喉 癌,目 錄,一 概述 二 病因 三 病理 四 分型 五 擴(kuò)散轉(zhuǎn)移 六 臨床表現(xiàn),九 治療 八 圍手術(shù)期護(hù)理 九 并發(fā)癥發(fā)生原因及護(hù)理 十 引流管的護(hù)理 十一 出院指導(dǎo),一 概述,喉癌約占全身惡性腫瘤的5.7%-7.8%； 多見于50歲以上的男性； 男女比例為10：1左右； 其發(fā)病可能與吸煙，飲酒，空氣污染和病毒感染有關(guān)； 病理上以鱗癌多見,二 病因,1.吸煙 2.飲酒 3.空氣污染 4.病毒感染 5.癌前期病變 6.性激素,三 病理,磷狀細(xì)胞癌占全部喉癌的93%-97%，腺癌，未分化癌極少見。在磷狀細(xì)胞癌中分化較好的為主，與鼻咽癌完全相反。 喉癌中以聲門癌居多，約占60%，一般分化較好，轉(zhuǎn)移較少。聲門上型癌次之，約占30%，其癌細(xì)胞分化較差，轉(zhuǎn)移較多見。聲門下癌約占6。,喉解剖圖,四 喉癌分型,1.聲門上型30% 特點(diǎn)：分化差 發(fā)展快 轉(zhuǎn)移早 2.聲門型60% 特點(diǎn)：分化好 發(fā)展慢 轉(zhuǎn)移晚 3.聲門下型6% 特點(diǎn)：介于上兩型之間 4.聲門旁型 特點(diǎn)：發(fā)展慢 病程長(zhǎng),五 擴(kuò)散轉(zhuǎn)移,直接擴(kuò)散 淋巴轉(zhuǎn)移 血行轉(zhuǎn)移,1 直接擴(kuò)散,1.聲門上型 前：侵入會(huì)厭前間隙， 會(huì)厭舌根 后：梨狀窩，杓會(huì)壁，喉咽側(cè)壁 2.聲門型 前連合，對(duì)側(cè)聲帶，甲狀軟骨，頸部組織,3.聲門下型 下： 氣管 前：環(huán)甲膜 頸前肌 側(cè)：甲狀腺 后：食管前壁 4.聲門旁型 上：會(huì)厭間隙 四方膜， 杓會(huì)壁 后：梨狀窩內(nèi)壁 內(nèi)：聲帶 室?guī)?2 淋巴轉(zhuǎn)移LM,多見于頸深上組的頸總動(dòng)脈分叉處淋巴結(jié)（頸動(dòng)脈三角LN）-頸內(nèi)靜脈上LN聲門下型LN聲門旁LN,3 血行轉(zhuǎn)移,經(jīng)血循環(huán)向全身轉(zhuǎn)移至肺（73%），肝，腎，胃，腦等。,六 臨床表現(xiàn),1.聲門上型 部位：包括原發(fā)于會(huì)厭，室?guī)В硎?，杓?huì)厭壁，杓間區(qū)等部位的喉癌。 癥狀：早期癥狀不明顯，后有咽部不適及異物感，咽喉疼痛或干咳，痰中帶血;如腫瘤向下侵犯，可出現(xiàn)聲音嘶啞，腫瘤增大阻塞喉腔可引起呼吸困難。 2. 聲門型 部位：聲帶，以聲帶前中1/3處居多 癥狀：聲嘶為必然出現(xiàn)的首發(fā)癥狀，呈進(jìn)行性發(fā)展，到一定程度后， 破壞喉軟骨，導(dǎo)致喉體增大，阻塞聲門，可出現(xiàn)喉喘及呼吸困難。,3.聲門下型 部位：聲帶以下，環(huán)狀軟骨下緣以上部位的癌腫，此處發(fā)病率低，部位比較隱蔽。 癥狀：早期癥狀不明顯，發(fā)展到相當(dāng)程度可以引起呼吸困難，聲音嘶啞，痰中帶血。頸部包快不明顯。常以呼吸困難為首發(fā)癥狀 4.聲門旁型 也稱貫聲門癌或跨聲門癌，是尚在探討的一種類型。,七 治療,包括手術(shù)，放療，化療，和免疫治療。 原則：手術(shù)為主，放療及其他方法為輔。,手術(shù)治療,原則：徹底切除腫瘤的前提下盡可能保留或 重建喉功能。根據(jù)喉癌病變性質(zhì)，范圍，類型，年齡，指針選擇手術(shù)方式。 （一）.部分喉切除術(shù) 1. 喉顯微CO2激光手術(shù)：適用于早期聲門型和聲門上型喉癌。 2. 喉裂開聲帶切除術(shù)：適用于一側(cè)聲帶癌，未累及前聯(lián)合或聲帶突，聲帶運(yùn)動(dòng)正常者。,3. 聲門上水平半喉切除術(shù)：適用于聲門上型喉癌。 4. 垂直半喉切除術(shù)：適用于一側(cè)聲門型喉癌。 5.水平垂直部分喉切除：亦稱3/4喉切除，適用于聲門上型喉癌侵及聲門區(qū)而一側(cè)喉室、聲帶及勺狀軟骨正常者。 