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1、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD） 圍手術(shù)期護(hù)理,蘇北人民醫(yī)院,內(nèi)鏡中心,概述,術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)中配合,術(shù)后護(hù)理,一、概述,定義,切除深度：粘膜全層，粘膜肌層及大部分粘膜下層,特點(diǎn),較大病變的整塊切除 準(zhǔn)確的病理診斷分期 在我國(guó),ESD應(yīng)用于臨床始于2006年,經(jīng)過(guò)6年的不懈努 力,目前該技術(shù)已日益普及,內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD） 是指利用各種電刀對(duì)大于 2cm的病變進(jìn)行黏膜下剝離的內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)。隨著內(nèi)鏡 器械的不斷發(fā)展,ESD已成為消化道早癌及癌前病變的 首選治療方法,消化管壁結(jié)構(gòu)層次,1 高回聲 相當(dāng)于粘液與上皮的界面 2 低回聲 相當(dāng)于粘膜肌層 3 高回聲 相當(dāng)于粘膜下層 4 低回聲 相當(dāng)于固有肌層

2、 5 高回聲 相當(dāng)于漿膜（或外膜,主要適用于EMR（內(nèi)鏡下粘膜剝離切除術(shù)不能整片切除的超過(guò) 2cm的癌前病變或無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期癌，以及超過(guò)2cm的平坦型病變,適應(yīng)癥,食管病變,胃病變,結(jié)腸病變,一、概述,1）Barrett食管 2）早期食管癌：局限在粘膜層和沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的粘膜下層早期食管癌 3）食管癌前病變：直徑2cm的病灶采用EMR，直徑2cm的病灶推薦ESD治療 4）食管良性腫瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳頭狀瘤等,食管病變,一、概述,1）早期胃癌 腫瘤直徑 2cm，無(wú)合并 存在潰瘍的未分化型粘膜內(nèi)癌；不論病灶大小，無(wú)合并存在潰瘍的分化型粘膜內(nèi)癌；腫瘤直徑3cm，合并存在潰瘍的分化型粘

3、膜內(nèi)癌；腫瘤直徑3cm，無(wú)合并潰瘍的分化型粘膜下層癌。 2）癌前病變直徑2cm的病灶采用EMR，直徑2cm的病灶推薦ESD治療 3）良性腫瘤 如胃息肉、胃間質(zhì)瘤、異位胰腺、脂肪瘤等，包括部分來(lái)源于固有肌層的腫瘤,胃病變,一、概述,1）巨大平坦息肉 直徑2cm的息肉采用EMR，直徑2cm的平坦息肉建議采用ESD治療，可一次性完整切除病灶，降低復(fù)發(fā)率。 2）粘膜下腫瘤 來(lái)源于粘膜肌層或位于粘膜下層的腫瘤，通過(guò)ESD可以完整剝離;來(lái)源于固有肌層的腫瘤，不主張勉強(qiáng)剝離。 3）類(lèi)癌 尚未累及肌層的直徑2cm類(lèi)癌可以通過(guò)ESD完整切除，位于直腸的類(lèi)癌一般可以切除,結(jié)腸病變,一、概述,禁忌癥,嚴(yán)重的心肺疾病

4、、血液病、凝血功能障礙 病變抬舉癥陰性 有胃腸鏡檢查禁忌癥者 腫物表面有明顯潰瘍或瘢痕者； 超聲內(nèi)鏡提示癌已侵潤(rùn)粘膜下23以上者,不具備無(wú)痛內(nèi)鏡條件的醫(yī)療單位， 對(duì)于一般狀態(tài)差的患者，不主張ESD治療,一、概述,出血 穿孔 疼痛,治療風(fēng)險(xiǎn),最常見(jiàn)的并發(fā)癥,其中以術(shù)中出血較為常見(jiàn),出血,胃ESD穿孔率為1.2%9.7%即使是一個(gè)技術(shù)較成熟的治療中心,胃ESD穿孔率一般也有4%左右；食管ESD的穿孔率為06%,食管ESD術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為0.9%1.2%；結(jié)直腸ESD的穿孔率為4.7%,局部復(fù)發(fā)率為1.2,術(shù)后的疼痛一般較輕微,通常患者可以忍受,穿孔,疼痛,一、概述,可完整地切除病變，達(dá)到根治消化道

