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1、a,1,冠 心 病 介 入 治 療 (Percutaneous Coronary Intervention PCI),a,2,1978年Gruzintig進(jìn)行了首例球囊成形術(shù), 處理前降支近段狹窄,開(kāi)創(chuàng)了冠心病治 療的新紀(jì)元。,Gruzentig,a,3,經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI),定義:所有經(jīng)介入途徑減輕冠脈狹窄的技術(shù),包括PTCA,Stents,旋切,旋磨,激光血管成形術(shù)等。 PCI術(shù)成功的定義:影像、技術(shù)、臨床 影像:殘余狹窄20%,TIMI血流3級(jí) 技術(shù):住院期間無(wú)主要臨床并發(fā)癥發(fā)生 臨床: 短期:解剖及技術(shù)成功,且無(wú)心肌缺血的癥狀及體征。 長(zhǎng)期:持續(xù)6個(gè)月以上。,a,4,PCI成功/
2、并發(fā)癥的預(yù)測(cè)因子(AHA/ACC),解剖因素:危險(xiǎn)分層,低危 中等危險(xiǎn),局限(長(zhǎng)度10mm) 中心性 容易到達(dá) 非成角病變(45) 管壁光滑 無(wú)或有輕度鈣化 未完全閉塞 非開(kāi)口病變 未累及大分支 無(wú)血栓,管狀狹窄(長(zhǎng)度10-20mm) 偏心性 近端血管中等迂曲 中度成角病變(45,90) 管壁不規(guī)則 中、重度鈣化 完全閉塞(3個(gè)月) 開(kāi)口處病變 分叉處病變,需導(dǎo)絲保護(hù) 冠脈內(nèi)血栓,彌漫性(長(zhǎng)度20mm) 近端血管重度迂曲 嚴(yán)重成角病變(90) 完全閉塞3月和/或橋狀側(cè)支 有重要分支不能保護(hù) 易碎的退化靜脈橋病變,高危,a,5,臨床因素: 高齡、女性、不穩(wěn)定性心絞痛、CHF、糖尿病及多支血 管病
3、變 年齡:年齡增大,伴隨疾病增加,風(fēng)險(xiǎn)增加;支架植入可降 低風(fēng)險(xiǎn),a,6,PCI治療的基本機(jī)制,1、血管塑形(remodleing):球囊成形術(shù)及支架等, 使斑塊或血栓變形、擠碎、撕裂,冠脈管腔的 形態(tài)發(fā)生改變。 2、去除斑塊(removing):旋切及旋磨等,去除造成 阻塞的斑塊或血栓,達(dá)到使管腔擴(kuò)大的目的。,a,7,球囊成形術(shù),機(jī)制:斑塊壓縮;斑塊破裂;偏心病變無(wú)病變血管壁 擴(kuò)張;病變冠脈均衡擴(kuò)張并伴有斑塊的 輕微壓縮;斑塊碎裂、撕裂伴局部管壁分離,a,8,支架植入術(shù),1986年Sigwart首次應(yīng)用于臨床,目前已取代單純PTCA成為PCI首選 應(yīng)用范圍 治療因球囊擴(kuò)張?jiān)斐傻难芗毙蚤]塞或
4、嚴(yán)重的血管夾層 預(yù)防再狹窄的作用 冠狀動(dòng)脈橋血管支架,a,9,旋磨及旋切術(shù),旋切術(shù)(DCA),應(yīng)用于某些特定病變,不能 降低再狹窄的發(fā)生率。,旋切:偏心性病變,潰瘍性病變和形成內(nèi)膜懸漂物的內(nèi)膜撕裂等是良好的適應(yīng)證。 旋磨:鈣化的病灶,開(kāi)口處病灶,球囊難以擴(kuò)開(kāi)的病灶和長(zhǎng)段血管病變。,a,10,其它冠狀動(dòng)脈介入治療技術(shù),激光冠狀動(dòng)脈成形術(shù) 超聲血管成形術(shù) “熱”球囊血管成形術(shù) 相對(duì)PTCA及支架術(shù)并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì),在臨床應(yīng)用較少,經(jīng)皮心肌血管成形術(shù),a,11,不同類(lèi)型冠心病介入治療選擇,a,12,穩(wěn)定型心絞痛,無(wú)癥狀或輕度心絞痛 類(lèi): 未控制的糖尿病患者同時(shí)有無(wú)癥狀心肌缺血或輕度心絞痛(心絞痛級(jí)) ,
