直腸癌的護理查房,二十一 朱小玲,主要內容,概 述,直腸的解剖生理,直腸位于盆腔的后部，上接乙狀結腸，下連肛管，長約1215cm.以腹膜反折為界，直腸分為上段直腸和下段直腸。直腸外層為縱肌，內層是環(huán)肌，在直腸下端增厚而成為肛管內括約肌，屬于不隨意肌，受自主神經支配，有協助排便的功能，無括約肛門功能。齒狀線是直腸和肛管的交界線。,什么是直腸癌？,定義：直腸癌是乙狀結腸直腸交界處至齒狀線之間的癌，是消化道常見的惡性腫瘤，占消化道癌的第二位.,病因,飲食因素：高脂,直腸慢性炎癥刺激、息肉,其他因素：吸煙、肥胖、缺乏運動等,遺傳因素,臨床表現,直腸刺激征,粘液血便,梗阻癥狀,腫瘤刺激直腸產生便意頻繁，下墜，便不盡感，甚者有里急后重，并可伴腹脹，下腹不適等。,最常見的臨床癥狀，血便、粘液便、或膿血便。多附于糞便表面。,為直腸被癌腫梗阻，有排便困難、糞少便閉、伴腹痛、腹脹。甚者可見腸型并有腸鳴亢強等,大體分型,腫塊型,也稱（菜花型） 向腸腔內生長，預后相對較好。,潰瘍型,多見，向腸壁深層生長并向周圍浸潤，易發(fā)生出血、感染或穿孔，轉移較早。,浸潤型,癌腫沿腸壁周圈浸潤，使腸腔狹窄，預后較差。,轉移途徑,直接侵潤 淋巴轉移 血行轉移 種植播散,直接侵潤,沿腸壁上下縱形擴散 一般限在58cm 沿腸壁周經水平方向環(huán)行浸潤 一般直腸1/4周需6個月 侵潤一圈歷時2年 沿腸壁深層浸潤 從粘膜粘膜下肌層漿膜 最后穿透腸壁侵入鄰近器官。,淋巴轉移,向上：直腸旁 腸系膜下淋巴結 側方：前面 直腸陰道隔或前列腺 后面 直腸后骶前淋巴結 兩旁 直腸中動脈 髂內淋巴結 向下：肛提肌以下 坐骨直腸窩脂肪組織 兩側腹股溝淋巴結,血行轉移,直腸靜脈回流至門靜脈 肝為常見遠處轉移途徑 門靜脈系進入體循環(huán) 可轉移至肺、骨、腦,種植轉移,從腸壁漿膜面脫落，種植臟層或壁層腹膜， 大部分集中盆腔底 腹壁切口種植，往往是腹膜種植的一小部分 吻合口種植,檢查及診斷,1、直腸指檢 診斷直腸癌的最直接和主要的方法。 約90%的直腸癌，尤其是直腸下段癌、僅靠指檢即可發(fā)現。直腸指檢可觸及質硬凹凸不平包塊；晚期可觸及腸腔狹窄包塊固定指套見含糞的污濁膿血。 2、直腸鏡檢 是診斷直腸癌最有效、可靠的方法。 3、大便隱血試驗 是高危人群的初篩方法及普查手段 4、影像學檢查 鋇劑灌腸檢查；腔內B超；CT檢查等。因對直腸癌的診斷幫助不大，故不列為常規(guī)檢查。,如何治療？,治療,手術治療,非手術治療,放療,化療,局部治療,中醫(yī)藥治療,治 療,手術,直腸癌根治術,Miles手術：腹會陰聯合直腸癌根治術，適用于腹膜反折以下直腸癌 Dixon手術：經腹直腸癌切除術，適用于直腸癌下緣距肛緣5cm以上的直腸癌。 經腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉手術（Hartmann手術）： 適用于全身情況差，無法行Miles或Dixon手術的人。,直腸癌根治術,化療方案,一線方案：FOLFOX6 奧沙利鉑 85mg/m2 靜滴 3h d1 亞葉酸鈣 400mg/m2 靜滴 2h d1,2 5-fu 400mg/m2 靜推后 2400mg/m2 持續(xù)靜滴 46-48h 奧沙利鉑卡培他濱（口服） 二線方案：(FOLFIRI) 方案 伊立替康 180mg/m2 靜滴 3090min d1 亞葉酸鈣 400 mg/m2 靜滴 2h d1 5-FU 400 mg/m2 靜推 d1 5-fu 2400mg/m2 持續(xù)靜滴 46-48h,一般資料,姓名：施桂蘭 職 業(yè)：退休 性 別：女 工作單位：南通市勞動事務所（職工代理部） 年 齡：52歲 住 址：南通市崇川區(qū)西寺路15號 婚 姻：已婚 供史者(注明與患者關系)：患者本人可靠 出生地：江蘇省南通市,現病史,患者因診斷“直腸癌”于2011-10-26在復旦大學附屬中山醫(yī)院行“Miles術”。