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1、干燥綜合征護理查房,遂寧市中心醫(yī)院 黃平 2016年10月19 日,查房目的 1 、了解干燥綜合征的臨床表現(xiàn)及護理常規(guī) 2、 掌握干燥綜合征的健康指導,病例介紹,陳小蘭，女，28歲，已婚，居民 男 入院日期：2016年10月9日 主訴： 因“皮膚變硬1+年”于2016年10月09日入院,病例介紹 入院查體 T：36.6 C P ：70次/分 R ：18次/分 BP ：119/80mmHg 疼痛評分：3分,病例介紹 病員全身皮膚變硬，可見散在抓痕伴脫屑 口腔內可見猖獗性齲齒及義齒，舌質干燥 雙下肢近踝關節(jié)處壓痛陽性，四肢關節(jié)無畸形,輔助檢查結果,HGB：87g/L，PLT：6110*9/L，血沉

2、：74mm/h，胸部高分辨率CT：雙肺片絮影、網狀影，考慮間質性改變可能。抗SSA、R0-52、SCL-70均陽性，補體C3：0.83g/L，補體C4：0.12g/L，IGG：52g/L，IGA：4g/L，IGM:1.73g/L。風濕四項：RF：244IU/ml，Crea:101umol/L,入院后診斷,1、重疊綜合征（系統(tǒng)性硬化癥+干燥綜合征) 2、間質性肺炎 3、甲狀腺功能減退 4、兩系減少原因待查？,主要用藥,0.9%NS+維生素C 0.5g Qd 0.9%NS+甲強龍40mg Qd 0.9%NS+泮托拉唑40mg Qd 硫酸羥氯喹0.2g Bid 白芍總甙 0.6g Bid 百靈膠囊1

3、.0g Tid 利可君20mg Tid 左甲狀腺素鈉100ug Qd 馬來酸依拉普利10mg Qd 聚乙二醇滴眼液 觀察肢端血液循環(huán) Bid,護理診斷及措施,護理診斷及措施一,P1: 疼痛（ 10.9 ） 與關節(jié)的炎性反應有關 預期目標 減輕疼痛對病人日常生活的影響 I1:（1）評估患者關節(jié)的疼痛部位、性質、持續(xù)時間，關節(jié)腫 脹和活動受限的程度。 （ 2）急性期臥床休息，緩解期根據(jù)病情給予按摩 ，教會患者使用放松技巧，轉移注意力，避免誘發(fā)因素。,（3）按時服藥，必要時遵醫(yī)囑給予止痛劑。 （5）予局部超聲脈沖電導治療儀局部理療。 O1：病員訴關節(jié)疼痛較前有所緩解。（10.12）,護理診斷及措施二

4、,P2 :活動無耐力 （10.9） 與血紅蛋白降低有關 預期目標 協(xié)助患者完成日常生活 I2:(1）加強巡視，必要時協(xié)助患者活動，保證病人的安全. （2）協(xié)助病人洗漱、洗頭等生活護理，將日常用品放于病人伸手可及處. （3）告知患者上下樓梯時扶扶手，或有他人攙扶。 （4）囑患者勿單獨外出，如需外出應有他人陪同。,(5）協(xié)助患者進餐，上衛(wèi)生間攙扶。 (6）鼓勵病人在急性后期加強關節(jié)的鍛煉，防止關節(jié)僵硬，避免長時間不活動。 O2 : 病員肢體活動能力提高，自理能力增強。（10.18）,護理診斷及措施三,P3 :外周組織灌注量改變 與血管病變有關（10.9） 預期目標 外周組織灌注量得到改善 I3（1

5、）評估患者肢端皮膚溫度、顏色，是否有遇冷變色的現(xiàn)象，注意氣溫變化。 （2）給予保暖，外出時戴手套、口罩、帽子，使用保暖器具時應防止燙傷。 （4）避免寒冷情緒激動，忌飲咖啡、濃茶，以免引起血管收縮。,（5）避免冷水洗手，如需在冷藏室或冷凍室取物品時，應戴手套，避免受涼或待在過冷的環(huán)境中。 O3:患者肢端皮溫較前變暖，手指活動較前靈活。（10.17）,護理診斷及措施四,P4：舒適度改變 與口干、眼干及皮膚變硬有關（10.9） 預期目標 病員口干、眼干及皮膚變硬癥狀得到改善 I4：（1）注意眼部清潔，勿用手揉眼，眼部干燥可用人工淚液及滴眼液滴眼，睡前涂眼藥膏，避免長時間看書和電視。 （2）做好口腔護

