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1、1,臨床輸血管理要點及過程控制,常德市中心血站 黃申忠,2,一、制定醫(yī)療機構臨床用血管理辦法的重要意義和法律依據(jù) 為加強醫(yī)療機構臨床用血管理，推進臨床科學合理用血，保護血液資源，保障臨床用血安全和醫(yī)療質量，根據(jù)中華人民共和國獻血法制定本辦法。,3,二、辦法規(guī)定應成立的組織與機構 1、衛(wèi)生部成立臨床用血專家委員會。 2、省級衛(wèi)生行政部門成立臨床用血質量控制中心。 3、二級以上醫(yī)院和婦幼保健院應當設立臨床用血管理委員會。 4、其他醫(yī)療機構應當設立臨床用血管理工作組。 5、醫(yī)療機構應當根據(jù)有關規(guī)定和臨床用血需求設置輸血科或 血庫。 6、不具備條件設置輸血科或者血庫的醫(yī)療機構， 應當安排 專（兼）職人

2、員負責臨床用血工作。,4,三、辦法規(guī)定醫(yī)療機構應建立的制度和預案 1、建立血液發(fā)放和輸血核對制度。 2、建立臨床用血申請管理制度。 3、建立醫(yī)務人員臨床用血和無償獻血知識培訓制度。 4、建立科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度。 5、建立臨床用血不良事件檢測報告制度。 6、制定應急用血工作預案。,5,輸血所面臨的風險及控制措施,風險 選擇的血液不適用于患者 出現(xiàn)輸血不良反應或經(jīng)血傳播的疾病 因無同型血輸注而延誤治療，導致患者死 亡,6,過程控制措施 制訂并執(zhí)行臨床輸血管理制度 制訂并執(zhí)行急診輸血管理制度 制訂并執(zhí)行Rh(D)陰性患者輸血管理制度 科學合理地選擇血液制品 正確填寫臨床輸血申請單 輸血

3、前告知談話并簽定輸血治療同意書,輸血所面臨的風險及控制措施,7,做好用血計劃，庫存血量是全月用血總量的 1/41/8，血型按O、A、B、AB大約3：3：3：1比例貯備(庫存基本量) 受血者必須在輸血前做ALT、HBsAg、抗-HCV、抗-HIV1/2、梅毒等檢查，結果貼病歷中,臨床輸血管理要點,8,急診輸血患者應在輸血前留取血標本待查，準確記錄抽取標本日期及時間，輸血申請單上注明“結果待報”，檢驗報告出來后入病歷 急性失血伴低血容量患者應選用晶體液或膠體液補充血容量，Hb100g/L可以不輸紅細胞,臨床輸血管理要點,9,申請用血由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫臨床輸血申請單，由主治醫(yī)師簽名，連同血標本于至少

4、預定輸血日期前1天送血庫 凡申請少量血（50mL或100mL），全血，大量血（超過1600mL），保存期短（7天內）的血，特殊血液成分（如Rh陰性血或冰凍紅細胞）至少于輸血前23天送交申請單，以便向血站預約（急診例外）,臨床輸血管理要點,10,臨床輸血管理要點,輸血申請單應填寫完整，字跡易辨認，凡資料不全，特別是缺乏輸血史，已婚女患者缺乏妊娠史或無上級醫(yī)師簽字的申請單應退回臨床科室補上，不得遷就 輸血前應由經(jīng)治醫(yī)師向患者或家屬說明同種異體輸血有可能引起輸血不良反應和經(jīng)血傳播疾病，征得同意后在輸血治療同意書上簽名，入病歷,11,臨床輸血管理要點,臨床上一次用血或備血超過1600mL時要履行報批手

