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1、1第三十七章第三十七章 胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病 第一節(jié)第一節(jié) 胃十二指腸潰瘍的外科治療胃十二指腸潰瘍的外科治療21-1十二指腸潰瘍的外科治療十二指腸潰瘍的外科治療a：十二指腸潰瘍的特點(diǎn)：十二指腸潰瘍的特點(diǎn)： 多見于30歲左右男性； 有明顯節(jié)律性的上腹痛； 常有周期性發(fā)作（秋冬季）； 抗酸藥敏感。31-1十二指腸潰瘍的外科治療十二指腸潰瘍的外科治療 b：手術(shù)適應(yīng)癥：手術(shù)適應(yīng)癥： 十二指腸潰瘍發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥 內(nèi)科治療無效者： . 經(jīng)三個(gè)療程的正規(guī)內(nèi)科治療無效者 （潰瘍不愈合）； . 病史長，頻繁發(fā)作，癥狀重 ； 潰瘍大，球部變形嚴(yán)重； 即往有并發(fā)癥者。 （經(jīng)一療程的內(nèi)科治療不緩解者）4 1-

2、2 胃潰瘍的外科治療胃潰瘍的外科治療 a：胃潰瘍的分型：胃潰瘍的分型： 型： 型： 型； 型：51-2 胃潰瘍的外科治療 b：胃潰瘍的特點(diǎn)胃潰瘍的特點(diǎn) ： 腹痛的節(jié)律性、周期性不明顯，腹痛的節(jié)律性、周期性不明顯，40-60歲，餐歲，餐 后后0.5-1小時(shí)痛，進(jìn)食后緩解；小時(shí)痛，進(jìn)食后緩解； 長期內(nèi)科治療并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率高于外長期內(nèi)科治療并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率高于外 科治療；科治療； 胃潰瘍患者年齡大，多體弱，一旦發(fā)生并發(fā)癥死胃潰瘍患者年齡大，多體弱，一旦發(fā)生并發(fā)癥死 亡率高；亡率高； 約約5%可以發(fā)生惡變；可以發(fā)生惡變； 臨床很難鑒別潰瘍、潰瘍惡變、潰瘍型癌。臨床很難鑒別潰瘍、潰瘍惡變、潰瘍

3、型癌。61-2 胃潰瘍的外科治療 c：手術(shù)適應(yīng)癥：手術(shù)適應(yīng)癥： 嚴(yán)格的內(nèi)科治療（8-12周），潰瘍不愈 者； 有潰瘍病素質(zhì)者（內(nèi)科治療治愈后繼 續(xù)用藥過程中復(fù)發(fā)者，特別是半年 至一年內(nèi)復(fù)發(fā)者）； 發(fā)生潰瘍并發(fā)癥者 復(fù)合潰瘍 直徑大于2.5cm的巨大潰瘍或可疑惡變 者，還有45歲以上者。7 1-3 胃十二指腸潰瘍胃十二指腸潰瘍 急性穿孔急性穿孔 a：臨床特點(diǎn)：臨床特點(diǎn)：.即往有潰瘍病史（約10%沒有），近日有情 緒波動等誘因； .突然發(fā)生的劍突下，上腹部疼痛，呈刀割樣； .常伴有惡心、嘔吐、脈速、出汗； .全腹呈板狀，腹膜刺激癥明顯（上腹）， 肝濁音界宿?。?5）； .X線有腹腔內(nèi)游離氣體（80

4、%）。81-3 胃十二指腸潰瘍胃十二指腸潰瘍 急性穿孔急性穿孔 b：鑒別診斷：鑒別診斷： 急性胰腺炎； 急性膽囊炎； 急性闌尾炎。 91-3 胃十二指腸潰瘍胃十二指腸潰瘍 急性穿孔急性穿孔 c：治療：治療： 非手術(shù)治療：若6-8小時(shí)后病情加重時(shí) 即行手術(shù) 手術(shù)治療： * 穿孔修補(bǔ)術(shù)：穿孔修補(bǔ)術(shù)：有嚴(yán)重的伴發(fā)病 術(shù)前有休克，穿孔超過8小時(shí)。 * 徹底的潰瘍手術(shù)：徹底的潰瘍手術(shù)：穿孔小于8 小 時(shí)，無嚴(yán)重的伴發(fā)病。101-4 胃十二指腸潰瘍出血胃十二指腸潰瘍出血 111-4 胃十二指腸潰瘍出血胃十二指腸潰瘍出血 a：臨床特點(diǎn)：臨床特點(diǎn)： .嘔血，柏油樣便或較紅的黑便； 心慌、口渴、眩暈及貧血、休克

