醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)與重點部門的管理標準與措施ppt課件.ppt
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醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)與重點部門的管理標準與措施,一、手術系列科室,,,(一)標準:1、診斷治療符合“臨床診療技術操作規(guī)范和流程”。2、病人住院診斷準確率、治愈率符合醫(yī)療規(guī)定標準,并合理用藥(住院藥品費用≤45%)。3、住院時間符合有關規(guī)定時限,如平均住院日≤13天,擇期手術術前住院日≤3天等。4、患者對醫(yī)療服務滿意度達到90%以上。5、病歷質量按照醫(yī)療事故處理條例病歷書寫規(guī)范執(zhí)行6、甲級病歷≥90%,無丙級病歷。7、消毒滅菌按照“醫(yī)院感染”相關法律法規(guī)執(zhí)行。,,(二)措施:1、嚴格執(zhí)行“臨床技術診療操作規(guī)范和流程”。2、積極行術前檢查,選擇最佳、最快,最適宜的手術時機和方式。3、嚴格執(zhí)行醫(yī)院擇期手術管理制度,時限3天內,疑難危重病員及時會診討論,報告相關部門和院領導。4、加強醫(yī)患溝通,充分保護患者的合法權益,尊重患者人格權,知情同意權,隱私權等。將病情診斷、特殊貴重儀器檢查、特殊治療、手術方式及并發(fā)癥等詳細情況告知患者或家屬,并讓其同意、簽字;5、按標準書寫病歷,及時、規(guī)范,字跡清楚,內容完整,科主任最后審查簽字;6、加強質量控制、檢查和考核,納入每月綜合質量考核,并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,經調查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行,構成犯罪的移交司法部門。,二、非手術系列科室,(一)標準:1、診斷治療符合“臨床診療技術操作規(guī)范和流程”。2、住院病人確診時限、診斷準確率、治愈率、好轉率、無效及死亡率均應符合醫(yī)療規(guī)定標準;3、盡力縮短診治時間,做到診治及時;4、病人對醫(yī)療服務的滿意度≥90%以上;5、病歷及相關醫(yī)療文書書寫規(guī)范,病歷甲級率≥90%,無丙級病歷。,,(二)措施:1、嚴格執(zhí)行“臨床技術診療操作規(guī)范和流程”。2、嚴格執(zhí)行“三級”檢診和查房制度及時診治:入院即完成首次病程記錄;24小時內完成病歷及一般輔助檢查;48小時內完成三級醫(yī)師查房記錄;3日內確診(以上執(zhí)行中特殊情況除外)。絕不允許拖延診治時間;3、保證診治質量:嚴格按照醫(yī)療診治程序,合理檢查、及時診斷,根據病情合理用藥,力求提高診斷準確率、治愈率、好轉率,降低無效率和死亡率;4、提高患者對醫(yī)療服務滿意度:認真保護患者的合法權益,尊重患者人格權、知情同意權、選擇權、隱私權,讓病人對診治情況、特殊檢查治療、費用標準詳細了解,讓其同意、簽字為準;5、病歷書寫及時,表述準確,內容齊全,書寫工整,不斷提高甲級病歷率;6、加強質量控制、檢查和考核,納入每月綜合質量考核,并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,經調查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行,構成犯罪的移交司法部門。,新技術、新項目實施流程,(一)、批準后的新技術、新項目,實行科主任負責制,按計劃具體實施,醫(yī)務處負責協(xié)調和保障,以確保此項目順利開展并取得預期效果。(二)、在新技術、新項目的臨床應用過程中,項目負責人應向各臨床、醫(yī)技科室提供該項目宣傳資料,并負責向臨床解答該項目的各種專業(yè)問題。(三)、新技術、新項目在臨床應用過程中出現(xiàn)下例情況之一的,項目負責人應當立即停止該項目的臨床應用,科主任立即向醫(yī)務處報告,醫(yī)務處根據實際情況給出書面答復:1、開展新項目的主要設備、設施及其它關鍵輔助支持條件出現(xiàn)故障,不能正常運行,且質量控制不能得到保證,影響結果報告;2、發(fā)生與該項技術直接相關的嚴重不良后果的;3、發(fā)現(xiàn)該項技術存在醫(yī)療質量和安全隱患的;4、發(fā)現(xiàn)該項技術存在倫理道德缺陷的;,三、醫(yī)技系統(tǒng),(一)標準:1、技術操作和診斷治療符合“診療技術操作規(guī)范和流程”。2、相關輔助科室所出的報告真實可靠、無誤,對臨床具有較為確切的參考價值;3、各種報告單書寫清楚,字跡工整,主次分明,規(guī)范;4、相關輔助檢查須在規(guī)定的時限內出具報告,急診隨到隨查;5、熱情服務,耐心解釋;病人對輔助檢查滿意度達到90%以上。