導管相關(guān)感染的預防與治療指南學習,導管相關(guān)感染,導管相關(guān)尿路感染,血管內(nèi)導管相關(guān)感染,目 錄,血管內(nèi)導管相關(guān)感染的預防與治療指南(2007) 成人導管相關(guān)尿路感染的診斷、預防和治療2009年美國感染病學會國際臨床實踐指南,血管內(nèi)導管相關(guān)感染的預防與治療指南 目 錄,血管內(nèi)導管類型 管內(nèi)導管相關(guān)感染的概念 導管相關(guān)血行感染的診斷 導管相關(guān)感染的預防 導管相關(guān)感染的治療,血管內(nèi)導管類型,血管內(nèi)導管類型,根據(jù)置入血管類型分為周圍靜脈導管、中心靜脈導管、動脈導管； 根據(jù)留置時間分為臨時或短期導管、長期導管； 根據(jù)穿刺部位分為周圍靜脈導管、經(jīng)外周中心靜脈導管(peripherallyinserted central catheter，PICC)、鎖骨下靜脈導管、股靜脈導管、頸內(nèi)靜脈導管； 根據(jù)導管是否存在皮下隧道分為皮下隧道式導管和非皮下隧道式導管； 根據(jù)導管長度分為長導管、中長導管和短導管。,管內(nèi)導管相關(guān)感染的概念,導管病原菌定植(catheter colonization) 導管頭部、皮下部分或?qū)Ч芙宇^處定量或半定量培養(yǎng)，確認有微生物生長15菌落形成單位(colony forming unit，CFU)。,管內(nèi)導管相關(guān)感染的概念,導管相關(guān)感染 (1)出口部位感染(exit-site infection) (2)隧道感染(tunnel infection) (3)皮下囊感染(pocket infection) (4)導管相關(guān)血行感染(catheter related bloodstreaminfection，CRBSI),管內(nèi)導管相關(guān)感染的概念 常見致病菌,革蘭陽性菌是最主要的病原體。常見的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌等；,管內(nèi)導管相關(guān)感染的概念 常見致病菌,隨著廣譜抗生素應(yīng)用日趨廣泛，真菌在院內(nèi)血行感染中的比例越來越高。白色念珠菌是常見的病原體，念珠菌引起的血行感染發(fā)生率為58。長期接受全腸外營養(yǎng)的病人，念珠菌感染的發(fā)生率也會增加，在骨髓移植病人中可達11。免疫功能低下病人尤其是器官移植后接受免疫抑制治療者，還可發(fā)生曲霉菌感染。,導管相關(guān)血行感染的診斷,導管相關(guān)血行感染的診斷 導管相關(guān)血行感染(catheter related bloodstreaminfection，CRBSI),臨床表現(xiàn) 常包括發(fā)熱、寒顫或置管部位紅腫、硬結(jié)、或有膿液滲出。由于其缺少特異性和敏感性，所以不能以此為依據(jù)建立診斷。 一些敏感性較高的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱（伴或不伴有寒顫）缺乏特異性。 而在置管部位周圍的炎癥和化膿雖有較高特異性卻缺少敏感性。,推薦意見1：導管相關(guān)血行感染的臨床表現(xiàn)不典型，診斷需重視臨床表現(xiàn)并結(jié)合實驗室檢查(推薦級別：E)。,導管相關(guān)血行感染的診斷,實驗室診斷,推薦意見,導管相關(guān)血行感染的診斷,診斷標準,確診：具備下述任1項，可證明導管為感染來源：,有1次半定量導管培養(yǎng)陽性(每導管節(jié)段15 CFU)或定量導管培養(yǎng)陽性(每導管節(jié)段1000 CFU)，同時外周靜脈血也培養(yǎng)陽性并與導管節(jié)段為同一微生物； 從導管和外周靜脈同時抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計數(shù)比（導管血：外周血）5：1； 從中心靜脈導管和外周靜脈同時抽血做定性血培養(yǎng),中心靜脈導管血培養(yǎng)陽性出現(xiàn)時間比外周血培養(yǎng)陽性至少早2 h;（4）外周血和導管出口部位膿液培養(yǎng)均陽性，并為同一株微生物。