5、腫瘤的效果。 與外科手術(shù)相比， ESD創(chuàng)傷小，患者易耐受 同一患者可接受多次ESD治療，同時(shí)一次也可以進(jìn)行多部位治療,優(yōu)勢(shì),一、概述,實(shí)施ESD前,術(shù)者應(yīng)向患者及家屬詳細(xì)講解ESD操作過(guò)程和可能的結(jié)果以及存在的風(fēng)險(xiǎn),并簽署知情同意書(shū)知情同意書(shū)應(yīng)明確表述ESD可能發(fā)生的并發(fā)癥及其后果對(duì)于擬行ESD的消化道早癌患者,應(yīng)在術(shù)前告知患者術(shù)后可能存在復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn),追加外科手術(shù)等其他治療的可能,二、術(shù)前準(zhǔn)備,1.知情同意,術(shù)前必須行凝血功能檢查,包括血小板計(jì)數(shù)凝血 酶原時(shí)間(PT)或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)等,指標(biāo)異常可能增加ESD術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)予以糾正后實(shí)施ESD對(duì)服用抗凝藥的患者,需心內(nèi)科醫(yī)生

6、評(píng)估原發(fā)病高危或低危風(fēng)險(xiǎn),并酌情停藥,2.患者準(zhǔn)備,二、術(shù)前準(zhǔn)備,3.受檢查者術(shù)前禁飲禁食6-8h，促使胃排空，便于檢查及手術(shù)。 4.心理護(hù)理 5.利多卡因膠漿10ml,阿托品0.5mg肌注，必要時(shí)備血 6.建立靜脈通道，備心電監(jiān)護(hù)、吸氧裝置等,二、術(shù)前準(zhǔn)備,1）針狀刀 2）IT刀 3）Hook刀 4）海博刀 5）圈套器 6）氬氣刀（APC,7） 注射針 8） 五爪鉗 9） 熱活檢鉗 10）奧林巴斯小鈦夾 11）波士頓大鈦夾 12）組織膠,7.器械、藥品準(zhǔn)備,鹽酸腎上腺素、去甲腎上腺素、靛胭脂、透明質(zhì)酸鈉 盧格氏液,二、術(shù)前準(zhǔn)備,標(biāo)記、切開(kāi),取標(biāo)本,注射,止血,切開(kāi),凝固,熱止血鉗,APC,熱

7、活鉗,海 博 刀,網(wǎng)籃,注射針,尼龍繩,鈦夾,圈套器,噴灑管,三、術(shù)中配合,手術(shù)過(guò)程,暴露病變,固定標(biāo)本,局部止血,粘膜剝離,標(biāo)記,粘膜注射,染色,四、術(shù)中配合,1、術(shù)中護(hù)士應(yīng)全神貫注，了解手術(shù)進(jìn)程，明白醫(yī)生意圖，準(zhǔn)確傳遞手術(shù)器械；熟練掌握器械使用方法，保證醫(yī)生手術(shù)順利。 2、保證手術(shù)臺(tái)面干凈整潔，物品擺放有序。 3、協(xié)同麻醉醫(yī)生密切觀察病人生命體征，出現(xiàn)異常，及時(shí)配合搶救。 4、術(shù)畢與病房護(hù)士準(zhǔn)備完整交接病人術(shù)中情況,三、術(shù)中配合,三、術(shù)后護(hù)理,重在病情觀察和預(yù)防并發(fā)癥（出血、穿孔,一般護(hù)理,專(zhuān)科護(hù)理,1、臥位：臥床休息2-3d，一周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng) 2、飲食：禁食24-48h,48h后酌情進(jìn)

8、冷流、3天后半流或遵醫(yī)囑。 3、心理護(hù)理：樹(shù)立信心 4、健康指導(dǎo),病 情 觀 察,藥 物 護(hù) 理,床邊備心電監(jiān)護(hù)、吸氧裝置及吸引裝置 觀察： 生命體征，有無(wú)心率增快，血壓波動(dòng)。 呼吸：觀察有無(wú)呼吸困難，胸悶氣促等， 保持呼吸道通暢，防止因嘔吐誤吸 引起窒息。 消化：觀察有無(wú)劇烈腹痛、嘔血、黑便等， 胃管引流液顏色、性狀、量等 如有以上情況發(fā)生，及時(shí)搶救并匯報(bào)醫(yī)生,四、術(shù)后護(hù)理,病 情 觀 察,四、術(shù)后護(hù)理,術(shù)后根據(jù)醫(yī)囑予抑酸、止血、抗炎、黏膜 保護(hù)劑,促進(jìn)創(chuàng)傷的愈合。 觀察用藥過(guò)程有無(wú)不適，巡視有無(wú)滲出 用藥效果及不良反應(yīng)等 咽喉部不適時(shí)使用潤(rùn)喉片含化,藥 物 護(hù) 理,1、患者疼痛緩解，消失。 2、營(yíng)養(yǎng)滿足日常生活需要，各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)未出現(xiàn)明顯下降。 3、患者情緒放松，焦慮解除。 4、患者能說(shuō)出胃炎相關(guān)知識(shí)及術(shù)后的注意事項(xiàng)，家屬掌握健康教育內(nèi)容 5、患者術(shù)后預(yù)后良好，無(wú)并發(fā)癥,經(jīng)護(hù)理后,護(hù)理評(píng)價(jià)