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1、病理生理學(xué),葉 篤 筠,華中科技大學(xué) 同濟(jì)醫(yī)學(xué)院,病理生理學(xué)系,E-mail：,水鈉代謝障礙,正常水鈉代謝,液體的容量和分布,體液的滲透壓,液體的生理功能,液體的調(diào)節(jié),水鈉代謝障礙的分類,低滲性脫水,等滲性脫水,高滲性脫水,一.正常水、鈉分布,人體內(nèi)無純水。人體內(nèi)水含有大量電解質(zhì)、低分子有 機(jī)化合物和蛋白質(zhì)等，故稱為體液（Body fluid）。 人體新陳代謝是在體液中進(jìn)行的，因此，體液平衡 （Fluid balance）是保證新陳代謝正常進(jìn)行和維持機(jī)體 自穩(wěn)（Homostasis）的重要因素。,正常體液的容量及其分布,組織間液 液血 15% 5%,細(xì)胞內(nèi)液40% 細(xì)胞外液20%,細(xì)胞內(nèi)液（i

2、ntracellular fluid，ICF）,慢反應(yīng)液 （slow-reaction fluid）,細(xì)胞外液（extracellular fluid，ECF）,體液,細(xì)胞內(nèi)液,細(xì)胞外液,細(xì)胞 外液,組織間液（interstitial fluid）,透細(xì)胞液（transcellular fluid）,成人體液總量占體重約60%， 細(xì)胞膜將其分成細(xì)胞 內(nèi)液（40%）細(xì)胞外液（20%）,細(xì)胞內(nèi)液,組織間液,慢交換液,血液,5%,2%,40%,15%,產(chǎn)生耗能，包括 胃腸消化液、汗液、尿液、腦積液 關(guān)節(jié)囊液和炎癥滲出液，主要同細(xì)胞內(nèi)液交換，是 細(xì)胞外液的特殊部分，有第三間隙液之稱。,指存在于結(jié)締組織

3、、軟骨和骨質(zhì)中的水分，它與細(xì)胞 內(nèi)外液的交換十分緩慢，在生理情況下變化不大。其 臨床意義較小。,透細(xì)胞液,慢交換液,體液的滲透壓,體液的滲透壓取決于溶質(zhì)的分子或離子數(shù)目,體液內(nèi)起滲透作用的溶質(zhì)主要是電解質(zhì)。 Na+ 、Cl- 、 H CO -，對(duì)滲透壓的貢獻(xiàn)約90-95%。 其余由其它離子、葡萄糖、氨基酸、尿素和蛋白質(zhì) 所構(gòu)成。 血漿蛋白質(zhì)所產(chǎn)生的滲透壓極小，占血漿總滲透 壓的1/200，但其不能自由通過血管壁這一特點(diǎn)，決定 其對(duì)維持血容量和血管內(nèi)外液體交換具有重要作用。 血漿滲透濃度 = 2Na+ + BUN/2.8 + GLUCOSE/18 = 2(135) + 12/2.8 + 90/1

4、8 = 270 + 4 + 5= 279 mOsm/kg 正常血漿滲透濃度: 280-300 mOsm/kg 基于Na+ 是維持細(xì)胞外滲透壓的主要離子，因而通常 將其血漿濃度作為判斷血漿滲透壓的指標(biāo)（130-150 mmol/L）低于此范圍稱低滲，反之，稱高滲。 維持細(xì)胞內(nèi)液滲透壓的主要離子是K+ 。,15%體重,5%體重,組織間液,血漿,細(xì)胞內(nèi)液,胃腸道,吸收水分,皮膚 肺 腎臟 胃腸道,排出水分,水平衡（Fluid balance）,口渴反應(yīng)對(duì)水?dāng)z取的調(diào)節(jié),渴感中樞位于下丘腦視上核,感受刺激：血Na+濃度增加 有效循環(huán)血量不足 血管緊張素 II (ATII)水平增加,激素與體液平衡,醛固酮

5、 促進(jìn)腎臟對(duì)鈉的重吸收，進(jìn)而引起水潴留， 以增加血容量。,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),ADH 通過腎臟保水，增加血容量。,心房利鈉肽（ANP）抑制腎素、醛固酮分泌；拮 抗血管緊張素的縮血管效應(yīng)抗醛固酮的滯鈉作用,血 容 量 減 少,腎素釋放機(jī)制,抗利尿激素釋放,抗利尿激素釋放機(jī)制,血管緊張素原,血管緊張素II,醛固酮,血管緊張 素轉(zhuǎn)換酶,近腎小球細(xì)胞,腎素-血管緊張素-醛固酮釋放機(jī)制,300 mosm,300 mosm,300 mosm,無抗利尿激素 幾乎無尿回滲,利尿,抗利尿激素促 進(jìn)尿液回滲,H2O 進(jìn)入血循,1200 mosm,少量高滲 尿產(chǎn)生,抗利尿,大量低滲 尿產(chǎn)生,抗利尿激素作用

6、機(jī)制,刺激因素：心房擴(kuò)展，血容量增加， 血鈉增加，或血管緊張素增多 作用機(jī)制：抑制腎素、醛固酮分泌； 對(duì)抗 血管緊張素的縮血管效應(yīng)；拮 抗醛固酮的滯鈉作用,心房利鈉肽（ANP）與體液平衡,由心房肌細(xì)胞合成,水通道蛋白與體液平衡,水通道蛋白（Aquaporins, AQP）為細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白， 有組織分布特異性。目前 在哺乳動(dòng)物至少發(fā)現(xiàn)有6型。 其中AQP1、2、3、4在腎中 有分布，在尿濃縮中起重要,作用。 AQP2功能缺陷可導(dǎo)致尿崩癥。 紅細(xì)胞、汗腺和頜下腺、肺泡上皮I型細(xì)胞和晶狀體 均有AQP存在。其對(duì)水代謝的調(diào)節(jié)機(jī)制尚不十分清楚。,水鈉代謝異常的分類 從病理生理學(xué)角度，根據(jù)體液容量或血鈉水

