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1、女，63歲，活動后胸悶5年，加重20天。 CAG示：LAD偏心性狹窄(80%).,概說概念,胸痹是指以胸部悶痛,甚則胸痛徹背,喘息不得臥為主癥的一種疾病。 尤在涇：“痹者，閉也。” 1.部位：胸部，即頸以下，腹部以上。 2.癥狀：窒悶、疼痛、呼吸困難。 3.程度：有輕、中、重之分 輕僅感胸悶氣憋，呼吸欠暢； 中胸部滿悶而痛； 重心痛徹背，背痛徹心。,概說沿革,(一)內經描述臨床表現 靈樞五邪：“邪在心，則病心痛”。 素問臟氣法時論：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內痛”。 靈樞厥?。骸罢嫘耐?，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。” 素問繆刺論有“卒心痛”、“厥心痛”之稱

2、。,概說沿革,(二)金匱要略設專篇論述 金匱要略胸痹心痛短氣病脈證治。 1臨床表現：輕：“胸中氣塞短氣”。中：“喘息咳唾,胸背痛,短氣,寸口脈沉而遲，關上小緊數”。重：“胸痹不得臥，心痛徹背”。 2病因病機：“陽微陰弦”,即上焦陽氣不足(胸陽不振)，下焦陰寒氣盛(陰邪上乘)，本虛標實。 3治療法則：分虛實論治，重在攻邪治標，以溫通散寒，宣痹化濕為主。 4主要方劑：瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯、烏頭赤石脂丸、人參湯等九方。,概說沿革,(三)后世醫(yī)家論述頗多 1.世醫(yī)得效方提出蘇合香丸“治暴卒心痛”； 2.癥因脈治指出胸痹的發(fā)生與七情、六欲、過 食辛熱有關； 3.證治準繩諸痛門提出用大劑桃仁、紅

3、花、 降香、失笑散等治療死血心痛； 4.時方歌括以丹參飲治心腹諸痛； 5.醫(yī)林改錯創(chuàng)血府逐瘀湯治療胸痹心痛。,主要見于缺血性心臟病之心絞痛、心肌梗死； 其它心包炎、二尖瓣脫垂綜合征、病毒性心 肌炎、心肌病、慢支、阻塞性肺氣腫、 食管炎、慢性胃炎以及某些神經官能癥 等出現胸悶、心痛徹背、短氣、喘不得 臥等癥狀者，也可參照本節(jié)內容辨證論 治。,概說討論范圍,病因病機病因,(一)寒邪內侵 素問調經論：“寒氣積于胸中而不瀉,不瀉 則溫氣去，寒獨留則血凝泣，凝則脈不通”。 醫(yī)門法律中寒門：“胸痹心痛,然總因陽虛, 故陰得乘之。” 類證治裁胸痹：“胸痹,胸中陽微不運,久 則陰乘陽位，而為痹結也。”,(二)

4、飲食失調 素問經脈別論曰：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈” 。,病因病機病因,(三)情志失調 雜病源流犀燭心病源流：“七情失調可致氣血耗逆，心脈失暢，痹阻不通而發(fā)心痛”。,病因病機病因,(四)勞倦內傷 脾氣虛弱 生化乏源 心脈失養(yǎng) 勞傷心腎 胸陽失展 血行澀滯 陰寒內侵,病因病機病因,(五)年邁體虛 1.年齡:年老腎虛 2.稟賦:素質不強 3.肥胖:氣虛痰盛 4.性格: 久坐少動 氣機升降不利 胸陽不展,病因病機病因,病因病機病機,(一)病理基礎是胸陽不振,醫(yī)門法律中寒門：“胸痹心痛，然總因陽虛，故陰得乘之?！?類證治裁胸痹:“胸痹,胸中陽微不運，久則陰乘陽位,而為痹結也?！?病因病機病機,(