5、續(xù) 對1名患者一次申請輸用全血1000mL或1名患者當日累計用血量超過1600mL（主要指全血和紅細胞），再需要輸血建議也要履行報批手續(xù)。,12,臨床輸血管理要點,發(fā)熱患者需要輸血時應將體溫降至38以下方能輸血 術前自身貯血，親友互助獻血等執(zhí)行臨床輸血技術規(guī)范有關規(guī)定,13,急診輸血管理要點,急診輸血是指為挽救患者生命，贏得手術及其他治療時間而必須施行的緊急輸血 急診輸血應盡快建立靜脈通路，最好靜脈插管，同時采集配血用的血標本 有多名醫(yī)護人員處理一批創(chuàng)傷患者時應指定1名醫(yī)生負責血液申請并與血庫聯(lián)絡。每位患者的血標本及申請單應有唯一性編號,14,急診輸血管理要點,在短時間內發(fā)出了另外1份針對同一

6、名患者的輸血申請單，應使用與第一份申請單和血標本上相同的標識編號 急性失血患者應首先用液體復蘇（先晶后膠），補液擴容后收縮壓如能維持在10.66KPa（80mmHg）左右可暫時不輸血 對于那些低血壓急需手術的患者應盡快送手術室，手術室是給創(chuàng)傷患者輸血的理想場所,15,急診輸血管理要點,急診輸血時應盡快將輸血申請單及血標本送血庫，并在申請單右上方標明“緊急”或“火急”字樣，禁止口頭醫(yī)囑申請用血 血庫在接到申請單及血標本后，如病情火急且又不知患者血型情況下，應在10分鐘之內發(fā)出第一袋未經(jīng)交叉配血的O型紅細胞（O型紅細胞必須正反定型相符），并在血袋上標明發(fā)血時尚未完成交叉配血試驗,16,急診輸血管理

7、要點,此后，盡快鑒定供、受血者血型并根據(jù)臨床需要發(fā)出經(jīng)交叉配血完全相合的血液 在未知患者Rh(D)血型的情況下，對于有生育能力的女性（包括女童）不輕易發(fā)給Rh(D)陽性O型紅細胞 如同型血液及其成分的貯存量不能滿足緊急輸血的需要，建議按表1原則進行相容性輸血,17,急診輸血管理要點,表1 急診輸血原則,18,急診輸血管理要點,按上述相容性輸血，受血者必須接受ABO血型配合的紅細胞（主側配血相合），不要輸全血 在進行相容性輸血的同時，應及時與血站聯(lián)系，盡快供應與患者同型相合的血液,19,Rh(D)陰性患者輸血管理要點,擇期手術或平診Rh(D)陰性患者需要輸血時，要求提前3天申請并向血站預約，盡可

8、能輸注Rh(D)陰性血。 患者為Rh(D)陰性，沒有檢測到抗-D，如需緊急輸血又無同型血時，男性患者及無生育能力的婦女可輸Rh(D) 陽性血，但應向患者家屬說明并征得同意。,20,Rh(D)陰性患者輸血管理要點,患者為Rh(D)陰性，體內雖未檢測到抗-D，但患者是有生育能力的婦女（包括女童），最好輸注Rh(D)陰性血 患者為Rh(D)陰性，又是有生育能力的婦女，但一時找不到Rh(D)陰性血，不立即輸血會危及患者生命，此時應本著搶救生命第一的原則，先輸Rh(D)陽性血搶救,21,Rh(D)陰性患者輸血管理要點,盡管血小板表面無D抗原，但血小板制品中有一定量的紅細胞（可使患者致敏），故Rh(D)陰

9、性生育期的女性患者（包括女童）應輸Rh(D)陰性血小板 Rh(D)陰性男性患者和無生育能力的女性患者，只要體內無抗-D可輸Rh(D)陽性血小板,22,Rh(D)陰性患者輸血管理要點,Rh(D)陰性患者需要輸注血漿及冷沉淀時， Rh(D)血型可忽略。因為新鮮冰凍血漿及冷沉淀中雖有少量紅細胞基質，但與完整的紅細胞相比免疫原性很弱，女性患者輸注也無風險 Rh(D)陰性紅細胞在4條件下只能保存35天，在過期前沒有用于Rh(D)陰性患者，為避免浪費可輸給Rh(D)陽性患者，無任何風險,23,Rh(D)陰性患者輸血管理要點,由于Rh(D)陰性冰凍紅細胞在使用前需要洗滌脫甘油，而且洗滌的速度很慢，故要提前預

