《流行病學課件：04 第五章 隊列研究》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《流行病學課件：04 第五章 隊列研究（56頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、第五章 隊列研究 cohort study第一節(jié) 概述第二節(jié) 研究實例 第三節(jié) 設(shè)計和實施第四節(jié) 資料整理和分析第五節(jié) 偏倚及控制第六節(jié) 優(yōu)點和局限性第一節(jié) 概述1基本概念1.暴露(exposure)2.隊列(cohort)3.隊列研究(cohort study)1.暴露泛指能影響研究結(jié)局的各種因素。指研究對象接觸過某種物質(zhì)，具有某種特征或行為，或處于某種狀態(tài)。這種特征、狀態(tài)或行為就稱為暴露，也稱為研究因素或研究變量?？梢允茄芯空吒信d趣的任何因素。2.隊列：有共同暴露的一組人群。固定隊列：研究對象都在同一時點或一個短時期內(nèi)進入隊列，且在觀察期內(nèi)保持相對固定。（沒有退出和加入）動態(tài)人群：在隊列確

2、定后，觀察人群中有較頻繁的遷入和遷出。3.隊列研究：將觀察人群按照是否暴露于某因素或按不同暴露水平分為不同的亞組，追蹤觀察各組結(jié)局發(fā)生的情況，比較各組預(yù)期結(jié)局發(fā)生率的差異，從而判斷該因素與該結(jié)局之間有無因果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)程度的一種觀察性研究方法。又叫隨訪研究和前瞻性研究。二、隊列研究基本原理圖圖1 1 隊列研究示意隊列研究示意圖圖三、隊列研究的特點1.前瞻性2.觀察性（不干預(yù)、非隨機分組）3.研究對象按照是否暴露分組。4.研究的順序是從“因”到“果”。四、隊列研究的類型1.前瞻性隊列研究 （prospective cohort study）2.歷史性隊列研究 （historical cohort

3、study）3.雙向性隊列研究 （ambispective cohort study）隊列研究的類型1 前瞻性隊列研究研究對象的確定和分組根據(jù)研究開始時是否暴露來確定，研究的結(jié)局需隨訪觀察一段時間才能得到。偏倚少。費時，費力。2 歷史性隊列研究根據(jù)過去某個時期研究對象的暴露情況進行分組，追蹤到現(xiàn)在的發(fā)病或死亡情況。研究開始時研究結(jié)局已經(jīng)發(fā)生。又叫回顧性隊列研究。省時、省力。要求有完整的歷史檔案。3 雙向性（歷史前瞻性）隊列研究根據(jù)過去某個時期研究對象的暴露情況進行分組，追蹤到將來的發(fā)病或死亡情況。是歷史性隊列研究和前瞻性隊列研究的結(jié)合。省時、省力。隊列研究使用的指征（一）、前瞻性隊列研究1.要

4、有明確的研究目的和檢驗假設(shè)。2.所研究疾病的發(fā)病/死亡率不應(yīng)低于5。3.要有把握獲得人群的暴露資料。4.要有確定疾病結(jié)局的簡便而可靠的手段。5.要有把握獲得足夠的觀察人群，并保證該人群能隨訪至觀察終點。6.要有足夠的人力、財力和物力。隊列研究使用的指征（二）、歷史性隊列研究要有足夠數(shù)量的完整而可靠的記錄或檔案材料。五、隊列研究的應(yīng)用目的1.檢驗病因假設(shè)；2.評價預(yù)防效果；3.研究疾病的自然史。第二節(jié) 研究實例1.20世紀上半葉，英國肺癌死亡率迅速上升。2.肺癌的死亡率和煙草的消耗量呈平行上升的趨勢。3.Doll 和Hill于1948年進行病例對照研究，發(fā)現(xiàn)吸煙可能是肺癌的病因。4.1951年進

5、行隊列研究，以驗證病因假設(shè)。5.發(fā)現(xiàn)吸煙者患肺癌的危險性遠高于不吸煙者，且呈明顯的劑量反應(yīng)關(guān)系。第三節(jié) 研究設(shè)計與實施 一、確定研究目的一、確定研究目的病因假設(shè)一定要有足夠的科學依據(jù)。病因假設(shè)一定要有足夠的科學依據(jù)。 二、確定研究因素二、確定研究因素確定暴露因素。確定暴露因素。定義暴露因素。定義暴露因素。暴露因素定量。（暴露因素定量。（性質(zhì)、時間、頻率、強度、方式等性質(zhì)、時間、頻率、強度、方式等）收集其它次要暴露因素的資料。收集其它次要暴露因素的資料。三 確定研究結(jié)局結(jié)局：研究者預(yù)期的結(jié)果事件。終極結(jié)果（如發(fā)病或死亡）；中間結(jié)局（如血清抗體、血糖、血脂等達到某個水平）；定性或定量。結(jié)局的判定要

