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1、膝關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)病的康復(fù)治療,鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院康復(fù)醫(yī)學(xué)系 王剛,膝關(guān)節(jié)的解剖,概述,主要包括 1 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 2 髕骨軟骨病 3 髕下脂肪墊損傷 這些病變?cè)谙ネ粗?可單獨(dú)出現(xiàn)，也可合并出現(xiàn)，在臨床診治過(guò)程中應(yīng)注意。,病因病理,一：膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎以原發(fā)性多見(jiàn)。多發(fā)生在50歲以后，發(fā)病率隨年齡而增加，女性多見(jiàn)，男女之比為1：2。其發(fā)病原因認(rèn)為與遺傳、內(nèi)分泌、代謝障礙及外傷、慢性磨損等因素有關(guān)。老年性組織變性和積累性勞損是主要病因。繼發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎可發(fā)生于任何年齡，常繼發(fā)于：先天性關(guān)節(jié)畸形（如先天性髖關(guān)節(jié)脫位）；各種原因引起的關(guān)節(jié)面不平整；關(guān)節(jié)外畸形致關(guān)節(jié)對(duì)合不良（如膝內(nèi)翻、膝外翻）；關(guān)節(jié)不穩(wěn)定

2、（如韌帶關(guān)節(jié)囊松弛）。,軟骨退變磨損、骨質(zhì)硬化、囊變、骨贅形成，關(guān)節(jié)肥大 變形，構(gòu)成了骨關(guān)節(jié)炎的病理核心， 同時(shí)，剝脫后的軟骨碎片刺激關(guān)節(jié)滑膜和關(guān)節(jié)囊，而使其充血、水腫、增生、肥厚、滑液增多，產(chǎn)生繼發(fā)性滑膜炎。,二：髕骨軟骨軟化癥又稱髕骨軟骨病，是一種髕骨軟骨面與其相應(yīng)的股骨髁面的關(guān)節(jié)軟骨的退行性變，病因目前尚無(wú)定論，一般認(rèn)為有內(nèi)分泌學(xué)說(shuō)，軟骨營(yíng)養(yǎng)障礙學(xué)說(shuō)，軟骨溶解學(xué)說(shuō)及創(chuàng)傷學(xué)說(shuō)可分為兩大類：一類是關(guān)節(jié)力學(xué)的異常，稱為生物力學(xué)原因，二類是疾病，年齡和醫(yī)源性感染稱為生物學(xué)因素，髕骨軟骨與其它關(guān)節(jié)軟骨類似，只是髕骨軟骨最厚可達(dá)6-7mm承受壓力大，創(chuàng)傷及勞損機(jī)會(huì)大，因而髕骨軟化發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其它關(guān)

3、節(jié)。,髕骨軟化可分四期：一期軟化為主，軟骨失去正常的光澤，淺表凹凸不平，局限性軟化（直徑不超過(guò)1-2cm）腫脹或纖維化，二期，裂變?yōu)橹?，裂隙或少或多，或深或淺，深可達(dá)軟骨下骨，伴有明顯纖維變，三期，潰瘍?yōu)橹?，軟骨糜爛、碎裂、剝脫，以致骨質(zhì)裸露，四期，軟骨變薄而不整齊，骨質(zhì)暴露較多，軟骨下骨板硬化，骨贅形成關(guān)節(jié)間隙變窄，多見(jiàn)于中老年人，。,三：髕下脂肪墊損傷又稱：髕下脂肪墊炎，Hoffa痛，是一種髕下脂肪墊的無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，可以累及相關(guān)的滑膜肌腱，髕下脂肪墊具有襯墊和潤(rùn)滑關(guān)節(jié)的作用，防止關(guān)節(jié)面的摩擦，當(dāng)脂肪墊受到某種因素刺激造成急慢性損傷，均可產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥、出血、滲出增生、肥大、硬化、纖維變性

