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1、26北倉鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)院感染控制管理制度院內(nèi)感染管理制度北倉鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心院內(nèi)感染管理制度一、為認(rèn)真貫徹執(zhí)行中華人民共和國傳染病和防治法，中華人民共和國傳染病和防治法實施細(xì)則及消毒管理辦法的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立院內(nèi)感染控制管理領(lǐng)導(dǎo)小組并設(shè)兼職負(fù)責(zé)人，全面領(lǐng)導(dǎo)院內(nèi)感染管理工作。二、建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院患者和工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計住院患者感染率。三、感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物學(xué)監(jiān)測，督促檢查預(yù)防院內(nèi)感染工作。四、定期或不定期進(jìn)行院內(nèi)感染漏報率的調(diào)查，督促病房如實登記院內(nèi)感染病例，杜絕漏報。五、分析評價監(jiān)測資料，并

2、及時向有關(guān)科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內(nèi)感染率控制在10以內(nèi)。六、經(jīng)常了解微生物學(xué)的檢驗結(jié)果及抗生素耐藥等情況，為采取相應(yīng)措施提供科學(xué)依據(jù)。七、加強院內(nèi)感染管理的宣傳教育，宣傳院內(nèi)感染監(jiān)測工作的意義和監(jiān)測知識，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。八、擬定計劃并組織具體實施。九、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。十、對廣大醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防院內(nèi)感染知識的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，做好有關(guān)消毒、隔離專業(yè)知識的技術(shù)指導(dǎo)工作。北倉鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心文件北倉衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200912號關(guān)于成立醫(yī)院院內(nèi)感染領(lǐng)導(dǎo)小組的通知各科室：為進(jìn)一步加強我

3、院的感染管理，有效對預(yù)防和控制醫(yī)院感染進(jìn)行負(fù)責(zé)分工，鑒于院內(nèi)感染防控工作兼職負(fù)責(zé)人馬洪旭因產(chǎn)假及哺乳假期間無法正常工作，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)研究，決定更換我院院內(nèi)感染領(lǐng)導(dǎo)小組人員，名單如下：組 長：趙長龍（主 任）副組長：劉 強（副主任）成 員：魏建新 （護(hù)士、兼職負(fù)責(zé)人）、孫家蘭 （預(yù)防保健科負(fù)責(zé)人）、張傳剛 （醫(yī)技部門負(fù)責(zé)人）、馬樹禮 （醫(yī)療部門負(fù)責(zé)人）、于俊艷 （婦科負(fù)責(zé)人）領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)具體執(zhí)行管理科室，執(zhí)行管理科室為護(hù)理部，由兼職負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)。該領(lǐng)導(dǎo)小組具體職責(zé)任務(wù)如下：1. 根據(jù)國家和區(qū)衛(wèi)生局有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，擬定全院醫(yī)院感染控制工作計劃，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經(jīng)批

4、準(zhǔn)后，具體組織實施、監(jiān)督和評價。2. 負(fù)責(zé)進(jìn)行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)問題，制定控制措施，并督導(dǎo)實施。3. 對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進(jìn)行調(diào)查分析，提出控制措施，并組織實施。4. 參與院委員會關(guān)于抗感染藥物應(yīng)用的管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實施。5. 對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品進(jìn)行審核，對其儲存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。6. 開展醫(yī)院感染的專題研究討論。7. 及時向主管領(lǐng)導(dǎo)上報醫(yī)院感染控制的動態(tài)，并向全院通報。2009年8月20日院內(nèi)感染管理網(wǎng)絡(luò)圖衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人孟昭陽副主任劉 強執(zhí)行管理科室 護(hù)理部兼職負(fù)責(zé)

5、人 魏建新醫(yī)技負(fù)責(zé)人張傳剛醫(yī)療負(fù)責(zé)人馬樹禮護(hù)理部負(fù)責(zé)人馬洪旭防疫科負(fù)責(zé)人孫家蘭婦科負(fù)責(zé)人于俊艷主 任趙長龍注射室消毒隔離制度 1. 注射室工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，進(jìn)行無菌操作前先洗手，衣帽整齊戴口罩。 2. 注射時必須一人一針一管（包括皮試），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必須浸泡在廣譜消毒液中，消毒后送供應(yīng)室處理。 3. 室內(nèi)應(yīng)有消毒藥液，每注射一人應(yīng)洗手一次。醫(yī)務(wù)人員的手要經(jīng)常消毒。 4. 室內(nèi)每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并紫外線照射60分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮。5. 對特殊感染病人應(yīng)與一般病人分開注射，所用物品器械單獨處理。 6. 消毒鑷子及容器應(yīng)配套使用，每周更換消毒液