10、約,24,紅細胞輸血,可供選擇的紅細胞制品 紅細胞輸注的適應癥及指征 紅細胞輸注劑量 紅細胞輸注效果的評估,25,可供臨床選擇的紅細胞制品,濃縮紅細胞 移去上層大部分血漿 懸浮紅細胞 移去上層血漿，加入添加劑 懸浮少白細胞紅細胞 濾除白細胞（過濾法），移 去上層血漿，加入添加劑。 洗滌紅細胞 用生理鹽水洗滌三次 冰凍紅細胞 40%甘油 -65以下 全血,26,不宜輸注全血者,心功能不全或心力衰竭 血容量正常的慢性貧血者 需長期反復輸血者 對血漿過敏者 已產(chǎn)生抗血小板或白細胞抗體 可能接受組織器官移植者,27,紅細胞輸注適應癥,因血紅蛋白水平降低導致的血液向組織 供氧不足的病理狀態(tài)。 急性失血

11、如：外傷、宮外孕等，Hb70g/L 慢性貧血,28,急性失血的紅細胞輸注指征及劑量,臨床輸血技術規(guī)范附件3：Hb100g/L可以不輸， Hb100g/L應考慮輸 Hb70100g/L根據(jù)心肺代償功能、有無代謝率增高及年齡等因素決定。,29,慢性貧血紅細胞輸注指征及劑量,WtV(期望Hb值輸注前Hb值),每單位紅細胞Hb總量,指征：Hb60g/L，且短期內無法去除病因者 用量核算 輸注紅細胞單位數(shù)= 注：Wt 患者體重（Kg） V 每公斤體重的血容量，成人0.07L/KgBW， 嬰幼兒0.08L/KgBW 每單位紅細胞HB總量按24g計（200ml全血制備）,30,舉 例,600.07（1006

12、0）,24,=7（單位）,男性成人貧血患者，體重60Kg，輸紅細胞前Hb為60g/L。期望達到的Hb值為100g/L 輸注紅細胞單位數(shù)= 該患者應輸200ml全血制備的紅細胞制品7個單位。,31,紅細胞輸注療效的評估,WtV(輸血后Hb值輸血前Hb值),輸入Hb總量,100%,輸注紅細胞后24小時查該患者Hb值，計算血紅蛋白恢復值 血紅蛋白恢復率= 療效評估 血紅蛋白恢復率80% 顯效 血紅蛋白恢復率50-79% 有效 血紅蛋白恢復率20-49% 效果不佳 血紅蛋白恢復率20% 無效,32,紅細胞輸注效果不佳或無效的對策,活動性出血灶控制出血灶 貧血病因未除加強病因治療 免疫血液學因素專家會診

13、,33,血小板輸血,可供選擇的血小板制品 血小板輸注適應癥及指征 血小板輸注劑量 血小板輸注無效及其處理,34,可供選擇的血小板制品,常規(guī)濃縮血小板（手工） 單采血小板（機采）,35,血小板輸注適應癥,血小板生成障礙 急性血小板減少 血小板功能失常,36,血小板輸注指征,臨床輸血技術規(guī)范附件3：手術及創(chuàng)傷時血小板 101010/L，可以不輸 血小板數(shù) 51010/L，應考慮輸 血小板數(shù)在5101010/L，應根據(jù)是否有自發(fā)性 出血或傷口滲血決定 臨床輸血技術規(guī)范附件4：血小板數(shù) 51010/L，一般不需輸注 血小板數(shù)1 51010/L，可考慮輸注 血小板數(shù)0. 51010/L，立即輸注,37,

14、血小板輸注劑量,體重（Kg）身高（cm）160,100,輸注血小板數(shù)=（期望達到的血小板數(shù)輸注前血 小板數(shù)）體表面積2.5 注： 體表面積（M2）=1 2.5為每M2體表面積含血量（L） 血小板計數(shù)單位 血小板數(shù)/L,38,血小板輸注療效評估,（輸注后血小板計數(shù)輸注前血小板計數(shù)）W0.07,輸入血小板總數(shù)（1011）F,血小板輸注回收率 PPR= 注：輸注前后血小板換算成1011 F 血小板通過脾臟后實際進入循環(huán)血液的矯正系數(shù) 脾功能正常者F=0.62 無脾患者F=0.91 脾腫大患者F=0.23 輸注后1hr PPR 0.60或輸注后24hr PPR 0.50，輸注顯著有效 輸注后1hr P