,具有嚴重感染的臨床表現(xiàn)，并導管頭或?qū)Ч芄?jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽性，但血培養(yǎng)陰性，除了導管無其他感染來源可尋，并在拔除導管48 h內(nèi)未用新的抗生素治療，癥狀好轉(zhuǎn)； 菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少兩個血培養(yǎng)陽性（其中一個來源于外周血）其結(jié)果為同一株皮膚共生菌（例如類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導管節(jié)段培養(yǎng)陰性,且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。,導管相關(guān)血行感染的診斷,臨床診斷：具備下述任1項，提示導管極有可能為感染的來源： ：,診斷標準,導管相關(guān)血行感染的診斷,擬診: 具備下述任一項，不能除外導管為感染的來源： (1)具有導管相關(guān)的嚴重感染表現(xiàn)，在拔除導管和適當抗生素治療后癥狀消退； (2)菌血癥或真菌血癥病人，有發(fā)熱、寒戰(zhàn)和(或)低血壓等臨床表現(xiàn)且至少有1個血培養(yǎng)陽性(導管血或外周血均可)，其結(jié)果為皮膚共生菌(例如類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等)，但導管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。,診斷標準,血管內(nèi)導管相關(guān)感染 預 防,預防,血管內(nèi)導管相關(guān)感染的預防,專業(yè)隊伍與培訓： 監(jiān)測與質(zhì)量管理： 推薦意見4：應(yīng)持續(xù)對醫(yī)護人員進行導管相關(guān)操作的培訓和質(zhì)量控制(推薦級別：A),培訓與管理,血管內(nèi)導管相關(guān)感染的預防,穿刺點選擇 外周靜脈穿刺點選擇 下肢外周靜脈穿刺點發(fā)生感染的危險高于上肢血管，手部發(fā)生靜脈炎危險小于腕部和前臂血管。 動脈導管穿刺點選擇 動脈導管留置感染風險于靜脈。通常留置于橈動脈、肱動脈、足背動脈和股動脈等位點其中以橈動脈感染發(fā)生率最低。,置管與護理,血管內(nèi)導管相關(guān)感染的預防,深靜脈穿刺點選擇 感染風險：股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈。 細菌定植發(fā)生率:頸內(nèi)靜脈:右側(cè)左側(cè)(右側(cè)27，左側(cè)15)。 推薦意見5：應(yīng)根據(jù)病情與治療需要、操作熟練程度、相關(guān)導管并發(fā)癥的多少來確定導管置管部位(推薦級別：B)。 推薦意見6：條件允許時，應(yīng)采用床邊B超引導下中心靜脈導管的放置(推薦級別：B)。,置管與護理,血管內(nèi)導管相關(guān)感染的預防,置管更換時間 推薦意見7：定期更換周圍靜脈導管并不能作為預防靜脈炎和靜脈導管相關(guān)感染的方法(推薦級別：D） 推薦意見8：不需要定期更換中心靜脈導管(推薦級別:B) 推薦意見9：血管內(nèi)導管應(yīng)盡早拔除（推薦級別：E）,置管與護理,血管內(nèi)導管相關(guān)感染的預防,導管更換原則 研究認為，置管位點皮膚的定植100 CFU10 cm2，相對危險系數(shù)為55，不嚴格的置管過程，相對危險系數(shù)為2.1。如果在導管置管過程中，進行嚴格的無菌操作，導管相關(guān)感染發(fā)生率可下降近6.3倍。 推薦意見10：緊急導管置管，若無嚴格無菌操作，導管留置不宜超過48 h（推薦級別：E） 根據(jù)病情，盡快無菌環(huán)境下重新置管。