腦卒中的早期識別和處理,德陽市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 易 興 陽,以色列總理沙龍,日本首相小淵惠三,腦出血后血腫擴(kuò)大,How Common is Stroke,Stroke is the 3rd leading cause of death in the US In the US, 700,000 strokes occur each year Approximately 1 in 4 people die within one year after having an initial stroke 美國近20年卒中的發(fā)病率、死亡率逐年下降,American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics 2006 Update. Dallas, Texas: American Heart Association; 2006. 2006, American Heart Association,中國 每12秒有一人發(fā)生卒中 每21秒有一人死于卒中,2008年調(diào)查：卒中已成為中國第一位的死因,7D間環(huán)環(huán)相扣 是患者生存鏈,院前急性腦卒中救治體系（7Ds,急性腦卒中救治體系,怎樣發(fā)現(xiàn)卒中病人,怎樣發(fā)現(xiàn)卒中病人,一側(cè)面癱,怎樣發(fā)現(xiàn)卒中病人,一側(cè)或雙側(cè) 上肢下肢的麻木、 無力、癱瘓,EMS 反應(yīng),EMS 反應(yīng): 準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn),應(yīng)該做到: 卒中癥狀發(fā)生文件(時(shí)間, 進(jìn)展, 先驅(qū)因素) 立即轉(zhuǎn)運(yùn)的固定 通知卒中單元/ER的接診小組 家屬或目擊者隨同,急診室處理到醫(yī)院的前幾個(gè)小時(shí),急診首診醫(yī)生應(yīng)該想什么,即刻的診斷與評估:rapid 是否是卒中?(EG) 缺血性卒中?/腦出血?/其他疾病? 缺血-需要緊急溶栓治療? 缺血-血管分布區(qū)? 出血血腫擴(kuò)大?再出血? 出血部位? 是否存在急性的內(nèi)科或神經(jīng)科的并發(fā)癥? 可能的病因和病理生理? 嚴(yán)重性?危及生命? 預(yù)后初步判斷,起病時(shí)間判定(缺血/出血,對考慮要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病時(shí)間 如果患者有一個(gè)較輕的癥狀隨后逐漸加重，起病時(shí)間應(yīng)從癥狀首發(fā)開始算 如果患者有一次TIA發(fā)作但完全緩解，隨后又有第二次發(fā)作則起病時(shí)間應(yīng)從新癥狀出來時(shí)開始算 起病時(shí)間應(yīng)以患者最后一次被發(fā)現(xiàn)沒有癥狀為準(zhǔn)，所以對睡眠中起病的患者，起病時(shí)間應(yīng)算作沒有癥狀開始休息時(shí),卒中的嚴(yán)重性和預(yù)后,卒中的嚴(yán)重性與預(yù)后有很大關(guān)系； 在中風(fēng)后1年最初的NIHSS20分的患者該比例只有4-16%； NIHSS也能提示溶栓患者出血的風(fēng)險(xiǎn)：NIHSS20分的患者顱內(nèi)出血的機(jī)會是17%，而NIHSS10分的患者顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)僅有3,臨床決策,48小時(shí),急性腦血管病的一般處理,維持水及電解質(zhì)平衡：以防血液濃縮、紅細(xì)胞比容升高及血液動力學(xué)特性改變。 液體平衡應(yīng)當(dāng)計(jì)算每日尿量和隱性失水（尿量加500ml，發(fā)熱病人每增加1度，增加300ml液量）。 每日監(jiān)測電解質(zhì)并糾正其紊亂，使其維持在正常水平;如果給予胰島素，要考慮對鉀的需要量增加。 維持正常的血漿滲透壓在300-320mosms/L。 通過血?dú)夥治黾m正酸堿平衡的失調(diào),急性腦血管病的一般處理,其它藥物治療措施（鎮(zhèn)靜、止痛、止吐） 躁動的常見原因?yàn)榘l(fā)熱、容量不足，去除病因后再考慮使用鎮(zhèn)靜劑及抗精神病藥。 推薦小心使用弱到強(qiáng)的安定藥，迅速起效的苯二氮卓類最好。 必要時(shí)加用其他藥如止痛藥和神經(jīng)安定藥對癥處理嚴(yán)重的頭痛。劑量和服藥時(shí)間應(yīng)根據(jù)臨床需要。 止吐劑治療嘔吐,目前對急性期血壓控制范圍,無一致意見 慎重,適度原則 缺乏大規(guī)模,多中心研究 但出血性卒中和缺血性卒中急性期降壓可能有所不同,腦卒中急性期血壓處理,強(qiáng)化降壓組早期血腫擴(kuò)大 的發(fā)生率明顯低于對照組,不用擴(kuò)張腦血管藥物: 缺血區(qū)域腦血管自動調(diào)節(jié)能力部分或完全喪失,血管麻痹. 擴(kuò)張血管藥物可以擴(kuò)張正常血管,不能擴(kuò)張麻痹狀態(tài)的缺血區(qū)血管,增加正常部位血流,進(jìn)一步減少缺血部位血流,加重病變部位缺血.