6. 喉次全或喉近全切除術(shù)：包括Tucker喉次全切除和Pearson喉近全切除術(shù)。,聲門上喉部分切除術(shù),喉次全切術(shù),（二）全喉切除術(shù)：適用于中晚期不宜進(jìn)行部分喉切除的病人 （三）頸淋巴結(jié)清掃術(shù)：適用于喉癌伴頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人，根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況可有 1. 全頸清掃術(shù) 2. 分區(qū)性頸清掃術(shù)：包括上頸清掃術(shù)，肩胛鎖骨肌上清掃術(shù)，側(cè)頸清掃術(shù)，前頸清掃術(shù)，后頸清掃術(shù)等。 3. 擴(kuò)大頸清掃術(shù),（四） 喉切除術(shù)后喉功能的重建： 1. 氣管（環(huán)）咽吻合術(shù) 2. 食道發(fā)音法：將氣體吞入食道，再經(jīng)食管沖出，產(chǎn)生氣體，經(jīng)咽腔和口腔調(diào)節(jié)，構(gòu)成語(yǔ)言。 3. 氣管食管造瘺術(shù)：在氣管后壁與食管前壁造瘺，插入發(fā)音鈕或以黏膜瓣縫合成管道。 4. 電子喉（助講器）：將電子喉放于頸部，當(dāng)做說話動(dòng)作時(shí)可以發(fā)出聲音。,電子喉,食道發(fā)音,八 圍手術(shù)期護(hù)理,（一）術(shù)前護(hù)理 1.心理護(hù)理：當(dāng)喉癌患者疾病確診后，大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)一系列的情緒反應(yīng)，如哀傷、恐怖、憤怒、絕望以及對(duì)手術(shù)的效果預(yù)后等的擔(dān)心。護(hù)士應(yīng)該及時(shí)掌握病人的心理情況，尊重病人，與病人建立良好的信任關(guān)系，根據(jù)手術(shù)的方式向病人講解手術(shù)的必要性及手術(shù)的進(jìn)程等情況。如實(shí)施全喉切除術(shù)，術(shù)前向患者及家屬解釋犧牲喉的必要性及術(shù)后語(yǔ)言溝通的代替方法，如手語(yǔ).紙.筆等，消除病人以后難以溝通和表達(dá)的顧慮，與患者共同討論焦慮的來源，讓其表達(dá)自己的感受，給與同、安慰、解釋，使其接受和配合手術(shù)及其護(hù)理。,2. 呼吸困難的護(hù)理：晚期喉癌患者多存在不同程度的呼吸困難，特別是在喉鏡檢查后或取活檢后可加重呼吸困難。因此對(duì)此類病人應(yīng)加強(qiáng)巡視，囑臥床休息、采取舒適安全且利于呼吸的臥位，必要時(shí)吸氧或?qū)嵤夤芮虚_術(shù)。 3. 口腔護(hù)理 ：術(shù)前按照護(hù)理常規(guī)護(hù)理，保持口腔清潔，有口臭者可用1%3%過氧化氫溶液漱口，對(duì)齲齒、義齒作相應(yīng)處理。,4. 預(yù)防誤吸：喉癌特別是聲門上型喉癌或合并喉返神經(jīng)麻痹，患者喉功能失調(diào)，容易發(fā)生誤吸。因此患者盡可能取坐位或半坐位進(jìn)食并以軟食為好。 5. 忌煙酒 ：一經(jīng)確診喉癌患者應(yīng)立即放棄煙酒嗜好。 6.全身支持療法 ：鑒于晚期喉癌患者全身營(yíng)養(yǎng)狀況比較差，故術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，指導(dǎo)患者補(bǔ)充高蛋白、高熱量、高維生素清淡易消化飲食，必要時(shí)遵醫(yī)囑給與靜脈高營(yíng)養(yǎng)。,7. 術(shù)前準(zhǔn)備 ：術(shù)前常規(guī)做好患者血常規(guī)、肝腎功、出凝血等檢查。術(shù)前一日常規(guī)備皮，術(shù)前8-12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁飲。,2. 術(shù)后護(hù)理,1. 體位 ：全麻未清醒時(shí)，去枕平臥頭偏向一側(cè)位，床旁備氧氣、吸引器、氣管切開盤及各種搶救藥品。全麻清醒后，床頭抬高3045利于患者呼吸和減輕術(shù)區(qū)水腫，同時(shí)頭部前傾，減輕局部切口張力利于傷口愈合。教會(huì)患者起床時(shí)保持頭部和頸部在同一平面上，避免頭部過度牽屈，防止劇烈咳嗽等。 2. 注意觀察生命體征 ：在術(shù)后12天內(nèi)，傷口有發(fā)生出血的可能，氣管內(nèi)分泌物也比較多，容易阻塞氣管套管。因此需要密切觀察呼吸、血壓、脈搏、心率及血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。,3. 飲食護(hù)理 ：術(shù)前或術(shù)中置入鼻飼管。術(shù)后2448小時(shí)內(nèi)鼻飼管用于胃腸減壓，患者依靠靜脈營(yíng)養(yǎng)以減少局部活動(dòng)。胃腸功能恢復(fù)后，可經(jīng)鼻飼管注入高營(yíng)養(yǎng)、高熱量流質(zhì)飲食。飲食注入少量多次。應(yīng)注意觀察鼻飼后反應(yīng)，預(yù)防發(fā)生嘔吐和消化不良。每次注入前應(yīng)確保鼻飼管在胃內(nèi)和保持通暢，每次注入流食后，用少量溫開水沖洗管腔。注意固定好鼻胃管防止滑脫。如傷口愈合良好，術(shù)后10天可拔除鼻飼管，改為經(jīng)口進(jìn)食，逐漸由流質(zhì)改為半流以至正常飲食。 4.口腔護(hù)理 ：保持口腔清潔，每日兩次口腔護(hù)理。囑病人于術(shù)后10天內(nèi)勿做吞咽動(dòng)作，將口腔分泌物吸除或吐出，及時(shí)漱口。,5.氣管套管的護(hù)理 ：氣管切開是手術(shù)必須的治療措施，也是術(shù)后感染、發(fā)生咽漏的直接誘因。喉癌患者術(shù)后氣管切開的護(hù)理至關(guān)重要。護(hù)理質(zhì)量的高低直接影響患者的恢復(fù)速度和生活質(zhì)量。特別注意氣管套管脫落，固定要牢靠，一般的固定方法是打三個(gè)外科結(jié)，松緊以容納一指為宜。保持套管通暢，及時(shí)清除套管內(nèi)分泌物，并每日消毒套管三次。病人取仰臥位或者半臥位，經(jīng)常協(xié)助患者變換體位，鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰，減少肺部并發(fā)癥。保持下呼吸道通暢、濕潤(rùn)室內(nèi)保持溫度22度，相對(duì)濕度70%80%。氣管套管口覆蓋12層無菌濕紗布，定期向套管內(nèi)滴入抗生素，并每日慶大霉素8萬單位+地米5毫克+生理鹽水15毫升每日霧化吸入兩次，稀釋痰液，便于咳出，保護(hù)呼吸道黏膜，預(yù)防肺部感染。防止傷口感染，保持手術(shù)切口清潔、干燥，如有分泌物咳出，及時(shí)用紗布拭去，并更換氣管套管墊布。病人出院時(shí)，教會(huì)如何護(hù)理，防止異物、灰塵、洗澡水進(jìn)入。,6. 活動(dòng)護(hù)理 ：鼓勵(lì)并協(xié)助早日下床活動(dòng)，預(yù)防肺部并發(fā)癥及壓瘡的發(fā)生。但是注意術(shù)后體質(zhì)較弱需協(xié)助活動(dòng)并注意適量運(yùn)動(dòng)。 7. 吞咽訓(xùn)練 ：聲門上水平半喉切除后，患者多需經(jīng)過一段時(shí)間的訓(xùn)練才能正常進(jìn)食而不發(fā)生誤吸。訓(xùn)練方法是：患者取半臥位，深吸氣后屏住然后進(jìn)一小口食物，吞咽三次，最后做咳嗽清喉動(dòng)作，將停留在聲門處食物咳出。按此程序反復(fù)訓(xùn)練直至進(jìn)食時(shí)不發(fā)生誤吸。,九.并發(fā)癥發(fā)生原因及護(hù)理,1 皮下氣腫 ：在氣管切開病人由于咳嗽或者氣管切口較大而皮膚切口相對(duì)較小以及套管細(xì)而易發(fā)生。