5、表現(xiàn)； 可有腹脹、腸鳴音亢進(jìn)，諾有較明顯 的腹痛患者注意有無并發(fā)穿孔； 實(shí)驗(yàn)室：RBC、Hb、紅細(xì)胞比容下降； 胃鏡可以確診，24小時(shí)內(nèi)70-80%陽性 率。121-4 胃十二指腸潰瘍出血胃十二指腸潰瘍出血 b：鑒別診斷：鑒別診斷： .應(yīng)激性潰瘍; .胃癌; .食管下段、胃底V曲張出血（肝硬 化）; .膽道出血相鑒別。131-4 胃十二指腸潰瘍出血胃十二指腸潰瘍出血 c：治療：治療： 非手術(shù)治療； （主要是失血性休克的防治）主要是失血性休克的防治） 包括：包括： 補(bǔ)充血容量、 給氧、鎮(zhèn)靜、抗酸藥物、 急診胃鏡（確診、止血）。14 c：治療：治療： 手術(shù)治療：手術(shù)治療：(約有5-10%的病人需手

6、術(shù)治療) *手術(shù)適應(yīng)癥：手術(shù)適應(yīng)癥： a. 嚴(yán)重大出血，短期內(nèi)出現(xiàn)休克 b. 經(jīng)6-8小時(shí)輸血600-900ml或24小時(shí)1000ml以 上才能保證比容者 c. 不久前曾有大出血者 d. 正在抗酸藥治療中大出血者 e. 年齡大于60歲 f. 合并幽門梗阻 *最好是最好是48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行！小時(shí)內(nèi)進(jìn)行！15 1-5 胃十二指腸潰瘍胃十二指腸潰瘍 瘢痕性幽門梗阻瘢痕性幽門梗阻 （痙攣性的、炎癥水腫性、瘢痕性的）（痙攣性的、炎癥水腫性、瘢痕性的） a：臨床特點(diǎn)：臨床特點(diǎn)： 突出的癥狀突出的癥狀是嘔吐；（量，性質(zhì)） 查體可見胃形、胃蠕動波及振水音； 常伴有腹水、低K、低Cl性堿中毒；堿中毒； X線上有胃擴(kuò)

7、張，鋇餐見24小時(shí)后 鋇劑仍留有者。161-5 胃十二指腸潰瘍胃十二指腸潰瘍 瘢痕性幽門梗阻瘢痕性幽門梗阻 b：鑒別診斷及治療鑒別診斷及治療： 治療：選擇手術(shù)治療。 注意：術(shù)前糾正水電解質(zhì)、營養(yǎng)支持， 胃清洗4-5天。17 1-6 手術(shù)方式手術(shù)方式 1-6-1胃切除術(shù)胃切除術(shù)： 胃大部切除術(shù)有3種：B-；B-；胃空腸胃空腸 Roux-en-y吻合；18 a：胃大部切除能夠治療胃大部切除能夠治療 消化性潰瘍的依據(jù)：消化性潰瘍的依據(jù)： .切除了整個(gè)胃竇粘膜， 胃泌素分泌下降， 胃內(nèi)的胃酸減少； .切除了大部分胃體， 減少了胃酸分泌， 頭相、胃相均少； .切除了潰瘍好發(fā)部位 .切除了潰瘍本身。切除線

8、19 b：手術(shù)的基本要求：手術(shù)的基本要求： .切胃達(dá)60%，也有人 提出胃潰瘍?yōu)?0%； .盡可能切除潰瘍； .B-時(shí)： 取空腸的位置， 結(jié)腸前8-10cm， 結(jié)腸后6-8cm； .吻合口3-4cm，2橫指 .吻合口與橫結(jié)腸的位置20 c：術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后并發(fā)癥(早期）早期） .術(shù)后出血；（ 300ml) .十二指腸殘端破裂（漏）; .胃腸吻合口瘺; .術(shù)后嘔吐; .殘胃無力癥殘胃無力癥 輸入端梗阻，輸入端梗阻， .術(shù)后梗阻術(shù)后梗阻 吻合口梗阻，吻合口梗阻， 輸出段梗阻。輸出段梗阻。 .傾倒綜合癥; 早期：進(jìn)食早期：進(jìn)食30分鐘后分鐘后 晚期：低血糖綜合癥，晚期：低血糖綜合癥， (進(jìn)食后進(jìn)食后