6、及容器二次。 7. 所有無菌物品有效期不超過一周，過期應(yīng)重新消毒滅菌。 8. 打開的無菌液及無菌物品，需繼續(xù)使用應(yīng)滅菌保持24小時有效。 紫外線消毒規(guī)范適用范圍：用于室內(nèi)空氣、物體表面和水及其它液體的消毒。適用范圍及條件：(1) 紫外線可以殺滅各種微生物，包括細(xì)菌繁殖體、芽孢、分枝桿菌、病毒、真菌、立克次體和支原體等，凡被上述微生物污染的表面，水和空氣均可采用紫外線消毒。(2) 紫外線輻照能量低，穿透力弱，僅能殺滅直接照射到的微生物，因此消毒時必須使消毒部位充分暴露于紫外線。(3) 用紫外線消毒紙張、織物等粗糙表面時，要適當(dāng)延長照射時間，且兩面均應(yīng)受到照射。(4) 紫外線消毒的適宜溫度范圍是2

7、040，溫度過高過低均會影響消毒效果，可適當(dāng)延長消毒時間，用于空氣消毒時，消毒環(huán)境的相對濕度低于80% 為好，否則應(yīng)適當(dāng)延長照射時間。(5) 用紫外線殺滅被有機物保護(hù)的微生物時，應(yīng)加大照射劑量?？諝夂退械膽腋×Ｗ右部捎绊懴拘Ч?。使用方法：(1) 對物品表面的消毒：1) 照射方式：最好使用便攜式紫外線消毒器近距離移動照射，也可采取紫外燈懸吊式照射。對小件物品可放紫外線消毒箱內(nèi)照射。2) 照射劑量和時間：不同種類的微生物對紫外線的敏感性不同，用紫外線消毒時必須使用照射劑量達(dá)到殺滅目標(biāo)微生物所需的照射劑量。殺滅一般細(xì)菌繁殖體時，應(yīng)使照射劑量達(dá)到10 000W.s/cm2；殺滅細(xì)菌芽孢時應(yīng)達(dá)到10

8、0 000W.s/cm2；病毒對紫外線的抵抗力介于細(xì)菌繁殖體和芽胞之間；真菌孢子的抵抗力比細(xì)菌芽孢更強，有時需要照射到600 000W.s/cm2，但一般致病性真菌對紫外線的抵抗力比細(xì)菌芽胞弱；在消毒的目標(biāo)微生物不詳時，照射劑量不應(yīng)低于100 000W.s/cm2。輻照劑量是所用紫外線燈在照射物品表面處的輻照強度和照射時間的乘積。因此，根據(jù)紫外線光源的輻照強度，可以計算出需要照射的時間。例如，用輻照強度為 70W/cm2 的紫外線表面消毒器近距離照射物品表面，選擇的輻照劑量是 100 000W.s/cm2，則需照射的時間是：100 000W.s/cm2 70W/cm2 = 1429 s 60s

9、 24min。（2）對室內(nèi)空氣的消毒：1）間接照射法：首選高強度紫外線空氣消毒器，不僅消毒效果可靠，而且可在室內(nèi)有人活動時使用，一般開機消毒 30min 即可達(dá)到消毒合格。2) 直接照射法：在室內(nèi)無人條件下，可采取紫外線燈懸吊式或移動式直接照射。采用室內(nèi)懸吊式紫外線消毒時，室內(nèi)安裝紫外線消毒燈（30紫外燈，在1.0m 處的強度 70W/cm2）的數(shù)量為平均每m3不少于 1.5W，照射時間不少于30min。(3) 對水和其他液體的消毒，可采用水內(nèi)照射或水外照射，采用水內(nèi)照射法時，紫外光源應(yīng)裝有石英玻璃保護(hù)罩，無論采取何種方法，水層厚度均應(yīng)小于2cm，根據(jù)紫外光源的強度確定水流速度。消毒后水必須達(dá)

