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《乙型肝炎的治療》PPT課件.ppt

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資源描述:
乙型肝炎的治療,一、乙肝概況,我國乙肝病毒感染率概況,資料來源:駱抗先,乙型肝炎基礎(chǔ)和臨床第二版,乙肝病毒的結(jié)構(gòu),乙肝病毒在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制,A(n),mRNA,cccDNA,HBsAg 包膜,負(fù)鏈DNA,包裹后的前基因 mRNA,傳染性HBV 病毒顆粒,傳染性HBV 病毒顆粒,部分雙鏈 DNA,逆轉(zhuǎn)錄酶,DNA 聚合酶,肝 細(xì) 胞,乙肝的發(fā)病機(jī)理,乙肝病毒感染人體后,病毒本身并不直接引起肝細(xì)胞的病變,只是在肝細(xì)胞內(nèi)生存、復(fù)制,其所復(fù)制的抗原表達(dá)在肝細(xì)胞膜上,激發(fā)人體的免疫系統(tǒng)來辨認(rèn),從而對(duì)已感染發(fā)生攻擊和清除反應(yīng)。,HBV通過激發(fā)宿主的免疫系統(tǒng)攻擊感染肝細(xì)胞而間接引起肝損害!,急性乙肝的發(fā)病原因,如果機(jī)體的免疫功能健全,免疫系統(tǒng)被激活后識(shí)別乙肝病毒,攻擊已感染病毒的肝細(xì)胞并清除之 急性乙肝,慢性乙肝的發(fā)病原因,乙肝病毒入侵后,機(jī)體的免疫功能被激活,但處于低下或者耐受狀態(tài),機(jī)體對(duì)已感染病毒的肝細(xì)胞反復(fù)攻擊,但是又不能完全清除之,導(dǎo)致肝組織慢性炎癥反復(fù)發(fā)作 慢性乙肝,二、藥物介紹,乙肝的綜合治療,抗病毒治療 免疫調(diào)節(jié)治療 “保肝”治療 中醫(yī)藥治療 基礎(chǔ)治療及心理治療 基因治療,基礎(chǔ)治療,基礎(chǔ)治療是最基本的治療,許多急性肝炎和輕型的慢性肝炎病人,可經(jīng)休息、營養(yǎng)而病情緩解。 合理飲食,營養(yǎng)支持 禁忌煙酒 休息 心理治療,一般藥物,護(hù)肝藥物:肌苷、益肝靈(水飛薊草)、肝得健,VitB、C 緩解炎癥藥物:甘草甜素、強(qiáng)力新(強(qiáng)力寧)等 降酶藥物:聯(lián)苯雙脂、五味子、垂盆草等 退黃藥物:門冬氨酸鉀鎂,苯巴比妥,腺苷蛋氨酸,熊去氧膽酸,茵陳制劑,等 中醫(yī)藥:山豆根(肝炎靈),豬苓多糖,苦參素,小柴胡湯等 抗肝纖維化藥物:干擾素、秋水仙堿 改善肝微循環(huán): 還原型谷胱苷肽,免疫調(diào)節(jié)藥物,免疫增強(qiáng)劑:左旋米唑、胸腺肽 免疫抑制劑: 糖皮質(zhì)激素,秋水仙堿 重組細(xì)胞因子:白細(xì)胞介素-2,白細(xì)胞介素- 12、粒-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF), r-干擾素等 其他: 特異性免疫核糖核酸,轉(zhuǎn)移因子,乙肝免疫球蛋白等,抗病毒治療,目前認(rèn)為,乙肝病毒的持續(xù)感染是造成乙肝慢性化的主要原因,且可導(dǎo)致病情發(fā)展,突變, 惡化(肝硬化、肝細(xì)胞癌)。 因此,抗病毒治療是慢性乙肝治療的關(guān)鍵。,抗病毒藥物種類,目前尚無一種能迅速、直接殺死清除乙肝病毒的藥物,最好的抗病毒藥物療效也僅能達(dá)到50左右。 目前國際醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的治療慢性乙肝有確切療效的抗病毒藥物主要有兩大類: 干擾素:如賽若金(重組人-1b干擾素)、 進(jìn)口及國產(chǎn)- 2a,-2b干擾素等。 