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1、,2008 深靜脈血栓形成的診斷和治療指南 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組 2012深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第二版) 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組 2017深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版) 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組,DVT的主要原因,早期,主要臨床表現(xiàn),急性下肢DVT主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛等,體檢患肢呈凹陷性水腫、軟組織張力增高、皮膚溫度增高,在小腿后側(cè)和/或大腿內(nèi)側(cè)、股三角區(qū)及患側(cè)髂窩有壓痛。發(fā)病12周后,患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴張。 血栓位于小腿肌肉靜脈叢時,Homans征和Neuhof征呈陽性。,主要臨床表現(xiàn),Homans征:患肢伸直,足被動背屈時,
2、引起小腿后側(cè)肌群疼痛,為陽性。 Neuhof征:壓迫小腿后側(cè)肌群,引起局部疼痛,為陽性。,主要臨床表現(xiàn),嚴(yán)重的下肢DVT,可出現(xiàn)股青腫,是下肢DVT中最嚴(yán)重的情況。 股青腫由于髂股靜脈及其屬支血栓阻塞,靜脈回流嚴(yán)重受阻,組織張力極高,導(dǎo)致下肢動脈受壓和痙攣,肢體缺血。 臨床表現(xiàn)為下肢極度腫脹、劇痛、皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰,足背動脈搏動消失,全身反應(yīng)強烈,體溫升高。 如不及時處理,可發(fā)生休克和靜脈件壞疽。,主要臨床表現(xiàn),慢性期可發(fā)生 PTS(post-thrombotic syndrome)血栓后綜合征。 PTS是指下肢DVT6個月后出現(xiàn)慢性下肢靜脈功能不全的臨床表現(xiàn),包括患肢的沉重、
3、脹痛、靜脈曲張、皮膚瘙癢、色素沉著、濕疹等,嚴(yán)重者出現(xiàn)下肢的高度腫脹、脂性硬皮病、經(jīng)久不愈的潰瘍。 發(fā)病率20%55%,主要臨床表現(xiàn),肺動脈栓塞的臨床表現(xiàn):靜脈血栓一旦脫落,可隨血流漂移、堵塞肺動脈主干或分支,根據(jù)肺循環(huán)障礙的不同程度引起相應(yīng)PE的臨床表現(xiàn)。,診斷,患者近期有手術(shù)、嚴(yán)重外傷、骨折或肢體制動、長期臥床、腫瘤等病史。 有下肢腫脹、疼痛、小腿后方和/或大腿內(nèi)側(cè)有壓痛。 但當(dāng)患者無明顯血栓發(fā)生的誘因、僅表現(xiàn)為下肢腫脹或癥狀不典型時,易出現(xiàn)漏診、誤診。,診斷,臨床可能性:低度0;中度1-2分;高度3。若雙側(cè)下肢均有癥狀,以癥狀嚴(yán)重的一側(cè)為準(zhǔn)。,DVT的早期治療抗凝,普通肝素,劑量個體差異
4、較大,使用時必須監(jiān)測凝血功能。 起始劑量為80100U/kg。 之后以1020U/kg.h泵維。 每46小時根據(jù)(APTT)再做調(diào)整,使其延長至正常對照值的1.52.5倍。 注意肝素并發(fā)癥,a,a,Ca2+ PL,a,a,a,a(凝血酶),XIIIa,(凝血酶原),XIII,纖維蛋白多聚體,a(單體),(纖維蛋白原),a,Ca2+,Ca2+,+,HMWK PK,TF(組織因子),Ca2+,TFPI,a,膠原,肝素,ATIII,低分子肝素,出血不良反應(yīng)少,HIT發(fā)生率低于普通肝素,使用時大多數(shù)患者無需監(jiān)測。 臨床按體重給藥,每次100U/kg,每12小時1次,皮下注射。 腎功能不全者慎用。,a,
