,急性心梗個案護(hù)理查房,心血管內(nèi)科 郭鳳云,查房目的,1、掌握急性心?；颊叩淖o(hù)理常規(guī)要點 2、通過查房發(fā)現(xiàn)并解決病人現(xiàn)存與潛在護(hù)理問題 3、提高護(hù)理人員對疾病相關(guān)知識掌握,一般資料,姓 名：李紹華 出 生 地：云南昆明市 性 別：男 職 業(yè)：農(nóng)民 年 齡：51歲 入院時間：2016-02-08 婚 姻：已婚 民 族：漢族 入院診斷：急性心肌梗死 費別：醫(yī)保,現(xiàn)病史：2016年2月8日20時，患者散步時上述癥狀再發(fā)，程度、性質(zhì)同前，伴有大汗淋漓、面色蒼白、四肢冰冷，無肩背部放射痛、高枕臥位，無咳嗽、咳痰、咳粉紅色泡沫痰，就診于“武警總隊醫(yī)院”，行心電圖提示下壁、前壁可見病理性Q波，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段輕度抬高，前壁導(dǎo)聯(lián)T波導(dǎo)致，給予口服“阿司匹林腸溶片300mg”等口服后呼120送入我院。 2016年2月8日22時15分到達(dá)我院介入室，入科心電圖提示竇性心律、下壁導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高約0.1mV、下壁前壁導(dǎo)聯(lián)可見病理性Q波，前壁導(dǎo)聯(lián)T波倒置。立即行急診冠脈造影術(shù)。在局麻下行臨時起搏器植入術(shù)、冠脈造影及PCI術(shù)。行右冠狀動脈造影，投造體位（LAO 45、RAO 30）結(jié)果提示： LM：未見明顯異常。LAD：原支架通暢，中遠(yuǎn)段肌橋；LCX：中段狹窄85%，鈍緣支近段狹窄70%；RCA：三叉前狹窄95%，近段狹窄70%。 冠脈造影結(jié)論：三支血管病變。繼續(xù)行病變部位PCI治療，在病變部位植入一枚支架 術(shù)畢生命體征平穩(wěn)，胸痛緩解轉(zhuǎn)入我科二區(qū)CCU繼續(xù)治療,病史,既往史：2013年6月，患者無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，癥狀位于胸骨段，范圍約手掌大小，為壓榨樣疼痛，伴有大汗淋漓、瀕死感，無黑矇、暈厥、肢體活動障礙，癥狀持續(xù)約4小時，就診于“圣約翰醫(yī)院”，診斷為“急性前壁心肌梗死”，發(fā)病7小時行急診冠脈造影及PCI術(shù)，于前降支病變處植入支架1枚。平素體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾等傳染病史，否認(rèn)“高血壓、糖尿病”等病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。 個人史：生于云南昆明市，久居于本地，無疫區(qū)居住史，無疫水、疫源接觸史，無放射物、毒物接觸史，無毒品接觸史，偶有飲酒史，吸煙26年，平均20支/天，無冶游史。 婚育史：已婚，結(jié)婚年齡26歲，配偶健康狀況一般，生有1子，子女健康狀況良好。 家族史：母親患有“高血壓”，父親死于“腦血管意外”兄弟均患有“高血壓”，家族中無傳染病及其他遺傳病史。否認(rèn)家族中有類似患者。,入院后給予特級護(hù)理，低鹽低脂飲食，保持大便通暢，氧氣、心電監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測，報病危，記出入量。給予口服阿司匹林、氯比格雷抗血小板聚集，培哚普利抑制心肌重構(gòu)，曲美他嗪營養(yǎng)心肌、阿托伐他汀鈣膠囊穩(wěn)定斑塊和降低血脂、鋁鎂加混懸液保護(hù)胃粘膜；并給予靜脈滴注環(huán)磷腺苷葡胺和血塞通改善心肌能量代謝，替羅非班鞏固抗凝，淺靜脈置管護(hù)理等積極對癥治療。 患者入院后精神、睡眠、飲食欠佳，二便正常，體重?zé)o明顯變化，家人對其關(guān)心，社會關(guān)系和諧。,入科評估,患者神志清楚，精神差，痛苦面容，表情痛苦，面色蒼白，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，勻稱，平車推入病房，自動體位，查體合作，語言正常，聲音低微，對答切題。四肢冰冷，全身皮膚粘膜無黃染、皮疹及皮下出血、無肝掌、蜘蛛痣及皮下結(jié)節(jié)，皮膚有彈性，未見明顯水腫。 