核苷類似物:拉米夫定、泛昔洛韋等。,抗病毒藥物的療效判定,治療結(jié)束時(shí)完全應(yīng)答:即完成療程時(shí),血清ALT復(fù)常,HBeAg轉(zhuǎn)陰/抗 HBe轉(zhuǎn)陽(血清轉(zhuǎn)換),HBV-DNA轉(zhuǎn)陰或伴HBsAg轉(zhuǎn)陰。 隨訪1年持續(xù)應(yīng)答:即治療結(jié)束,停藥隨訪1年仍達(dá)到完全應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn),無復(fù)發(fā)。 無應(yīng)答:末達(dá)上述完全應(yīng)答及持續(xù)應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)者。,干擾素 (- IFN),干擾素是被美國FDA最早批準(zhǔn)的用于乙型肝炎治療的抗病毒藥物。 干擾素是國際公認(rèn)的治療慢性乙肝的主要抗病毒藥物。 干擾素目前仍是被認(rèn)可為對(duì)慢性乙肝有長期療效的抗病毒藥物。 (中國、美國、歐洲、亞太地區(qū)共識(shí)),干擾素的種類,IFN-1b IFN-2b IFN-2a IFN-n-1 CIFN PEG-IFN -2b PEG-IFN -2a,干擾素的生物學(xué)作用,抗病毒作用 免疫調(diào)節(jié)作用 抗細(xì)胞增殖作用 抗肝纖維化作用,a 干擾素 的抗病毒機(jī)理,IFN-a,2 5OAS,2 5OA,激活Rnase-L,降解病毒mRNA,PK,多肽合成起始因子 失活 (eIF-2),阻斷蛋白翻譯,直接抗病毒作用,免疫調(diào)節(jié)作用,促進(jìn)肝細(xì)胞表達(dá)HLA-I 增加NK活性 增加CD4/CD8比值,促進(jìn)肝細(xì)胞毒作用,tRNA的pCpCpA 末端降解,磷酸二酯酶,病毒蛋白轉(zhuǎn)譯抑制,干擾素抗病毒機(jī)制示意圖,HBV顆粒,前基因 mRNA,逆轉(zhuǎn)錄酶,負(fù)鏈DNA,細(xì)胞膜,IFN,MHC I,+,+,+,_,+,TH,干擾素的治療作用,抑制病毒復(fù)制,促進(jìn)病毒清除 減輕肝臟炎癥及壞死,促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù) 阻止或延緩發(fā)展為肝硬化 減少HBV相關(guān)性肝癌的發(fā)生率 改善患者的生活質(zhì)量,延長生存期,a干擾素治療慢乙肝的療效,資料來源:陸堅(jiān)、馬為民,中華傳染病雜志 2000年第5期,干擾素的長期療效,血清纖維化指標(biāo)改善 肝臟組織學(xué)改善(G/S) 肝癌發(fā)生減少 存活率提高,Ann Intern Med 1995;122:1863-73,核苷類似物,核苷類似物中,Lamivudine被FDA(1998.12)批準(zhǔn)用于治療HBV感染。經(jīng)歷-多中心臨床證實(shí)為有效的抗病毒藥物。,拉米夫定抗病毒作用機(jī)制,拉米夫定 拉米夫定三磷酸鹽 抑制病毒DNA聚合酶 抑制病毒復(fù)制,拉米夫定的作用機(jī)制示意圖,A(n),mRNA,cccDNA,HBsAg 包膜,負(fù)鏈DNA,包裹后的前基因 mRNA,傳染性HBV 病毒顆粒,傳染性HBV 病毒顆粒,部分雙鏈 DNA,逆轉(zhuǎn)錄酶,DNA 聚合酶,肝 細(xì) 胞,拉米夫定治療慢性乙肝 2年療效總結(jié),資料來源:姚光弼等,“拉米夫定治療慢性乙型肝炎2年臨床試驗(yàn)總結(jié)”, 肝臟,2000年第3期,使用拉米夫定應(yīng)重視的問題,必須長期治療 e抗原轉(zhuǎn)陰和e抗體轉(zhuǎn)陽率(即“血清轉(zhuǎn)換率”)低 乙肝病毒變異(YMDD等) 耐藥 停藥后復(fù)發(fā),三、慢性乙肝的治療策略,何謂慢性乙肝?,臨床診斷 急性乙型肝炎病程超過半年,或原有乙型肝炎或HBsAg攜帶史,本次又 因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者,可以診斷為慢性乙型肝炎。 