術后病理為（直腸）潰瘍型腺癌，分化-級，浸潤腸管壁全層及周圍脂肪組織，兩切緣未見癌累及，檢出腸旁淋巴結5枚，其中2枚見癌轉移（2/5），另見6枚癌結節(jié)，另送腸管未見特殊，并檢出3枚淋巴結，均未見癌轉移（0/3）。術后于2011-11-16開始予FOLFOX6方案化療五周期，于2012-02-06始予以行術后輔助適形放療，放療總量DT60Gy/30次，后繼續(xù)予mFOLFOX6方案化療三周期。2012-12-11盆腔MR檢查示左側髂血管旁淋巴結轉移。于2013年1月至3月予FORFIRI方案化療四周期，于2013-03-27及08-09口服卡陪他濱單藥化療二周期，后定期復查。2013年10月復查PCT-CT發(fā)現右上肺新增病灶，盆腔及腹股溝淋巴結轉移，左側髂血管旁及腹股溝淋巴結較前增多、增大。于2013-10-11，11-08,11-26予雷替曲塞聯合奧沙利鉑化療三周期。2014年2月患者復查CT示左側髂血管旁及前縱隔淋巴結腫大，右肺上葉小結節(jié)較前增大?；颊呔芙^繼續(xù)化療。于2014-02-11至03-24行盆腔轉移灶姑息放療，DT：60Gy/30f。2014年5月份患者出現會陰部疼痛，并有外陰腫脹，予抗炎治療效果不好。復查PET-CT示右肺上葉前段轉移較前增大，新增右側髂血管旁及腹股溝淋巴結轉移，右側大腿內側脂肪內轉移，外陰,現病史,轉移可能。予FOLFIRI方案化療六周期，患者化療后會陰疼痛有所好轉。2014年9月初患者無明顯誘因出現左下肢腫脹，站立后加重，行右下肢血管超聲未見血栓形成，復查CT提示病情進展，于2014-09-17、2014-10-10、2014-11-06予“吉西他濱1.6d1,8+替吉奧60mg bid d1-14”方案全身化療三周期，復查CT提示進展，2015-01-09起予西妥昔單抗800mg雙周靶向治療（末次靶向治療時間為2015-02-24），2015-01-10予“伊立替康240mg”方案雙周化療四次（末次化療治療時間為2015-02-25）,3天前患者出現腹瀉，為黃色水樣便，今為進一步治療收住入院，病程中無頭痛頭暈，無胸悶心悸，無關節(jié)腫痛，現食欲睡眠可，小便正常，體重無明顯減輕。,病歷簡介,既往史 于2011-10-26在行直腸癌根治術。否認其他手術、外傷、輸血史，否認肝炎、結核、瘧疾病史，否認高血壓、心臟病史，否認糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認食物、藥物過敏史。 家族史 否認家族性遺傳病史。否認有腫瘤家庭史，否認家族性傳染病史 過敏史 無藥物過敏史,護理體檢,體溫：38.2，脈搏：92次/分，呼吸：18次/分，血壓：130/80mmHg ，全身體格檢查無異常。,實驗室檢查,主要護理診斷,焦慮：與疾病的發(fā)展及擔心預后有關 營養(yǎng)失調：低于機體需要量 活動無耐力：與腹瀉有關。 有感染的危險:與粒細胞減少有關。 疼痛：與腫瘤轉移有關,焦慮:與疾病的發(fā)展及擔心預后有關.,1病人嚴重焦慮時應將其安置在安靜舒適的房間,避免干擾. 2主動安慰、關心病人，建立良好的溝通，注意傾聽病人的主訴。 3密切觀察病人的軀體情況的變化。 4向其講解激烈的情緒會對身體造成不良的影響，讓病人能從主觀上控制情緒反應。,一般情況,三風險評估：Y:26,G:2,D:45 疼痛評估：P0 自理能能力評估：生活能力完全自理（A90) 造口護理能力缺乏,?？