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1、 低鉀血癥的診斷與治療 K 的正常代謝 血鉀水平相對(duì)恒定 3 5 5 5mmol L 血清K 濃度 3 5mmol L為低鉀血癥 1 總體K 過少 鉀缺乏 2 總體K 正常 K 在細(xì)胞內(nèi)外重新分布尿鉀的排泄多吃多排 少吃少排 不吃也排 低鉀血癥的病因 攝入不足 手術(shù)后長(zhǎng)期禁食 消化道梗阻 食管病變吞咽困難 神經(jīng)性厭食 丟失過多消化道 汗液 腹膜透析 經(jīng)腎丟失 經(jīng)腎丟失 腎臟疾病 醛固酮增多癥 利尿劑 補(bǔ)鈉過多 堿中毒或酸中毒恢復(fù)期 抗生素如青霉素 慶大霉素 多粘菌素B 細(xì)胞外轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)堿中毒 低鉀性周期性麻痹 血細(xì)胞生成增多癥 胰島素的使用 甲亢 低血鉀癥的診斷和鑒別診斷 分析低鉀的原因 持

2、續(xù)性低鉀 一過性 尿鉀排泄量 判斷是否腎性失鉀血壓測(cè)量 鑒別內(nèi)分泌疾病導(dǎo)致的低鉀 原醛 酸堿平衡 包括血PH 尿PH尿鉀排泄量 24小時(shí)尿鉀定量隨機(jī)尿鉀 肌酐比值 K C尿鉀排泄量增多 K C 1 5或24h尿鉀 25mmol d 血K25mmol或血K20mmol 低鉀血癥的診斷流程 尿鉀測(cè)定 攝入不足消化道丟失細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移 血PH 25mmol d或K C 1 5 25mmol d或K C 1 5 代謝性堿中毒 正常 代謝性酸中毒 腎間質(zhì) 小管病藥物引起 鋰鹽 腎小管酸中毒糖尿病酸中毒藥物 乙酰唑胺 腎丟失鉀 低鉀血癥的診斷流程 代謝性堿中毒 測(cè)血壓 升高 正常 腎素 腎素 升高 正?；蚪?/p>

3、低 腎素瘤腎動(dòng)脈狹窄 血醛固酮 升高 正?；蚪档?原發(fā)性醛固酮增多癥 Liddle綜合征Cushing綜合征 血醛固酮 升高 升高 正常 繼發(fā)性醛固酮增多癥 正常 Batter綜合征 利尿劑嘔吐腹瀉 血醛固酮 升高 腎小管酸中毒及病因 遠(yuǎn)端腎小管酸中毒 I型RTA 遠(yuǎn)端腎小管泌氫障礙 高氯性代謝性酸中毒 低鉀血癥 尿pH 5 5近端腎小管酸中毒 II型RTA 近端HCO3 重吸收障礙 高氯性代謝性酸中毒 低鉀血癥 尿pH 5 5 pH 5 5復(fù)合型 III型RTA 高血鉀型遠(yuǎn)端腎小管酸中毒 型RTA 醛固酮減少或反應(yīng)減弱 Na重吸收及H K排泄受損 導(dǎo)致酸中毒和高血鉀 原發(fā)性 遺傳性疾病自身免

4、疫性 干燥綜合征 甲狀腺炎 高r 球蛋白血癥 SLE 藥物及毒物 非甾體抗炎藥 二性霉素 鋰 腎小管間質(zhì)病變 慢性腎盂腎炎 梗阻性腎病 高草酸尿與腎鈣化相關(guān)疾病 甲旁亢 VitD中毒 海綿腎 幾種低血鉀癥的臨床特點(diǎn) Liddle綜合征 又稱假性醛固酮增多癥 常染色體顯性遺傳性疾病 腎單位遠(yuǎn)端上皮細(xì)胞鈉通道Na 異常激活 鈉重吸收過多 容量擴(kuò)張 血壓升高 遠(yuǎn)端小管Na K 交換增加 K 排除過多 造成低鉀血癥 代謝性堿中毒 容量擴(kuò)張抑制腎小球旁器合成和釋放腎素 血漿腎素水平降低 低鉀血癥使腎小球皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮減少 Na C對(duì)Amiloride 氨氯吡咪 阿米洛利 敏感 阿米洛利 氨苯蝶啶可