7、平 可分為：,容量狀況,高容量,正常容量,低容量, 130,Na +,mEq/L,135-145, 150,低滲性脫水,等滲性脫水,高滲性脫水,正常,水中毒,水腫,低容量性低鈉血癥 Hypovolumic Hyponatremia, 特點(diǎn)： 失鈉 失水 血Na+ 130mmol/L，滲透壓280mmol/L 細(xì)胞外液減少 也稱之低滲性脫水（hypotonic dehydration）,原因和機(jī)制,常見的是腎內(nèi)或腎外丟失液體后，即其它類型脫水，處理措施不當(dāng)所致。,對(duì)機(jī)體的影響,體內(nèi)外：滲透壓下降，無渴感-不能通過增加飲水來補(bǔ)水 血容量下降不明顯時(shí)，ADH分泌不增加。不能通過減少排 尿增加血容量。

8、,血管內(nèi)外：血容量下降，血液濃縮。 膠體滲透壓增高 ，血管外液 體內(nèi)移，使原本減少的組織間液“雪上加霜”。,細(xì)胞內(nèi)外：,細(xì)胞 外低滲，液體向相對(duì)高滲的 細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)，組織間液進(jìn)一步減少。,本型脫水失水癥狀明顯，易出現(xiàn)休克。,。 。 。 。 。 。 。 。 。 。,。 。 。 。 。 。 。 。 。,。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。,細(xì)胞內(nèi)液,組織間液,血漿,防治的病理生理基礎(chǔ),防治原發(fā)病，糾正不適當(dāng)補(bǔ)液 原則上補(bǔ)等滲液以恢復(fù)細(xì)胞外液

9、量,低容量性高鈉血癥 hypovolemic hypernatremia,（一）特點(diǎn)： 失水 失鈉 血清Na+ 150mmo/l, 血漿滲透壓310mmol/l 細(xì)胞內(nèi)外液均減少,（1）水?dāng)z入減少: 水源斷絕，不能或不會(huì)飲水， 渴感障礙 （2）水丟失過多：（單純失水或失水大于失鈉） 經(jīng)呼吸道（過度通氣） 經(jīng)皮膚（高熱、大汗） 經(jīng)腎（尿崩癥） 經(jīng)胃腸道（上吐、下瀉）,原因和機(jī)制,失水 失鈉,一般非內(nèi)分泌引發(fā)的 水丟失都系高滲性脫水,結(jié)果：原因最多，而發(fā)生高滲性脫水相對(duì)較少,對(duì)機(jī)體的影響,體內(nèi)外：細(xì)胞外高滲，口渴、飲水；ADH分泌，高濃度尿，尿 量減少。增加血容量，降低滲透壓。 細(xì)胞內(nèi)外：細(xì)胞外高

10、滲，細(xì)胞內(nèi)液體外移，使血容量得到 一定 恢復(fù)， 滲透壓下降。,血管內(nèi)外：血容量下降，血液濃縮。雖膠體滲透壓增高，但相比晶 體滲透壓的增加 ，其增加尚不致使血管外液體內(nèi)移。,。 。 。 。 。 。 。 。 。 。,。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。,。 。 。 。 。 。 。 。 。 。,細(xì)胞內(nèi)液,組織間液,血漿,1、防治原發(fā)病 2、補(bǔ)給缺乏的 水分，可口服或靜脈滴入5%-10%葡萄糖溶液 3、補(bǔ)給恰當(dāng)?shù)拟c：機(jī)體總鈉是減少的，待缺水糾正后，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)鈉 4、適當(dāng)補(bǔ)鉀,防治的病理生理基礎(chǔ),等滲性脫水 isotonic dehydration,（一）特點(diǎn)： 失水與失鈉成比例 血清Na+ 1

11、30-150mmo/l, 血漿滲透壓280-310mmol/l 細(xì)胞內(nèi)液量正常,原因和機(jī)制,因小腸、膽汁和胰液的Na+ 120-140mmo/L,所以，小腸炎 所致的腹瀉、小腸瘺，小腸梗阻等 可引發(fā)等滲性脫水。,大量胸腹水、嚴(yán)重?zé)齻蛣?chuàng)傷等使血漿大量滲出,高滲性脫水補(bǔ)Na+ 不足所致,對(duì)機(jī)體的影響,體內(nèi)外：細(xì)胞外等滲，無口渴、血容量嚴(yán)重下降，ADH和醛固 酮才分泌增加，尿量減少，血容量得到補(bǔ)充。 量減少。增加血容量，降低滲透壓。 細(xì)胞內(nèi)外：細(xì)胞外等滲，細(xì)胞內(nèi)液體不外移， 恢復(fù)， 滲透壓下降。,。 。 。 。 。 。 。 。 。 。,。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。,。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。,細(xì)胞內(nèi)液,組織間液,血漿,1、防治原發(fā)病 2、補(bǔ)1/2-2/3滲氯化鈉。,防治的病理生理基礎(chǔ),The End,腸源性內(nèi)毒素血癥,Endothelial cells,Inflammatory cells,內(nèi)皮源性血管因子,細(xì)胞因子,有效循環(huán) 血量減少,ET,血管 收縮,血管通透 性增加,NO,血漿外滲,TNF、IL-1,器官功能障礙,擴(kuò)張 血管,