15、PR 0.300.60或輸注后24hr PPR 0.200.50，輸注有效 輸注后1hr PPR 0.30或輸注后24hr PPR 0.20，輸注無效,39,血小板輸注無效的原因及預防,原因： 非免疫因素：脾亢、感染、高熱、 DIC等 免疫因素：HLA、血小板特異性抗原、 ABO抗原導致的免疫反應 預防： 嚴格控制預防性血小板輸注 選用單采血小板 選用少白細胞血小板,40,血小板輸注無效的處理,選擇供者 HLA相合的供者 血小板特異性抗原相合供者 靜脈輸注免疫球蛋白 血漿置換,41,血漿輸注,可供選擇的血漿制品 新鮮冰凍血漿（FFP） 冰凍血漿（FP）,42,FFP輸注適應癥及指征,先天性或獲

16、得性凝血功能障礙 PT及APTT中值的1.5倍 急性大失血 創(chuàng)面彌漫性滲血 緊急對抗華發(fā)令的抗凝血作用 補充抗凝血酶 有明確指征的血漿置換和人工肝技術,43,血漿輸注劑量,補充凝血因子 1520ml/KgBW 血漿置換 按治療需要酌定,44,冷沉淀輸注,冷沉淀的定義 冷沉淀的組份及含量 冷沉淀輸注適應癥 冷沉淀輸注劑量,45,冷沉淀的定義,把從400ml全血中獲得的FFP置于04條件下融化，收集得到的不融部分稱為冷沉淀。,46,冷沉淀的組份及含量,因子促凝活性（F ：C）80IU 瑞斯托霉素因子（VWF） 60IU 纖維蛋白原（FI）200300mg 纖維蛋白穩(wěn)定因子（FX） 80IU 纖維結

17、合蛋白（Fn） 60IU,47,冷沉淀輸注適應癥,先天性凝血因子缺乏 甲型血友病 血管性假血友?。╒W病） 獲得性凝血因子缺乏 DIC 嚴重肝病 尿毒癥 等？ 纖維結合蛋白水平降低 惡性腫瘤 重癥感染DIC 嚴重創(chuàng)傷、燒傷 大手術 等,48,冷沉淀輸注劑量,血友病及其它凝血因子缺乏患者 F 20IU/KgBW (0.25袋/KgBW) 纖維蛋白原4080mg/KgBW (0.20.4袋/KgBW) Fn水平低下患者 大劑量法：15mg/KgBW (0.25袋/KgBW) 維持法：67mg/KgBW,49,大量輸血的定義,24小時內輸血量循環(huán)血容量 3小時內輸血量1/2循環(huán)血容量 輸入的濃縮紅細

18、胞20U 出血速度150ml/min,50,大量輸血,大量輸血的患者用掉了所有血源的50% 大量輸血的患者死亡率也是50% RBC輸注20U后死亡風險大增 大量輸血患者的致命三聯(lián)癥：凝血病理、 酸中毒、低體溫,51,大量輸血的凝血障礙,手術和創(chuàng)傷本身、失血、血液稀釋、消耗、纖維蛋 白溶解、抗凝劑的影響。 酸中毒降低血漿凝血系統(tǒng)的活性 低體溫時血小板功能降低，當患者體溫為32時， 血小板可黏附血管壁，但不能被活化。 人工膠體液如HES影響VWF和F功能,52,大量輸血的凝血病理,輸血量2500ml即有出血傾向 輸血量5000ml時1/3的患者出血 輸血量達到7000ml必然發(fā)生出血 大量失血啟動