4、或粘連，刺激皮神經(jīng)而致疼痛，造成脂肪墊損傷的主要原因：創(chuàng)傷主要以摔倒，跌倒等，勞損，屈伸活動(dòng)對(duì)局部韌帶反復(fù)牽拉和擠壓等，如運(yùn)動(dòng)員，三輪工人，搬運(yùn)工人等；關(guān)節(jié)炎癥，如滑膜炎，婦女經(jīng)前水潴留，半月板損傷；膝反張畸形,臨床表現(xiàn),膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,疼痛：幾乎所有病例都有膝部疼痛，疼痛的程度一般為輕度和中度，少數(shù)為重度，偶見(jiàn)劇痛或不痛。疼痛的特點(diǎn)為；始動(dòng)痛、負(fù)重痛、主動(dòng)活動(dòng)痛及休息痛。疼痛多與氣溫、氣壓、 環(huán)境、情緒有關(guān)，秋冬季節(jié)和天氣變換時(shí)加重。疼痛多位于髕股之間或髕骨周圍、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。 腫脹畸形：由于關(guān)節(jié)積液、軟組織變性增生(如滑膜增厚、脂肪墊增大)、骨質(zhì)增生骨贅形成。,功能障礙：關(guān)節(jié)活動(dòng)協(xié)調(diào)性改變

5、，如打軟、滑落感、跪倒感。運(yùn)動(dòng)能力減弱，如關(guān)節(jié)僵 硬、不穩(wěn)、活動(dòng)范圍減少及生活和工作能力下降。 3、X線檢查： X線檢查(站立正位、側(cè)位、髕骨45度像)關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨板硬 化和骨贅形成是骨性關(guān)節(jié)炎的基本X線特征。骨性關(guān)節(jié)炎早期僅有軟骨退行性改變時(shí)，X線片可無(wú)異常表現(xiàn)。隨著關(guān)節(jié)軟骨變薄，關(guān)節(jié)間隙逐漸變窄，間隙狹窄可呈不勻稱改變。,髕骨軟骨病,發(fā)病時(shí)只感膝部酸軟無(wú)力，彌漫性不適逐漸加重，髕骨后方疼痛，上下樓明顯，休息后消失，活動(dòng)量過(guò)大過(guò)猛疼痛加重，尤其半蹲位明顯，膝關(guān)節(jié)打軟及不穩(wěn)感，有欲跪倒的感覺(jué)。關(guān)節(jié)活動(dòng)不靈活，有僵硬滯澀感，膝關(guān)節(jié)可出現(xiàn)假交鎖，病人自覺(jué)“卡住”感覺(jué)，伴有響聲此為軟骨面不

6、平所致，半蹲痛為本病的主要體征。 X線檢查：早期普通X線片顯示正常，晚期可顯示關(guān)節(jié)間隙狹窄軟骨硬化囊樣變，骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)鏡檢查，可以明確診斷，化驗(yàn)正常,2019/8/27,16,可編輯,髕下脂肪墊損傷,此病多見(jiàn)于女性，中青年人，經(jīng)常下蹲和步行者登山運(yùn)動(dòng)員居多，膝前下方酸痛乏力，膝伸直對(duì)疼痛加重。疼痛位髕下后方及其兩側(cè)，有時(shí)可放射到月國(guó) 窩，甚至沿小腿后側(cè)到足跟，關(guān)節(jié)活動(dòng)一般無(wú)明顯障礙，踢腿、跳躍、跑步，勞累后癥狀加重，休息后癥狀減輕，充分伸膝時(shí)疼痛加重，稍微屈膝減輕，穿半高跟鞋減輕，與健側(cè)相比脂肪墊肥厚，雙膝眼飽滿。,診斷,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,1.多發(fā)于中老年人，癥狀多是逐步加重，可因勞累、外傷