,置管與護理,血管內(nèi)導管相關(guān)感染的預防,導管更換原則 推薦意見11：盡量選擇導管接頭和管腔最少的中心靜脈導管，權(quán)衡利弊后，不反對使用多腔導管以滿足臨床治療需要（推薦級別：D） 由于多腔導管進行醫(yī)療操作的增多，也往往帶來了高的CRBSI風險,置管與護理,血管內(nèi)導管相關(guān)感染的預防,手部消毒： 推薦意見13：正確的手部消毒是減少CRBSI的有效措施(推薦級別：A) 無菌操作： 推薦意見14：在進行導管相關(guān)操作時，必須嚴格無茵操作(推薦級別：A)。 皮膚消毒劑選擇 推薦意見15： 血管內(nèi)導管置管和局部換藥時的皮膚消毒，宜選擇2%洗必泰或1%2碘酊(推薦級別：B) 敷料選擇及更換 根據(jù)臨床情況和各種敷料不同的優(yōu)缺點進行選擇。,手衛(wèi)生及無菌操作,血管內(nèi)導管相關(guān)感染的預防,壓力監(jiān)測 推薦意見16：盡量選擇一次性密閉式壓力傳感系統(tǒng)，并將壓力監(jiān)測系統(tǒng)和液體輸注途徑分開(推薦級別：E)。 抗生素涂層導管 推薦意見12：不常規(guī)推薦抗生素涂層導管(推薦級別：A)。 全身抗生素預防 并無益處 封管 研究顯示，預防性使用肝素可顯著減少中心靜脈相關(guān)性導管的血栓，減少了微生物的定植，并且可能降低了導管相關(guān)菌血癥的發(fā)生率。 導管穩(wěn)定裝置： 缺乏縫線固定和導管活動增加，可以增加CRBSI發(fā)生率。,其他,血管內(nèi)導管相關(guān)感染的預防,血管內(nèi)導管相關(guān)感染 治 療,血管內(nèi)導管相關(guān)感染的治療,導管相關(guān)感染的處理 抗生素治療 導管相關(guān)血行感染嚴重并發(fā)癥的處理,周圍靜脈導管： 推薦意見17：當懷疑導管相關(guān)感染時，應(yīng)立即拔除周圍靜脈導管,并進行導管與外周血標本的培養(yǎng)（推薦級別：B）,導管相關(guān)感染的處理,血管內(nèi)導管相關(guān)感染的治療,中心靜脈導管： 推薦意見18：僅有發(fā)熱的患者（如血流動力學穩(wěn)定，無持續(xù)血行感染的證據(jù)、無導管局部或遷徙感染灶時）可不常規(guī)拔除導管，但應(yīng)及時判斷導管與感染表現(xiàn)的相關(guān)性，同時送檢導管內(nèi)血與周圍血兩份標本進行培養(yǎng)（推薦級別：B） 推薦意見19：懷疑中心靜脈導管導致的發(fā)熱，同時合并嚴重疾病狀態(tài)、穿刺部位的膿腫時應(yīng)當立即拔除導管（推薦級別：A）,導管相關(guān)感染的處理,血管內(nèi)導管相關(guān)感染的治療,中心靜脈導管： 推薦意見20：中心靜脈導管合并金葡菌感染應(yīng)該立即拔除導管，并需明確是否并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎（推薦級別：B） 推薦意見21：對于革蘭陰性桿菌導致的導管相關(guān)菌血癥，建議拔除中心靜脈導管（推薦級別：D） 推薦意見22：念珠菌導致的導管相關(guān)菌血癥時，建議拔除中心靜脈導管（推薦級別：A）,導管相關(guān)感染的處理,血管內(nèi)導管相關(guān)感染的治療,隧道式中心靜脈導管與埋置式裝 推薦意見23：隧道式中心靜脈導管與埋置式裝置合并臨床感染的表現(xiàn)時，應(yīng)及時判斷導管與感染表現(xiàn)的相關(guān)性（推薦級別：C） 推薦意見24：在隧道式中心靜脈導管或植入裝置并發(fā)感染，同時有導管出口或隧道感染，并伴有嚴重感染、血流動力學異常、持續(xù)性菌血癥等情況，應(yīng)及時拔除導管和去除植入裝置（推薦級別：B）,導管相關(guān)感染的處理,血管內(nèi)導管相關(guān)感染的治療,抗生素治療,經(jīng)驗性抗生素應(yīng)用,血管內(nèi)導管相關(guān)感染的治療,常見致病菌： 表皮葡萄球菌(15.6%)、金黃色葡萄球菌(13.8%)、銅綠假單胞菌(13.2%)、肺炎克雷伯菌(7.6%)和鮑曼不動桿菌(6.2%)是五種最常見的病原菌。金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌占到60%91%，凝固酶陰性葡萄球菌中耐甲氧西林的菌株也達80%以上。 