5、二)病理因素為氣滯、陰寒、痰濁、血瘀相互為患,氣滯絡痹,痰阻血絡,陰寒凝滯,痹阻胸陽,胸陽不展,血瘀,瘀滯心脈,心脈痹阻,胸痹,痰為濕邪,最易阻遏陽氣,而素體陽虛,脾運不健,更易生痰，日久痹阻血絡,故本病以痰瘀互結者為多。,病因病機病機,(三)病位在心,涉及肺肝脾腎,病因病機病機,(四)病理性質總屬本虛標實 本虛臟氣功能不強,氣虛、氣陰兩虛、陽虛 標實寒凝、痰濁、瘀血、氣滯 1.虛實之間可互為影響：因實致虛，因虛致實。 因為陰邪易傷陽氣，陽虛則易致陰邪內聚； 心氣不足鼓動無力氣滯血瘀 心腎陰虛水虧火旺煉液為痰 心陽虛衰陽虛則外寒陰寒凝滯,病因病機病機,2.多偏于標實： 病勢明顯階段,或在本病的

6、形成和發(fā)展過程中,大多先實后虛,以實為主,多因氣、寒、痰、瘀等邪氣阻遏胸陽,不通而痛,故偏于標實,即使病久正虛,在發(fā)作階段,亦屬邪實猖獗,或屬虛中夾實。,病因病機病機,3.病久或年老體虛者可見虛證 胸痹久發(fā),可由實轉虛： 于標實的緩解階段表現各種虛象，如胸陽、脾氣不振，日久致腎陽虧虛，或直接以腎陽虛為主；痰瘀久郁，易化火傷陰；老年肝腎虧虛，腎水不能上濟，致心腎(肝)陰虛。 各種虛證常多錯雜： 氣陰兩虛、肝腎陰虛、陽氣虛弱等。,病因病機病機,(五)胸痹久發(fā)可致真心痛危候 發(fā)展趨勢由標及本，由輕轉劇。若： 治療及時得當，可獲較長時間的緩解； 反復發(fā)作者病情較為頑固； 真心痛胸痹之重癥。心胸卒然劇痛

7、,汗出肢冷,面白唇紫,脈沉細或結代,甚則氣息低微,汗出如雨,四肢厥冷,神志不清,脈微欲絕等。靈樞厥病：“真心痛,手足青至節(jié),心痛甚,旦發(fā)夕死,夕發(fā)旦死?！?1膻中或心前區(qū)憋悶疼痛，甚則痛徹左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂內側等部位，呈反復發(fā)作性或持續(xù)不解，常伴有心悸、氣短，自汗，甚則喘息不得臥。 2胸悶胸痛一般幾秒到幾十分鐘可緩解。嚴重者可疼痛劇烈，持續(xù)不解，汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危重，可發(fā)生猝死。 3多見于中年以上,常因操勞過度,抑郁惱怒或多飲暴食,感受寒冷而誘發(fā)。,診查要點診斷依據,1胸痹與懸飲 懸飲、胸痹均有胸痛，特別是包裹性胸水,與胸痹易混淆。但 胸痹當為胸悶

8、痛，并可向左肩或左臂內側等部位放射，常因受寒、飽餐、情緒激動，勞累而突然發(fā)作，歷時短暫，休息或用藥后得以緩解。 懸飲為胸肋脹痛，持續(xù)不解，多伴有咳唾，轉側，呼吸時疼痛加重，肋間飽滿，并有咳嗽、咯痰等肺系證候。亦有體征：胸廓飽滿，肋間隙增寬，叩診吃不開濁音，喜臥患側。,診查要點病證鑒別,2胸痹與胃脘痛 胸痹以悶痛為主，為時極短，雖與飲食有關，但休息、服藥?？删徑?。胃脘痛與飲食相關，以脹痛為主，局部有壓痛，持續(xù)時間較長，常伴有泛酸、嘈雜、噯氣、呃逆等胃部證候。 其病變部位、疼痛性質、特征、預后等均不同，結合現代理化檢查，對鑒別有一定幫助。 3胸痹與真心痛 真心痛乃胸痹的進一步發(fā)展：癥見心痛劇烈，甚