入科查體：體溫：36.5，脈搏：59次/分，呼吸：24次/分，血壓：120/60mmHg 雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約為3mm，對光靈敏，眼球活動自如，視力粗測正常。 ?？撇轶w：心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常。心界正常，心率59次/分，律齊，心音正常。未聞及心包扣擊音，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，P2A2，心包摩擦音未聞及。,實驗室檢查及輔助檢查,入科心電圖提示：竇性心律、下壁導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高約0.1mV、下壁前壁導(dǎo)聯(lián)可見病理性Q波，前壁導(dǎo)聯(lián)T波倒置。 入院實驗室檢查：心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白：0.06 入科心臟彩超提示：全心大；室間隔增厚；二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣輕度返流；EF：43%。,【護(hù)理問題】胸痛 與心肌缺血缺氧有關(guān) 【預(yù)期目標(biāo)】3天內(nèi)患者能夠控制胸痛的誘發(fā)因素和有效運用 減輕胸痛的方法。 【護(hù)理措施】 休息與活動：立即停止活動。 心理護(hù)理：解除緊張不安情緒，以減少心肌耗氧量。 用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用藥物 減少或避免誘因：與病人一起分析心絞痛發(fā)作的誘因，如過勞、情緒激動、寒冷刺激、飽餐、寒冷、吸煙、用力排便等。 疼痛觀察：評估病人疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間，給予心電監(jiān)測并嚴(yán)密觀察。保持呼吸道通暢。 【重點評價】患者無胸痛發(fā)作、胸悶程度減輕，口唇無紫紺,2-8術(shù)后,【護(hù)理問題】心輸出量減少 與心臟前后負(fù)荷進(jìn)行性加重，心肌缺血壞死有關(guān)。 【預(yù)期目標(biāo)】病人床上活動無不適感。 【護(hù)理措施】 1、保持病室安靜，冬天注意保暖，依據(jù)心功能情況確定病人的休息方式。 2、注意觀察生命體征及出入量變化情況。 3、控制鈉鹽攝入，給予低流量持續(xù)吸氧，注意觀察用藥效果。 【重點評價】 患者現(xiàn)在心率、血壓有所偏高、床上活動無不適感。,2-8術(shù)后,【護(hù)理問題】焦慮 與不適應(yīng)監(jiān)護(hù)室氣氛，意識到自己生命的危險，過多考慮今后的工作和生活，家庭社會應(yīng)付能力有關(guān)。 【預(yù)期目標(biāo)】病人能入睡，心理壓力減輕，心率基本正常。 【護(hù)理措施】 1、提供舒適安靜的環(huán)境，多與病人交談，提供表達(dá)情感的機(jī)會。 2、鼓勵家庭成員與病人進(jìn)行語言安慰，指導(dǎo)如何應(yīng)用放松療法。 3、提供健康指導(dǎo)，教會病人防止疾病復(fù)發(fā)的原則，隨身攜帶急救盒。 【重點評價】 病人主動采取應(yīng)對機(jī)制與醫(yī)護(hù)人員溝通疾病，積極配合和項治療和護(hù)理。,2-8術(shù)后,【護(hù)理問題】知識缺乏 與對疾病認(rèn)識不足有關(guān)。 【預(yù)期目標(biāo)】能主動配合護(hù)理人員進(jìn)行各項治療及護(hù)理。 【護(hù)理措施】 1、向病人詳細(xì)解釋病情及疾病危害因素，勸其改變不良生活方式如：戒煙限酒。 2、解釋常用藥物的名稱、適應(yīng)證、服用方法和不良反應(yīng)，特別是降壓、抗凝藥物的作用及不良反應(yīng)。 3、幫助病人合理調(diào)節(jié)飲食低鹽低脂、清淡易消化、少吃多餐，掌握正確的保健知識與方法。 【重點評價】 病人對疾病有一定程度的了解，能說出主要藥物的作用及不良反應(yīng)。