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1、不同分子分型乳腺癌行保乳乳癌根治術(shù)的預(yù)后分析-腫瘤醫(yī)學(xué)論文不同分子分型乳腺癌行保乳乳癌根治術(shù)的預(yù)后分析 張 振 馮 云 曹效忠 李振宇 鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院乳腺甲狀腺外科，河南洛陽(yáng) 471000 摘要 目的 探討不同分子分型對(duì)行保乳乳癌根治術(shù)乳腺癌患者預(yù)后的影響。方法 回顧分析鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院2010年9月2013年9月期間收治的182例行保乳乳癌根治術(shù)乳腺癌患者的臨床資料。根據(jù)標(biāo)本免疫組化結(jié)果將患者分為4組：Luminal A型雌激素受體(ER)+/孕激素受體(PR)+/表皮生長(zhǎng)因子受體(HER)2-，Ki-6714%)，Luminal B型(ER+/PR+/HER2-，Ki-6

2、714%)，HER2+型(ER-/PR-/HER2+)和三陰性（TNBC）(ER-/PR-/HER2-)；比較各組別之間生存率、復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率等預(yù)后因素。結(jié)果 182例保乳根治術(shù)患者中，Luminal A型81例，Luminal B型38例，HER2+型23例和TNBC 40例，其中局部復(fù)發(fā)患者20例，局部復(fù)發(fā)率11%，出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移20例，轉(zhuǎn)移率11%，死亡18例，生存率90.1%。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明不同年齡、分子分型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、組織學(xué)分級(jí)、腫瘤大小等單因素分析在生存率、局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)，多因素分析結(jié)果顯示不同年齡、分子分型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、組織學(xué)分級(jí)

3、為獨(dú)立預(yù)后因素(P0.05)，腫瘤大小不是影響其生存率的獨(dú)立預(yù)后因素(P=0.082)。結(jié)論 不同分子分型乳腺癌患者行保乳乳癌根治術(shù)后預(yù)后不同，Luminal A型預(yù)后最好，TNBC患者預(yù)后最差，但是保乳根治術(shù)對(duì)TNBC患者仍是一種可行治療方案。 關(guān)鍵詞 乳腺癌；保乳根治術(shù)；分子分型；預(yù)后 中圖分類號(hào) R5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-074（5）02（c）019-03 乳腺癌是威脅女性健康的常見惡性腫瘤之一，其發(fā)病率逐年上升，現(xiàn)居女性惡性腫瘤的首位，且已成為目前女性死亡率第二的腫瘤疾病1-2。隨著人們對(duì)乳腺癌生物學(xué)行為認(rèn)識(shí)的不斷加深以及眾多RCT臨床研究證實(shí)，單純擴(kuò)大手術(shù)切除范圍并不

4、能取得更好的療效，保乳乳癌根治術(shù)加術(shù)后放療與傳統(tǒng)改良根治術(shù)的療效相近3-4。然而，乳腺癌是高度異質(zhì)性的腫瘤，在2011年StGallen國(guó)際乳腺癌會(huì)議上提出可以根據(jù)臨床病理、結(jié)合基因分析結(jié)果來進(jìn)行亞型分類，且這些分子分型可能有著不同的腫瘤學(xué)行為和臨床預(yù)后5-6。故該研究通過對(duì)2010年9月2013年9月該院收治的182例保乳根治術(shù)乳腺癌患者臨床資料進(jìn)行分析，探討不同分子分型對(duì)行保乳乳癌根治術(shù)乳腺癌患者預(yù)后的影響，以期更好的指導(dǎo)臨床工作，現(xiàn)報(bào)道如下。 1 資料與方法 11 一般資料 收集在鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院行保乳手術(shù)的乳腺癌患者182例，患者中位年齡為50歲(2280歲)，其中50歲以下患

