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1、第四十八單元 顱腦損傷
本節(jié)為腦外科考試的重中之重,希望大家認(rèn)真掌握。腦外科每年都在這部分出A3型題,也就是說(shuō),至少有3分送給我們。
第一節(jié) 頭皮損傷
1.頭皮血腫
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(1)分類(lèi)及診斷:頭皮血腫多因鈍器傷所致。依據(jù)血腫所在的層次,分為皮下血腫、骨膜下血腫和帽狀腱膜下血腫。頭皮下血腫局限,張力高,觸痛明顯。帽狀腱膜下血腫觸診有波動(dòng)感,波及范圍較方,血腫邊界跨越顱骨骨縫,血腫范圍甚至彌漫到整個(gè)顱蓋部。骨膜下血腫的頭皮腫脹僅局限于一塊顱骨的范圍,血腫邊界不跨越骨縫。
(2)處理原則
①小的頭皮(下)血腫無(wú)需處理。早期冷敷以減少出血、疼痛,24~48小時(shí)
2、后,熱敷以促其吸收。一般1~2周可自行吸收。稍大血腫適當(dāng)加壓包扎,4~6周才能吸收。
②巨大帽狀腱膜下血腫,血腫巨大,宜在嚴(yán)格皮膚準(zhǔn)備和消毒下,分次穿刺抽吸并加壓包扎,口服抗生素,必要時(shí)輸血。
③骨膜下血腫:早期冷敷,忌強(qiáng)力加壓包扎,以防血液經(jīng)骨折線流向顱內(nèi),引起硬膜外血腫。
2.頭皮裂傷
可由銳器或鈍器傷所致。
處理原則:(1)妥善止血,防止休克;(2)盡早清創(chuàng),防止感染。注射TAT;頭皮血供豐富,清創(chuàng)縫合時(shí)限可延長(zhǎng)至傷后24小時(shí)。探查有無(wú)異物、骨折或碎骨片,若有腦脊液或腦組織溢出按開(kāi)放性腦損傷處理。
第二節(jié) 顱骨損傷
1.臨床
3、表現(xiàn):診斷主要依據(jù)臨床癥狀。
出血
腦脊液漏
腦神經(jīng)損傷(牢記每一對(duì)腦神經(jīng)的名字及受損傷后產(chǎn)生的臨床表現(xiàn))
顱前窩骨折
熊貓眼征
鼻出血
腦脊液鼻漏
I或Ⅱ
顱中窩骨折
耳出血
鼻出血
腦脊液鼻漏、耳漏
Ⅱ-Ⅷ或垂體
搏動(dòng)性突眼及顱內(nèi)雜音
顱后窩骨折
Battle征:遲發(fā)性乳突部皮下瘀血斑。
枕下部腫脹及皮下瘀血斑
Ⅸ-Ⅻ
(1)顱前窩骨折
①“熊貓眼征”,雙側(cè)眼瞼皮下出血,結(jié)膜下出血從眼球的后方向前方蔓延。出血是在傷后逐漸出現(xiàn)的。應(yīng)與眼眶和鼻部的直接外傷相鑒別。
②常累及額骨和篩骨,往往合并鼻出血和腦脊液鼻漏
4、。
③骨折累及篩板或視神經(jīng)管可合并第I或Ⅱ腦神經(jīng)損傷。
2)顱中窩骨折
①鼻出血或腦脊液鼻漏:骨折累及蝶骨,腦脊液經(jīng)蝶竇由鼻孔流出。
(3)顱后窩骨折
①Battle征:骨折累及顳巖部后外側(cè)時(shí),多在傷后1~2日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血斑。
②枕下部腫脹及皮下瘀血斑:骨折累及枕骨基底部,可在傷后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)。
③后組腦神經(jīng)損傷:枕骨大孔或巖尖后緣附近的骨折可合并后組腦神經(jīng)損傷。
2.顱底骨折的診斷及定位
顱底骨折的診斷和定位,主要依靠上述臨床表現(xiàn)來(lái)確定。腦脊液漏可疑時(shí)作葡萄糖定量檢測(cè)來(lái)確定。普通X線片可顯示顱內(nèi)積氣,但僅30%-
5、50%能顯示骨折線;CT檢查不但對(duì)眼眶及視神經(jīng)管骨折的診斷有幫助,還可了解有無(wú)腦損傷。
3.處理原則
顱底骨折合并腦脊液漏時(shí)屬開(kāi)放性損傷。
顱底骨折本身無(wú)需特別治療,著重觀察有無(wú)腦損傷及處理腦脊液漏、腦神經(jīng)損傷等合并癥和預(yù)防感染。
(4)保持局部清潔,避免堵塞及沖洗耳道、鼻腔。
第三節(jié) 腦損傷
一、腦震蕩診斷及治療
1.臨床表現(xiàn)及診斷
(1)傷后短暫意識(shí)障礙,一般不超過(guò)半小時(shí)。
(2)逆行性遺忘:醒后不能回憶受傷當(dāng)時(shí)乃至傷前一段時(shí)間內(nèi)的情況。
(3)有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀。
三無(wú)(4)神經(jīng)系統(tǒng)檢
6、查無(wú)陽(yáng)性體征。
(5)腦脊液檢查無(wú)紅細(xì)胞。
(6)CT檢查顱內(nèi)無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。
2.治療
四、腦干損傷臨床表現(xiàn)
不同于因腦疝所致的繼發(fā)性腦干損傷,其癥狀與體征在受傷當(dāng)時(shí)即已出現(xiàn),不伴有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。常合并嚴(yán)重的腦挫裂傷。
臨床表現(xiàn):腦干內(nèi)有重要的腦神經(jīng)核,網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),呼吸與心血管運(yùn)動(dòng)中樞及傳導(dǎo)束,所以,即便是輕微的腦干損傷也可出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。
