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1、醫(yī)療質量管理與安全持續(xù)改進記錄本科 室：_年 度：_醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄本填寫要求1、科室成立以科室主任為組長的醫(yī)療質量控制小組，并設有專職質控員。2、本質量控制記錄本由科室主任負責填寫，由各質控小組負責各種數(shù)據(jù)匯報。3、年初根據(jù)醫(yī)療質量控制辦公室下發(fā)的醫(yī)療質量控制指標制訂年度醫(yī)療質量控制計劃。4、落實本科室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進實施方案。5、利用PDCA循環(huán)、缺陷管理等工具持續(xù)改進，達到本科室醫(yī)療質量控制指標。6、對各監(jiān)管職能科室下發(fā)的醫(yī)療服務質量與安全整改通知，及時整改。7、每月末根據(jù)存在的問題制訂相關整改措施（含終末病歷及運行病歷），下次督察時，對上一次整改措施進行效果評價，由科室

2、主任審閱后簽字負責，交醫(yī)務科審查。8、每季度、每半年、每年進行一次工作總結，分析存在問題，制定整改計劃及措施。目 錄 科工作人員基本情況醫(yī)療質量監(jiān)督檢查工作制度牟定縣人民醫(yī)院2012醫(yī)療質量與安全控制工作計劃牟定縣人民醫(yī)院醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃實施方案牟定縣人民醫(yī)院開展患者安全目標管理活動實施方案牟定縣醫(yī)院2012年度醫(yī)療質量與醫(yī)療安全目標管理責任書科室質量與安全管理組織構架圖 科醫(yī)療質量與安全管理小組結構及分工 科醫(yī)療質量和安全管理小組職責 科醫(yī)療質量和安全管理小組管理制度及持續(xù)改進制度 2012 年度科室質量與安全管理工作計劃 2012 年度每月醫(yī)療質量控制重點科室日常醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)

3、改進記錄 2 月份質量與安全工作監(jiān)測 2 月醫(yī)療質量與安全結果評價、分析與改進活動 醫(yī)療質量與安全管理小組活動記錄一、科室主要業(yè)務指標分析與改進措施二、醫(yī)療質量管理分析與改進三、抗菌藥物合理應用與改進四、院內感染管理與改進五、醫(yī)療安全管理與分析科室日常醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄 3 月份質量與安全工作監(jiān)測 3 月醫(yī)療質量與安全結果評價、分析與改進活動 醫(yī)療質量與安全管理小組活動記錄一、科室主要業(yè)務指標分析與改進措施二、醫(yī)療質量管理分析與改進三、抗菌藥物合理應用與改進四、院內感染管理與改進五、醫(yī)療安全管理與分析 2012 年第 1 季度質量與安全工作監(jiān)測 2012 年第 1 季度醫(yī)療質量與安

4、全結果評價、分析與改進活動 2012 年第 1 季度醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進總結 2012 年第 2 季度醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進計劃科室日常醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄 4 月份質量與安全工作監(jiān)測 4 月醫(yī)療質量與安全結果評價、分析與改進活動 醫(yī)療質量與安全管理小組活動記錄一、科室主要業(yè)務指標分析與改進措施二、醫(yī)療質量管理分析與改進三、抗菌藥物合理應用與改進四、院內感染管理與改進五、醫(yī)療安全管理與分析科室日常醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄 5 月份質量與安全工作監(jiān)測 5 月醫(yī)療質量與安全結果評價、分析與改進活動 醫(yī)療質量與安全管理小組活動記錄一、科室主要業(yè)務指標分析與改進措施二、醫(yī)療質量管理分

5、析與改進三、抗菌藥物合理應用與改進四、院內感染管理與改進五、醫(yī)療安全管理與分析科室日常醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄 6 月份質量與安全工作監(jiān)測 6 月醫(yī)療質量與安全結果評價、分析與改進活動 醫(yī)療質量與安全管理小組活動記錄一、科室主要業(yè)務指標分析與改進措施二、醫(yī)療質量管理分析與改進三、抗菌藥物合理應用與改進四、院內感染管理與改進五、醫(yī)療安全管理與分析 2012 年上半年醫(yī)療質量與安全結果評價、分析與改進活動 2012 年上半年醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進總結 2012 年下半年醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進計劃科室日常醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄 7 月份質量與安全工作監(jiān)測 7 月醫(yī)療質量與安全結果評價、