,2-8術(shù)后,【護(hù)理問題】營養(yǎng)失調(diào) 與低于機(jī)體需要量有關(guān) 【預(yù)期目標(biāo)】得到機(jī)體所需要的能量 【護(hù)理措施】 宜低鹽低脂（鹽每日一小湯匙以內(nèi))、低膽固醇、低熱量、多食新鮮蔬菜和粗纖維食物，少食多餐。多飲水，促進(jìn)造影劑的排泄。 【重點評價】 造影劑排出，營養(yǎng)基本達(dá)到,2-8術(shù)后,【護(hù)理問題】：傷口出血、血腫、皮膚完整性受損 與PCI穿刺有關(guān) 【預(yù)期目標(biāo)】：患者術(shù)后不出現(xiàn)血腫和出血、無壓瘡的發(fā)生 【護(hù)理措施】： 注意檢查術(shù)區(qū)加壓包扎是否有效；穿刺處有無滲出，紅腫，敷料外觀情況；橈動脈搏動情況，皮膚顏色、溫度、感覺改變；有異常及時通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑給予處置。 禁行增加肢體壓力的操作：穿刺、測血壓 【重點評價】 患者傷口恢復(fù)，皮膚完整,2-8術(shù)后,【護(hù)理問題】舒適度的改變 術(shù)側(cè)肢體加壓包扎導(dǎo)致腫脹有關(guān) 【預(yù)期目標(biāo)】患者術(shù)后1天腫脹減輕，感覺舒適 【護(hù)理措施】 告知病人術(shù)后常見并發(fā)癥 告知主動運動和按摩的重要性 心理疏導(dǎo) 【重點評價】 患者術(shù)后1天腫脹減輕，感覺舒適,2-8術(shù)后,【護(hù)理問題】潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心源性休克 及心律失常 與心肌缺血缺氧、心肌收縮力降低、心排出量減少有關(guān)。 【預(yù)期目標(biāo)】無心力衰竭、心源性休克 及心律失常表現(xiàn)或先兆癥狀得到及時控制。 【護(hù)理措施】 1、密切觀察病情，隨時備好急救物品。 2、準(zhǔn)確記錄出入量，保持水電解質(zhì)平衡。 3、指導(dǎo)病人合理膳食，勿暴飲暴食，保持大便通暢，勿用力解大便。 【重點評價】 患者的心率偏低，55-65次/分, 出入量、排泄正常.,2-8術(shù)后,2016-02-09，09:21查體BP92/56mmHg 患者血壓偏低 【新的護(hù)理問題】 低血壓 與造影劑擴(kuò)張外周血管所致 【護(hù)理目標(biāo)】血壓稍升高 【護(hù)理措施】遵醫(yī)囑給藥，控制輸液速度，密切觀察病情變化 【重點評價】血壓仍偏低，血壓波動：90-106/52-65mmHg,2-9,2-10,復(fù)查心肌酶譜提示酶峰已提前，血壓仍偏低 【新的護(hù)理問題】心律失常 與血管再通有關(guān) 【護(hù)理目標(biāo)】無心律失常發(fā)生 【護(hù)理措施】嚴(yán)密觀察病情變化，遵醫(yī)囑嚴(yán)格給藥，持續(xù)低流量吸氧。 【重點評價】心律在65-72次/分,2-11,血壓已有所回升，可適量減少補(bǔ)液量 【新的護(hù)理問題】低血壓 與減少補(bǔ)液量有關(guān) 【護(hù)理目標(biāo)】血壓不再降低 【護(hù)理措施】遵醫(yī)囑給藥，控制輸液速度，密切觀察血壓變化 【重點評價】患者血壓波動：96-110/75-86mmHg,2-12,低分子肝素鈉改為1/日 【新的護(hù)理問題】支架內(nèi)血栓 出血傾向 與抗凝藥物的使用有關(guān) 【護(hù)理目標(biāo)】無出血 無支架內(nèi)血栓 【護(hù)理措施】反復(fù)強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑用藥 密切觀察、監(jiān)測 【重點評價】未出現(xiàn)出血 支架內(nèi)血栓,2-13,醫(yī)生囑咐可以床旁活動 【新的護(hù)理問題】跌倒的危險 與可以下床活動有關(guān) 【護(hù)理目標(biāo)】無跌倒 【護(hù)理措施】根據(jù)情況給予保護(hù)，必要時專人陪伴 地面保持干燥，地滑時要有警示牌 【重點評價】患者無跌倒,2-14,今晨生命體征： ，次/分，BP:mmHg,輸入液量： ml,尿量： ml. 匯報完畢。,床旁查房,床旁看病人、體格檢查,討論,1、需要解決的問題 2、采取的護(hù)理措施,總結(jié)、評價,Thank you !,