發(fā)生皮下氣腫時(shí)，要密切觀察皮下氣腫的范圍、程度以及發(fā)生情況適當(dāng)給予止咳藥后，大部分可以自行吸收。嚴(yán)重者用膠布?jí)浩?，或行皮下穿刺排氣，并?yán)密觀察病情變化。 2 出血： 為術(shù)后較常見而又最危險(xiǎn)的并發(fā)癥， 由于術(shù)中止血不夠嚴(yán)密、氣管黏膜滲血、氣管切口處皮膚出血、套管刺激摩擦氣管壁所致。出血可引起咳嗽，咳嗽又可激發(fā)滲血，形成惡性循環(huán)。嚴(yán)密止血并保持套管位置正中是防止發(fā)生本癥的關(guān)鍵，一旦發(fā)生出血要及時(shí)通知醫(yī)師采取措施，同時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑及止血?jiǎng)?3 誤吸與進(jìn)食嗆咳：誤吸與進(jìn)食嗆咳與喉切除部位大小、患者精神因素、食物黏稠度、進(jìn)食體位有關(guān)。由于此癥為暫時(shí)性并發(fā)癥，所以應(yīng)讓人了解發(fā)生原因，指導(dǎo)病人先進(jìn)食較黏稠的食物，少量多餐，逐步適應(yīng)。 .4 咽瘺：較常見，主要是術(shù)前放療、術(shù)后感染所致，全喉切除術(shù)后嘔吐也被認(rèn)為是咽瘺發(fā)生的一 危險(xiǎn)因素。預(yù)防術(shù)后早期嘔吐是減少咽瘺發(fā)生的有效措施。一旦發(fā)生，則應(yīng)延長(zhǎng)鼻飼時(shí)間，注意防止事物污染咽瘺口并勤換藥。咽瘺病人絕大部分能自行愈合，無須術(shù)后修補(bǔ)。,5 套管堵塞 ：一般由于內(nèi)套管清洗不及時(shí)，空氣干燥，吸痰不利、分泌物較黏稠等造成分泌物逐漸積累而導(dǎo)致。套管堵塞時(shí)，病人出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)迅速囑其平臥，拔出內(nèi)套管。 6 脫管 ：原因是外套管系帶過松及術(shù)后劇烈咳嗽。頸短、粗的病人尤其容易發(fā)生。一旦脫出，立即用無菌鉗插入切口撐開氣管，將消毒的套管重新安放，避免發(fā)生意外。,十 引流管的護(hù)理,1. 保持引流管通暢：患者回病房后先檢查引流管的數(shù)量及位置，負(fù)壓引流管保持負(fù)壓狀態(tài)，保持引流管通暢，維持有效的引流，負(fù)壓太大易引起引流管吸附于組織上，造成軟組織損傷、引流不暢而引起切口內(nèi)積血，增加感染發(fā)生率。應(yīng)防止引流管受壓、扭曲、堵塞。 2. 做好引流管的固定：妥善固定引流管，防止其脫落，應(yīng)向患者及家屬說明放置引流管的目的、重要性，強(qiáng)化醫(yī)療安全意識(shí)，防止高齡患者及麻醉未清醒患者將引流管拔除，若發(fā)現(xiàn)引流管脫落及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，給予處理。,3.觀察引流液及性質(zhì) ：觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，認(rèn)真記錄并做好交班。在臨床中負(fù)壓引流袋的刻度有誤，必要時(shí)要將引流液置入量杯中測(cè)量再記錄，以保證出入量的準(zhǔn)確性。如引流量增多、呈乳白色或引流出大量透亮的淡黃色液體，應(yīng)考慮乳糜漏或淋巴漏；若引流量過多，顏色鮮紅，可能有出血征象；若引流量過少可能是管道堵塞或有受壓、扭曲、漏氣發(fā)生，應(yīng)仔細(xì)觀察并及時(shí)處理。,十一. 出院指導(dǎo),1. 全喉術(shù)后患者須帶管出院，指導(dǎo)家屬或患者自己對(duì)著鏡子，學(xué)習(xí)護(hù)理氣管口及更換套管及清洗、消毒方法。漏口處的清潔護(hù)理可用紗布或口罩式圍布遮蓋。防止異物進(jìn)入氣管。,2. 指導(dǎo)患者建立良好的衛(wèi)生、生活習(xí)慣忌煙酒、辛辣、油炸食品。 3. 定期復(fù)查,謝謝,