因此，鑒于葡萄球菌是導管相關(guān)感染最常見的病原菌，且存在高耐藥性，糖肽類抗生素藥物應(yīng)作為導管相關(guān)感染經(jīng)驗性治療的首選藥物。,抗生素治療經(jīng)驗性抗生素應(yīng)用,血管內(nèi)導管相關(guān)感染的治療,對于危重患者或者免疫功能低下的患者，也應(yīng)注意覆蓋革蘭陰性桿菌。 常見的不動桿菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌科細菌。推薦使用碳青霉烯類和頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等酶抑制劑復合制劑。 若考慮導管相關(guān)感染的病源微生物是真菌。 因真菌血癥可導致危重患者病死率明顯增加，應(yīng)早期給予積極的經(jīng)驗性抗真菌治療。,抗生素治療經(jīng)驗性抗生素應(yīng)用,血管內(nèi)導管相關(guān)感染的治療,導管相關(guān)感染的病原微生物以及抗生素敏感性一旦明確，應(yīng)根據(jù)微生物和藥物敏感試驗的結(jié)果調(diào)整抗生素，使經(jīng)驗性治療盡快轉(zhuǎn)變?yōu)槟繕诵灾委煛?短療程 若抗生素治療反應(yīng)性好，患者無免疫功能低下、心臟瓣膜病和血管內(nèi)假體，可進行短療程治療(2周以內(nèi))。 植入隧道式深靜脈導管或植入裝置的患者并發(fā)導管相關(guān)感染，如表現(xiàn)為隧道感染或者植入口膿腫，需要移除導管和植入裝置，并且進行710 d的抗生素治療。,抗生素治療目標性抗生素應(yīng)用及療程,血管內(nèi)導管相關(guān)感染的治療,延長療程 若出現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎、骨髓炎及感染性血栓性靜脈炎等嚴重并發(fā)癥，抗生素應(yīng)用的療程應(yīng)該延長(感染性心內(nèi)膜炎46周，骨髓炎68周，感染性血栓性靜脈炎46周)。,抗生素治療目標性抗生素應(yīng)用及療程,血管內(nèi)導管相關(guān)感染的治療,凝固酶陰性葡萄球菌(如表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌) 致病力相對偏低，單純拔管后感染有可能得到控制，但多數(shù)專家仍建議接受抗生素治療57 d。對于那些長期留置導管，如需靜脈營養(yǎng)、腫瘤化療、透析的患者，發(fā)生導管相關(guān)感染時，如果病原菌為凝固酶陰性葡萄球菌，而且全身情況相對穩(wěn)定時，可暫不拔管，在全身抗生素應(yīng)用的同時聯(lián)合局部抗生素 “封閉”治療(antibiotic - lock)1014 d。但如臨床癥狀惡化或停用抗生素后感染復發(fā)，則應(yīng)拔除導管。,抗生素治療目標性抗生素應(yīng)用及療程,血管內(nèi)導管相關(guān)感染的治療,金黃色葡萄球菌 推薦意見26：金黃色葡萄球菌引起的導管相關(guān)感染，抗生素藥物治療至少2周(推薦級別：B)。 甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌(MSSA), 應(yīng)根據(jù)藥敏選擇耐酶的青霉素或頭孢菌素。有研究顯示，耐酶的青霉素對細菌的清除優(yōu)于萬古霉素。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌導致的導管相關(guān)感染，以及病原學為MSSA，但患者對于內(nèi)酰胺類藥物嚴重過敏時，可選擇糖肽類抗生素藥物或利奈唑胺。存在腎功能損害或腎損傷危險因素的患者，應(yīng)用萬古霉素治療時，若有條件應(yīng)定期檢測血藥濃度，指導藥物劑量的調(diào)整。,抗生素治療目標性抗生素應(yīng)用及療程,血管內(nèi)導管相關(guān)感染的治療,念珠菌 推薦意見27：一旦診斷為念珠茵導管相關(guān)感染，應(yīng)立即進行抗真菌治療，療程至臨床癥狀消失和血培養(yǎng)最后一次陽性后兩周(推薦級別：D)。