10、到國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。注意事項：(1) 在使用過程中，應(yīng)保持紫外線燈表面的清潔，一般每兩周用酒精棉球擦拭一次，發(fā)現(xiàn)燈管表面有灰塵、油污時，應(yīng)隨時擦拭。(2)用紫外線燈消毒室內(nèi)空氣時，房間內(nèi)應(yīng)保持清潔干燥，減少塵埃和水霧，溫度低于20 或高于 40，相對濕度大于 60% 時應(yīng)適當(dāng)延長照射時間。(3) 用紫外線消毒物品表面時，應(yīng)使照射表面受到紫外線的直接照射，且應(yīng)達(dá)到足夠的照射劑量。(4) 不得使紫外線光源照射到人，以免引起損傷。(5)紫外線強度計至少1年標(biāo)定1次。一次性使用注射器、輸液器使用后的處理規(guī)范1. 使用過的一次性使用注射器、輸液器等物品必須就地進(jìn)行消毒毀形，并由衛(wèi)生局指定的單位定點回收，集中

11、處理，嚴(yán)禁出售給其他非指定單位或隨意丟棄。2. 一次性使用輸血器（袋）、采血后的一次性使用注射器可放入專用收集袋直接焚燒；不能采用焚燒方法的，必須先用含有效氯2000mg/L的消毒液浸泡60min（針筒要打開）后，方可毀形處理。3. 一次性使用輸液器使用后先剪下針頭部分，用含有效氯或有效溴1000mg/L的消毒液浸泡60min以上，放入專用的收集袋即可。4. 使用后的一次性注射器建議使用毀形器進(jìn)行毀形，然后用含有效氯1000mg/L的消毒液浸泡60min以上，即可回收；沒有接觸人體的一次性使用注射器毀形后即可回收。5. 明確沒有污染的一次性使用醫(yī)療用品，如輸液袋（瓶）、配制藥物的針筒等，使用后

12、不需浸泡消毒，只要毀形后即可回收。6. 必須嚴(yán)格按照醫(yī)院的定點回收制度，由專人負(fù)責(zé)定點回收工作。每個科室使用后加強管理，嚴(yán)防人為流失。凡參與一次性醫(yī)療用品處理的人員必須經(jīng)培訓(xùn)合格并加強個人防護(hù)。壓力蒸汽消毒與滅菌方法適用范圍: 用于耐高溫、耐高濕的醫(yī)療器械和物品的滅菌。不能用于凡士林等油類和粉劑的滅菌。壓力蒸汽滅菌器: 根據(jù)排放冷空氣的方式和程度不同，分為下排氣式壓力蒸汽滅菌器和預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器二大類。手提式壓力蒸汽滅菌器滅菌方法：在主體內(nèi)加入適量的清水，將滅菌物品放入滅菌器內(nèi)；將頂蓋上的排氣軟管插入內(nèi)壁的方管中，蓋好并擰緊頂蓋；將滅菌器的熱源打開，開啟排氣閥排完空氣后(約在水沸騰后10m

13、in15min)關(guān)閉排氣閥；壓力升至102.9kPa(1.05kg/cm2)，溫度達(dá)121時，維持到規(guī)定時間(根據(jù)物品性質(zhì)及有關(guān)情況確定，一般20min30min)；需要干燥的物品，打開排氣閥，慢慢放汽，待壓力恢復(fù)到零位后開蓋取物；液體類物品，待壓力恢復(fù)到零位，自然冷卻到60以下，再開蓋取物。注意事項:滅菌設(shè)備應(yīng)每日檢查一次，檢查內(nèi)容包括：1)檢查門框與橡膠墊圈有無損壞、是否平整、門的鎖扣是否靈活、有效；2)檢查壓力表在蒸汽排盡時是否到達(dá)零位；、3)由柜室排氣口倒入500ml水，查有無阻塞；4)關(guān)好門，通蒸汽檢查是否存在泄漏；5)檢查蒸汽調(diào)節(jié)閥是否靈活、準(zhǔn)確、壓力表與溫度計所標(biāo)示的狀況是否吻合

14、，排氣口溫度計是否完好；6)檢查安全閥是否在蒸汽壓力達(dá)到規(guī)定的安全限度時被沖開；7)壓力蒸汽滅菌器主體與頂蓋必須無裂縫和變形; 無排氣軟管或軟管銹蝕的手提式壓力蒸汽滅菌器不得使用；滅菌前物品的準(zhǔn)備：（1）清洗：滅菌前應(yīng)將物品徹底清洗干凈，物品洗滌后，應(yīng)干燥并及時包裝。（2）包裝：1)包裝材料應(yīng)允許物品內(nèi)部空氣的排出和蒸汽的透入。市售普通鋁飯盒與搪瓷盒，不得用于裝放待滅菌的物品，應(yīng)用自動啟閉式或帶通氣孔的器具裝放；2)常用的包裝材料包括全棉布；一次性無紡布；一次性復(fù)合材料(如紙塑包裝)；帶孔的金屬或玻璃容器等。對于一次性無紡布、一次性復(fù)合材料必須經(jīng)國家衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)后方可使用。新包裝材料在使用