6、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。,,(二)措施:1、嚴格執(zhí)行“臨床技術診療操作規(guī)范和流程”。2、報告單要有復核人簽字(只有一人的輔助科室除外);3、杜絕無資質人員出報告單;4、認真查對受檢者,要求部位、標本等,做到按臨床送檢要求無誤后進行檢查;5、杜絕進行非醫(yī)學性別檢查。6、服務熱情,解釋耐心,協(xié)助搬動、挽扶病人,動作輕柔,盡可能提供便民服務措施,不斷提高患者對醫(yī)技科室輔助檢查的滿意度;7、加強質量控制、檢查和考核,、納入每月綜合質量考核,并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,經調查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行,構成犯罪的移交司法部門。,關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位,一、急危重病員質量安全管理標準及措施㈠標準:⑴急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則,快速、高效。⑵病歷書寫及時、準確、規(guī)范,按照《病歷書寫規(guī)范》及《陜西省住院、門診、急診病歷質量評分標準》執(zhí)行。⑶會診討論按照相關制度執(zhí)行,急診急危重病人會診應在≤10分鐘到達現(xiàn)場。⑷門診、急診留觀不得超過72小時,住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關專業(yè)會診討論,盡快明確診斷,制定相應診治計劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關部門和人員進行討論分析。,,⑸緊急手術應在5分鐘內開出術前醫(yī)囑,20分鐘內做好必要的術前檢查及相關準備,麻醉科在接到通知后應立即前往病人所在地點(病房、急診科、放射科、B超室等地)檢查病人并隨病人進入手術室,麻醉手術科必須在30分鐘內完成各項準備。急癥搶救手術由有關??瓢瘁t(yī)院手術分類與審批權限規(guī)定指派相應職稱的外科醫(yī)師主刀。⑹急危重病員搶救成功率≥80%。⑺急救藥品物品齊全,設備處于正常狀態(tài)。⑻消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行。,,㈡措施:⑴認真執(zhí)行崗位責任制、首診負責制,嚴格交接班。⑵為急危重病員的檢查、入院、手術等開辟“綠色通道”,簡化手續(xù)和流程,保證各種措施和方案的有效落實。⑶急危重病員的檢查、轉科、轉院各部門要通力配合,提前做好準備,必須有醫(yī)護人員陪同和護送,并準備必要的搶救藥品和設備。⑷參加醫(yī)務人員的培訓,人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術操作標準。⑸在搶救的同時,逐級報告,必要時組織科間和全院會診及搶救。⑹嚴密觀察病情,記錄要及時詳細,用藥處置要準確,對危急病人應就地搶救,待病情穩(wěn)定后方可移動。⑺嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度,口頭醫(yī)囑執(zhí)行時,應加以復核。,,⑻及時與病人家屬及單位聯(lián)系,隨時將病情進行通報,重要診治措施、監(jiān)護計劃、有創(chuàng)檢查應征得本人、家屬或委托人同意,并簽署醫(yī)療同意書。⑼及時完成病歷書寫和記錄。⑽加強質量控制、檢查和考核,納入每月綜合質量考核,并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,經調查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行,構成犯罪的移交司法部門。,二、手術、圍手術期安全管理標準和措施,㈠標準:⑴術前檢查齊全,準備完善。⑵術前小結,大型手術、復雜手術、危重病員、新開展手術有術前討論,制定有較詳細的手術方案。⑶擇期手術應予手術前一日,急診手術提前30分鐘通知麻醉手術科,參加手術的醫(yī)護人員必須按時做好準備和參加手術,急診手術隨叫隨到。⑷麻醉師術前必須查看病員,制定麻醉方案。⑸病歷書寫按照《病歷書寫規(guī)范》標準執(zhí)行。⑹術前履行告知義務,并簽署手術同意書及相關醫(yī)療文書。⑺手術人員安排按照《手術分級管理》標準執(zhí)行。,,⑻消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行。⑼手術室布局合理、流程規(guī)范,手術室器械、藥品和設備必須滿足手術麻醉需要。