魄闆r,心理社會狀況,直腸癌術后結腸造口患者的心理評估: 在生理上改變了患者的排便的方式; 給患者日常生活帶來了很大的不便； 給患者的心理承受力帶來了很大的沖擊; 因此很多患者不愿意接受這樣的結果，常表現出絕望、焦慮、悲哀等負面情緒。,治 療,化療方案：奧沙利鉑+卡培他濱 奧沙利鉑150mg，靜滴，3h d1 卡培他濱1.0g 口服 Bid14d 輔助治療：止吐、保護胃黏膜、免疫、支持等。,卡培他濱,卡培他濱是一種新型口服氟尿嘧啶氨甲酸酯類抗腫瘤藥物，它通過肝臟和腫瘤組織內羧酸酯酶、胞苷脫氨酶的作用及胸腺嘧啶磷酸化酶的催化，在腫瘤細胞內轉變?yōu)榉蜞奏ざ鹱饔?。 常見不良反應有：胃腸道反應、腎功能不全、手足綜合征、心臟毒性、高膽紅素血癥等。 飯后30min內服用，主要由腎臟排泄，用藥期間密切觀察患者的腎功能。 1 周際昌.實用腫瘤內科學M.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:46-47,277.,什么是手足綜合征？,手足綜合征(）是由于化療后藥物在手足毛細血管部位滲出致周圍組織損傷的不良反應。主要表現為四肢末梢手足指(趾）端麻木、感覺遲鈍、麻刺感、無疼痛或疼痛感、皮膚腫脹或紅斑、脫屑、水泡或嚴重疼痛。 分為級1： 級：手足色素沉著，感覺異常，發(fā)紅，無疼痛感，不影 響日常生活； 級：手足皮膚腫脹、紅斑，伴疼痛，影響日常生活； 級：手足皮膚脫屑、水皰、潰瘍伴疼痛，無法進行日常 生活。 1 張愛玲，馬伴吟.實用藥物手冊M.上海科學技術出版社,2000：432,如何預防與處理手足綜合征?,級：指導患者保持受累皮膚濕潤，有助于病灶早日痊愈，可將雙手、足在溫水中浸泡10min，用護手霜涂擦手足，保持衛(wèi)生；防寒防凍，穿戴合適的鞋襪、手套，以防摩擦傷；避免劇烈運動；避免接觸洗衣粉、肥皂等化學洗滌劑。 級：協助做好生活護理，指導患者睡覺時用枕頭適當墊高上、下肢體，以促進肢體靜脈回流；避免使用粗硬的織物，以防摩擦損傷；注意保暖；局部皮膚涂凡土林軟膏。 級：一旦發(fā)生級手足綜合，應先停藥再處理，囑患者不要搔抓局部皮膚及撕去脫屑；損皮膚病處用氫化可的松軟膏外涂，予柔軟紗布保護，避免涂刺激性藥物(如乙醇、碘酊）；避免擠破水皰而感染，可局部消毒后用無菌針頭抽出液體；趾甲脫落、甲床滲血，用生理鹽水外洗（避免用碘伏，以防碘伏灼傷甲床影響趾甲再生），再敷上消毒油紗布，盡量少換油紗布，以防反復刺激。,護理診斷,P4 潛在的營養(yǎng)失調：低于機體需要量 與腫瘤消耗、化療反應有關,P2 自我形象紊亂：與攜帶腸造口有關,P3 知識缺乏：缺乏疾病相關知識，人工 肛門護理知識,P5 潛在并發(fā)癥：外周神經毒性反應,P1 焦慮：與擔心疾病愈后有關,護理目標,患者主訴焦慮減輕 患者能夠正視造口 患者對疾病及人工肛門有一定了解 保證患者日常營養(yǎng)需求 并發(fā)癥得到及時發(fā)現、控制或無并發(fā)癥的發(fā)生,護理措施,護理措施,P1焦慮、恐懼：與擔心疾病愈后有關,護理措施： 1、熱情接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境及有關規(guī)章制度，介紹責任 護士、醫(yī)生。 2、提供安靜、舒適的病區(qū)環(huán)境，減少不良刺激，注意休息， 保證睡眠。 3、安慰病人，鼓勵病人說出自身感受。尊重并保護病人隱私， 在更換造口袋時注意用屏風遮擋。 4、經常巡視病房，關心安慰病人，耐心講解病人提出的問題。 5、適當地向患者及家屬介紹相關疾病知識。 6、鼓勵家屬多陪伴病人，多與其溝通。 