5、a,Ca2+ PL,a,a,a,a(凝血酶),XIIIa,(凝血酶原),XIII,纖維蛋白多聚體,a(單體),(纖維蛋白原),a,Ca2+,Ca2+,+,HMWK PK,TF(組織因子),Ca2+,TFPI,a,膠原,低分子肝素,ATIII,華法林,長期抗凝治療的主要口服藥物,治療劑量范圍窄,個體差異大,藥效易受多種食物和藥物影響。 效果評估需監(jiān)測凝血功能的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)。 治療初始常與低分子肝素聯(lián)合使用。 建議劑量為2.56.0mg/天,23天后開始測定INR,當(dāng)INR穩(wěn)定在2.03.0、并持續(xù)24h后停低分子肝素,繼續(xù)華法林治療。,a,a,Ca2+ PL,a,a,a,a(凝血酶)
6、,XIIIa,(凝血酶原),XIII,纖維蛋白多聚體,a(單體),(纖維蛋白原),a,Ca2+,Ca2+,+,HMWK PK,TF(組織因子),Ca2+,TFPI,a,膠原,華法令,TM,PC、PS,、,利伐沙班,直接Xa因子抑制劑:在國內(nèi),利伐沙班已經(jīng)被批準(zhǔn)用于DVT的預(yù)防和治療,該藥的33%通過腎臟代謝,輕、屮度腎功能不全的患者可以正常使用。單藥治療急性DVT與其標(biāo)準(zhǔn)治療(低分子肝素與華法林合用)療效相當(dāng)。推薦用法:前三周15mgBid,維持劑量為20mgQD。,a,a,Ca2+ PL,a,a,a,a(凝血酶),XIIIa,(凝血酶原),XIII,纖維蛋白多聚體,a(單體),(纖維蛋白原)
7、,a,Ca2+,Ca2+,+,HMWK PK,TF(組織因子),Ca2+,TFPI,a,膠原,利伐沙班,阿加曲班,直接IIa因子抑制劑:阿加曲班:靜脈用藥,分子量小,能進入血栓內(nèi)部,對血栓中凝血酶抑制能力強于肝素,主要適用于急性期、HIT及存在HIT風(fēng)險的患者。,a,a,Ca2+ PL,a,a,a,a(凝血酶),XIIIa,(凝血酶原),XIII,纖維蛋白多聚體,a(單體),(纖維蛋白原),a,Ca2+,Ca2+,+,HMWK PK,TF(組織因子),Ca2+,TFPI,a,膠原,阿加曲班,推薦一:早期DVT非腫瘤患者,建議直接使用新型口服抗凝藥物(如利伐沙班),或使用低分子肝素聯(lián)合維生素K拮
8、抗劑。 推薦二:早期DVT腫瘤患者,建議首選低分子肝素抗凝,也可以使用維生素K拮抗劑或新型口服抗凝藥物。 高度懷疑DVT者,如無禁忌,在等待檢查結(jié)果期間,可先抗凝治療,然后根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝。有腎功能不全的患者建議使用普通肝素、直接Xa因子抑制劑。,DVT的早期治療溶栓,尿激酶:一般首劑4000U/kg,30min內(nèi)靜脈注射,繼以60120萬U/d,維持7296h,必要時延長至57d。 重組鏈激酶:溶栓效果較好,但過敏反應(yīng)多,出血發(fā)生率高。 重組組織型纖溶酶原激活劑:溶栓效果好,出血發(fā)生率低,可重復(fù)使用。 新型溶栓藥物包括瑞替普酶(RTPA)、替奈普酶(TNK-IPA)等,溶栓效果好
9、、單次給藥有效,使用方便,不需調(diào)整劑量,且半衰期長。,a(凝血酶),XIIIa,XIII,纖維蛋白多聚體,a(單體),(纖維蛋白原),Plg,a、 PK、 a.,D-dimer,Plm,FDP,a2PI,PIC,纖 溶 系 統(tǒng),尿激酶,DVT的早期治療降纖維蛋白原,蛇毒制劑: 中南美洲響尾蛇、尖吻蝮蛇、蛇島蝮蛇(五步蛇)、白眉蝮蛇等。 常用巴曲酶,是單一組份降纖制劑,通過降低血中纖維蛋內(nèi)原的水平、抑制血栓的形成,治療DVT的安全性高。,a(凝血酶),XIIIa,XIII,纖維蛋白多聚體,a(單體),(纖維蛋白原),Plg,a、 PK、 a.,D-dimer,Plm,FDP,a2PI,PIC,纖