⑽醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。,,㈡措施:⑴嚴格執(zhí)行手術和圍手術期管理制度。⑵擇期手術前,必須完成必要的輔助檢查,盡可能明確診斷,按規(guī)定進行術前討論。⑶做好各項術前準備工作,糾正手術禁忌癥相對禁忌癥。⑷術前履行告知義務,并簽署好規(guī)定的手術同意書及相關醫(yī)療文書。⑸嚴格執(zhí)行手術分級管理制度。⑹提前通知手術相關部門做好手術準備。⑺嚴格執(zhí)行手術操作規(guī)范,仔細解剖,準確操作,愛護組織。⑻麻醉師必須進行麻醉探視、術前討論案。做好麻醉準備、術中管理、術后管理和隨訪。嚴格掌握拔管指征,不得隨意帶管回病房。⑼嚴格遵守手術室工作制度,遵守無菌原則。⑽嚴格手術器械管理,術前術后清點無誤。,,⑾嚴格查對制定。⑿嚴格請示匯報制定手術安排的變動、術中發(fā)現(xiàn)異常、“意外”等均應及時請示上級醫(yī)師、科主任,必要時應立即向醫(yī)務處、業(yè)務副院長或院長匯報。⒀及時書寫認真填寫各種錄單,粘貼各種標簽存放病歷中。⒁標本必須病檢,必要時展示給病員及家屬。⒂麻師、術者、護士共同護送病員到病房,并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在24小時內作好隨訪記錄,特殊情況時及時、多次隨訪。⒃主管(刀)醫(yī)生及時下達術后醫(yī)囑,及時完成手術相關記錄,向值班醫(yī)生做好床旁交班。⒄病區(qū)護理根據醫(yī)囑和病情認真做好護理、治療和健康教育、康復指導工作。,,⒅急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術外,不允許開展其他手術⒆加強質量控制、檢查和考核,納入每月綜合質量考核,并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,經調查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行,構成犯罪的移交司法部門。,三、有創(chuàng)診療操作安全管理標準和措施,㈠標準:⑴操作人員必須具有相應資格。⑵有創(chuàng)診療操作項目必須是必要的、可行的。⑶病員及家屬同意。⑷配備必要的搶救藥品和設備。⑸消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行。⑹醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。,,㈡措施:⑴嚴禁無資質人員操作。⑵充分尊重患者知情同意權,履行告知義務,簽署同意書和其他相關醫(yī)療文書。⑶嚴格執(zhí)行相關法律法規(guī)、規(guī)章制度,嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。⑷認真做好操作前的各項準備工作,如:病員心理準備、物質器械、藥品、人員等等。⑸及時完成相關操作記錄。⑹操作完成后及時告知操作結果交代注意事項并認真做好護理、觀察和隨訪工作。,四、急救急診安全管理標準和措施,㈠標準:⑴急診急救人員相對固定(75%),具有必須具有較高的政治素質和具有一定臨床經驗及技術水平的醫(yī)師、護士,必須具有較高的急救意識和急救綜合能力。⑵院前急救人員24小時待命,接到指令后5分內出車,迅速到達現(xiàn)場開展急救,待病情允許及時轉送到指定或病員要求的醫(yī)院治療,做好與轉診醫(yī)院交接工作。⑶急診搶救藥品準備器材齊全,設備(包括車輛)保證正常狀態(tài),能滿足院內院前急救需要。⑷病歷質量按照《病歷書寫規(guī)范》及《山東省住院、門診、急診病歷質量評分標準》執(zhí)行。⑸各種突發(fā)事件發(fā)生后立即啟動醫(yī)院相應突發(fā)事件應急處理預案。,,㈡措施:⑴加強愛崗教育和醫(yī)德醫(yī)風教育,培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、勇于奉獻、“救死扶傷”高尚的職業(yè)情操。加強首診負責制、崗位責任制、交接班重點等醫(yī)療核心制度的學習和落實。⑵醫(yī)護人員包括救護車駕駛員定期舉行急救演練和培訓。⑶嚴密觀察急診病人的病情變化,做好各項記錄。認真執(zhí)行急診技術操作規(guī)程。⑷遇重大搶救,應立即上報,主管領導應親臨現(xiàn)場指揮搶救。⑸加強與病員及家屬的溝通,知曉急救的各種風險,及時簽署轉送、轉診同意書和其他相關醫(yī)療文書。⑹進入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織急救⑺加強質量控制、檢查和考核,納入每月綜合質量考核,并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,經調查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行,構成犯罪的移交司法部門。