效果評價：患者焦慮減輕,P2 自我形象紊亂：與攜帶腸造口有關,護理措施： 1、心理上要給予支持，主動與患者交流，鼓勵家屬參與造口護理。 2、通過組織講座，定期舉辦聯誼會等方式，讓患者及家屬多與同種疾病的患者多交流。 3、教會患者自行更換造口袋，在更換造口袋時，注意保持私密性空間。 效果評價：患者正視造口，與他人正常交往，無不良情緒 出現。,P3 知識缺乏：缺乏疾病相關知識， 人工肛門護理知識,護理措施： 1、給患者講解疾病相關知識，日常護理注意事項。 2、指導患者及家屬加強造口周圍皮膚的護理。 3、幫助病人正視并參與造口護理。 4、指導病人正確更換造口袋 （1）護士在做造口護理時邊實際操作邊講解護理步驟，逐步教會患者自我造口護理，同時講解各種注意事項讓患者能夠輕松、準確掌握。 （2）指導病人學會造口擴張。 （3）給病人提供造瘺病人飲食方面的知識。 效果評價：患者基本掌握造口護理知識，能做到造口自理， 對疾病相關知識了解增加。,什么是造口？,即人造的開口，它是通過手術將病變的腸段或膀胱切除，將一段腸管拉出，翻轉縫于腹壁，用于排泄糞便。,如何護理？,人工肛門的護理,保持造口周圍清潔干燥,造口袋選擇,造口袋佩戴,造口飲食指導,造口并發(fā)癥,1、保持造口周圍皮膚清潔和干燥 保持腸造口處皮膚的清潔，每天用溫水輕輕擦洗造口周圍皮膚，排便后要立即清洗，擦干。 袋內容物超過1/3時要更換造口袋。 造口處腸黏膜稍高于周圍皮膚，容易受摩擦刺激，出現出血、水腫和糜爛。因此平時內褲應寬松，褲腰的松緊帶不可壓迫在腸造口上，外褲最好是背帶褲。 病人洗澡應洗淋浴，避免臟水進入到腸造口內。,人工肛門護理,2、造口袋的選擇,人工肛門護理,一件式,兩件式,注意： 在選擇造口袋時，應根據自身的實際情況進行選擇。 主要考慮因素有：安全、舒適、操作簡易程度、價格、私密性以及大小。,閉口袋,3、造瘺袋的佩戴方法,底盤上剪孔： 底盤已預先開有一個10mm的孔。根據實際情況，在底盤上剪出適合的造口尺寸和形狀的孔。用彎形剪會更易操作。貼底盤前，確保皮膚清潔及干燥。,除去粘貼保護紙： 首先除去粘貼保護紙：用拇指按住粘膠的一邊，用另一只手揭開保護紙。,3、造瘺袋的佩戴方法,貼戴底盤： 將底盤沿著造口適度緊密地貼在皮膚上，由底部開始，用手指緊壓一會兒，然后平整地向上使底盤緊貼皮膚。,3、造瘺袋的佩戴方法,裝上造口袋(丹麥康樂寶特舒)： 使鎖環(huán)處于打開狀態(tài)，從底部開始，手指沿著袋接環(huán)外部由下向上將袋子和底盤按緊。當聽見輕輕的“咔嗒”一聲，說明袋子已安全地裝在了底盤上。調整袋子至最佳位置。,3、造瘺袋的佩戴方法,將袋子與底盤鎖住： 然后鎖上鎖環(huán)。當聽到“咔嗒”一聲，表明袋子已與底盤鎖在一起。,3、造瘺袋的佩戴方法,封口條的使用（如何封閉造口袋）： 在將造口袋與底盤鎖合使用前，請先撕下一個封口條，把其平貼于距造口袋底部開口0.5cm處；如果第一次沒有貼正，請撕下重貼。然后，把貼好的封口條同薄膜一起由身體內側向上折疊4至5次，再將封口條兩端向外反折即可。,3、造瘺袋的佩戴方法,4、造口飲食指導, 飲食調理是保持糞便成形，培養(yǎng)定時排便習慣的首要條件。注意每日三餐定時定量。 注意飲食衛(wèi)生,避免進食刺激性氣味或脹氣性食物，如豆類、大蒜、洋蔥、山芋等 避免服用引起便秘的食物，如堅果、玉米、巧克力、油炸食物等。,5、造口并發(fā)癥,造瘺口黏膜炎,周圍皮炎,造口狹窄,腸脫出,造口并發(fā)癥護理,觀察造口有無異常，直腸造口一般于術后23天，待腸蠕動恢 復后開放，造口開放前應觀察腸段有無回縮、出血、壞死等現象。 保持造口清潔，用生理鹽水、碘伏溶液等清潔結腸造口黏膜及周圍皮膚。 