10、 溶 系 統(tǒng),巴曲酶,溶栓治療的禁忌證,溶栓藥物過敏; 近期(24周內(nèi))有活動性出血,包括嚴(yán)重的顱內(nèi)、胃腸、泌尿道出血; 近期接受過大手術(shù)、活檢、心肺復(fù)蘇、不能實施壓迫的穿刺; 近期有嚴(yán)重的外傷; 嚴(yán)重難以控制的高血壓(血壓160/110mmHg); 嚴(yán)重的肝腎功能不全; 細菌性心內(nèi)膜炎; 出血性或缺血性腦卒中病史者; 動脈瘤、主動脈夾層、動靜脈畸形患者; 年齡75歲和妊娠者慎用。,溶栓方法,導(dǎo)管接觸性溶栓(CDT): 將溶檢導(dǎo)管置入靜脈血栓內(nèi),溶栓藥物直接作用于血栓。 系統(tǒng)溶栓:經(jīng)外周靜脈全身應(yīng)用溶栓藥物。 CDT優(yōu)勢明顯,能顯著提高血栓的溶解率,降低PTS的發(fā)生率,治療時間短,并發(fā)癥少,為
11、臨床首選的溶栓方法。,溶栓治療的并發(fā)癥及處理,出血:嚴(yán)重出血(顱內(nèi)、腹膜后、胃腸或泌尿系統(tǒng))時停止溶栓藥物,必要時需輸血或外科干預(yù)治療。 肺動脈栓塞:在插入溶栓導(dǎo)管前預(yù)先置入腔靜脈濾器。 過敏反應(yīng)(溶栓藥物相關(guān)):仔細觀察,如皮膚蕁麻疹、結(jié)膜及口腔黏膜水腫、呼吸、心率及血壓變化等,及早發(fā)現(xiàn)過敏反應(yīng),積極應(yīng)用皮質(zhì)類激素治療,避免休克等嚴(yán)重情況的發(fā)生。,溶栓治療中主要的監(jiān)測指標(biāo),血漿纖維蛋白原(Fg)含量:低于1.5g/L時應(yīng)減少藥物劑量,低于1.0g/L時,停止溶栓治療; 血小板計數(shù):低于80 x109L或較基礎(chǔ)值降低超過20%,應(yīng)注意出血風(fēng)險的增加;低于50 x109L時,應(yīng)停用溶栓及抗凝藥,
12、并根據(jù)有無出血決定進一步治療措施。 D-二聚體:常常能夠靈敏地反映溶栓治療是否有效,如果D-二聚體值由治療中的高點降低并逐漸趨于正常、或維持較低水平而不再升高,提示溶栓藥物不再對殘存血拴起效,此時可考慮停用溶栓藥物,避免因延長的無效治療而增加出血的風(fēng)險。,DVT的早期治療外科、介入,手術(shù)取栓:常用Fogarty導(dǎo)管經(jīng)股靜脈取出髂靜脈血栓,用擠壓驅(qū)栓或順行取栓清除股腘靜脈血栓。 經(jīng)皮機械血栓清除術(shù)(PMT) : 主要是采用旋轉(zhuǎn)渦輪或流體動力的原理打碎或抽吸血栓。 髂靜脈狹窄或閉塞的處理:擴張或支架。 下腔靜脈濾器:首選可回收或臨時濾器,以預(yù)防和減少PE的發(fā)生。,DVT的慢性期治療,抗凝治療的強度
13、及藥物選擇 維生素K拮抗劑(如華法林)、Xa因子抑制劑、直接凝血酶抑制劑等對預(yù)防DVT復(fù)發(fā)有效。 華法林低強度(INR 1.51.9)的治療效果有限,而且未能減少出血的發(fā)生率。 高強度(INR 3.14.0)的治療并不能提供更好的抗血栓治療效果,相反出血的風(fēng)險增加。 中等強度(INK2.03.0)的抗凝治療是目前臨床采用的標(biāo)準(zhǔn)。,DVT的慢性期治療,抗凝治療的時間:根據(jù)DVT發(fā)生的原因、部位、有無腫瘤等情況,DVT的長期抗凝時間不同。 至少3個月。3個月后,應(yīng)評估延長治療的風(fēng)險收益比,決定是否延長抗凝,D-二聚體值可作為重要參考。,DVT的慢性期治療,其他治療:靜脈活性藥如黃酮類、七葉皂背類等
14、;黃酮類藥物如地奧司明;類肝素抗栓藥物如舒洛地特。 物理治療:間歇氣壓治療(又稱循環(huán)驅(qū)動治療),可促進靜脈回流,減輕淤血和水腫,是預(yù)防深血栓形成和復(fù)發(fā)的重要措施。 彈力襪治療在預(yù)防PTS發(fā)生率、靜脈血栓復(fù)發(fā)率等方面的作用有待進一步驗證。,血栓后綜合征的診斷、治療,臨床診斷主要依據(jù)患者的癥狀和體征。 壓力治療:是PTS的基礎(chǔ)治療,有助于減輕或改善PTS癥狀。包括分級加壓彈力襪(ECSs)和間歇氣壓治療。 運動訓(xùn)練:能夠減輕PTS的癥狀,提高患者生活質(zhì)量。 藥物治療:靜脈活性藥如黃酮或七葉皂背類,可以在短期內(nèi)改善PTS的癥狀,其長期有效性和安全性尚需進一步評估。 血管腔內(nèi)治療:現(xiàn)有的方法只能改善癥狀,無法恢復(fù)深靜脈已被破壞的結(jié)構(gòu),缺乏大樣本10年以上遠期療效結(jié)果。,謝謝,