,五、新生兒室安全管理標準和措施,㈠標準:⑴新生兒室應保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度,通風良好。⑵新生兒室應備有必要的搶救藥品和器械,隨時保持效期和完好。⑶工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內。新生兒室謝絕參觀、探視。⑷病歷質量按照《病歷書寫規(guī)范》及《山東省住院、門診、急診病歷質量評分標準》執(zhí)行。⑸醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。,,㈡措施:⑴室內每日通風換氣、進行空氣消毒。⑵新生兒室有醫(yī)護人員24小時守護。嚴格交接班制度,必須床旁交接。嚴密觀察,及時發(fā)現(xiàn)處理異常情況。保暖熱水袋溫度不超過攝氏49度。熱水袋應加布套,勿貼近新生兒身體。新生兒每天沐浴,沐浴盆每日消毒一次。在面盆專用。⑶工作人員進入新生兒室應戴帽子、口罩,穿好隔離衣,更換專用鞋。接觸新生兒前后,應洗凈手。⑷新生兒室內的器械、物品均應固定專用。⑸新生兒室的面巾,產婦清洗乳頭的棉棒,奶瓶、奶頭、奶罩,新生兒的衣服、尿布必須經過消毒才可應用。新生兒出院后床位要進行消毒。新生兒患傳染病或有感染可疑時,應當予以隔離。⑹新生兒的手圈、床及包被外面,均需標明母親姓名、新生兒性別以便識別。,,⑺新生兒應逐日稱量體重,按要求接種預防疫苗。⑻及時與家長交流溝通,通報新生兒現(xiàn)狀和觀察治療方案,并簽署知情同意書和相關醫(yī)療文書。⑼加強質量控制、檢查和考核,納入每月綜合質量考核,并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,經調查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行,構成犯罪的移交司法部門。,六、嬰兒(小兒)病房安全管理標準和措施,㈠標準:⑴嬰兒(小兒)病房應保持清潔、整齊、溫馨、安全和適宜的溫度、濕度環(huán)境,通風良好。⑵嬰兒(小兒)病房工作人員無傳染病和流行病。⑶嬰兒(小兒)住院應有親人陪伴,囑咐家長守護好孩子。⑷病歷質量按照《病歷書寫規(guī)范》及《山東省住院、門診、急診病歷質量評分標準》執(zhí)行。⑸醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。,,㈡措施:⑴室內每日通風換氣或空氣消毒。⑵醫(yī)務人員接觸嬰兒(小兒)前后洗凈手。⑶患兒用品由家長自帶專用,加強健康宣傳和喂養(yǎng)指導。⑷患兒為傳染病或疑似傳染病,應當予以隔離。⑸嚴格執(zhí)行查房制度、交接班制度、查對制度、病房巡視制度和病案書寫制度。⑹無陪病房或無陪伴患兒,必須有醫(yī)護人員專人守護,登記家長的可靠快速的聯(lián)系方式,對陌生人要提高警惕,加以詢問和登記。⑺加強質量控制、檢查和考核,納入每月綜合質量考核,并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,經調查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行,構成犯罪的移交司法部門。,七、內窺鏡按安全管理標準和措施,㈠標準:⑴診療操作按照相關內窺鏡技術操作規(guī)范和流程執(zhí)行。⑵檢查室必須配備必要的搶救藥品和設備。⑶消毒滅菌按照《內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范》和《傳染病防治法》等執(zhí)行。⑷檢查報告及時、描述準確、結論科學,有活體組織病理檢查者以病理報告為準。⑸醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。,,㈡措施:⑴操作醫(yī)師必須了解相關病史,把握檢查的適應癥、(相對)禁忌癥,檢查前必須進行必要的準備(如心理、胃腸道等等),應爭取先做肝功能、HBV、HCV標記物檢查,異常者,應嚴格消毒隔離。特殊情況下未作以上檢查的,應視作異常者處理。⑵HbsAg、HCV陽性病人和其他特殊感染病人用過內窺鏡應先消毒—再清洗—滅菌。每天工作結束后,必須對吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、沖洗槽、臺面及地面等應進行擦洗消毒。彎盤、咬口等器具一人一用一消毒。每周監(jiān)測使用消毒劑的有效濃度,每月進行衛(wèi)生學監(jiān)測,并記錄。⑶對發(fā)現(xiàn)異常組織必須進行活體組織病理學檢查。⑷對個別高危病員必須進行此檢查,應在臨床科室做好充分的現(xiàn)場搶救準備,征得病員及家屬同意并報有關部門和領導后進行。