5、以特異性阻斷ENa C 使Na 的重吸收減少 Bartter綜合征 病因和發(fā)病機(jī)制不明 多為常染色體隱性遺傳 表現(xiàn)為重度低鉀血癥 高尿鉀 代謝性堿中毒 高腎素 繼發(fā)性醛固酮增多 腎小球旁器增生 低氯血癥 血壓正常 治療 大劑量補(bǔ)鉀 保鉀利尿劑 安體舒通 氨苯蝶啶 10mg kg d 前列腺素合成酶抑制劑 吲哚美辛 ACEI 低血鉀癥的治療 補(bǔ)鉀量輕度缺鉀 血鉀3 3 5mmol L 10 KCL80ml1 2天中度缺鉀 血鉀2 5 3mmol L 10 KCL240ml 8g 3重度缺鉀 血鉀2 2 5mmol L 10 KCL400ml 8g 5每日總量 嚴(yán)重缺鉀或嚴(yán)重低血鉀者 一般不超過K

6、CL15g d靜脈補(bǔ)鉀速度 KCL1 5 3g h 20 40mmol L 靜脈補(bǔ)鉀濃度 KCL1 5 3g L 補(bǔ)鉀藥物種類 氯化鉀 含鉀13 14mmol g 最常用 可口服或靜脈用藥 胃腸道副作用大 不宜用于腎小管酸中毒等伴高氯血癥 可刺激血管壁引起靜脈炎 有時(shí)需改用大靜脈或中心靜脈途徑補(bǔ)鉀枸櫞酸鉀 含鉀9mmol g 醋酸鉀 含鉀10mmol g 經(jīng)肝臟代謝生成碳酸氫根 可糾正酸中毒 適用于伴高氯血癥 如RTA 肝功能明顯受損者不宜應(yīng)用 枸櫞酸鉀合劑 枸櫞酸140g 枸櫞酸鉀98g 1000ml水 谷氨酸鉀 含鉀4 5mmol g 適用于肝衰竭伴低鉀血癥L 門冬氨酸鉀鎂 含鉀3 0 鎂

7、3 5mmol g 有助于進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)腎上腺學(xué)組 成都軍區(qū)總醫(yī)院內(nèi)分泌科艾智華 原醛癥概況 原發(fā)性醛固酮增多癥 primaryaldosteronism 簡(jiǎn)稱原醛癥 指腎上腺皮質(zhì)分泌過量醛固酮 導(dǎo)致體內(nèi)潴鈉排鉀 血容量增多 腎素 血管緊張素系統(tǒng)活性受抑制臨床主要表現(xiàn)為高血壓伴低血鉀與原發(fā)性高血壓患者相比 原醛癥患者心臟 腎臟等高血壓靶器官損害更為嚴(yán)重 原醛癥在高血壓人群中的患病率 中國(guó)高血壓人群中 大約1500萬(wàn)原醛癥 原發(fā)性醛固酮增多癥病因分類及構(gòu)成比 原醛癥的篩查 高血壓伴低血鉀曾被認(rèn)為是原醛癥最典型的臨床表現(xiàn)但一些研究表明 只有9

8、 37 的原醛癥患者存在低鉀血癥由于其敏感性和特異性較低 低鉀血癥已不能作為篩查原醛癥的良好指標(biāo) 推薦對(duì)以下人群進(jìn)行原醛癥篩查 1 持續(xù)性血壓 160 100mmHg 難治性高血壓 聯(lián)合使用3種降壓藥物 其中包括利尿劑 血壓 140 90mmHg 聯(lián)合使用4種及以上降壓藥物 血壓 140 90mmHg 2 高血壓合并自發(fā)性或利尿劑所致的低鉀血癥3 高血壓合并腎上腺意外瘤4 早發(fā)性高血壓家族史或早發(fā) 40歲 腦血管意外家族史的高血壓患者5 原醛癥患者中存在高血壓的一級(jí)親屬6 高血壓合并阻塞性呼吸睡眠暫停 ARR為原醛癥首選篩查指標(biāo) 推薦血漿醛固酮與腎素比值 plasmaaldosterone r

9、eninratio ARR 作為篩查指標(biāo)放射免疫法或化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血醛固酮血漿腎素活性 PRA 或腎素濃度 DRC 前者是通過測(cè)定血管緊張素產(chǎn)生的速率來(lái)反映PRA 而后者則通過放射免疫法直接測(cè)定血漿腎素濃度DRC能否取代PRA作為一線的檢測(cè)方法 還需臨床試驗(yàn)或人群研究PRA DRC及醛固酮檢測(cè)單位不相同 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)時(shí) 需要進(jìn)行單位換算 醛固酮常用單位ng dl 1ng dl 27 7pmol L 1ng dl 10pg ml PRA常用單位ng ml 1 h 1 1ng ml 1 h 1 12 8pmol L 1 min 1 DRC常用單位mU L 1ng ml 1 h 1 8 2mU L 篩查