19、了內源性凝血途徑，消耗的凝血因子有、,53,大出血的搶救,大量輸血的凝血障礙是常見的，一旦出現(xiàn)， 很難糾正。 早期血漿和血小板治療，可以改善預后。 維持至少40%的血漿凝血因子和血小板計數(shù) 50100109/L，通常能保持正常的凝血功 能。,54,大出血的搶救,控制出血才是決定患者存活的重要因素 計算大出血的指標 大出血病人的黃金搶救時間,55,大出血的搶救原則,先止血，后輸血。 先補液，后輸血。 先輸血漿，后輸血。 適時補充血小板 如果FFP不能糾正凝血因子和纖維蛋白原水平，要及 時補充冷沉淀。,56,采集血標本面臨的風險及控制措施,風險 未認真核對受血者身份（找錯人） 采錯血標本（一位護士

20、同時采集兩位或兩位以上患 者的血標本，將血樣注入到錯誤的試管中） 采血標本的方法錯誤（從輸液管中直接獲取血標 本，標本被嚴重稀釋）,57,采集血標本面臨的風險及控制措施,血標本量少、溶血 血標本的標簽模糊不清，信息過于簡單，貼錯等 非醫(yī)護人員送標本有風險（某醫(yī)院曾發(fā)生血標本在 送的途中灑了，用別人的血來代替而造成輸錯血的 教訓）,58,采集血標本面臨的風險及控制措施,過程控制措施 制訂并嚴格執(zhí)行血標本的采集與送檢管理制度 防止血標本張冠李戴的最有效的方法是給每位患者配戴腕環(huán)或腕帶（腕帶上有患者重要信息） 采集血標本之前需仔細核對臨床輸血申請單與患者腕帶資料是否一致，二者有矛盾不得采集血標本,5

21、9,采集血標本面臨的風險及控制措施,采集血標本時呼喚患者姓名、核對床號和床頭卡不足為據(jù)。國外強調核對患者出生日期（輸血申請單上有出生日期這一項，而不是年齡） 采血后必須在離開床邊之前在試管上貼上標簽,60,采集血標本面臨的風險及控制措施,血庫要做到血標本八不收 血標本無標簽或填寫不清、信息過于簡單（例如只有患者的姓名）不收 血標本申請單所填項目不符不收 血標本量少于3mL不收 血標本被稀釋不收（從輸液管中獲取血標本應以生理鹽水沖注，并將先抽取的5mL血液棄去）,61,采集血標本面臨的風險及控制措施,血標本溶血不收（溶血性疾病例外，為了防止對溶血結果誤判為陰性，建議反定型及交叉配血的細胞中加入E

22、DTA溶液。由于EDTA能夠螯合補體激活所需的Mg2+和Ca2+，故可阻斷補體活化引起的紅細胞破壞，即溶血）,62,采集血標本面臨的風險及控制措施,用肝素治療者的血標本未用魚精蛋白對抗使之凝結不收 非醫(yī)護人員送標本不收（護工送標本需要經(jīng)過培訓并授權，禁止閑雜人員送標本） 用右旋糖酐等大分子物質治療后采集的血標本未作標記說明不收（如已標記說明應將細胞洗滌）,63,血標本的驗收、交接和保存 面臨的風險及控制措施,風險 血標本搞錯 血標本丟失 血標本不符合要求 血標本在放置期間長菌,64,血標本的驗收、交接和保存 面臨的風險及控制措施,過程控制措施 制訂并嚴格執(zhí)行血標本的采集與送檢管理制度 制訂并嚴

23、格執(zhí)行工作環(huán)節(jié)交接制度 血庫工作人員與送檢醫(yī)護人員要逐項核對輸血申請單和受血者血標本標簽 血標本來源不明應重新采集 受血者的血標本必須是輸血前3天之內的，或者能代表患者當前免疫學狀態(tài),65,血標本的驗收、交接和保存 面臨的風險及控制措施,血標本符合要求后，血庫工作人員與送檢醫(yī)護人員雙方在血標本登記本上簽名確認 如不能及時配血，血庫工作人員應盡快將血標本放入4冰箱保存以避免長菌,66,輸血前檢驗面臨的風險及控制措施,風險 定錯ABO和Rh(D)血型 漏檢ABO以外的不規(guī)則抗體,67,輸血前檢驗面臨的風險及控制措施,過程控制措施 嚴格執(zhí)行ABO和Rh(D)血型鑒定操作規(guī)程 嚴格執(zhí)行紅細胞抗體篩選、