6、分析與改進活動 醫(yī)療質量與安全管理小組活動記錄一、科室主要業(yè)務指標分析與改進措施二、醫(yī)療質量管理分析與改進三、抗菌藥物合理應用與改進四、院內感染管理與改進五、醫(yī)療安全管理與分析科室日常醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄 8 月份質量與安全工作監(jiān)測 8 月醫(yī)療質量與安全結果評價、分析與改進活動 醫(yī)療質量與安全管理小組活動記錄一、科室主要業(yè)務指標分析與改進措施二、醫(yī)療質量管理分析與改進三、抗菌藥物合理應用與改進四、院內感染管理與改進五、醫(yī)療安全管理與分析科室日常醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄 9 月份質量與安全工作監(jiān)測 9 月醫(yī)療質量與安全結果評價、分析與改進活動 醫(yī)療質量與安全管理小組活動記錄一、科

7、室主要業(yè)務指標分析與改進措施二、醫(yī)療質量管理分析與改進三、抗菌藥物合理應用與改進四、院內感染管理與改進五、醫(yī)療安全管理與分析 2012 年第 3 季度質量與安全工作監(jiān)測 2012 年第 3 季度醫(yī)療質量與安全結果評價、分析與改進活動 2012 年第 3 季度醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進總結 2012 年第 4 季度醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進計劃科室日常醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄 10 月份質量與安全工作監(jiān)測 10 月醫(yī)療質量與安全結果評價、分析與改進活動 醫(yī)療質量與安全管理小組活動記錄一、科室主要業(yè)務指標分析與改進措施二、醫(yī)療質量管理分析與改進三、抗菌藥物合理應用與改進四、院內感染管理與改進五、醫(yī)療

8、安全管理與分析科室日常醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄 11 月份質量與安全工作監(jiān)測 11 月醫(yī)療質量與安全結果評價、分析與改進活動 醫(yī)療質量與安全管理小組活動記錄一、科室主要業(yè)務指標分析與改進措施二、醫(yī)療質量管理分析與改進三、抗菌藥物合理應用與改進四、院內感染管理與改進五、醫(yī)療安全管理與分析科室日常醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄 12 月份質量與安全工作監(jiān)測 12 月醫(yī)療質量與安全結果評價、分析與改進活動 醫(yī)療質量與安全管理小組活動記錄一、科室主要業(yè)務指標分析與改進措施二、醫(yī)療質量管理分析與改進三、抗菌藥物合理應用與改進四、院內感染管理與改進五、醫(yī)療安全管理與分析 2012 年年終醫(yī)療質量與安

9、全結果評價、分析與改進活動 2012 年醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進總結18 科工作人員基本情況序號姓名性別出生 年月專業(yè)學歷畢業(yè) 時間畢業(yè)院校參加工作時間技術職稱任職時間行政職務醫(yī)療質量監(jiān)督檢查工作制度一、各科室醫(yī)療質量與安全管理小組，每周定期或不定期對本專業(yè)醫(yī)療質量與安全進行檢查。對本科醫(yī)護人員的理論知識和技術操作情況每月進行考核。做好事先控制，環(huán)節(jié)控制和終末控制，定期對本科的醫(yī)療護理質量進行評估，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。要求檢查時嚴肅認真，按醫(yī)療、護理質量檢查標準進行逐條逐項評價。二、醫(yī)院質控辦、醫(yī)務科、護理部每月定期或不定期組織科室交叉質量檢查，負責對全院各科室各專業(yè)進行質量與安全檢查。根據(jù)出現(xiàn)問

10、題對所在科室提出整改建議，在下一期檢查中督查整改是否落實。若科室對整改意見提出異議，則由質控辦協(xié)調解決。三、行政查房對全院各專業(yè)醫(yī)療質量與安全進行不定期監(jiān)控。四、醫(yī)療質量管理委員會負責對出現(xiàn)有爭議醫(yī)療問題進行分析和定性，并提出整改和懲罰意見交院領導討論。五、本制度適用于全院各臨床科室，請結合工作實際，認真貫徹執(zhí)行。本指南自印發(fā)之日起施行。 牟定縣人民醫(yī)院 二一二年二月一日 科醫(yī)療質量與安全管理組織構架圖病歷質量管理小組應急突發(fā)事件管理小組護理質量管理小組“三基、三嚴”住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理小組醫(yī)療質量與安全管理小組藥事管理及抗菌藥物臨床應用管理小組物價管理小組臨床路徑、單病種質量管理小組輸血管