造口擴張：造口開放后，即開始擴張，戴上手套，用示指涂以石蠟油，緩慢插入造口至23指的關節(jié)處，在造口內停留35分鐘，開始時每日1次，710天后改為隔日1次。,人工肛門可以灌腸嗎？,可以灌腸,人工肛門灌腸方法,1、取平臥位，身體偏向人工肛門側30度 2、適宜的插管深度：腹壁人工肛門1016cm，會陰部人工肛門1220cm。 3、灌注完畢，不要將肛管立即取出，保留于腸內，上下反復移動以刺激腸蠕動。 4、可選擇相對較細的管道做肛管，如胃管、尿管。,P4 潛在的營養(yǎng)失調：低于機體需要量 與腫瘤消耗、化療反應有關,護理措施： 1、合理安排補液順序，預防性應用止吐劑。 2、加強營養(yǎng)：重視營養(yǎng)的補給，盡量少吃多餐，多吃易消化飲食。 3、多食新鮮蔬菜和水果，勿吃刺激性大的食物。 4、可增加食品調味品，如增加甜度、鮮度，以刺激食欲。品種 應多樣化，不要有太多的禁忌。 5、應注意口腔衛(wèi)生，堅持每餐后漱口，以免出現口腔潰瘍。 效果評價：患者基本營養(yǎng)能夠保證，未出現營養(yǎng)不良癥狀,P5 潛在并發(fā)癥：外周神經毒性反應,外周神經毒性反應 為奧沙利鉑藥物的不良反應。 表現為遠端肢體和口周的感覺遲鈍，出現咽喉部的感覺異常，嚴重時可出現呼吸、吞咽困難及喉痙攣。 上述癥狀輕微，持續(xù)時間短，在數小時或數天內恢復。 冷刺激常是其誘發(fā)因素并能加重其癥狀。 其次其頻率及嚴重程度與奧沙利鉑的輸注時間安排有一定的關系。,外周神經毒性反應的預防與護理,護理措施： 1、告知患者其發(fā)生的原因，神經系統(tǒng)的癥狀和體征在治療停止后可得到改善或完全消退，消除其緊張。 2、指導患者在輸注奧沙利鉑時及輸注后幾天內避免冷刺激； 避免食用冰冷的食物，不要接觸到室內冰冷的物體(如鐵、不銹鋼床檔、輸液架)及吸冷空氣。 3、指導患者用藥過程中注意四肢的保暖。 4、控制奧沙利鉑的輸注時間(23h）。 5、做到四禁:禁止用生理鹽水稀釋；禁止用冰水漱口和冷食；禁止與堿性藥物或溶液配伍禁忌；禁止與含鋁制劑混用及輸注時避免接觸鋁制品。 效果評價：患者用藥后有輕度的四肢麻木感。,健康教育,勞逸結合，掌握活動量，以免引起直立性低血壓或發(fā)生意外。鼓勵病人參加適量的活動和一定的社交活動，保持心情舒暢。,1、活動,健康教育,2、飲食,病人出院后維持均衡的飲食，定時進餐，避免生冷硬及辛辣等刺激性食物，避免進食易引起便秘的食物，如芹菜、玉米、核桃及油煎食物等，避免進食易引起腹瀉的食物，如洋蔥、豆類等。限制鈉鹽攝入6g/天，增加鉀鹽攝入。,健康教育,指導患者做好出院后結腸造口的護理，1-2次/周擴張造口一次，持續(xù)2-3月。如發(fā)現造口狹窄、排便困難、腹痛應及時來院檢查處理。 出院后每隔23月一次，堅持完成各療程的放療、化療等鞏固性治療，預防復發(fā)。,3、復診,教學提問,1、直腸癌病因有哪些？ 2、直腸癌的轉移途徑？ 3、輸注奧沙利鉑時患者應注意什么？,教學提問,1、直腸癌病因有哪些？ 回答: 直腸癌病因有 ： (1)、飲食習慣：與高動物脂肪，高蛋白，高熱卡，低纖維素飲食及腌制品、酗酒等有關； (2)、遺傳因素：占2030%； (3)、癌前病變：腺瘤、潰瘍性結腸炎、家族性息肉病、克羅恩??； (4)、其他因素：吸煙，肥胖，年齡50歲，缺乏運動等。,教學提問,2、直腸癌的轉移途徑？ 回答:結腸癌的轉移途徑： 直接漫延、淋巴轉移、血行轉移、種植轉移。,教學提問,3、輸注奧沙利鉑時患者應注意什么？ 回答：輸注奧沙利鉑時患者應注意: 使用奧沙利鉑的患者禁止應用冷水洗手，禁止接觸冷的物品，注意保暖，冬天要戴口罩、帽子、手套，避免接觸床擋、輸液架等金屬物品，夏季避免吹風扇，吹冷空調，減少冷刺激而加重肢端麻木。,謝 謝！,