24、鑒定操作規(guī)程 制訂并執(zhí)行交叉配血管理制度和交叉配血操作規(guī)程 目前普遍認為血標本要能代表患者當前的免疫學狀態(tài) 如果患者最近的紅細胞輸注發(fā)生于24小時之前，現(xiàn)在又要輸注紅細胞，最好重新采集一份血標本進行交叉配血試驗,68,輸血前檢驗面臨的風險及控制措施,重新采集血標本的原因是患者接受供者紅細胞后受到免疫刺激，可迅速產(chǎn)生針對供者紅細胞的抗體。因此，為確?；颊呤冀K接受配合的血液，新鮮的血標本非常必要 患者需反復輸血不必每天采集血標本，但應每隔3天進行一次抗體篩選，隨時了解是否有新的不規(guī)則抗體產(chǎn)生 要堅持對受血者和獻血者進行正反定型（反定型對ABO亞型的發(fā)現(xiàn)特別有幫助），并常規(guī)檢查患者Rh（D）血型,6

25、9,輸血前檢驗面臨的風險及控制措施,血型鑒定正確無誤后方可進行交叉配血試驗 國外認為抗體篩選是檢測紅細胞不規(guī)則抗體最可靠、最敏感的方法。不做抗體篩選試驗，只做交叉配血是不允許的 因為紅細胞抗原與血型的表型密切相關，如純合子Jka/ Jka個體紅細胞上的Jka抗原明顯高于雜合子Jka / Jkb紅細胞，所以用篩選紅細胞進行抗體篩選比交叉配血敏感（篩選細胞是純合子基因所表達的抗原，商品化的產(chǎn)品）,70,輸血前檢驗面臨的風險及控制措施,國外認為用受血者血清與獻血者紅細胞進行嚴格的交叉配血（抗球蛋白法）并不能安全有效地檢測出不相合的血液，強調抗體篩選比交叉配血更為重要 抗體篩選試驗用的篩選細胞一定要保

26、存在4冰箱中，以防紅細胞上的抗原丟失 血型鑒定要防止人為差錯，如試劑失效或污染，操作中加錯樣本或試劑，離心速度不足或過度，細胞與血清比例不當?shù)?71,輸血前檢驗面臨的風險及控制措施,血型鑒定和交叉配血試驗從頭到尾應該由一個人操作 血型鑒定和交叉配血試驗要有復核制度。實驗中由兩人互相核對，一人當班時，操作完畢后自己復核。建議在報告單上蓋上“已復核”印章，簽上全名方可發(fā)出報告,72,相容性輸血面臨的風險及控制措施,風險 緊急情況下同型血不能滿足臨床需要，不輸血會危及患者 生命可能遭患者家屬投訴 相容性輸血在臨床輸血技術規(guī)范中無明確規(guī)定，血庫 不敢執(zhí)行，不及時輸血又遭醫(yī)生抱怨，進退兩難,73,相容性

27、輸血面臨的風險及控制措施,相容性輸血得不到醫(yī)生和患者家屬的認同 相容性輸血，尤其是輸全血后改回輸注同型全血可 能造成的溶血反應,74,相容性輸血面臨的風險及控制措施,過程控制措施 制訂并執(zhí)行急診輸血管理制度 制訂并執(zhí)行Rh(D)陰性患者輸血管理制度 相容性輸血堅持輸注ABO血型配合的紅細胞（不輸全血），改回同型輸血仍應用紅細胞一般不會發(fā)生溶血反應，因為現(xiàn)在使用的紅細胞中含血漿量很少 相容性輸血既有搶救成功的病例，也有充分的科學依據(jù)。如不采取急診輸血措施，面臨的風險可能更大,75,書寫配血單、發(fā)血面臨的風險及控制措施,風險 配血報告單書寫不規(guī)范 配血報告單填寫錯誤 發(fā)血發(fā)生錯誤,76,書寫配血單

