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1、受理編號： 受理日期： 年 月 日輻射安全許可證申請表申請單位：XXXX醫(yī)院（蓋章）申請日期：二九年十月環(huán)境保護(hù)部制填表說明一、本表適用于向省、省轄市環(huán)境保護(hù)主管部門申請輻射安全許可證，此表一式兩份，由發(fā)證的環(huán)境保護(hù)主管部門保留備案。二、申請表封面右上角框內(nèi)內(nèi)容由環(huán)境保護(hù)主管部門填寫。三、申請單位應(yīng)如實(shí)填寫，內(nèi)容完整，涂改無效。所附材料均使用A4規(guī)格紙打?。ㄋ误w小4號）或復(fù)印，并加蓋申請單位騎縫章。四、申請活動的種類和范圍（一）申請活動種類分為生產(chǎn)、銷售、使用；（二）申請活動范圍分為I類放射源、類放射源、類放射源、類放射源、類放射源；I類射線裝置、類射線裝置、類射線裝置； （三）申請活動種類和

2、范圍填寫申請許可種類和申請許可范圍的組合，如銷售類放射源和類放射源，使用類射線裝置； （四）特別的，生產(chǎn)、使用非密封放射性物質(zhì)的，申請活動種類和范圍填寫非密封放射性物質(zhì)甲級工作場所、非密封放射性物質(zhì)乙級工作場所非密封放射性物質(zhì)丙級工作場所。五、許可內(nèi)容申請表中的“日等效最大操作量”、“工作場所等級”按照電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)（GB188712002）確定。六、輻射工作安全許可內(nèi)容應(yīng)按環(huán)境影響評價文件中的放射性同位素與射線裝置生產(chǎn)、銷售、使用設(shè)計規(guī)模和內(nèi)容進(jìn)行填寫。輻射工作單位基本情況申請單位名稱XXXX醫(yī)院申請單位地址XXXXX郵編XXX工作場所名稱CT室地址11層病房大樓一層負(fù)責(zé)人

3、XXX名稱放射科地址16層病房大樓一層負(fù)責(zé)人XXX名稱放療科地址老年中心一層負(fù)責(zé)人XXX名稱核醫(yī)學(xué)科地址惠妹門診大樓一層負(fù)責(zé)人XXX名稱口腔科地址惠妹門診大樓四層負(fù)責(zé)人XXX名稱病房手術(shù)室地址11層病房大樓11層負(fù)責(zé)人XXX法定代表人XXX身份證號碼XXXXXXXXXX輻射安全與環(huán)境保護(hù)管理機(jī)構(gòu)輻射安全與環(huán)境保護(hù)管理小組負(fù)責(zé)人XXX負(fù)責(zé)人電話XXXXXXX聯(lián)系人XXXXX聯(lián)系電話XXXXXXX申請活動的種類和范圍使用I類放射源和類、類射線裝置、乙級非密封放射性物質(zhì)工作場所所附材料：（請在所提供材料前的內(nèi)打）1. 企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證本復(fù)印件及法定代表人身份證復(fù)印件；2. 環(huán)境影響評

4、價審批文件；3. 己有放射源和射線裝置明細(xì)表；4. 滿足放射性同位素與射線裝置安全許可管理辦法第十條至第十三條相應(yīng)規(guī)定的證明材料；5. 環(huán)境保護(hù)主管部門要求提供的其它資料。所附申報材料應(yīng)按以上順序排列，使用明顯的標(biāo)志區(qū)分，并裝訂成冊。法定代表人聲明：本申請表所提供的全部資料均為真實(shí)信息。本人已熟悉放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例的要求，愿依法對本申請表的申請事項的安全和防護(hù)工作負(fù)責(zé)，并依法對其造成的放射性危害承擔(dān)責(zé)任。法人簽字： 輻射安全許可內(nèi)容申請（一）放射源 （本表按規(guī)劃設(shè)計規(guī)模量填寫）規(guī)劃裝置名 稱規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、使用的放射性核素名稱規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、使用的放射性核素類別規(guī)劃設(shè)計的放射

