2015慢性乙肝防治指南 解讀,2019/3/22,2,HBV感染過程,一、病原學(xué),cccDNA-共價閉合環(huán)狀DNA,2019/3/22,3,HBV基因組結(jié)構(gòu),一、病原學(xué),2019/3/22,4,全球20億曾感染HBV，慢性HBV感染者3.5億 我國屬 HBV 感染高流行區(qū)，一般人群 HBsAg陽性率為9.09%，接種與未接種乙型肝炎疫苗人群的HBsAg陽性率分別為4.51%和9.51% HBV 主要經(jīng)血和血制品、母嬰、破損的皮膚和黏膜及性接觸傳播；日常工作或生活接觸一般不會傳染 HBV ；經(jīng)吸血昆蟲傳播未證實,二、流行病學(xué),2019/3/22,5,免疫清除期,非活動或 低復(fù)制期,再活動期,不治療 但應(yīng)檢測,免疫耐受,需治療,不治療 但應(yīng)檢測,需治療,HBV攜帶者 HBeAg(+)/ 抗-HBe(-) HBV DNA + ALT 肝活檢 -,三、自然史,HBeAg(+)慢乙肝 HBeAg(+)/ 抗-HBe(-) HBV DNA + ALT/AST + 肝活檢 +,HBeAg(-)慢乙肝 HBeAg(-)/ 抗-HBe(+) HBV DNA + ALT + 肝活檢 +,非活動狀態(tài) HBsAg攜帶者 HBeAg(-)/ 抗-HBe(+) HBV DNA - ALT/AST - 肝活檢 -,2019/3/22,6,2019/3/22,7,急性 HBV感染,慢性乙肝,肝硬化,肝癌,失代償期肝硬化 5年病死率70-86%,代償期肝硬化 5年病死率14-20%,青少年和成人期 5-10%,12-25%,5年,6-15%,5年,25-30% 嬰幼兒期,三、自然史,2019/3/22,8,發(fā)生肝硬化的高危因素包括：病毒載量高、HBeAg持續(xù)陽性、ALT水平高或反復(fù)地波動、嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等。HBeAg陽性患者的肝硬化發(fā)生率要高于 HBeAg 陰性者 HBV感染是HCC的重要相關(guān)因素。肝硬化患者發(fā)生HCC高危因素包括：男性、年齡、嗜酒、黃曲霉素、合并HCV或HDV感染、持續(xù)肝臟炎癥、持續(xù)HBeAg陽性及HBV DNA持續(xù)高水平等,三、自然史,2019/3/22,9,乙型肝炎疫苗預(yù)防 - 自2005年6月，我國新生兒HBV疫苗接種完全免費 - 乙肝疫苗接種對象主要是新生兒，其次為嬰幼兒和高危人群。全程共3針，按照0、1、6個月程序 - 新生兒要求在出生后24hr內(nèi)接種。單用疫苗阻斷保護率87.8%，聯(lián)合 HBIG 保護率95-97% - 接種后有抗體應(yīng)答者保護效果一般至少持續(xù)12年,四、預(yù)防,2019/3/22,10,意外暴露HBV后預(yù)防 - 血清學(xué)檢測：立即檢測HBsAg、抗-HBs、HBV-DNA、ALT等，并在3和6個月內(nèi)復(fù)查 - 主動和被動免疫： （1）接種過疫苗，抗-HBs10mIU/ml，不處理。 （2）接種過疫苗，抗-HBs10mIU/ml，抗-HBs水平不詳；未接種過疫苗： 注射HBIG200-400IU，同時在不同部位接種第1針乙肝疫苗20g（0，1，6個月）,四、預(yù)防,2019/3/22,11,對患者和攜帶者的管理 - 診斷急性或慢性乙肝時，向疾病預(yù)防控制中心 (CDC) 報告，家庭成員檢測乙肝。 - 慢性HBV攜帶者及HBsAg攜帶者，隨訪觀察 - 乙肝患者和攜帶者的傳染性，主要取決于血液中HBV DNA水平，與血清ALT/AST或膽紅素水平無關(guān),四、預(yù)防,2019/3/22,12,傳播途徑預(yù)防 - 嚴格消毒；嚴格防止醫(yī)源性傳播；注意個人衛(wèi)生，不共用剃須刀和牙具等用品；進行正確性教育；對HBsAg陽性孕婦，應(yīng)避免羊膜腔穿刺，并縮短分娩時間，保證胎盤的完整性，盡量減少新生兒暴露于母血的機會,四、預(yù)防,2019/3/22,13,（1）乙肝五項及滴度 （2）HBV-DNA、基因型和變異檢測 （3）生化檢查：肝功能、凝血、膽堿酯酶 （4）肝纖維化非侵襲性檢查：瞬時彈性成像 （5）影像學(xué)：彩超、CT、磁共振 （6）病理學(xué)診斷：G炎癥S纖維化,五、實驗室檢查,2019/3/22,14,乙肝或HBsAg陽性史超過6個月，現(xiàn)HBsAg和/或HBV DNA仍陽性者，可診斷為慢性HBV感染,六、臨床診斷,慢性 乙型肝炎,隱匿性 乙型肝炎,乙型肝炎 肝硬化,攜帶者,慢性HBV攜帶(耐受),非活動性HBsAg攜帶,HBeAg(+),HBeAg(-),慢性 HBV 感染,代償期,失代償期,HBsAg(-)，HBV