顱內(nèi)盜血 降壓不用擴(kuò)張腦血管藥（硝酸甘油）,可以用烏拉地爾(不擴(kuò)張腦血管,腦卒中急性期血壓處理,藥物選擇: 美國:硝普鈉/拉貝洛爾 歐洲:烏拉地爾 中國:3種 避免利血平,避免硝苯地平舌下含服,血壓下降過快,腦缺血,腦卒中急性期血壓處理,急性卒中需立即降壓的指征,急性心肌梗死 急性腎功能衰竭 主動脈夾層動脈瘤 溶栓者血壓的處理應(yīng)較積極 高血壓腦病 急性肺水腫 由于嚴(yán)重的高血壓可能使顱內(nèi)出血惡化，對出血性腦卒中血壓的處理通常比對缺血性腦卒中更積極,降壓前需要做的事你做了嗎,保持環(huán)境安靜 膀胱排空 疼痛控制 休息良好 處理焦慮 惡心嘔吐 鎮(zhèn)靜 處理增高的顱內(nèi)壓 緊急情況下應(yīng)使用非腸道給藥,卒中后低血壓處理,急性缺血性中風(fēng)后出現(xiàn)低血壓較為少見，如有要找原因：主動脈夾層、血容量不足、心肌缺血或心律失常后心輸出量降低； 在中風(fēng)發(fā)生后的數(shù)小時(shí)糾正低血壓很重要，治療包括用鹽水補(bǔ)充血容量、糾正心律失常，如減慢快速房顫的心室率；如果這些措施無效可以使用縮血管藥物如多巴胺,卒中患者進(jìn)食前均應(yīng)作飲水試驗(yàn)檢查,卒 中 單 元,什么是卒中單元,它是指改善住院卒中病人醫(yī)療管理模式、提高療效的系統(tǒng)，為卒中病人提供藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育,卒中單元的特點(diǎn),卒中單元不是一種療法，而是一種病房管理系統(tǒng)，在這個(gè)系統(tǒng)中并不包含新的治療方法。 針對住院的卒中病人，只是病人住院期間的管理。 在這個(gè)新的病房管理體系中，應(yīng)該是一種多元醫(yī)療模式，多學(xué)科的密切合作。 病人除了接受藥物治療，還應(yīng)該接受康復(fù)和健康教育，它是一種整合醫(yī)療或組織化醫(yī)療的特殊類型,卒中單元的人員組成,卒中單元,多學(xué)科的密切合作和多元醫(yī)療的整合 診斷和治療的標(biāo)準(zhǔn)化 康復(fù)治療 營造較好的治療環(huán)境和氛圍 心理支持 健康教育,有效,盡可能將卒中患者收入卒中單元,溶栓治療,應(yīng)用可溶解血栓的藥物 可縮短血管再開通時(shí)間，使缺血半暗帶恢復(fù)血供，改善、恢復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)功能,ECASS3,將卒中患者盡早收入能夠進(jìn)行溶栓治療的醫(yī)院,選擇那種溶栓藥物,UK SK rt-PA,哪些病人適合溶栓治療,急性缺血性 卒中 發(fā)病6小時(shí)內(nèi) 年齡=18歲,絕對禁忌癥,TIA或迅速好轉(zhuǎn)的卒中以及癥狀輕微者 病史和體檢符合蛛網(wǎng)膜下腔出血 兩次降壓治療后血壓仍高于185/110mmHg 治療前CT檢查發(fā)現(xiàn)有出血、占位效應(yīng)、水腫、腫瘤、AVM 在過去14天內(nèi)有大手術(shù)和創(chuàng)傷 活動性內(nèi)出血 7天內(nèi)進(jìn)行過動脈穿刺 病史中有血液學(xué)異常以及任何原因的凝血、抗凝血疾?。≒T15sec，INR1.4，PTT40sec，血小板1.5）或卒中發(fā)作前48小時(shí)內(nèi)應(yīng)用肝素者(APTT延長,相對禁忌癥,意識障礙 CT顯示早期大面積病灶 2月內(nèi)進(jìn)行過顱內(nèi)和脊髓內(nèi)手術(shù) 過去3個(gè)月患有卒中或頭部外傷 前21天有消化道和泌尿系出血 血糖22.2mmol/L 卒中發(fā)作時(shí)有癲癇 以往有腦出血史 妊娠 心內(nèi)膜炎、急性心包炎 嚴(yán)重內(nèi)科疾病，包括肝腎功能衰竭,對于不進(jìn)行溶栓治療的急性缺血性卒中病人， 應(yīng)該盡早使用阿司匹林，劑量是150-300mg/d,除非有阿司匹林使用禁忌癥， 否則不能用其他抗血小板藥物代替阿司匹林,使用溶栓治療的急性缺血性卒中病人，應(yīng)該在 溶栓治療24小時(shí)后使用阿司匹林，劑量是100-300mg/d,急性缺血性卒中中國專家共識,抗凝治療,腦梗死：急性缺血性卒中后立即抗凝治療并不能獲得短期及長 期的益處。但 進(jìn)展性卒中 心源性 口服抗凝劑同樣適用于具有其他心源性栓塞危險(xiǎn)性的患者，防止卒中的發(fā)生。 TIA 首次發(fā)作、發(fā)作時(shí)間長或短期內(nèi)頻繁發(fā)作者 心源性,抗凝治療,西方-缺血卒中急性期抗凝治療對改善神經(jīng)預(yù)后,預(yù)防復(fù)發(fā)益處不明顯.不推薦常規(guī)抗凝改善預(yù)后和預(yù)防復(fù)發(fā) 東方- FISS(唯一一項(xiàng)亞裔人群研究),306 CVD/那屈肝素0.4ml,bid.安全有效.每5人避免1人死亡或生活依賴. 亞洲人群與歐美人群差異. 東方人顱內(nèi)狹窄相對多,東西方抗凝治療不同.對亞洲人群可以減少早期死亡和致殘,其他治療,血管痙攣治療,3-7天,3周,盡早動脈瘤栓塞術(shù),腦血管病的社會系統(tǒng)工程,增強(qiáng)公眾意識,迅速轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院,急診室快速評估,評價(jià)、診斷、治療,門診治療 二期預(yù)防 門診康復(fù) 家庭參與,卒中單元,繼續(xù)照顧,家庭,社區(qū),謝謝