28、、發(fā)血面臨的風險及控制措施,過程控制措施 制訂并執(zhí)行血液入庫、貯存、發(fā)放制度 制訂并執(zhí)行交叉配血管理制度 制訂并執(zhí)行工作環(huán)節(jié)交接制度 配血試驗完成后先填寫登記本，后填寫報告單，并要復核 配血合格后，由醫(yī)護人員到血庫取血，不得由患者家屬取血,77,書寫配血單、發(fā)血面臨的風險及控制措施,發(fā)血者與取血者必須進行“三查七對一確認”，準確無誤后，取血者在血液出庫記錄本上簽上全名，方可將血液發(fā)出 三查 一查血標本 二查血袋 三查配血報告單,78,書寫配血單、發(fā)血面臨的風險及控制措施,七對 一對血型 二對姓名 三對性別 四對床號 五對病案號 六對臨床輸血申請單 七對診斷,79,書寫配血單、發(fā)血面臨的風險及控

29、制措施,一確認：最后確認患者血型與配血報告單上的血型是否相符 血液要做到八不發(fā)： 標簽破損，字跡不清不發(fā) 血袋有破損、漏血不發(fā) 血液中有明顯凝塊不發(fā) 血漿呈乳糜狀或暗紅色不發(fā),80,書寫配血單、發(fā)血面臨的風險及控制措施,血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒不發(fā) 全血未搖動時，血漿層與紅細胞層的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血不發(fā) 紅細胞呈紫紅色不發(fā) 血液超過保存期不發(fā),81,護士執(zhí)行輸血面臨的風險及 控制措施,風險 未認真核對受血者身份（找錯人） 拿錯血（同一病區(qū)在同一天有2名以上患者需要輸血時） 血液在室溫下放置太久，導致細菌污染或某些成分喪失功能,82,護士執(zhí)行輸血面臨的風險及 控制措施,血液成分

30、的輸注方法不當，使其療效大 為降低。 出現(xiàn)嚴重輸血不良反應。,83,護士執(zhí)行輸血面臨的風險及 控制措施,過程控制措施 制訂并執(zhí)行護士執(zhí)行輸血管理制度 加強輸血患者的監(jiān)測，認真做好護理記錄,84,護士執(zhí)行輸血管理制度 要點,輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項 內容，檢查血袋及血液顏色，準確無誤方可輸血。 輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷到床旁核對患者資料，確認 與配血報告單相符，再次核對血液，用符合標準的輸血器進 行輸血。,85,護士執(zhí)行輸血管理制度 要點,取回的血液應盡快輸注，不得自行貯血。血液發(fā)出后原則上 不能退回，如因故未能及時輸注，應將血液制品貯存在正 確的溫度下。血液離開

31、冰箱超過30分鐘，有任何跡象表明 血袋已被打開過或有任何溶血現(xiàn)象應當報廢。 輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不 得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。,86,護士執(zhí)行輸血管理制度 要點,輸血前用生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同獻血者的 血液時，前一袋血輸盡后，用生理鹽水沖洗輸血器，再 接下一袋血繼續(xù)輸注。連續(xù)進行血液成分輸注時，輸血 器應至少每12小時更換一次。 輸血過程應先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調整輸注速度， 并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現(xiàn)異常按 輸血不良反應處理制度處理。,87,護士執(zhí)行輸血管理制度 要點,輸血的時間限制 全血或紅細胞應該在離開冰箱

32、后30分鐘內開始輸注，一袋血要在4小時內輸注完畢（室內溫度過高要適當縮短時間） 血小板 收到后盡快輸注，每袋血小板要在20分鐘內輸完 新鮮冰凍血漿和冷沉淀融化后盡快輸注，要以患者可以耐受的較快速度輸注。一般200mL血漿在20分鐘內輸完，一單位冷沉淀在10分鐘之內輸完,88,護士執(zhí)行輸血管理制度 要點,血液加溫問題 一般輸血不需加溫。如輸血量較大，可加溫輸血的肢體以消除靜脈痙攣。需要加溫的情況為： 大量快速輸血 成人大于50mL（kgh），兒童大于15mL（ kgh ） 嬰兒換血 患者體內有強冷凝集素 血液加溫應在專用血液加溫器中進行，不得在裝有熱水的容器中加溫,89,護士執(zhí)行輸血管理制度 要