5、者105例，50歲患者77例。浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌154例，其他類型28例。T1期患者121例，T2期56例，T3期5例。組織學(xué)分級(jí)I級(jí)42例，級(jí)84例，級(jí)56例。25例患者術(shù)前行新輔助化療，所有患者術(shù)后均行放療治療，均未進(jìn)行曲妥珠單抗治療。根據(jù)標(biāo)本免疫組化結(jié)果中激素受體和HER2狀態(tài)將患者分為4組：Luminal A型雌激素受體(ER)+/孕激素受體(PR)+/表皮生長(zhǎng)因子受體(HER)2-，Ki-6714)，Luminal B型(ER+/PR+/HER2-，Ki-6714)，HER2+型(ER-/PR-/HER2+)和三陰性（triple negative breast cancer，TNBC）(

6、ER-/PR-/HER2-)。免疫組化檢測(cè)結(jié)果判定方法：(1)ERPR受體染色10%視為受體陽(yáng)性；(2)HER2+，或HER2+后經(jīng)FISH檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性視為受體陽(yáng)性。 1.2 治療方法 182例患者均行保乳乳癌根治術(shù)，乳腺包塊局部擴(kuò)大切除加全腋窩淋巴結(jié)清掃，切緣距腫瘤至少2 cm。術(shù)中對(duì)標(biāo)本上下內(nèi)外基底5點(diǎn)取材做快速病理和術(shù)后石蠟切片對(duì)各個(gè)切緣分別檢查，以確保切緣陰性。若術(shù)中快速冰凍報(bào)某切緣陽(yáng)性，則行擴(kuò)大切除，直至快速病理結(jié)果為陰性。25例患者術(shù)前行新輔助治療24周期，所有患者術(shù)后均進(jìn)行放療，并根據(jù)雌孕激素受體情況決定是否行內(nèi)分泌治療。腫瘤1 cm，腋淋巴結(jié)陰性患者未行化療，腫瘤1 cm均行化

7、療。化療之后方行放療治療，同側(cè)乳房+/-淋巴引流區(qū)外照射50 Gy/25F，瘤床加量010 Gy，內(nèi)分泌治療與放療同時(shí)開始。 1.3 隨訪 患者在放療結(jié)束8周后進(jìn)入隨訪，前3年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查1次，3年以后每6個(gè)月復(fù)查1次，通過臨床檢查或組織學(xué)檢查診斷乳腺癌局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。所有患者均有隨訪，采用信件或電話、網(wǎng)絡(luò)等方式進(jìn)行隨訪，隨訪間隔時(shí)間為6個(gè)月，如患者死亡則終止隨訪。 1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 170軟件對(duì)局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及總生存率等預(yù)后指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。通過2檢驗(yàn)比較不同乳腺癌分子分型之間病理特征差異，利用Kaplan-Meier法行生存分析，Log-rank行組間對(duì)比，采

8、用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型行預(yù)后的多因素分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)=0.05，P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 2 結(jié)果 2.1 隨訪情況 全部患者均獲隨訪，中位隨訪時(shí)間為60(13108)個(gè)月。術(shù)后免疫組化結(jié)果：Luminal A型81例，Luminal B型38例，HER2+型23例和三陰性40例。在隨訪期間共有20例出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，5年總局部復(fù)發(fā)率為11%，Luminal A型2例，Luminal B型2例，HER2+型4例，TNBC 12例，分別占各類型的2.5%、5.3%、17.4%、30%（P0.05）。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者20例，總轉(zhuǎn)移率為11%，Luminal A型2例，Luminal B型4例，HER2+

9、型4例，TNBC 10例，分別占各類型的2.5%、10.5%、17.4%、25%（P0.05）。死亡患者共計(jì)18例，Luminal A型2例，Luminal B型2例，HER2+型4例，TNBC 10例，別占各類型的2.5%、5.3%、17.4%、25%（P0.05），患者總生存率為90.1%。見表1、表2。 2.2 單因素分析 統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示不同年齡、組織學(xué)分級(jí)、分子分型和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、腫瘤大小對(duì)于保乳根治術(shù)后乳腺癌患者的局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、生存率等預(yù)后的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。年輕患者、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多、腫瘤較大、組織學(xué)分級(jí)較高的患者預(yù)后較差，不同的分子分型乳腺癌患者中，Luminal A型預(yù)后