1.意識(shí)障礙:傷后立即昏迷,程度較深、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。其原因與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損、上行激動(dòng)系統(tǒng)功能障礙有關(guān)。
2.瞳孔變化:瞳孔不等大,極度縮小或大小多變,對(duì)光反射異常。
7、 3.眼球:雙眼球固定,分離或位置異常。
4.去大腦強(qiáng)直:腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)下行抑制系統(tǒng)受損所致表現(xiàn)為四肢強(qiáng)直,頭頸后仰,呈角弓反張狀。持續(xù)性強(qiáng)直,愈后差。
5.生命體征紊亂:呼吸深快、淺慢、不規(guī)則、嘆息樣。
6.錐體束損害:肌張力增高,病理征陽(yáng)性,中樞性癱瘓。
第四節(jié) 顱內(nèi)血腫
一、硬腦膜外血腫形成機(jī)制
一般成人幕上20ml,幕下10ml即有可能形成腦疝,絕大多數(shù)屬急性型,需手術(shù)治療。
出血來(lái)源包括:(1)腦膜中動(dòng)脈損傷,最常見(jiàn),損傷常位于顳區(qū),其主干或前支的出血速度快,可在6-12小時(shí)或更短的時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)癥狀;(2)矢狀竇損傷;(3)板障靜脈出血;(4)
8、腦膜前動(dòng)脈損傷;(5)橫竇損傷
2.硬腦膜外血腫臨床表現(xiàn)與診斷:
(1)外傷史:局部有傷痕、顱骨X線片有骨折,尤其是骨折線跨過(guò)腦膜中動(dòng)脈或靜脈竇者。
(2)意識(shí)障礙:進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高引起腦疝造成意識(shí)障礙,多發(fā)生在傷后數(shù)小時(shí)至1~2天內(nèi)。由于受原發(fā)傷的影響,意識(shí)障礙分三種形式。典型表現(xiàn)為中間清醒期,這也是最??嫉膬?nèi)容。中間清醒期的長(zhǎng)短主要取決于血腫形成的速度。
①昏迷-清醒-昏迷:原發(fā)損傷輕,昏迷時(shí)間短,繼發(fā)損傷緩。原發(fā)昏迷清醒后,經(jīng)過(guò)一段中間清醒期后,進(jìn)入繼發(fā)昏迷。
②持續(xù)昏迷:原發(fā)損傷重,原發(fā)昏迷尚未清醒即進(jìn)入繼發(fā)昏迷。
③清醒-
9、昏迷:原發(fā)損傷甚輕,無(wú)昏迷,直接進(jìn)入繼發(fā)昏迷。
大多數(shù)患者在進(jìn)入繼發(fā)昏迷前,已有頭痛、嘔吐、煩躁不安或淡漠、嗜睡、定向不準(zhǔn)、遺尿等表現(xiàn),足以提示已進(jìn)入腦疝前期。
(3)瞳孔改變:腦疝早期動(dòng)眼神經(jīng)受刺激,患側(cè)瞳孔縮小,對(duì)光反射遲鈍。隨著動(dòng)眼神經(jīng)和中腦受壓,患側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大,對(duì)光反射消失、眼瞼下垂,隨后對(duì)側(cè)瞳孔散大。
(4)錐體束征:對(duì)側(cè)肢體進(jìn)行性肌力下降、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理征陽(yáng)性。去大腦強(qiáng)直為晚期表現(xiàn)。
(5)生命體征變化:血壓升高、呼吸慢不平穩(wěn)、脈搏減緩、體溫升高。
(6)CT表現(xiàn):在顱骨內(nèi)板與腦表面之間呈梭形或弓形增高密度影。
二、硬腦膜下
10、血腫臨床表現(xiàn)
顱內(nèi)出血聚積在硬腦膜下腔。是最常見(jiàn)的顱內(nèi)血腫。臨床中根據(jù)血腫出現(xiàn)癥狀的時(shí)間分為急性、亞急性和慢性血腫三種。
1.急性硬膜下血腫
根據(jù)其是否伴有腦挫裂傷而分為復(fù)合性血腫和單純性血腫。復(fù)合性血腫的出血來(lái)源可為腦挫裂傷所致的皮層動(dòng)脈或靜脈破裂,也可由腦內(nèi)血腫穿破皮層流到硬腦膜下腔。此類(lèi)血腫大多由對(duì)沖性腦挫裂傷所致,好發(fā)于額極、顳極及其底面。單純性血腫較少見(jiàn),為橋靜脈損傷所致,此類(lèi)血腫不伴腦挫裂傷,血腫較廣泛地覆蓋于大腦半球表面。特點(diǎn)表現(xiàn)在:
(1)意識(shí)障礙:
(5)CT:在顱骨內(nèi)板與腦表面之間呈現(xiàn)新月形或半月形高密度、等密度或混合密度影。
2.慢性硬膜下血腫
傷后3周以上出現(xiàn)癥狀的硬膜下血腫。
(4)CT檢查:顱骨內(nèi)板下低密度的新月形、半月形或雙凸鏡形影像。少數(shù)可呈等密度、高密度或混雜密度影像。腦室受壓及中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移位。
顱內(nèi)血腫手術(shù)適應(yīng)證
(1)意識(shí)障礙程度逐漸加深或已有腦疝表現(xiàn)。
(2)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)壓力在2.65kPa(270mmH20)以上,并呈進(jìn)行性升高表現(xiàn)。
(3)有局灶性腦損害體征。
(4)血腫較大(幕上>40ml,幕下>10ml)。
(5)腦室、腦池明顯受壓,中線結(jié)構(gòu)明顯移位(>1cm)。
(6)在非手術(shù)治療過(guò)程中病情惡化。