下肢深靜脈血栓的護(hù)理查房,查房者：蔣福云 參加人員：外科綜合病房全體人員,內(nèi)容提要,下肢靜脈血栓形成的相關(guān)知識(shí)回顧 病例介紹 護(hù)理診斷 護(hù)理措施及預(yù)期目標(biāo) 討論及補(bǔ)充 護(hù)士長(zhǎng)總結(jié),蔣福云病例介紹,患者，男性，76歲，因左下肢腫脹疼痛4天加重伴跛行2天于2013年10月7日入住我科。查體：體溫37.4，脈搏：94次/分，血壓：108/70mmHg，呼吸：19次/分，身體消瘦，營(yíng)養(yǎng)稍差，急性面容，神志清楚，精神尚可，查體合作，問(wèn)答切題，全身皮膚未見(jiàn)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。胸廓無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸對(duì)稱(chēng)，語(yǔ)顫無(wú)增強(qiáng)，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕性啰音。心音（-），專(zhuān)科情況：左下肢膝部以下腫脹明顯，皮膚顏色呈暗紅色，肢體呈凹陷性水腫，皮溫高，壓痛明顯，活動(dòng)受限，皮膚張力較高，四肢肌力、肌張力正常。反射存在，巴氏征陰性，克氏征陰性，布氏征陰性。輔助檢查：門(mén)急診B超提示左側(cè)下肢深靜脈完全性栓塞；左足背動(dòng)脈多發(fā)粥樣斑塊形成。既往有“腰椎間盤(pán)突出“、”左腎結(jié)石行左腎切除術(shù)”史。入院診斷：1、左下肢深靜脈栓塞性脈管炎；2、左足背動(dòng)脈粥樣變；3、腰椎間盤(pán)突出。入院相關(guān)治療措施：予患者告病重，給予血栓通通脈活絡(luò)，予20%甘露醇脫水，促水腫消退，予低分子肝素鈣抗凝，預(yù)防血栓再次形成；水溶性維生素促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)；苦碟子活血化瘀，促水腫消退。護(hù)理上：囑患者臥床休息，患肢制動(dòng)抬高約30，禁止按摩患者，禁止膝下墊枕等措施。 10月8日 患者左下肢腫脹稍減退，生命體征平穩(wěn)，抽血結(jié)果回報(bào)：血常規(guī)示：中性粒細(xì)胞比率85.1%，淋巴細(xì)胞比率7.9%，紅細(xì)胞3.45*1012/L，血紅蛋白94g/L，血象偏高，暫不予抗生素治療；凝血功能正常，D-二聚體34.7g/l,稍增高，可能存在活動(dòng)性血栓形成；肌鈣+AFP+CEA:超敏肌鈣蛋白34.43pg/ml，CEA86.77，CEA增高提示可能存在消化道腫瘤，患者胸片結(jié)果提示：右上肺及雙下肺感染性病變?；颊呃^續(xù)予以抗凝、活血化瘀、脫水等對(duì)癥支持治療。 10月9日 患者左下肢腫脹疼痛較前緩解，無(wú)明顯咳嗽咳痰，心臟彩超結(jié)果提示：二三尖瓣返流（輕度），治療方案同前。,護(hù)理診斷,蔣福云提出： 有肺栓塞的危險(xiǎn)-與栓子脫落引起肺動(dòng)靜脈栓塞有關(guān)有肺栓塞的危險(xiǎn)-與栓子脫落引起肺動(dòng)靜脈栓塞有關(guān) 蔣福云提出：有出血的危險(xiǎn)-與使用溶栓治療有關(guān)疼 魯志江提出：疼痛-與下肢深靜脈血栓形成所致水腫有關(guān) 雷芳瓊提出：感染可能-與下肢深靜脈血栓形成局部回流受阻有關(guān) 石靜提出：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)- 與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)差、皮膚水腫有關(guān) 蔣福云提出：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量-與患者進(jìn)食少有關(guān),護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià),有肺栓塞的危險(xiǎn)-與栓子脫落引起肺動(dòng)靜脈栓塞有關(guān) 絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)禁按摩患側(cè)肢體、在患肢抽血及靜脈輸液。 告知患者床上適當(dāng)活動(dòng)，經(jīng)?；顒?dòng)腳趾防止下肢靜脈血栓再形成，并禁煙酒； 嚴(yán)密觀察病情，若發(fā)現(xiàn)患者有咳嗽、胸悶、胸痛、口唇紫紺、咯血（肺梗塞三聯(lián)征）等應(yīng)引起高度重視，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 患者未發(fā)生肺動(dòng)脈靜脈栓塞,有出血的危險(xiǎn)-與使用溶栓治療有關(guān) 溶栓治療前檢查血型、血紅蛋白、血小板及凝血功能，以確定停藥時(shí)間。 溶栓治療中密切觀察患者有無(wú)出血傾向，如穿刺點(diǎn)、皮膚、牙齦等部位。