發(fā)病日期不明或雖無肝炎病史,但肝組織病理學(xué)檢查符合慢性乙型肝炎,或根據(jù)癥狀、體征、化驗(yàn)及B超檢查綜合分析,亦可做出相應(yīng)診斷。 病原學(xué)診斷: 臨床符合慢性肝炎,并有以下任何一項(xiàng)陽性(現(xiàn)癥HBV感染標(biāo)志) 1)血清HBsAg陽性和或HBeAg陽性 2)血清HBV DNA陽性 3)血清抗HBc IgM陽性 4)肝內(nèi)HBcAg和或HBsAg陽性,或HBV-DNA陽性 注:HBsAg持續(xù)陽性6個(gè)月以上,但無任何臨床癥狀和體征,肝功能正常者,診斷為慢性HBsAg攜帶者,而不是慢性乙型肝炎。,慢性乙肝的治療目的,抑制病毒復(fù)制,促進(jìn)病毒清除 減輕肝臟炎癥及壞死,促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù) 阻止或延緩發(fā)展為肝硬化 減少HBV相關(guān)性肝癌的發(fā)生率 改善患者的生活質(zhì)量,延長生存期 緩解、減輕臨床癥狀,慢性乙肝應(yīng)怎么治療?,抗病毒治療:抑制病毒復(fù)制, 減輕肝臟損害 提高機(jī)體免疫功能, 促進(jìn)機(jī)體清除病毒 休息、營養(yǎng)及對(duì)癥治療,同時(shí)符合以下條件者適合干擾素治療: 1)HBV復(fù)制 :HBeAg陽性及HBV-DNA陽性。 2)血清ALT異?;蚋谓M織炎癥分級(jí) G2級(jí)。 干擾素治療方案 500萬單位,隔日一次,療程6個(gè)月,可視病情延長至1年。,干擾素治療慢性乙肝,干擾素是慢性乙肝 抗病毒治療的首選!,干擾素治療慢性乙肝的 成本效果分析(數(shù)據(jù)),-干擾素治療組HBeAg轉(zhuǎn)陰率45.6%,(對(duì)照組9.1%);HBsAg轉(zhuǎn)陰率7.7%,(對(duì)照組1.7%);治療組將減少肝硬化的絕對(duì)累積發(fā)病率13%;減少失代償性肝硬化9%;減少肝癌4%。 治療組可增加病人估計(jì)壽命3.1年,質(zhì)量生命調(diào)整年(QALY)3.4年,節(jié)省終生治療費(fèi)用$6800美元。 我國上海、北京、南寧、石家莊等四城市調(diào)查顯示:-IFN治療比常規(guī)治療每1000例HBeAg陽性的CHB病人,結(jié)果,CHB向肝硬化(代償期)的年轉(zhuǎn)化率從17%降至12.1%。30年內(nèi)可拯救124.6個(gè)生命;共延長2188.8個(gè)人年的壽命,增加2908.1個(gè) QALY。 成本效果比值提示,每延長一個(gè)人年為4795元人民幣,每獲得一個(gè)QALY為3529元(按南寧市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn))。,通過: 每生命年成本(YOLS)分析; 調(diào)整質(zhì)量生命年成本(QALY)分析; 挽救每例病人生命的費(fèi)用等數(shù)據(jù)的分析; 直接成本、間接成本、無形成本等綜合分析。 結(jié)果顯示: -干擾素治療慢性乙肝 延長病人估計(jì)壽命 提高生活質(zhì)量 減少直接醫(yī)療成本及間接醫(yī)療成本。,干擾素治療慢性乙肝的 成本效果分析(結(jié)論),Thank you !,
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