NDA(+),根據(jù)肝功能損害程度 分為輕度/中度/重度,分為活動期/靜止期,ALT正常,2019/3/22,15,介紹：乙肝實驗室檢查異常程度參考指標,2019/3/22,16,理想的終點：停藥后HBsAg消失，伴或不伴HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換 滿意的終點： HBeAg陽性停藥病毒轉(zhuǎn)陰，轉(zhuǎn)氨酶正常， HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換； HBeAg陰性病毒轉(zhuǎn)陰，轉(zhuǎn)氨酶正常 基本終點：治療期間病毒學(xué)應(yīng)答,七、治療的總體目標,2019/3/22,17,抗病毒治療的一般適應(yīng)證： HBeAg(+)者HBV DNA105拷貝/ml；HBeAg(-)者HBV DNA104拷貝/ml ALT2ULN；如IFN治療，ALT10ULN，TBIL2ULN 對于持續(xù)HBV DNA陽性，達不到上述標準者，符合以下之一，抗病毒治療： 炎癥和纖維化2級 1ULN ALT2ULN,年齡30歲，肝穿刺活檢G2S2，無創(chuàng)肝硬度檢查有纖維化。 ALT正常，年齡30歲，有肝硬化或HCC家族史，肝穿刺活檢G2S2，無創(chuàng)肝硬度檢查有纖維化。 有肝硬化,八、抗病毒治療的一般適應(yīng)證,2019/3/22,18,干擾素抗病毒療效的預(yù)測因素 - HBeAg陽性：治療前高 ALT 水 平；HBV DNA2108 拷貝/ml；基因型A或B；基線低HBsAg水平 ；肝組織炎癥壞死G2。其中治療前HBV DNA、ALT水平是預(yù)測療效的主要因素 - 治療12周的早期病毒學(xué)應(yīng)答對預(yù)測療效也很重要,九、干擾素治療,2019/3/22,19,干擾素治療的監(jiān)測和隨訪 - 治療前應(yīng)檢查：生化學(xué)指標，包括ALT、AST、膽紅素、白蛋白及腎功能；血常規(guī)、甲狀腺功能、血糖及尿常規(guī)；病毒學(xué)標志，包括HBsAg、 HBeAg、抗-HBe和HBV DNA的基線狀態(tài)或者水平； 對中年以上患者，應(yīng)作心電圖檢查和測血壓； 排除自身免疫性疾??；尿人絨毛膜促性腺激素(HCG)檢測以排除妊娠,十、干擾素治療,2019/3/22,20,干擾素治療的監(jiān)測和隨訪 - 治療過程中應(yīng)檢查：開始治療后的第一個月應(yīng)每1-2周檢查 1 次血常規(guī)，以后每月檢查 1 次直至 治療結(jié)束；生化學(xué)指標，包括ALT、AST等，治療開始后每月1次，連續(xù)3次，以后隨病情改善可每 3 個月 1 次；病毒學(xué)標志，治療開始后每 3 個月檢測1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA；其他，每3個月檢測1次甲狀腺功能、血糖和尿常規(guī)等指標；應(yīng)定期評估精神狀態(tài),十、干擾素治療,2019/3/22,21,干擾素的不良反應(yīng)及其處理 - 流感樣癥候群：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛等 - 一過性骨髓抑制：外周血中白細胞和血小板減少 如NEU絕對計數(shù)0.5109/L，PLT25109/L，應(yīng)停藥 - 精神異常：表現(xiàn)抑郁、妄想癥、重度焦慮等癥狀 - 干擾素可以誘導(dǎo)產(chǎn)生自身抗體和自身免疫性疾病 - 其他少見不良反應(yīng)：腎臟損害、心血管并發(fā)癥等,十、干擾素治療,2019/3/22,22,干擾素治療的禁忌證 - 絕對禁忌證：妊娠、精神病史、未控制的癲癇、 未戒斷的酗酒 / 吸毒者、未經(jīng)控制的自身免疫性 疾病、失代償期肝硬化、有癥狀的心臟病、治療前NEU計數(shù)1.0109/L和PLT計數(shù)50109/L - 相對禁忌證：甲狀腺疾病、視網(wǎng)膜病、銀屑病、 既往抑郁癥史、未控制的糖尿病、未控制的高血壓、TBIL51mol/L特別是以間接膽紅素為主者,十、干擾素治療,2019/3/22,23,恩替卡韋（ETV） 替諾福韋酯(TDF) 拉米夫定(LAM) 阿德福韋酯(ADV) 替比夫定（LdT）,十一、核苷(酸)類似物治療,2019/3/22,24,應(yīng)用核苷(酸)類似物治療時的監(jiān)測和隨訪 - 治療前：ALT、AST、BIL、ALB等；HBeAg、 抗-HBe和 HBV DNA基線狀態(tài)或水平；根據(jù)病情 需要，檢測血常規(guī)、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等無創(chuàng)肝纖維化檢查條件允許，治療前后肝穿刺活檢 - 治療中：生化學(xué)指標治療開始后每月一次連續(xù)次，以后隨病情改善可每3個月一次；病毒學(xué) 指標治療開始后每3個月檢測一次HBsAg、HBeAg、 抗-HBe 和 HBV DNA；根據(jù)病情需要，檢測血常規(guī)、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等,十一、核苷(酸)類似物治療,2019/3/22,25,2019/3/22,26,應(yīng)用核苷(酸)類似物治療推薦意見 - HBeAg陽性，HBV DNA陰轉(zhuǎn)，ALT正常， HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，再鞏固治療3年（6個月復(fù)查1次）可停藥。 - HBeAg陰性， HBsAg消失，HBV DNA檢測不到，鞏固1年半，每6個月復(fù)查，保持不變，考慮停藥 -但對肝硬化或肝功能失代償患者，不可輕易停藥,十一、核苷(酸)類似物治療,2019/3/22,27,治療結(jié)束后隨訪 - 停藥后3月內(nèi)，每月1次，之后每3月1次，至少1年。 - ALT正常，DNA陰性，每年檢測1次 - ALT正常，DNA陽性，每半年檢測1次 - 肝硬化3個月檢測,十一、核苷(酸)類似物治療,2019/3/22,28,慢性HBV攜帶者和非活動性HBsAg攜帶者 - 慢性 HBV 攜帶者：每 3-6 個月進行生化學(xué)、病毒學(xué)、甲胎蛋白和影像學(xué)檢查 - 非活動性HBsAg攜帶者：一般不需治療，每 6 個月進行生化學(xué)、病毒學(xué)、甲胎蛋白 和影像學(xué)檢查 一旦出現(xiàn)ALT2ULN且同時HBV DNA陽性，可用IFN或核苷(酸)類似物治療,十二、抗病毒治療的推薦意見,2019/3/22,29,無應(yīng)答或應(yīng)答不佳 應(yīng)用免疫抑制劑 - 對于因其他疾病而接受化療、免疫抑制劑 ( 特別是腎上腺糖皮質(zhì)激素)治療的HBsAg陽性者，即使HBV DNA陰性和ALT正常也應(yīng)在治療前 1 周開始抗病毒治療，化療和免疫抑制劑治療停止后，繼續(xù)治療6個月,十三、特殊人群抗病毒治療的推薦意見,2019/3/22,30,HBV和HCV合并感染的患者 HBV和HIV合并感染的患者 乙肝導(dǎo)致的肝衰竭：ETV、TDF 乙肝導(dǎo)致的HCC,十三、特殊人群抗病毒治療的推薦意見,2019/3/22,31,肝移植患者 - 應(yīng)于肝移植術(shù)前開始服用ETV或TD，術(shù)中無肝期加用HBIG，術(shù)后長期服用和小劑量HBIG，并根據(jù)抗-HBs水平調(diào)整HBIG劑 量和用藥間隔，但理想的療程有待進一步確定,十三、特殊人群抗病毒治療的推薦意見,2019/3/22,32,兒童患者 - 12歲以上慢性乙型肝炎患兒，其普通IFN治療的 適應(yīng)證、療效及安全性與成人相似，劑量為 3-6 MU/m2，最大劑量不超過10MU/m2,十三、特殊人群抗病毒治療的推薦意見,2019/3/22,33,妊娠相關(guān)情況 男性，干擾素停6個月，可生育。核苷類似物，證據(jù)不足。 女性，建議抗病毒結(jié)束6個月之后；意外懷孕，終止妊娠，服用LdT、TDF、LAM，繼續(xù)治療，服用ETV、ADV，換用LdT、TDF，繼續(xù)治療；妊娠期間CHB， LdT、TDF抗病毒； 免疫耐受，HBV DNA2*106iu/ML,24-48周， LdT、TDF、LAM，產(chǎn)后1-3個月，停藥后可哺乳。 腎功能損害：替比夫定和恩替卡韋,十三、特殊人群抗病毒治療的推薦意見,2019/3/22,34,小結(jié),預(yù)防：意外暴露，表面抗體滴度10iu,不詳，HBIG，乙肝疫苗（0,1,6） 治療指證： HBeAg(+)者HBV DNA105拷貝/ml；HBeAg(-)者HBV DNA104拷貝/ml ALT2ULN；如IFN治療,ALT10ULN，TBIL2ULN 治療藥物：干擾素、NAs 停藥： HBeAg(+)者，HBV DNA陰轉(zhuǎn)，ALT正常， HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，再鞏固治療3年（6個月復(fù)查1次）可停藥。 HBeAg陰性， HBsAg消失，HBV DNA檢測不到，鞏固1年半，每6個月復(fù)查，保持不變，考慮停藥。但對肝硬化或肝功能失代償患者，不可輕易停藥 監(jiān)測：治療前，治療中，停藥后。 特殊人群：HCC、免疫抑制或化療、HBV合并HCV、生育、兒童等。,2019/3/22,35,謝謝聆聽,