6、理，多飲水及生津飲料，咀嚼無糖口香糖，可食促進唾液分泌的食物。 （3）室內溫度不宜過高，維持在18-22度，濕度50-70%，以免加重干燥。,（4）避免堅硬食物，定期做牙科檢查，防止或延緩齲齒的發(fā)生，有條件的患者可行齲齒修補。 O4:患者現(xiàn)全身皮膚緊繃感較前緩解，訴口干、眼干緩解不明顯。（10.18）,護理診斷及措施五,P5：自我形象紊亂 與皮膚變硬及口腔齲齒有關（10.9） 預期目標 患者能正確面對自身形象的改變 I5：（1）情感支持：護理人員的言行舉止對患者的自我概念變化有著重要作用，因此要以尊重和關心的態(tài)度和患者多交談，鼓勵患者以各種方式表達形體改變所致的心理感受，接受患者所呈現(xiàn)的焦慮和

7、失落，使患者獲得情感上的支持。,（2）提高適應能力：告知患者疾病相關知識，交代清楚注意事項，幫助患者及家屬正確認識疾病所致的形體外觀改變，提高對形象改變的認識和適應能力。 （3）鼓勵患者參加正常的社會交往活動。 O5：患者能接受疾病帶來的形象改變。（10.17）,護理診斷及措施六,P6: 皮膚完整性受損 與疾病累及皮膚有關(10.9) 護理目標 患者不出現(xiàn)新的皮膚損傷 I6 :（1）告知患者不能在炎熱的地方停留，保持皮膚清潔，避免過多洗澡，水溫適宜，水溫過低易引起血管痙攣，水溫過高組織充血水腫加重，從而影響血液循環(huán)，禁止用熱水燙洗，用中性沐浴液，皮膚干燥可使用皮膚保濕膏，女性患者多有陰道干燥，

8、可使用潤滑劑。,（2）穿著柔軟、保暖性強的棉質衣服，避免強光暴曬及冷熱刺激，防止外傷、避免抓撓，以免擦破皮膚， （3）保護患者的手和手指，盡量避免接觸冷水。 O6：患者能說出皮膚護理要點。（10.18）,護理診斷及措施 七,P7 :焦慮 與病情反復，久治不愈有關（10.9） 預期目標 患者情緒穩(wěn)定，能正確面對自身疾病 I7 :本病常因病變累及多系統(tǒng)而影響生活、學習、社交經濟等，且患者已婚未孕，病人易出現(xiàn)負性心里反應，我們因通過與患者交談，介紹本病相關知識，講解良好的情緒有利于疾病的好轉，列舉成功的經驗，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信息。 O7：患者能積極配合治療。（10.15 ）,護理診斷及措施八,

9、P8 :潛在并發(fā)癥 出血（10.9 ） 、腎危象（10.18 ） 預期目標 患者未發(fā)生相關并發(fā)癥 I8:（1）囑患者臥床休息，防跌倒及外傷，勿留長指甲，保持大便通暢，勿用力排便。不吃生、冷、過硬食物，用軟毛牙刷，以防牙齦出血。,（2）觀察有無足踝水腫及頭痛等表現(xiàn)，關注實驗室檢查結果，監(jiān)測腎功能，準確記錄24小時尿量，低鹽優(yōu)質蛋白飲食。 O8:復查PLT：11510*9/L。（10.18）,健康教育,（1）硬皮病患者末梢循環(huán)差，皮損后難以恢復，因此要注意保護肢端皮膚，避免外傷，勤剪指甲，注意皮膚清潔，穿寬松棉質柔軟衣料，對皮膚干燥有脫屑的患者可涂抹維生素E軟膏，切勿在陽光下暴曬，外出時做好防曬措

10、施。 （2）患者需要注意保暖，冬季外出時戴口罩和手套，不使用涼水洗手或洗衣服，可用溫水浸泡手足，局部按摩，加快血液循環(huán)。避免情緒激動，保持樂觀心態(tài)。,（3）患者多有四肢關節(jié)皮膚增厚，肌肉硬化，嚴重者關節(jié)畸形，出現(xiàn)關節(jié)功能障礙，影響日常生活，可以通過正確使用各類生活輔助器具，在病情允許的情況下進行有效的關節(jié)功能鍛煉，減輕關節(jié)功能障礙。,（4）系統(tǒng)性硬化癥可累及到內臟多種器官，最早表現(xiàn)在消化系統(tǒng)，患者有口干、吞咽困難，惡心嘔吐癥狀，需嚴格控制飲食，應進高蛋白高維生素飲食，忌辛辣刺激食物，少吃多餐，每次進食不可過多，飯后勿平臥，以免引起胃食管反流。 （5）患者皮膚增厚變硬，不易捏起，血管硬且無彈性，選用留置針保護血管。,