15、前，應(yīng)先用生物指示物驗證滅菌效果后方可使用。包裝材料使用前應(yīng)放在溫度1822，相對濕度 35%70% 條件下放置2h，仔細(xì)檢查有無殘缺破損；3)布包裝層數(shù)不少于兩層。用下排氣式壓力蒸汽滅菌器的物品包，體積不得超過30cm30cm25cm；用于預(yù)真空和脈動真空壓力蒸汽滅菌器的物品包，體積不得超過30cm30cm50cm。金屬包的重量不超過7kg ，敷料包不超過5kg ；4)新棉布應(yīng)洗滌去漿后再使用；反復(fù)使用的包裝材料和容器，應(yīng)經(jīng)清洗后才可再次使用；5)盤、盆、碗等器皿類物品，盡量單個包裝；包裝時應(yīng)將蓋打開；若必須多個包裝在一起時，所用器皿的開口應(yīng)朝向一個方向；摞放時，器皿間用吸濕毛巾或紗布隔開，

16、以利蒸汽滲入；6)滅菌物品能拆卸的必須拆卸，如對注射器進(jìn)行包裝時，管芯應(yīng)抽出。必須暴露物品的各個表面（如剪刀和血管鉗必須充分撐開）以利滅菌因子接觸所有物體表面。有篩孔的容器，應(yīng)將蓋打開，開口向下或側(cè)放。管腔類物品如導(dǎo)管、針和管腔內(nèi)部先用蒸餾水或去離子水潤濕，然后立即滅菌；7)物品捆扎不宜過緊，外用化學(xué)指示膠帶貼封，滅菌包每大包內(nèi)和難消毒部位的包內(nèi)放置化學(xué)指示物。裝載：1)下排氣滅菌器的裝載量不得超過柜室內(nèi)容量的80% ；預(yù)真空滅菌器的裝載量不得超過柜室容積90%，同時預(yù)真空和脈動真空壓力蒸汽滅菌器的裝載量又分別不得小于柜室容積的10%和5%，以防止“小裝量效應(yīng)”，殘留空氣影響滅菌效果；2)應(yīng)盡

17、量將同類物品放在一起滅菌，若必須將不同類物品裝放在一起，則以最難達(dá)到滅菌物品所需的溫度和時間為準(zhǔn)；3)物品裝放時，上下左右相互間均應(yīng)間隔一定距離以利蒸汽置換空氣；大型滅菌器，物品應(yīng)放于柜室或推車上的載物架上；無載物架的中小型滅菌器，可將物品放于網(wǎng)籃中；4)難于滅菌的大包放在上層，較易滅菌的小包放在下層；金屬物品放下層，織物包放上層，物品裝放不能貼靠門和四壁，以防吸入較多的冷凝水；5)金屬包應(yīng)平放，盤、碟、碗等應(yīng)處于豎立的位置；纖維織物應(yīng)使折疊的方向與水平面成垂直狀態(tài)；玻璃瓶等應(yīng)開口向下或側(cè)放以利蒸汽進(jìn)入和空氣排出；6)啟閉式篩孔容器，應(yīng)將篩孔的蓋打開。滅菌處理：1)蒸汽的質(zhì)量要求。必須安裝氣水

18、分離器，滅菌過程中蒸汽的飽和度合格；2)滅菌操作程序應(yīng)按壓力蒸汽滅菌器生產(chǎn)廠家的操作使用說明書的規(guī)定進(jìn)行；3)滅菌循環(huán)參數(shù)見表3-2.表3-2 壓力蒸汽滅菌所需時間 滅菌時間(min) _物品種類 121下排氣 _硬物(裸露) 15 硬物(包裹) 20 織物包 30 4）滅菌物品需冷卻后再從擱架上取下。滅菌后處理： 檢查包裝的完整性，若有破損不可作為無菌包使用；濕包和有明顯水漬的包不作為無菌包使用；啟閉式容器，檢查篩孔是否已關(guān)閉；檢查化學(xué)指示膠帶變色情況，未達(dá)到或有可疑點者，不可作為無菌包發(fā)放至科室使用；開包使用前應(yīng)檢查包內(nèi)指示卡是否達(dá)到已滅菌的色澤或狀態(tài)，未達(dá)到或有疑點者，不可作為無菌包使用