5、在12支冠脈上有一處或多處的典型病變,且廣泛成活心肌靠病變血管供血,這類(lèi)患者施行PCI成功率高、死亡率和致殘率低(證據(jù)A級(jí))。 a類(lèi): 臨床癥狀與病變解剖學(xué)上同類(lèi),只不過(guò)病變的冠狀動(dòng)脈只向中等面積的成活心肌供血,或者是治療過(guò)的糖尿病患者(證據(jù)B級(jí))。 級(jí)級(jí)心絞痛 類(lèi): 患者在單支或多支冠脈上一處或多處典型病變適于行PCI手術(shù),且該冠脈血管向中到大面積成活心肌供血或系高危血管,成功率高、死亡率和致殘率低者(證據(jù)B級(jí)) a類(lèi): 用大隱靜脈搭橋后局限性狹窄,或有多處狹窄不適宜再次進(jìn)行手術(shù)治療者(證據(jù)C級(jí))。,a,13,確診或懷疑冠心病患者高危*預(yù)后的無(wú)創(chuàng)性實(shí)驗(yàn)預(yù)測(cè),靜息左室功能?chē)?yán)重減退(LVEF35
6、%) 活動(dòng)平板實(shí)驗(yàn)高危(積分11) 運(yùn)動(dòng)左室功能?chē)?yán)重減退(運(yùn)動(dòng)LVEF35%) 負(fù)荷實(shí)驗(yàn)誘發(fā)大面積充盈缺損(特別在前壁) 負(fù)荷實(shí)驗(yàn)誘發(fā)多部位中等充盈缺損 巨大、固定的充盈缺損伴左室擴(kuò)張或肺攝取增加(鉈201) 負(fù)荷實(shí)驗(yàn)誘發(fā)中等充盈缺損伴左室擴(kuò)張或肺攝取增加(鉈201) 小劑量多巴酚丁胺(10mg/kg.min)或較低心率(120bpm)時(shí)超聲示室壁運(yùn)動(dòng)異常(2個(gè)截段) 超聲負(fù)荷實(shí)驗(yàn)顯示廣泛心肌缺血,* 年死亡率3,a,14,臨床試驗(yàn)結(jié)果提示: 對(duì)于大多數(shù)I/II級(jí)心絞痛的病人,可以首先采取藥物治療,對(duì)于有嚴(yán)重癥狀和缺血的病人,則采取PTCA和CABG治療 ACIP試驗(yàn)提示,無(wú)癥狀心肌缺血和嚴(yán)重
7、CAD的高危病人無(wú)論是CABG或完全血運(yùn)重建治療后,其治療效果均優(yōu)于藥物治療的病人 AVERT試驗(yàn)提示,在低危病人,血運(yùn)重建治療并不能較積極降脂治療提供更多的益處,a,15,急性冠脈綜合征(ACS),已采取強(qiáng)化抗缺血治療,但是仍有靜息或低活動(dòng)量的復(fù)發(fā)性心絞痛或心肌缺血。 復(fù)發(fā)性心絞痛或心肌缺血伴充血性心力衰竭癥狀、S3奔馬律、肺水腫、肺部啰音增多、新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全。 無(wú)創(chuàng)性試驗(yàn)有高危表現(xiàn)。 左心室收縮功能障礙。 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。 持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速。 6個(gè)月內(nèi)曾做過(guò)PCI。 即往做過(guò)CABG。 缺乏以上表現(xiàn),但無(wú)血運(yùn)重建術(shù)禁忌的住院患者行早期有創(chuàng)治療或保守治療都是可取的。,a,16,
8、急性心肌梗塞AMI,對(duì)于急性透壁性心肌梗死的患者直接PCI替代溶栓治療 類(lèi) 1. 急性心肌梗死或ST段抬高或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯的患者在缺血癥狀開(kāi)始12小時(shí)內(nèi)可實(shí)行梗死相關(guān)冠脈的血管成形術(shù),對(duì)于時(shí)間超過(guò)12小時(shí)但癥狀仍持續(xù)存在的患者,PCI可作為溶栓治療的替代治療,但必須由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生在設(shè)備齊全的心導(dǎo)管室進(jìn)行(證據(jù)A級(jí))。 2. 急性心肌梗死患者在急性ST段抬高、新出現(xiàn)Q波或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生的36小時(shí)內(nèi)發(fā)生心源性休克,年齡75歲,且在休克發(fā)生的18小時(shí)內(nèi)可進(jìn)行血運(yùn)重建,但必須由操作熟練的醫(yī)生施行,并有設(shè)備齊全的心導(dǎo)管室進(jìn)行。 a類(lèi): 對(duì)有溶栓治療禁忌癥施行血運(yùn)重建方案者(證據(jù)C級(jí)