指導(dǎo)患者增加對(duì)穿刺點(diǎn)的按壓時(shí)間，使用軟毛牙刷和溫水刷牙或不刷牙，觀察大小便的顏色，如有黑便、血尿時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生； 準(zhǔn)確、及時(shí)、嚴(yán)格的執(zhí)行醫(yī)囑使用抗凝溶栓治療，每次皮下注射低分子肝素鈣時(shí)使用小針頭、按壓時(shí)間為10分鐘，以免引起皮下紫斑。 患者暫未出現(xiàn)出血現(xiàn)象以免引起皮下紫斑。,感染可能-與下肢深靜脈血栓形成局部回流受阻有關(guān) 每日固定測(cè)量雙下肢于同一平面周長(zhǎng)并記錄，觀察皮溫及足背動(dòng)脈博動(dòng)情況，如周徑加大、皮溫逐漸升高、雙側(cè)肢體感覺(jué)差異大時(shí)應(yīng)即報(bào)告醫(yī)生； 禁忌在患肢注射或穿刺。 患者患肢未發(fā)生感染,疼痛-與下肢深靜脈血栓形成所致水腫有關(guān) 上半身抬高15，下肢抬高25，膝關(guān)節(jié)屈曲15。這種體位能使髂股靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)，對(duì)緩解靜脈的牽拉有一定作用，同時(shí)下肢抬高更有助于靜脈回流，減輕腫脹 遵醫(yī)囑使用止痛劑； 臥床休息2周，患肢制動(dòng)。 給予心理安慰，耐心地告訴患者下肢血液循環(huán)的特點(diǎn)和本治療方法的原理，打消患者的疑慮，同時(shí)教給患者使用分散注意力的方法來(lái)減輕疼痛，當(dāng)病人病情好轉(zhuǎn)患肢腫脹減輕時(shí)，患者更增加了信心，積極配合治療 患者疼痛逐漸減輕,有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)-與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)差、皮膚水腫有關(guān) 臥氣墊床，翻身q2h，骶尾部予以快示格貼膜敷料覆蓋減壓； 全身擦浴tid,保持皮膚清潔； 患肢制動(dòng)但避免受壓，觀察患肢皮溫，血運(yùn)，皮膚張力 及時(shí)清洗糞便，肛周予消毒涂藥保護(hù). 患者皮膚完整,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量-與患者進(jìn)食少有關(guān) 可進(jìn)食低脂、高纖維素易消化食物。避免血液粘稠度增高，造成血液淤滯； 保持大便通暢，避免因腹壓增高而影響下肢靜脈回流。 盡可能變換菜的樣式保持色香味俱全增進(jìn)食欲 定時(shí)監(jiān)測(cè)血漿白蛋白,血紅蛋白水平。 患者營(yíng)養(yǎng)失衡，身體消瘦，血紅蛋白偏低，需繼續(xù)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),討論與補(bǔ)充,護(hù)理問(wèn)題補(bǔ)充： 雷方瓊：知識(shí)缺乏 與患者缺乏靜脈血栓相關(guān)知識(shí)有關(guān) 魯志江：焦慮 與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) 張靜護(hù)士長(zhǎng)提出相關(guān)問(wèn)題： 1.低分子肝素鈣的使用注意事項(xiàng)有哪些？ 要注意藥物適用的適用癥和禁忌癥 采用腹部垂直皮下注射法，在距臍部上下5cm，距臍部左右10cm，避開(kāi)臍周2cm；用左手捏起腹部皮膚形成以皺褶，右手持注射器垂直進(jìn)針，回抽無(wú)回血，緩慢注入，超過(guò)30s；注射期間保持皺褶，注射完畢用棉簽按壓，按壓時(shí)間為1520分鐘；按壓時(shí)不可揉擦，忌熱敷，囑患者用整個(gè)指腹按壓；帶針頭的肝素鈣適用時(shí)無(wú)需排氣可減少出血的可能。 定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能，若出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)停藥 2.肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生有哪些體征？觀察重點(diǎn)有哪些？ 肺栓塞典型癥狀：呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血 對(duì)突然發(fā)生的呼吸困難、紫紺，高度提示肺栓塞，應(yīng)立即使患者平臥，避免做深呼吸、咳嗽、劇烈翻動(dòng)，同時(shí)給予高濃度氧氣吸入，積極配合搶救。,張靜護(hù)士長(zhǎng)總結(jié),通過(guò)這次護(hù)理查房，我們基本熟悉和掌握了深靜脈血栓的護(hù)理，并通過(guò)采取了一些積極有效的措施避免了一些并發(fā)癥的發(fā)生，也希望各位護(hù)理人員能更好的盡心盡職的護(hù)理好每一位病人。,