9、2-4小時(shí)后小時(shí)后)21 c：術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后并發(fā)癥（遠(yuǎn)期）（遠(yuǎn)期） .堿性反流性胃炎； .上腹或胸骨后持續(xù)灼痛， 進(jìn)食后加重，抗酸藥無效。 *三聯(lián)癥三聯(lián)癥 . 膽汁性嘔吐，嘔吐后腹痛依舊， 體重減輕或貧血。 .胃鏡；胃粘膜充血、水腫、 糜爛易出血，胃液無酸。 .吻合口潰瘍； .營養(yǎng)性并發(fā)癥 ； . 體重減輕 . 貧血 . 腹瀉、脂肪瀉 . 骨病，30%代謝性骨病 .殘胃癌；多在20-25年后發(fā)生。22 1-6-2 胃迷走胃迷走N切斷術(shù)切斷術(shù) a：手術(shù)類型： 迷走神經(jīng)干切斷 選擇性迷切 高選迷切b：并發(fā)癥； 吞咽困難， 發(fā)生率 為10-15% 胃小彎缺血、壞死 腹瀉，約1/3發(fā)生23 1-7

10、應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍 stress ulcera.病因： 嚴(yán)重?fù)p傷;（Curling潰瘍、Cushing潰瘍） 重度感染，長時(shí)間休克。 ( 粘膜缺血，胃酸分泌增多而粘液屏障分解所致粘膜缺血，胃酸分泌增多而粘液屏障分解所致)b.臨床特點(diǎn)： 突出的癥狀是無事先自覺癥狀的 上消化道出血、穿孔（嘔血、便血）； 多在傷后幾天出現(xiàn)，呈間歇性發(fā)作； 糜爛、潰瘍（多為小于1.0cm，常多發(fā)）； 最可靠的診斷胃鏡。（鋇透5-10%的陽性率）24 1-7 應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍 c:防治防治 *50%死亡率（伴有此病時(shí)） .積極治療原發(fā)病，抗休克等； .積極選用預(yù)防用藥，H-阻滯劑； .胃內(nèi)灌注止血藥； .必要時(shí)手

11、術(shù)治療。25第二節(jié)第二節(jié) 胃癌胃癌 （carcinoma of stomach） 2-1 病因病因 a. 胃的一些良性疾病可能發(fā)生病變 .胃潰瘍; .胃息肉，特別是直徑大于2者 約10%惡變; .胃切除術(shù)后（B-）; .萎縮性胃炎，腸上皮化生，可發(fā)生惡變； .胃粘膜上皮異型性增生。 26 2-1 病因病因b：環(huán)境與飲食有關(guān)c：胃幽門螺旋桿菌 幽門螺旋桿菌感染；亞硝胺增多（胃內(nèi)）； Hp產(chǎn)物的惡性作用。27 2-2 病理病理 * 胃癌發(fā)生在胃竇部50%，其次為賁門20%左右， 胃體者較少。a：早期胃癌; (病變局限在粘膜及粘膜下層)b:進(jìn)展期胃癌或稱中、晚癌; Borrmann .（結(jié)節(jié)、菜花樣

12、突出） .（潰瘍） .（潰瘍浸潤） .（彌漫性）28 2-2 病理病理c：1987年年國際抗癌聯(lián)盟分期：PTNM分期：T1T2T3T4N0N1N2N3M1AAAABBB B29 2-2 病理病理 e：胃癌轉(zhuǎn)移： .直接浸潤 .淋巴浸潤 .血行轉(zhuǎn)移 .腹膜轉(zhuǎn)移30 2-3 診斷診斷 *胃癌病人早期多無明顯的臨床癥狀。胃癌病人早期多無明顯的臨床癥狀。 X線檢查 胃鏡 （病理） 超聲31 2-4 治療治療 a：治療原則： .盡早手術(shù); .對中晚期胃癌,術(shù)后補(bǔ)以綜合治療； .不能行根治術(shù)者，姑息性切除， 并補(bǔ)以綜合治療； .沒有辦法手術(shù)者，對癥治療。32 2-4 治療治療b：胃癌的手術(shù)治療： .基本要求；基本要求；.是離腫瘤邊緣 5cm以上， .當(dāng)幽門附近時(shí)切除 幽門下3的十二指腸， .當(dāng)然胃癌手術(shù)時(shí) 切除大小網(wǎng)膜 及所屬淋巴結(jié)。3Cm5Cm33 2-4 治療治療 .清除淋巴結(jié)的表示 .手術(shù)的根治程度：A、B、C級 A級; 清除的淋巴結(jié) B級; 清除淋巴結(jié) C級; 姑息性手術(shù)34 2-4 治療治療 C：綜合治療 .全身的化療、生物療法； 化療：替加氟，5FU、阿霉素、絲列霉素 生物療法;基因、免疫療法 .局部療法：放療、腹腔內(nèi)灌注、A介入35 2-5 預(yù)后預(yù)后5年生存率年生存率; 期 83.3%, 期 59.3%, 期 22.1%, 期 1.8%