7、而突然加重。 2.有典型的膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀伴關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。上下樓梯疼痛及半蹲位膝部疼痛加重。 3.有以下典型體征：膝關(guān)節(jié)腫脹，有時(shí)內(nèi)、外側(cè)關(guān)節(jié)間隙有壓痛或叩擊痛；關(guān)節(jié)活動(dòng)彈響磨擦音；關(guān)節(jié)攣縮或股四頭肌萎縮。 4.X線片，可見(jiàn)骨關(guān)節(jié)邊緣增生，關(guān)節(jié)間隙變窄，韌帶鈣化，脛骨髁間棘變，有時(shí)可見(jiàn)骨質(zhì)疏松。,髕骨軟骨病,初為膝部不適感和酸軟無(wú)力,后為膝痛,活動(dòng)時(shí)和活動(dòng)后疼痛加重,尤以上下樓更為難忍。膝關(guān)節(jié)多無(wú)腫脹積液,在髕骨內(nèi)外軟骨緣壓痛明顯。髕骨摩擦試驗(yàn)陽(yáng)性,推髕抗阻陽(yáng)性,X片早期無(wú)改變,晚期可見(jiàn)髕骨關(guān)節(jié)面軟骨下骨質(zhì)致密、不光滑、髕骨邊緣增生。,髕下脂肪墊損傷,1、膝部酸痛無(wú)力，勞累后加重，雙膝跟腫脹隆起

8、，過(guò)度伸直時(shí)疼痛加重，可放射至關(guān)節(jié)周圍及小腿。 2、髕骨下端及脂肪墊壓痛明顯，少數(shù)可出現(xiàn)嵌頓、卡阻現(xiàn)象、,康復(fù)治療,推拿治療,1、膝關(guān)節(jié)一般手法：患者仰臥、術(shù)者于患肢大腿前側(cè)及膝關(guān)節(jié)周圍運(yùn)用滾、揉、拿等法，然后點(diǎn)按髀關(guān)、伏免、雙膝眼、足三里、陰陵泉、三陰交、解溪等穴。 2、膝關(guān)節(jié)脂肪墊勞損：患者取仰臥位，將膝關(guān)節(jié)屈曲90。術(shù)者先點(diǎn)按梁丘、血海、膝眼、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、足三里等穴。然后將患肢伸直，術(shù)者施以一指禪推法和揉法或刮法于膝關(guān)節(jié)髕骨下方5-10分鐘。,3、臏周松解及臏骨研磨：病人仰臥于治療床上,患膝伸直,雙手按揉大腿的中下部，充分放松股四頭肌；然后用較重手法在膝關(guān)節(jié)髕骨周圍按揉，用分筋手法分

9、離松解髕骨周圍的軟組織粘連；伸膝，醫(yī)生一手按壓髕骨上面，垂直方向研磨髕骨，按壓時(shí)手法不宜過(guò)重；最后術(shù)者用手指在髕骨四周做掐法，手指盡量插入髕骨下面，向上提拉髕骨，并使其上下左右活動(dòng)。,4、股四頭肌抗阻：能增強(qiáng)股四頭肌肌力,改善髕骨的血液循環(huán),有助于避免髕骨和股骨之間的異常磨損,增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,通過(guò)關(guān)節(jié)的功能性活動(dòng),促進(jìn)軟骨的功能恢復(fù)。,針灸治療,(1)陽(yáng)陵泉、陰陵泉、足三里、膝陽(yáng)關(guān)、血海、梁丘、地機(jī)、阿是穴等，每日或隔日 1次 ,留針 30分鐘 ， 或行溫針灸、穴位注射。,中藥熏洗,采用熏洗方煎湯熏洗患膝,方由紅花、當(dāng)歸、乳香、沒(méi)藥、獨(dú)活、地龍、千年健、透骨草、伸筋草、海桐皮、秦艽、蘇木、制川烏等中藥組成。煎湯熏洗,待藥液降溫后以毛巾浸潤(rùn)藥液趁熱洗患膝或作熱敷,藥液涼后再加熱熏洗,反復(fù)進(jìn)行,每次熏洗30分鐘。,注射療法,關(guān)節(jié)穿刺,1、局麻藥，糖皮質(zhì)激素（對(duì)關(guān)節(jié)軟骨有一定的損傷，在急性炎癥期可少量使用） 2、玻璃酸鈉,2019/8/27,31,可編輯,