19、；滅菌包掉落在地，或誤放不潔之處或沾有水液，均應(yīng)視為受到污染，不可作為無菌包使用；已滅菌的物品，不得與未滅菌物品混放；合格的滅菌物品，應(yīng)標(biāo)明滅菌日期，合格標(biāo)志；每批滅菌處理完成后，應(yīng)按流水號登冊，記錄滅菌物品包的種類、數(shù)量、滅菌溫度、作用時間和滅菌日期與操作者等。有溫度，時間記錄裝置的，應(yīng)將記錄紙歸檔備查；運送無菌物品的工具應(yīng)每日清洗并保持清潔干燥；當(dāng)懷疑或發(fā)現(xiàn)有污染可能時，應(yīng)立即進(jìn)行清洗消毒；物品順序擺放，并加防塵罩，以防再污染；滅菌后的物品，應(yīng)放入潔凈區(qū)的柜櫥(或架子上，推車內(nèi))；柜櫥或架子應(yīng)由不易吸潮、表面光潔的材料制成，表面再涂以不易剝蝕脫落的涂料，使之易于清潔和消毒；滅菌物品應(yīng)放于離

20、地高20cm25cm，離天花板50cm，離墻遠(yuǎn)于5cm處的載物架上，順序排放，分類放置，并加蓋防塵罩；無菌物品儲存在密閉柜廚并有清潔與消毒措施，專室專用，專人負(fù)責(zé)，限制無關(guān)人員出入；儲存的有效期受包裝材料、封口的嚴(yán)密性、滅菌條件、儲存環(huán)境等諸多因素影響；對于棉布包裝材料和開啟式容器，一般建議，溫度25以下10d14d，潮濕多雨季節(jié)應(yīng)縮短天數(shù)；對于其它包裝材料如一次性無紡布一次性紙塑包裝材料，如證實該包裝材料能阻擋微生物滲入，其有效期可相應(yīng)延長，至少為半年以上。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)洗手：直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易

21、感病人前后；接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；進(jìn)行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；當(dāng)醫(yī)務(wù)人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。醫(yī)務(wù)人員洗手的方法是： 1) 采用流動水洗手，使雙手充分浸濕；2) 取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫；3) 認(rèn)真揉搓雙手至少15秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為：1. 掌心相對，手指并攏，相互揉搓；2. 手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；3. 掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；4. 右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；5.

22、 彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；6. 將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；7. 必要時增加對手腕的清洗。1. 掌心對掌心搓揉 2. 手指交叉，掌心對手背搓揉 3. 手指交叉，掌心對掌心搓揉 4. 雙手互握搓揉手指 5.拇指在掌中搓揉 6.指尖在掌心中搓揉 4) 在流動水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護(hù)手液護(hù)膚。5） 醫(yī)務(wù)人員洗手時應(yīng)當(dāng)徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)及配戴飾物的部位等。醫(yī)療廢物處理應(yīng)急方案一、為防止醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散，特制訂本應(yīng)急方案。二、當(dāng)發(fā)生固體醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散事故時，發(fā)現(xiàn)事故的醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院的其他工作人員

23、要馬上向主管院長報告。三、主管院長接到報告后馬上組織人員采取減少危害的緊急處理措施：盡可能回收已經(jīng)流失、泄漏、擴散的醫(yī)療廢物，對由醫(yī)療廢物致病的病人員提供醫(yī)療救護(hù)和現(xiàn)場救援。四、主管院長接到報告后同時向區(qū)衛(wèi)生局、防疫站報告，并向可能受到危害的單位和居民通報。五、禁止任何產(chǎn)生醫(yī)療廢物的科室和個人轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。禁止在運送過程中丟棄醫(yī)療廢物；禁止在非貯存地點傾倒、堆放醫(yī)療廢物或者將醫(yī)療廢物混入其他廢物和生活垃圾。一旦發(fā)現(xiàn)，立即嚴(yán)格處理，情節(jié)嚴(yán)重及引起嚴(yán)重后果的追究刑事責(zé)任。2008年2月3日醫(yī)療廢棄物管理制度1. 科室每日消除垃圾，將垃圾及時送到指定的垃圾桶內(nèi)，其中如有污染垃圾，應(yīng)送到污物桶內(nèi)