5、性總活度（貝可）活動種類工作場所名稱60CO治療機(jī)60COI類2.011014使用放療科以下空白 輻射安全許可內(nèi)容申請（二）非密封放射性物質(zhì)（本表按規(guī)劃設(shè)計規(guī)模量填寫）工作場所名稱工作場所等 級規(guī)劃設(shè)計的放射性核素名稱規(guī)劃設(shè)計的日等效最大操作量（貝可）規(guī)劃設(shè)計的最大等效年用量（貝可）活動種類核醫(yī)學(xué)科乙類131I （膠囊）1.481081.31010使用核醫(yī)學(xué)科丙類131I（液態(tài)）9.251048.88106使用核醫(yī)學(xué)科丙類99mTc（液態(tài)）3.331077.05109使用核醫(yī)學(xué)科乙類18F （液態(tài)）5.181063.89108使用以下空白輻射安全許可內(nèi)容申請（三）射線裝置（本表按規(guī)劃設(shè)計規(guī)模量

6、填寫）規(guī)劃裝置名 稱規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、使用的射線裝置類別規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、使用的射線裝置數(shù)量活動種類工作場所名稱CT機(jī)類1臺使用CT室DR機(jī)類1臺使用放射科模擬定位機(jī)類1臺使用放療科數(shù)字腸胃機(jī)類1臺使用放射科X光機(jī)類1臺使用放射科拍片機(jī)類1臺使用放射科乳腺鉬靶X光機(jī)類1臺使用放射科牙片機(jī)類1臺使用口腔科床邊X光機(jī)類1臺使用手術(shù)室DAS類1臺使用DAS室醫(yī)用直線加速器類1臺使用放療科以下空白臺 賬 明 細(xì) 登 記（一）放射源序號核素名稱出廠日期出廠活度（貝可）標(biāo) 號編 碼來源/去向記錄人記錄日期審核人審核日期0160CO02.102.0110140002CO538011來源中國核動力研究設(shè)計院去向以

7、下空白來源去向來源去向來源去向來源去向臺 賬 明 細(xì) 登 記（二）非密封放射性物質(zhì)序號核素名稱出廠日期出廠活度（貝可）用 途來源/去向記錄人記錄日期審核人審核日期以下空白來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向臺 賬 明 細(xì) 登 記（三）射線裝置序號裝置名稱規(guī)格型號射線種類類別用 途來源/去向記錄人記錄日期審核人審核日期01來源去向02以下空白來源去向03來源去向04來源去向05來源去向輻射安全與環(huán)境保護(hù)管理機(jī)構(gòu)及專（兼）職管理人員表機(jī)構(gòu)名稱輻射安全與環(huán)境保護(hù)管理小組電話XXX管理人員姓名性別職務(wù)或職稱工作部門專/兼職負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人成員成員成員成員以下空白成員成員成員成員成員成員成員成員成員監(jiān)測設(shè)備、報警儀器和輻射防護(hù)用品登記表儀器名稱型號購置日期儀器狀態(tài)備注輻射防護(hù)用品（含個人劑量監(jiān)測）輻射工作人員登記表姓名性別出 生年 月畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)學(xué)歷參加輻射工作時間放射工種職務(wù)/職稱輻射安全及防護(hù)培訓(xùn)時間以下空白說明：1、放射工種分為核醫(yī)學(xué)、放射治療、輻照應(yīng)用、射線工業(yè)探傷、密封源其他應(yīng)用、非密封源其他應(yīng)用、射線裝置。2、輻射工作單位有未參加培訓(xùn)的人員，單位應(yīng)及時與省環(huán)境保護(hù)主管部門聯(lián)系，經(jīng)培訓(xùn)考試合格，取證后方可上崗。