9、)。,a,17,臨床試驗(yàn)證明:開(kāi)通梗塞相關(guān)血管(IRA)是治療AMI的關(guān)鍵,可有效改善近期及遠(yuǎn)期預(yù)后 直接PCI效果優(yōu)于溶栓治療 溶栓失敗后補(bǔ)救性PCI對(duì)患者仍然有益 直接PCI時(shí)支架植入優(yōu)于單純PTCA治療 轉(zhuǎn)運(yùn)至有條件的中心實(shí)施PCI術(shù)優(yōu)于就地溶栓治療 結(jié)論:直接PCI應(yīng)成為AMI治療的首選,a,18,AMI開(kāi)通IRA必須充分、持續(xù)、完全 TIMI分級(jí)可反應(yīng)IRA開(kāi)通情況,與死亡率相關(guān) TIMI3級(jí):TIMP0或1級(jí),死亡率高達(dá)5.4%; TIMP2級(jí),死亡率為4.4%; TIMP3級(jí),死亡率為2.0%;(p=0.007) TIMP分級(jí)是AMI病人30天死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,a,19,PC
10、I術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前當(dāng)日晨禁食、可飲少量水,可服藥 術(shù)前充分抗血小板治療(波立維或抵克力得) 完善凝血全套,a,20,PCI術(shù)后處理,右腿伸直平臥至拔除股動(dòng)脈鞘后24小時(shí)。 術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù),血壓監(jiān)測(cè)24小時(shí),并注意監(jiān)測(cè)心肌酶,腎功能情況。 術(shù)后補(bǔ)液20003000ml(包括口服和靜脈補(bǔ)液)。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)若無(wú)明確心絞痛發(fā)作慎用硝酸酯類(lèi)制劑,特別是右心梗死的病人,以防有效循環(huán)血量不足。 術(shù)后用藥:阿斯匹林0.3 Qd+波立維75mg Qd 2月或抵克立得0.25 Bid一個(gè)月,然后改為阿斯匹林0.1 Qd持續(xù)使用。 急診,多支病變或慢性全閉病變PTCA術(shù)后給予肝素8001000u/小時(shí)持續(xù)靜滴維持
11、24小時(shí),a,21,PCI并發(fā)癥及處理,血管穿刺并發(fā)癥 圍術(shù)期心肌梗塞:新發(fā)生的心肌梗塞。 腎功能損害:PCI術(shù)后血清肌酐超過(guò)2.0mg/dl或較術(shù)前超過(guò)正常上限50%或更多,或患者需要透析治療 死亡:病人因PCI在住院期間死亡 CABG術(shù):病人由于PCI治療需行CABG手術(shù)。 腦血管意外/卒中:病人有腦血管意外的臨床表現(xiàn),至少發(fā)作24小時(shí)內(nèi)癥狀持續(xù)。 再狹窄:隨訪時(shí)冠脈造影示原擴(kuò)張血管段狹窄50%;臨床再狹窄是指發(fā)生與再狹窄相關(guān)的臨床事件,需要對(duì)靶血管再次行血運(yùn)重建治療,多發(fā)生在術(shù)后6個(gè)月內(nèi),發(fā)生率約為20%40%。,a,22,術(shù)后再狹窄,彈性回縮(elastic coil) 內(nèi)膜增生(neointimal hyperplasia),a,23,再狹窄的預(yù)防,臨床特征:女性、糖尿病 病變特征:長(zhǎng)病變、成角病變、鈣化病變、彌漫性病變、開(kāi)口病變、前降支、小血管等 手術(shù)技巧:支架選擇、充分釋放 藥物涂層支架(見(jiàn)圖):Cypher (雷帕霉素)TAXUS(紫杉醇)革命性的進(jìn)展 藥物: 安體舒通、ACEI、降脂(他汀類(lèi)藥物),a,24,再狹窄的處理,球囊擴(kuò)張: 支架植入:藥物洗脫支架(DES) 切割球囊: 旋磨術(shù): 血管內(nèi)放射治療(見(jiàn)圖): CABG,