33、點,輸血患者的監(jiān)測 對每袋輸注的血液應在輸血開始前，輸血開始時，輸血開始后15分鐘，輸血過程中每小時，輸血結束后4小時對患者進行監(jiān)測（重點放在輸血開始后的最初15分鐘） 監(jiān)測指標為患者一般情況、體溫、脈搏、呼吸速率、血壓、體液平衡情況 輸血完畢應認真做好護理記錄,90,病例討論,例一 王某，女，44歲，因乳腺癌1年前行根治術。手術期間患者輸A型全血400mL，無不良反應。術后曾化療8次。此次入院進行第9次化療。血常規(guī)：紅細胞4.121012/L，血紅蛋白125g/L，白細胞3.3 109/L，血小板60 109/L。,91,病例討論,血型：“A”。因白細胞和血小板偏低，為了能順利進行第9次化療

34、，給患者輸當天新鮮全血400mL，輸血過程中無任何反應?；燀樌?。輸血后第7天血紅蛋白降為90g/L。再輸新鮮全血400mL，輸后約20min，患者覺腰痛，繼而出現(xiàn)畏寒、頭痛、惡心、體溫39，尿呈醬油樣。經(jīng)及時搶救，患者轉危為安。,92,病例討論,復查血型及交叉配血試驗 患者血型：“A”(CCDee) 供者血型：“A”(CCDEe) 交叉配血試驗： 鹽水介質不發(fā)生凝集反應 抗球蛋白和酶介質中，主側發(fā)生強凝集反應，次側無凝集反應。,93,病例討論,3. 抗體鑒定： 患者血清中存在抗E抗體，效價：512。 問題： 該患者是什么輸血反應？ 診療過程中有哪些失誤？,94,病例討論,例二 患者女，李芝，

35、39歲，農民，因子宮肌瘤行子宮次全切除術。術前定血型為A型。Hb110g/L。術中失血約400mL，手術結束時輸A型新鮮全血400mL。輸完血后，回病房約10分鐘，患者寒戰(zhàn)、腰痛、發(fā)熱39，1.5小時后排出醬油色尿，手術切口滲血不止，即按急性溶血反應治療，再次核定血型為B型。2天后出現(xiàn)急性腎功能衰竭。3天后，死于轉院途中。,95,病例討論,問題： 該患者是什么輸血不良反應？ 本例應吸取什么教訓？,96,病例討論,調查發(fā)現(xiàn) 醫(yī)護人員誤將39歲看成39床，錯用39床的血標本測定血型并作配血試驗。39床血型為A型，女，李蘭。實際上，患者為28床，血型為B型。,97,病例討論,例三 患者男，36歲，診斷為急性粒細胞白血病。大劑量化療使患者出現(xiàn)全血細胞減少，需要多次輸注紅細胞和血小板。有一次輸入1單位機采血小板之后15分鐘出現(xiàn)發(fā)熱和寒戰(zhàn)，2小時后發(fā)生休克，高熱40，面部潮紅，皮膚粘膜充血。6小時后出現(xiàn)痙攣性腹痛伴腹瀉，全身肌肉酸痛。經(jīng)積極搶救無效，3天后死于急性腎功能衰竭。,98,病例討論,進一步檢查： 血小板輸注后抽取患者血液作4次血培養(yǎng)，其中2次見產(chǎn)氣莢膜梭狀芽孢桿菌生長。血袋剩余血也培養(yǎng)出產(chǎn)氣莢膜梭狀芽孢桿菌，所用血小板為超過保存期（5天）6小時。,99,病例討論,問題： 該患者是什么輸血不良反應？ 如何預防？,100,謝 謝！,