24、。桶滿時，分別運送垃圾箱內(nèi)后送焚燒爐焚燒處理，運送時必須將垃圾桶蓋蓋好，以防掉撒地上。2. 患者用過的廢紙及果皮等物，應(yīng)放置紙簍內(nèi)，不準(zhǔn)扔在地下或走廊內(nèi)，更不準(zhǔn)順窗口扔到外邊。3. 院內(nèi)垃圾集中處理，每日由指派專人進(jìn)行清理和拉運，夏、秋季必須做到日產(chǎn)日清，并進(jìn)行一次到二次殺蟲、滅菌消毒，防止蚊、蠅孽生。4. 廢棄物分類收集處理，感染性廢棄物置黃色塑料袋內(nèi)密閉運送、無害化處理。5. 銳器(針頭、穿刺針等)用后應(yīng)放入防滲漏、耐刺的容器內(nèi)，無害化處理。醫(yī)療廢物處置工作流程醫(yī)療廢物產(chǎn)生地點（各科室）分類收集、回收（交接、登記）運送貯存場所（登記）少于2天集中焚燒銷毀（登記）抗菌藥物臨床合理應(yīng)用施行細(xì)則

25、由于細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等多種病原微生物所致的感染性疾病遍布臨床各科，其中細(xì)菌性感染最為常見，因此抗菌藥物也就成為臨床最廣泛應(yīng)用的藥物之一。在抗菌藥物治愈并挽救了許多患者生命的同時，也出現(xiàn)了由于抗菌藥物不合理應(yīng)用導(dǎo)致的不良后果，如不良反應(yīng)的增多，細(xì)菌耐藥性的增長，以及治療的失敗等，給患者健康乃至生命造成重大影響。遂本中心為推動合理使用抗菌藥物、規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療人員用藥行為，響應(yīng)上級的號召特指定了本實施細(xì)則。內(nèi)容目錄：l 第一部分：落實藥事管理專業(yè)委員會制度l 第二部分：北倉鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)原則l 第三部分：北倉鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心抗菌藥物合理應(yīng)用的管理制度第一部分：

26、落實藥事管理專業(yè)委員會制度1.本中心建立藥事管理委員會：主任：趙長龍委員：張傳剛、李瑩、馬樹禮、劉愚此委員會主任由本中心一把手趙長龍中心主任直接負(fù)責(zé)，委員分別是本中心的藥房、臨床科室的主管人員，要求委員會的成員本著高度負(fù)責(zé)的精神，負(fù)責(zé)本單位抗菌藥物的合理使用的培訓(xùn)與指導(dǎo)工作，并嚴(yán)格遵守藥事管理委員會制度。2.北倉鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥事管理委員會制度：1） 根據(jù)藥品管理法及有關(guān)法規(guī)制定并審核醫(yī)院相關(guān)的規(guī)章制度。2） 監(jiān)督檢查醫(yī)院執(zhí)行藥品管理法的情況。3） 根據(jù)“國家基本藥物目錄”及本院臨床情況制定和調(diào)整本院“基本藥品目錄”并協(xié)定處方。4） 指導(dǎo)臨床合理用藥，提高醫(yī)、藥、護(hù)的醫(yī)藥學(xué)水平。5） 指導(dǎo)

27、制定新引進(jìn)、療效觀察和結(jié)論，組織評價新老藥物的臨床療效與不良反應(yīng)，提出淘汰品種意見。6） 及時研究、處理醫(yī)院醫(yī)療事故、用藥差錯和其他醫(yī)療用藥的重大問題。7） 組織定期召開醫(yī)院日常藥事會議、及藥事培訓(xùn)。第二部分：北倉鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)原則一、應(yīng)嚴(yán)格掌握抗生素的適應(yīng)證、禁忌證，以及藥物的配伍禁忌，選擇對癥敏感的，毒副作用小的抗生素。二、嚴(yán)格掌握與控制預(yù)防性抗生素的使用，在使用過程中，應(yīng)注意監(jiān)測其耐藥性的變化，密切觀察菌群失調(diào)的先兆。三、盡量減少抗生素的使用不當(dāng)和對其的依賴性。四、已確定為病毒性疾病或疑為病毒性疾病的不使用抗生素。五、發(fā)熱原因不明者，在弄清病原學(xué)診斷前，不用抗生素