,,⑸檢查前必須履行告知義務,簽署檢查知情同意書和相關醫(yī)療文書。⑹加強質量控制、檢查和考核,納入每月綜合質量考核,并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,經調查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行,構成犯罪的移交司法部門。,八、產房安全管理標準和措施,㈠標準:⑴產房應保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度,通風良好。⑵產房應備有必要的搶救藥品和器械,隨時保持效期和完好。⑶產房嚴格執(zhí)行24小時值班制。⑷工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內。謝絕參觀、探視。⑸產婦在產后一般留觀1-2小時,無特殊情況才可送回病房。⑹出生后的新生兒須作全身檢查,測體重,驗留腳印、系手圈、滴眼藥等,然后送母嬰室。,,⑺病歷質量按照《病歷書寫規(guī)范》及《山東省住院、門診、急診病歷質量評分標準》執(zhí)行。⑻工作人員進入產房時,必須穿專用衣、褲、鞋,戴好工作帽、口罩,接生和手術時,應嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程⑼醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。,,㈡措施:⑴值班人員不得擅自離開工作崗位,嚴格執(zhí)行交接班制度。⑵產房應備齊產程中所需要物,藥品和急救設備,固定位置,專人保管,定期檢查、維修,及時補充和更換。⑶應熱情接待產婦,嚴密測血壓、聽胎心、觀察產程。產婦在待產和分娩過程中應及發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。⑷產房應保持清潔,定期做好清潔工作、消毒工作和細菌培養(yǎng)??梢苫加袀魅静〉漠a婦,分娩時應采取隔離措施,產后及時消毒處理,分娩結束后,及時整理用物、產床、被服,行常規(guī)清潔消毒,各種物品歸還原位。每周大清掃一次,每月空氣培養(yǎng)一次,各種消毒物品每周定期滅菌一次,各種消毒液按規(guī)定更換。⑸接生后,接生人員應及時、準確地填寫產程、臨產、新生兒和出生證等記錄。,,⑹新生兒出生后要及時讓產婦和親人知曉相關情況,指標新生兒標識卡。⑺產房應有浸泡手消毒液,保持濃度,定期更換。⑻加強質量控制、檢查和考核,納入每月綜合質量考核,并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,經調查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行,構成犯罪的移交司法部門。,九、ICU安全管理標準和措施,㈠標準:⑴ICU應配備較齊全的搶救藥品、器械和設備,隨時保持完好狀態(tài)。⑵執(zhí)行ICU按照《ICU轉入病人制度》、《ICU轉出病人制度》。⑶執(zhí)行《ICU交接班制度》、《ICU醫(yī)生值班制度》,24小時專人值班監(jiān)護。⑷執(zhí)行《醫(yī)務人員進入ICU的管理制度》、《ICU探視制度》。⑸病歷書寫按照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。⑹消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行。⑺醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。,,㈡措施:⑴嚴格執(zhí)行《ICU工作常規(guī)》。⑵ICU醫(yī)生全權負責醫(yī)療工作,??漆t(yī)生參與,ICU醫(yī)生分管病人,分工不分家,認真履行職責,隨時掌握病情及變化,及時會診和討論,及時處理病情變化。⑶及時與病員及家屬加強溝通,通報病情及治療計劃等。⑷嚴格交接班,班班交接、床頭交接。⑸非本科及相關人員,未經許可不得入內,進入工作人員要穿工作服,戴工作帽,換拖鞋,必要時戴口罩。⑹患者的家屬需留下電話號碼,以便必要時及時取得聯(lián)系,患者家屬探視時間:下午:3:00—3:15。⑺保持儀器、設備完好,建立貴重儀器使用登記卡和交接制度,熟練掌握儀器、設備操作、使用、維護、保養(yǎng),用后要整理完畢放回原處,關掉電源。⑻加強質量控制、檢查和考核,納入每月綜合質量考核,并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,經調查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行,構成犯罪的移交司法部門。,,謝謝觀看,- 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