,抗生素治療目標性抗生素應(yīng)用及療程,血管內(nèi)導管相關(guān)感染的治療,感染性心內(nèi)膜炎 留置血管內(nèi)導管的病人，若表現(xiàn)較長時間的低熱，或出現(xiàn)心臟雜音、貧血、脾大、蛋白尿或鏡下血尿，應(yīng)高度考慮感染性心內(nèi)膜炎，積極行血培養(yǎng)及超聲心動圖等檢查，并且抗生素藥物治療應(yīng)4周。如為真菌性心內(nèi)膜炎，抗生素藥物療程不低于6周，必要時需外科手術(shù)治療。,抗生素治療CRBSI嚴重并發(fā)癥的處理,血管內(nèi)導管相關(guān)感染的治療,感染性血栓性靜脈炎 目前沒有關(guān)于感染性血栓性靜脈炎適當療程的隨機研究結(jié)果。治療主要包括：拔除導管、抗凝如低分子肝素(中心靜脈受累時)、外科切開引流或結(jié)扎切除受累的靜脈等，不推薦溶栓治療?？股丿煶桃话?6周。,抗生素治療CRBSI嚴重并發(fā)癥的處理,血管內(nèi)導管相關(guān)感染的治療,成人導管相關(guān)尿路感染的預防與治療指南 目 錄,導管相關(guān)尿路感染的概念 導管相關(guān)尿路感染的診斷 導管相關(guān)尿路感染的預防 導管相關(guān)尿路感染的治療,導管相關(guān)尿路感染的概念,導(尿)管相關(guān)(catheterassociated，CA)感染 CA感染定義為留置導尿管或先前48 h內(nèi)留置導尿管患者發(fā)生的感染 有癥狀或體征的導(尿)管相關(guān)尿路感染(CA urinary tract infection，CAUTI) 有臨床意義的菌尿癥患者，有尿路感染相應(yīng)的癥狀、體征，且無其他原因可以解釋。 導(尿)管相關(guān)無癥狀菌尿(CAasyrnptomatic bacteriuria，CAASB) 無癥狀菌尿指的是有臨床意義菌尿患者，無尿路感染相應(yīng)的癥狀、體征。,導管相關(guān)尿路感染的診斷,1CAUTI的診斷標準為留置導尿管、恥骨上方導尿管或間歇導尿管的患者出現(xiàn)UTI相應(yīng)的癥狀、體征，且無其他原因可以解釋，同時經(jīng)導尿管留取標本、或拔除導尿管后48 h內(nèi)留取的清潔中段尿標本細菌培養(yǎng)菌落計數(shù)103 CFUmI。(A一)。 2不推薦篩查CAASB，除非進行研究以評價干預措施對降低CAASB或CAUTI(A一)的效果，或特殊臨床情況，如孕婦(A一)。 3CA-UTI的癥狀和體征包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、意識改變、不適、無誘因昏睡、腰痛、肋脊角叩痛、急性血尿、盆腔不適，已拔除導尿管的患者可有排尿困難、尿頻、恥骨上方疼痛或壓痛(AIII)。,導管相關(guān)尿路感染的預防,導管相關(guān)尿路感染的預防,限制不必要的導尿管留置,停止使用導尿管 插入導尿管前的策略 A感染預防 B留置導尿管的替換方法 C間歇導尿技術(shù) D、插入導尿管時應(yīng)嚴格無菌操作,導管相關(guān)尿路感染的預防,導管相關(guān)尿路感染的預防,插入導尿管后的感染預防策略,導管相關(guān)尿路感染的治療,(一)治療前作尿培養(yǎng)并拔除導尿管 疑為CA-UTI的患者，開始抗菌藥物治療前應(yīng)留取尿標本作培養(yǎng)，因為潛在病原菌很多，且細菌耐藥性不斷增強(A111)。 如果CAUTI起病時導尿管留置已超過2周，但患者仍有指征留置，應(yīng)更換導尿管以加速癥狀改善，并降低發(fā)生CA一菌尿癥和CAUTI的風險(AI)。 i應(yīng)在開始抗菌藥治療前，自新留置的導尿管留取標本作尿培養(yǎng)以指導治療(AII)。ii如果導尿管已拔除，應(yīng)在開始抗菌藥治療前，留取清潔中段尿作培養(yǎng)以指導治療(Am)。,導管相關(guān)尿路感染的治療,(二)療程 CAUTI患者經(jīng)抗菌藥治療后癥狀迅速緩解者療程為7 d(A一)，而治療反應(yīng)延遲者療程為1014 d(A一)，無論患者是否留置導尿管。 i左氧氟沙星5 d療法可用于非重癥CAUTI(13-11I)。尚無足夠數(shù)據(jù)推薦其他氟喹諾酮類抗菌藥療程為5 d。 ii年齡65歲的CA-UTI女性患者，如無上UTI癥狀并已拔除導尿管，可考慮3 d療法(B)。,謝 謝,