9、則持續(xù)不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至節(jié)，脈微或結代等危重證候。,診查要點病證鑒別,1心電圖檢查、心電圖負荷試驗（飽餐試驗、雙倍二級梯運動試驗、踏車運動試驗、活動平板運動試驗）、心臟超聲心動圖檢查、動態(tài)心電圖鑒測觀。,診查要點相關檢查,2胸痛的鑒別診斷,診查要點相關檢查,(一)辨虛實 本虛臟氣功能不強，氣虛、氣陰兩虛、 陽氣虛衰 標實氣滯、痰濁、血瘀、寒凝,辨證論治辨證要點,(二)標實辨氣滯、痰濁、血瘀、寒凝的偏盛 氣滯悶重而痛輕,兼見胸脅脹滿,善太息,憋氣, 苔薄白,脈弦者； 痰濁胸中悶塞而痛，伴唾吐痰涎，苔膩，脈 弦滑或弦數； 陰寒胸痛如絞,受寒易發(fā),或得冷加劇,伴畏寒 肢冷,舌

10、淡苔白,脈細； 血瘀胸部刺痛,固定不移,夜間多發(fā),舌紫暗或 有瘀斑,脈結代或澀；,辨證論治辨證要點,(三)本虛辨陰陽氣血的虧虛 心氣不足心胸隱痛而悶，因勞累而發(fā)，伴心 慌、氣短、乏力，舌淡胖嫩，邊有 齒痕，脈沉細或結代者； 心陽不振絞痛兼見胸悶氣短，四肢厥冷，神 倦自汗，脈沉細； 氣陰兩虛隱痛時作時止,纏綿不休,動則多發(fā)， 伴口干,舌淡紅而少苔,脈沉細而數。 (四)辨病情輕重,辨證論治辨證要點,辨證論治治療原則,(一)先治其標，后顧其本 1.祛邪治標疏理氣機、活血化瘀、辛溫通陽、 泄?jié)峄硖怠?2.扶正固本溫陽補氣、益氣養(yǎng)陰、滋陰益腎。 3.虛實夾雜者，可分清虛實主次，適當兼顧。 發(fā)時治標顧本；

11、 緩解時治本顧標； 邪盛正虛危急時標本兼顧。 (二)治療大法通陽豁痰，活血化瘀,辨證論治證治分類(一),辨證論治證治分類(二),辨證論治證治分類(三),辨證論治證治分類(四),胸痹心痛屬急重癥，但只要及時正確診治，患者配合，一般能控制或緩解。 若失治、誤治，或失于調攝，病情進展，瘀血閉阻心脈，心胸卒然大痛，出現真心痛危候，預后不佳，甚則“旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”，但及時正確救治，仍可轉危為安； 若心陽阻遏，心氣不足，鼓動無力，可見心動悸，脈結代，尤其在真心痛時，如不及時救治，甚則可致暈厥或卒死； 若心腎陽衰，水飲凌心射肺，為重癥合并癥。,轉歸預后,1注意調攝精神，避免情緒波動： 2注意生活起居，寒

12、溫適宜： 3注意飲食調節(jié)，禁煙限酒： 4注意勞逸結合，堅持適當活動： 5加強護理及監(jiān)護.,預防調護,1.臨床特征: 胸悶痛,甚則胸痛徹背,短氣,喘息, 不得安臥。 2.病因: 寒邪內侵,飲食失調,情志失節(jié),勞倦內傷, 年邁體虛等。 3.病機: 本虛標實,本虛為陰陽氣血的虧虛,標實 為瘀血、寒凝、痰濁、氣滯交互為患。 4.辨證: 分清標本虛實，發(fā)作期以邪實為主，緩解 期以本虛為主。 5.治療: 補其不足,瀉其有余,實證宜用活血化瘀, 辛溫散寒,泄?jié)峄硖?宣通心陽等法；虛 證宜以補養(yǎng)扶正為主,益氣通脈,滋陰益 腎,益氣溫陽等法。,結語,(一)臨床氣滯、陰寒、痰濁、血瘀常兼夾互見， 尤其是痰瘀互結比