28、，以免影響臨床典型癥狀的出現(xiàn)和病原體的檢出。對于病情特別嚴(yán)重的細(xì)菌感染患者，在抽血送培養(yǎng)后，可試選抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來，再按藥敏指導(dǎo)用藥。六、盡量避免皮膚、粘膜等局部應(yīng)用抗生素。抗菌藥物的局部應(yīng)用，易造成耐藥菌株的產(chǎn)生，引起皮膚的過敏反應(yīng)，尤以青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖甙類等不宜使用。必要時，可用新霉素、桿菌肽、磺胺嘧啶銀等。七、聯(lián)合使用抗菌素，必須有嚴(yán)格的指征。聯(lián)合使用抗生素，應(yīng)能達(dá)到協(xié)同或相加的作用，并達(dá)到減少藥量、減少毒副作用，防止或延緩耐藥菌株產(chǎn)生的目的。不可無根據(jù)地隨意聯(lián)合用藥，特別是起無關(guān)作用和拮抗作用的。抗生素聯(lián)合用藥的指征是單用一種抗生素不能控制的嚴(yán)重感染（包括敗血癥、

29、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）、混合感染、頑固性感染及需長期用藥防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的情況。一般以二聯(lián)為宜，-內(nèi)酰胺類與氨基糖甙類宜聯(lián)合應(yīng)用。八、選用抗生素要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。1） 應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選用毒副作用小的抗生素。2） 盡量能避免應(yīng)用廣譜抗生素，以防止引起宿主自身藥群失調(diào)，而導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生。3） 對于感染特別嚴(yán)重者，可選按臨床估計的病原菌選擇抗生素。4） 對新生兒、老年人、孕婦及肝腎功能障礙者，應(yīng)謹(jǐn)慎選用抗生素及酌情調(diào)整給藥方案。九、使用抗生素應(yīng)注意配伍禁忌及合理給藥。靜脈滴注時，抗生素之間，抗生素和激素，維生素及血管活性藥物之間，均可發(fā)生配伍禁忌或相互作用，使抗生素的活力受到

30、影響，甚至產(chǎn)生毒性反應(yīng)?？股氐慕o藥時間及方法要視其血藥濃度，毒副作用而定。十、藥劑科應(yīng)定期統(tǒng)計各科抗生素消耗量及使用類型。按規(guī)定對某些抗生素實行限制性使用，并根據(jù)本院常見病原菌的耐藥譜，調(diào)整用藥，以保證抗生素的活力和減少耐藥菌株的產(chǎn)生。十一、嚴(yán)格控制抗生素的預(yù)防使用。1） 禁止無針對性地、以廣譜抗生素作為預(yù)防感染的手段。2） 對無感染跡象的昏迷、非感染性休克、惡性腫瘤、腦血管意外、糖尿病及接受侵襲性操作者，不必預(yù)防性使用抗生素。3） 風(fēng)濕性或先天性心臟病患者手術(shù)前后，可預(yù)防性使用抗生素，防止感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。流行性腦膜炎流行期間，為了減少帶菌者，如果不能使用磺碳按類藥物，可考慮應(yīng)用抗生素

31、。4） 外科手術(shù)的預(yù)防性用藥?？股氐念A(yù)防性應(yīng)用，主要用于手術(shù)中組織損傷嚴(yán)重、手術(shù)時間及疑為受細(xì)菌污染的手術(shù)?；颊呱眢w衰弱及免疫低下且對院內(nèi)感染易感者，手術(shù)前預(yù)防用藥，可以提高抗生素在手術(shù)中的血藥濃度，一旦有細(xì)菌侵入，可以得到有效控制。十二、一般感染時，抗生素使用至體溫正?；虬Y狀消失后7296小時停藥，對于急性感染采用抗生素治療的病人，用藥后72小時臨床療效不顯著者，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選用其它敏感藥物。十三、為預(yù)防抗生素過敏反應(yīng)的發(fā)生，在使用B-內(nèi)酰胺類，青霉素類、頭孢菌素類等抗生素前，要詢問有無過敏史，并做皮內(nèi)試驗。氨基糖甙類除非有特殊指征，一般使用前不行皮內(nèi)試驗。十四、關(guān)于抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)