10、最好，其次為L(zhǎng)uminal B型，而TNBC患者的預(yù)后明顯不如其他類型。 2.3 多因素分析 表3分析結(jié)果顯示患者不同年齡、組織學(xué)分級(jí)、分子分型和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況是影響保乳術(shù)后生存率等的獨(dú)立預(yù)后因素。 分析結(jié)果顯示不同年齡、組織學(xué)分級(jí)、分子分型和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、腫瘤大小是影響保乳術(shù)后患者局部復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)后因素。 分析結(jié)果顯示不同年齡、組織學(xué)分級(jí)、分子分型和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、腫瘤大小是影響保乳術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等的獨(dú)立預(yù)后因素。 3 討論 該研究通過回顧分析，綜合評(píng)價(jià)各種臨床病理因素，特別是不同分子分型對(duì)于保乳根治術(shù)患者預(yù)后的影響。結(jié)果顯示腫瘤大小與局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有關(guān)，但是生存率無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；不同

11、患者年齡、組織學(xué)分級(jí)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況在預(yù)后上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，年齡越輕、分化程度越低、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移越多預(yù)后越差；不同的分子分型保乳根治術(shù)乳腺癌患者中，Luminal A型預(yù)后最好，其次為L(zhǎng)uminal B型，而TNBC患者預(yù)后明顯不如其他類型，考慮該研究中TNBC患者較年輕、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多、腫瘤較大、組織分化程度低，可能導(dǎo)致該類患者預(yù)后較差。從現(xiàn)有研究來看，乳腺癌具有高度異質(zhì)性，主要基于雌激素受體(ER)狀態(tài)、孕激素受體(PR)狀態(tài)和人類表皮生長(zhǎng)因子受體(HER2)基因過表達(dá)或擴(kuò)增的分子分型能較好地預(yù)測(cè)預(yù)后，并指導(dǎo)乳腺癌個(gè)體化治療7-8。之前研究資料表明，不同分子分型的乳腺癌臨床特征及預(yù)后均不同：L

12、uminal A型乳腺癌是最常見的分子亞型，多為早期乳腺癌，預(yù)后較好：Luminal B型常見于高齡患者，對(duì)內(nèi)分泌治療敏感，無明顯集中的臨床分期；HER-2(+)型乳腺癌多惡性程度高，對(duì)化療敏感，預(yù)后較差；TNBC乳腺癌常見于晚期、年輕和絕經(jīng)前女性患者，其容易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，預(yù)后最差9-10。在該研究多因素分析中分子分型是影響患者局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和生存的獨(dú)立因素，這與之前有關(guān)研究結(jié)果一致11。而腫瘤大小在多因素分析中不是影響生存率的獨(dú)立因素，考慮行保乳乳癌根治術(shù)患者腫瘤大小均3 cm，差別較小所致，亦可能是該研究樣本量偏少所致。 乳腺癌的治療是一個(gè)綜合治療的過程，其預(yù)后與很多因素相關(guān)，雖然該研究提

13、示TNBC患者預(yù)后較差，但是考慮對(duì)患者身心的創(chuàng)傷及后續(xù)影響，保乳手術(shù)仍然是該類患者可行的治療方案之一，今后可進(jìn)一步行多中心大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究，為乳腺癌患者提供更好的治療方案。 參考文獻(xiàn) 1 Siegel R,Ward E,Brawley O,et al. Cancer statistics,2011:the impact of eliminating socioeconomic and racial disparities on premature cancer deathsJ. CA Cancer J Clin,2011,61(4) ：212-236. 2 王昕，王文彥，徐曉洲，等.局部晚

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