13、較多見，臨證當注意辨別； (二)辨明虛實，分清標本，發(fā)時多從標治，邪去 之后再顧其本； (三)胸痹除冠心外，還包括了部分呼吸及消化系統(tǒng) 疾病，真心痛多危重，應中西醫(yī)結合，積極搶 救。,臨證備要,一、病因： 迄今為止未完全明確，有許多學說，比較重要的有： 血栓形成學說、內膜損傷學說、脂質學說等。 各種學說，各有依據，又均不能自圓其說，但有一點可以肯定的是，冠心病是一個多病因病變，所以其防治應從多方面著手。,附：中西醫(yī)綜合治療冠心病心絞痛的經驗,二、預防： 一級預防即原發(fā)性預防，主要針對冠心病發(fā)病危險因素，高血脂、高血壓、糖尿病、戒煙、減肥和運動等等。 二級預防又稱繼發(fā)性預防，指已患冠心病的病人應

14、積極治療，防止病變發(fā)展并爭取其逆轉，其中最為重要的是避免心絞痛誘發(fā)因素，如過度勞累、飽餐、大量飲酒、精神緊張、突然的寒冷刺激等。,附：中西醫(yī)綜合治療冠心病心絞痛的經驗,目前西醫(yī)治療冠心病常規(guī)應用四大類藥，臨床應針對冠心病心絞痛的發(fā)作類型及其發(fā)病機理，合理選擇用藥。 硝酸酯類作為基礎用藥可以使用于各種類型，但須注意用藥的耐受性； 受體阻斷劑使用于勞累性心絞痛，并且在縮小冠心病心肌梗塞面積、防治惡性心律失常、治療心力衰竭方面也有獨特作用，但須注意其禁忌； Ca+拮抗劑用于自發(fā)性心絞痛，尤其是變異型心絞痛，有明確解除冠狀動脈痙攣的作用；,附：中西醫(yī)綜合治療冠心病心絞痛的經驗,抗凝劑藥物種類較多，除小

15、劑量的阿斯匹林外，低分子肝素治療不穩(wěn)定型心絞痛有效。目前正在研究的血小板糖蛋白a/b受體拮抗劑正在用于臨床，在控制經皮腔內冠狀動脈成形術（PTCA）術后冠脈再狹窄方面有一定的療效，尚有待于大規(guī)模的臨床試驗證明。 在藥物治療無效的情況下，可選擇性PTCA或冠脈搭橋手術（CABG）等治療，必須很好地掌握其適應癥。,附：中西醫(yī)綜合治療冠心病心絞痛的經驗,中醫(yī)藥不僅應用于防治冠心病心絞痛，配合西藥也可積極治療心梗，在緩解冠心病臨床癥狀方面有一定的優(yōu)勢，尤其是對胸悶、心悸、腹脹等癥狀，結合個體體質的差異，能夠達到意想不到的效果。治療法則包括活血化瘀、通陽宣痹、泄?jié)峄硖导耙鏆怵B(yǎng)陰活血、扶正補腎等。治療方法

16、有辨證論治、協(xié)定處方、單方驗方、針灸等。藥物劑型亦從湯劑為主發(fā)展為片、散、丸、沖劑、注射劑、氣霧劑等。特別是緩解心絞痛的速效中藥制劑陸續(xù)問世，不僅是臨床用藥緩解癥狀，配合西藥也能夠治療不穩(wěn)定性心絞痛，療效確切，大大提高了其臨床價值。,附：中西醫(yī)綜合治療冠心病心絞痛的經驗,中醫(yī)藥治療冠心病心絞痛的缺點是至今僅限于臨床經驗總結,沒有遵守“循征醫(yī)學”的要求給予科學定位,因此有很大的研究空間和發(fā)展前途。 西醫(yī)治療在心絞痛的急性發(fā)作期能迅速控制癥狀，但在緩解期治療時則因其副作用給患者帶來很多不便。中醫(yī)藥一般起效較慢，在心絞痛的急性發(fā)作期應用受到一定的限制，但在緩解的作用是不可忽視的，而且能兼顧治療高血壓、高血脂等冠心病的病因，與西藥合用，可以減少西藥的用量，從而減輕其副作用。另外，對于PTCA、CABG術后患者，中醫(yī)藥治療可以在一定程度上預防冠狀動脈再狹窄。,附：中西醫(yī)綜合治療冠心病心絞痛的經驗,謝謝大家 再見！,后面內容直接刪除就行 資料可以編輯修改使用 資料可以編輯修改使用 資料僅供參考，實際情況實際分析,感謝您的觀看和下載,The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,