6、有明確、統(tǒng)一的標準，并在研究的全過程中嚴格遵守。除主要結(jié)局外，可同時收集多種可能的與暴露有關(guān)的其他結(jié)局。四、確定研究現(xiàn)場與研究人群1.研究現(xiàn)場:人口相對穩(wěn)定，便于隨訪； 有較好的醫(yī)療衛(wèi)生條件；無明顯的環(huán)境污染；發(fā)病率較高或暴露率較高；被研究對象合作，領(lǐng)導支持等。 2.研究人群:暴露人群的選擇:1)特殊暴露人群或職業(yè)人群；v暴露率高，發(fā)病率高。2)一般人群；v代表性好，但實施困難。v暴露與疾病是人群中常見的。v需要觀察一般人群的暴露情況，特別是環(huán)境因素和疾病的關(guān)系。3)有組織的人群。v應(yīng)答率高，代表性好。 2.研究人群:非暴露（對照）人群的選擇: 盡可能保證與暴露組的可比性。內(nèi)對照：同一研究人群

7、中無暴露或暴露水平最低者。（可比性好，方便可行）平行對照（外對照）：在另一非暴露人群中選擇非暴露組。（ 研究職業(yè)暴露時常用）總?cè)丝趯φ眨褐笇⒈┞督M與全人群作比較。多重（種）對照：五、 樣本量的估計1.確定隊列大小時需考慮的幾個因素： （1）抽樣方法； （2）暴露組與非暴露組的比例； （3）失訪率。 2.影響樣本大小的因素： （1）非暴露人群或一般人群的發(fā)病率(P0)； （2）暴露人群的發(fā)病率（P1）或相對危險度； （3）要求的顯著性水平（值）； （4）效力（power），或把握度（1）。 3.樣本量估計的方法 （1）查表法(略)（2）公式法: Z:的標準正態(tài)差； Z:的標準正態(tài)差。 六、資料收

8、集與隨訪 1.基線資料的收集內(nèi)容：暴露狀況暴露量、暴露時間、方式等疾病與健康狀況；進行病因研究時，應(yīng)在研究對象中排除已患有所研究疾病的人。 其它有關(guān)情況人口學資料及混雜因素 六、 資料收集與隨訪1.基線資料的收集方法：查閱記錄或檔案；訪問研究對象；體格檢查和實驗室檢查；環(huán)境調(diào)查與檢測。2.隨訪：隨訪方法：同基線調(diào)查對兩組的隨訪方法要相同，且保持不變。隨訪內(nèi)容：同基線資料重點是結(jié)局2.隨訪：隨訪期的長短要根據(jù)疾病的誘導期和潛伏期決定。觀察終點（end-point）：指研究對象出現(xiàn)了預(yù)期結(jié)果。（注意失訪情況）觀察的終止時間：指整個研究可以得出結(jié)論的時間。（與暴露-結(jié)局的聯(lián)系強度、潛伏期長短有關(guān)）隨

9、訪的間隔與次數(shù)：依結(jié)局出現(xiàn)的速度、研究的人力、物力等條件而定。（一般慢性病1-2年1次） 第四節(jié) 資料整理與分析 步驟：資料正確性和完整性檢查；描述性分析:包括: 研究對象的組成及人口學特征；隨訪時間、經(jīng)過、失訪情況及結(jié)局發(fā)生情況；兩組的可比性及資料的可靠性（偏倚情況）等。推斷性分析：暴露與結(jié)局的聯(lián)系及其聯(lián)系強度分析。一、率的計算1.累積發(fā)病率 (cumulative incidence rate, CI)適用于研究對象數(shù)量多的固定隊列。用觀察開始時的人口數(shù)作分母，整個觀察期內(nèi)發(fā)病人數(shù)作分子來計算。表表12.發(fā)病密度（incidence density, ID）適用于動態(tài)人群。以觀察人時為單位

10、計算的發(fā)病率帶有瞬時頻率性質(zhì)，稱為發(fā)病密度。又稱人年發(fā)病率。分子為隨訪期間發(fā)病人數(shù)，分母則是人年數(shù)。人年數(shù) = 觀察人數(shù) 觀察年數(shù)表表23.標化比用于樣本量較小，結(jié)局發(fā)生率較低的情況。標化死亡（發(fā)?。┍龋⊿MR） 被研究人群實際死亡（發(fā)?。┤藬?shù)與以全人口死亡（發(fā)?。┞视嬎愕念A(yù)期死亡（發(fā)?。┤藬?shù)之比。 例：某廠例：某廠30-4030-40歲組工人有歲組工人有500500人，某年內(nèi)人，某年內(nèi)有有2 2人死于肺癌，已知該年全人口人死于肺癌，已知該年全人口30-4030-40歲肺癌的死亡率歲肺癌的死亡率2 2，求其，求其SMR.SMR.225002SMR3.標化比SMR 1 SMR 1 危險因素危險因