11、理小組感染管理小組 科醫(yī)療質量與安全管理小組結構及分工 為了保證醫(yī)療安全，促進科室的建設與發(fā)展，各級醫(yī)務人員應認真履行崗位職責，嚴格遵守技術操作規(guī)程，提高醫(yī)療護理質量，嚴防醫(yī)療糾紛及差錯事故的發(fā)生，根據(jù)醫(yī)院有關規(guī)定，成立科室醫(yī)療質量和安全管理組織：一、科室醫(yī)療質量與安全管理小組結構組長： 科主任xxx副組長：科室副主任xx護理組組長：護士長xxxx xxx室xxx成員：xxxxxx二、分工 1、組長xxxx負責全科醫(yī)療質量和安全管理。副組長xxx配合組長工作，并負責全科醫(yī)療質量和安全管理。護理組組長：xxx負責全科護理質量和安全管理工作，xx負責xxx室護理質量和安全管理工作。2、病歷質量管理

12、小組：xxx xxx xxx。 3、應急突發(fā)事件管理小組xxx xxx xxx。4、護理質量管理小組xxx xxx xxx。5、“三基、三嚴”住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理小組xxx xxx xxx。6、藥事管理及抗菌藥物臨床應用管理小組xxx xxx xxx。7、物價管理小組xxx xxx xxx。8、臨床路徑、單病種質量管理小組xxx xxx xxx。9、輸血管理小組xxx xxx xxx。10、感染管理小組xxx xxx xxx。 科醫(yī)療質量和安全管理小組職責1、帶領科室貫徹落實國家法律法規(guī)及醫(yī)院的各項醫(yī)療質量與安全管理規(guī)章制度?？浦魅问强剖屹|量與安全第一責任人。2、對本科室的醫(yī)療質量全面負責、

13、進行實時監(jiān)控指導，保障醫(yī)療質量和安全。3、制定本科室醫(yī)療質量與安全管理制度和措施，并監(jiān)督落實。4、 結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、操作規(guī)程并組織實施；制定及修訂本科室的質控工作制度、人員崗位職責；緊緊圍繞醫(yī)療質量、醫(yī)療安全、醫(yī)療服務展開工作。5、督促本科人員，認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作常規(guī)，嚴防并及時處理差錯事故。6、抓好科內診療質量、護理質量、醫(yī)療文件書寫質量。建立風險預警機制，協(xié)調處理醫(yī)患關系。7、做好科室的質量自測自評，分析科室醫(yī)療質量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患。8、研究制定科室臨床路徑和單病種質控實施辦法，做好臨床路徑和單病種管理工

14、作。9、本科室擬開展新技術審議、申報與日常管理。10、定期對本科室醫(yī)療質量和安全管理進行檢查、研究，對違反相關制度的責任人進行批評教育及處理，并做好有關記錄。醫(yī)療質量和安全管理小組管理制度及持續(xù)改進制度1、醫(yī)療質量是科室管理的核心內容和永恒的主題，科室必須把醫(yī)療質量放在首位，質量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程，要納入科室的各項工作。質量控制小組在科主任領導下對全科的醫(yī)療質量進行管理監(jiān)督、指導、檢查。2、科室要建立健全的醫(yī)療質量保證體系，即建立科室質量管理組織，職責明確，配備兼職人員。負責質量管理工作?？浦魅螢榻M長，護士長為副組長，科室其他成員為管理組成員。3、各級責任人應當明確自己的職權和崗位

15、職責，并應當具備相應的質量管理與分析技能?？剖屹|量管理組織要根據(jù)醫(yī)院有關要求和科室醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進是全面、系統(tǒng)的工作，能監(jiān)督醫(yī)療、護理的日常質量管理及質量的危機管理。質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋，加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理。4、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫(yī)療質量和醫(yī)療核心制度。核心制度包括：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、交接班制度、技術準入制度、輸血制度等。對病

16、歷質量的重點是加強運行病歷的實時監(jiān)控和管理。5、加強科室人員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高科室人員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)?？剖胰藛T“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。6、質量管理工作有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質量，將質量與安全的評價結果納入對員工的績效評價。7、建立與完善醫(yī)療質量管理實行責任追究的制度，形成醫(yī)療質量管理可追溯與質量危機預警管理的運行制度。8、加強基礎質量、環(huán)節(jié)質量、和終末質量管理，要用診療常規(guī)指導對患者診療工作，逐步用臨床路徑規(guī)范診療行為。9、

17、逐步建立不以處罰為目標的、針對質量管理持續(xù)改進為目標的不良事件報告系統(tǒng)，及時發(fā)現(xiàn)缺陷，用于對醫(yī)療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。10、逐步建立與完善目前質量管理常用的結果性指標體系，逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。_年度科室質量與安全管理工作計劃 科主任簽字： 年 月 日每月醫(yī)療質量控制重點一月份：二月份：三月份：四月份：五月份：六月份：七月份：八月份：九月份：十月份：十一月份：十二月份： 科室日常醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄檢查日期檢查人員主要檢 查內容醫(yī)療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）改進措施效果評價 效果評價日期： 年 月 日質控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日