32、原則的具體細(xì)節(jié)，請各臨床及相關(guān)工作人員參考下發(fā)的由中華醫(yī)學(xué)會、中華醫(yī)院管理學(xué)會藥事管理專業(yè)委員會中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會制訂的抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。第三部分：北倉鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心抗菌藥物合理應(yīng)用的管理制度一、抗菌藥物實行分級管理本中心結(jié)合本院實際，根據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級管理。 （一）分級原則 1非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。 2限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品

33、價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。 3特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。（二）分級管理辦法1臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循北倉鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)原則，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，一般對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特

34、殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。2臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方；患者需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名；患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意，處方需經(jīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。二、病原微生物檢測本中心應(yīng)重視和加強病原微生物檢測工作，切實提高病原學(xué)診斷水平，逐步建立正確的病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定技術(shù)和規(guī)范的細(xì)菌藥物敏感試驗條件與方法，并及時報告細(xì)菌藥敏試驗結(jié)果，作為臨床醫(yī)師正確

35、選用抗菌藥物的依據(jù)。三、管理與督查1加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，制定本中心的“抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)原則”，并將抗菌藥物合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系。2建立和完善本中心藥事管理專業(yè)委員會，并履行其職責(zé)，開展合理用藥培訓(xùn)與教育，督導(dǎo)本機構(gòu)臨床合理用藥工作；定期與不定期進(jìn)行監(jiān)督檢查，內(nèi)容包括：抗菌藥物使用情況調(diào)查分析，醫(yī)師、藥師與護(hù)理人員抗菌藥物知識調(diào)查以及本機構(gòu)細(xì)菌耐藥趨勢分析等；對不合理用藥情況提出糾正與改進(jìn)意見。3加強合理用藥管理，杜絕不適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟激勵。醫(yī)療機構(gòu)不準(zhǔn)以任何形式將處方者開出的藥品處方與個人或科室經(jīng)濟利益掛鉤。北倉鎮(zhèn)衛(wèi)生院文件北倉院醫(yī)政發(fā)20081號關(guān)于成立醫(yī)院藥事管

36、理領(lǐng)導(dǎo)小組的通知各科室：為加強我院藥品管理工作，使我院藥學(xué)管理事業(yè)逐步走向了法制化、規(guī)范化軌道。我院決定成立藥事管理領(lǐng)導(dǎo)小組。具體如下：一、 成立藥事管理領(lǐng)導(dǎo)小組組 長：趙長龍（院 長）副組長：劉 強（副院長）成 員：張傳剛（藥劑科負(fù)責(zé)人）、馬樹禮（醫(yī)療科負(fù)責(zé)人）兼職負(fù)責(zé)人：張傳剛二、 藥事管理領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)1、 以服務(wù)病人為中心，臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)，促進(jìn)臨床科學(xué)，合理用藥的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)和相關(guān)的藥品管理工作。2、 監(jiān)督檢查本院貫徹執(zhí)行藥政管理方面的法令、條例、規(guī)章制度等。3、 根據(jù)醫(yī)院的實際情況，提出基本用藥范圍，匯總討論審定，確定本院的基本用藥名單；編制藥品集或協(xié)定處方手冊，按期修訂，增刪品種。4

37、、 確定本院用藥品種范圍,審定新藥的作用；討論藥品的正確用法；淘汰療效差，不良反應(yīng)嚴(yán)重的藥品和制劑。5、 審議和監(jiān)督本院用藥計劃，藥品年度預(yù)算，決策及執(zhí)行情況。6、 檢查庫存藥品、藥品消耗情況以及藥房藥品的質(zhì)量情況。7、 組織評價新老藥物的臨床療效，提出淘汰品種的意見。避免藥品不必要的積壓和重復(fù)購買。8、 監(jiān)督、指導(dǎo)本院科學(xué)管理藥品和合理用藥。參與病例討論、檢查病歷、分析處方等工作，指導(dǎo)醫(yī)生合理用藥。及時研究藥源性疾病及藥物不良反應(yīng)，評價藥品療效，淘汰療效不明確的藥品，負(fù)責(zé)監(jiān)督銷毀過期失效藥品和超過保存期處方等。9、 組織藥學(xué)教育、培訓(xùn)和監(jiān)督，指導(dǎo)本機構(gòu)臨床各科室合理用藥。10、 及時研究處理藥療事故，嚴(yán)重用藥差錯及其它醫(yī)療用藥的重大問題。11、 年終向院領(lǐng)導(dǎo)和全院醫(yī)護(hù)人員報告有關(guān)藥品的重大審議事項及采取的措施。2008年4月20日