11、素; ; SMR 1 SMR 1 危險因素，RR越大，聯(lián)系強度越強； RR1 保護因素，RR越小，聯(lián)系強度越強； RR=1 研究因素與疾病無聯(lián)系。RR的點估計值（樣本值）RR的95%可信區(qū)間（總體范圍）：2/96. 11LURRRR,RR2.歸因危險度（attributable risk , AR）特異危險度、率差（rate difference, RD）指暴露組的發(fā)病率或死亡率（I1）與非暴露組發(fā)病率或死亡率（I0）之差。表示危險特異地歸因于某暴露因素的程度。 或 表表3AR與RR的意義不同 ：RR說明暴露者與非暴露者比較增加相應(yīng)疾病危險的倍數(shù)，具有病因?qū)W意義。AR一般是對人群而言，說明暴露

12、人群與非暴露人群比較所增加的疾病發(fā)生數(shù)量，如果暴露因素消除，就可減少這個數(shù)量的疾病發(fā)生，具有疾病預(yù)防和公共衛(wèi)生學上的意義。3.歸因危險度百分比（AR%) 病因分值（etiologic fraction, EF）是指暴露人群中的發(fā)病或死亡歸因于暴露的部分占全部發(fā)病或死亡的百分比。AR%主要與RR的高低有關(guān)。 4.人群歸因危險度（population attributable risk, PAR） 總?cè)巳褐邪l(fā)病率或死亡率中歸因于暴露的部分。 PAR = It - I0 5.人群歸因危險度百分比(PAR%) 人群病因分值（PEF），指總?cè)巳喊l(fā)病率或死亡率中歸因于暴露的部分占總?cè)巳喊l(fā)病（或死亡）的百分

13、比。 PAR%=(It - I0) / It100% RR、AR、AR% 說明暴露的生物學效應(yīng)，即暴露的致病作用大小。PAR、PAR%則說明暴露的社會效應(yīng)，即暴露對人群的危害程度，以及消除這個因素后可能使人群發(fā)病率或死亡率減少的程度。 第五節(jié) 偏倚及其控制 一、常見偏倚的種類： 1.選擇偏倚(selection bias):原因：樣本不是總體的一個無偏代表。 最常見、有時不可避免的是失訪偏倚，如：研究對象遷移、外出、死于非終點疾病、拒絕繼續(xù)參加等均作為失訪。2.信息偏倚（information bias）:是在獲取暴露、結(jié)局或其它信息時存在系統(tǒng)誤差而造成的偏倚。又稱錯分偏倚（misclassi

14、fication bias），包括：暴露錯分、疾病錯分。原因：儀器不準確、檢驗或調(diào)查方法不統(tǒng)一、診斷標準不明確等。3.混雜偏倚（confounding bias）：指暴露與結(jié)局的聯(lián)系被其它外部因素所混淆。混雜因素（confounding factor）： 是疾病的危險因素，又與所研究的暴露有聯(lián)系。在暴露組與對照組分布不均衡時就會引起混雜偏倚。常見的混雜因素：年齡、性別等。二、常見偏倚的控制：1.選擇偏倚的控制：選擇偏倚一旦產(chǎn)生，就很難消除?？刂品椒ǎ?設(shè)計時，要采取正確的抽樣方法、嚴格選擇研究對象的標準?？蛇x擇便于隨訪的人群、采取“知情同意” 和 擴大樣本。實施中，盡量全面隨訪，避免失訪（失訪

15、率應(yīng)低于10%）。結(jié)論時，充分估計失訪對結(jié)果的影響。2.信息偏倚的控制：方法：調(diào)準儀器；嚴格各項檢驗或調(diào)查操作；統(tǒng)一、明確各項標準；培訓調(diào)查員等。3.混雜偏倚的控制： 方法：設(shè)計階段：限制、配比。分析階段：分層分析多因素分析計算標準化率等第六節(jié) 優(yōu)點和局限性一、優(yōu)點 1.資料可靠，一般不存在回憶偏倚; 2.可直接獲得發(fā)病率（死亡率），可直接計算RR和AR等聯(lián)系強度指標，分析暴露的病因作用; 3.暴露與疾病的時間關(guān)系明確，偏倚較少，可用于驗證病因假設(shè); 4.可研究一種暴露與多種結(jié)局的關(guān)系; 5.有助于了解人群中疾病的自然史。二、缺點 1所需樣本大，研究時間長，費人力、物力; 2不適用于發(fā)病率很低的疾病的病因研究; 3. 容易產(chǎn)生失訪偏倚; 4隨訪過程中,可能有未知變量引入人群或已知變量發(fā)生變化，使分析復(fù)雜化。