10、前準(zhǔn)備 1 盡量將血鉀糾正至正常范圍 2 維持正常鈉鹽攝入 3 停用對(duì)ARR影響較大藥物至少4周 醛固酮受體拮抗劑 安體舒通 依普利酮 保鉀利尿劑 阿米洛利 氨苯喋啶 排鉀利尿劑 氫氯噻嗪 呋塞米 及甘草提煉物 4 停用至少2周的藥物 ACEI ARB CCB類等藥物可導(dǎo)致ARR假陰性 但如服藥時(shí)腎素活性 1ng ml 1 h 1或低于正常檢測(cè)下限同時(shí)合并ARR升高 考慮原醛癥可能大 可維持原有藥物治療 5 受體阻滯劑 中樞 2受體阻滯劑 可樂定或甲基多巴 非甾體類抗炎藥等可降低腎素活性 導(dǎo)致ARR假陽(yáng)性 建議停用至少2周 如患者因冠心病或心律失常等原因長(zhǎng)期服用 受體阻滯劑 臨床醫(yī)師根據(jù)患者情

11、況決定是否停藥 6 如血壓控制不佳 建議使用 受體阻滯劑及非二氫吡啶類CCB 7 口服避孕藥及人工激素替代治療可能會(huì)降低直接腎素濃度 DRC 篩查及確診試驗(yàn)中可用于控制血壓的藥物 采血條件 1 清晨起床后保持非臥位狀態(tài) 可以坐位 站立或者行走 至少2h 靜坐5 15min后采血 2 采血需小心 盡量避免溶血 3 送血過程需保持室溫 不要將采血管置于冰上 這樣會(huì)使無(wú)活性腎素轉(zhuǎn)換為活性腎素 離心后即刻將血漿冷凍保存 導(dǎo)致ARR假陽(yáng)性或假陰性原因 ARR的結(jié)果判斷 國(guó)內(nèi)外各中心對(duì)ARR切點(diǎn)報(bào)道不一當(dāng)醛固酮單位為ng dl 最常用切點(diǎn)是30 當(dāng)醛固酮單位為pmol L 最常用切點(diǎn)是750有中心強(qiáng)調(diào)AR

12、R陽(yáng)性同時(shí)滿足血醛固酮水平升高 醛固酮 15ng dl 以提高篩查試驗(yàn)的敏感性和特異性 原醛癥的確診試驗(yàn) 口服高鈉飲食及氟氫可的松試驗(yàn)由于操作繁瑣 準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng) 國(guó)內(nèi)無(wú)藥等原因 目前臨床很少開展生理鹽水試驗(yàn)的敏感度和特異度分別達(dá)到95 4 及93 9 但增加血容量 誘發(fā)高血壓危象及心功能衰竭 對(duì)于那些血壓難以控制 心功能不全及嚴(yán)重低鉀血癥的患者不應(yīng)進(jìn)行此項(xiàng)檢查卡托普利試驗(yàn)操作簡(jiǎn)單 安全性較高 但存在一定的假陰性 部分特醛癥患者血醛固酮水平可被抑制 ARR作為原醛癥篩查試驗(yàn)有一定假陽(yáng)性 必須選擇一種或幾種確診試驗(yàn)來(lái)避免原醛癥被過度診斷口服高鈉飲食 氟氫可的松試驗(yàn) 生理鹽水輸注試驗(yàn)及卡托普利試驗(yàn)這

13、4項(xiàng)試驗(yàn)各有其優(yōu)缺點(diǎn) 臨床醫(yī)師可根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行選擇 確診試驗(yàn)的結(jié)果判斷 原醛癥分型診斷 要結(jié)合生化指標(biāo) 腎上腺CT 雙側(cè)腎上腺靜脈采血 AVS 結(jié)果進(jìn)行綜合分析腎上腺CT在診斷上存在一定局限性小部分CT表現(xiàn)為雙側(cè)結(jié)節(jié)的醛固酮瘤可被誤診為特醛癥CT表現(xiàn)為腎上腺微腺瘤的特醛癥也可被誤認(rèn)為醛固酮瘤而行切除單側(cè)腎上腺無(wú)功能腺瘤并不少見 尤其在40歲以上患者磁共振成像 MRI 在原醛癥分型診斷上并不優(yōu)于腎上腺CT若影像學(xué)檢查未能發(fā)現(xiàn)明顯占位 或病灶較小不能區(qū)分腎上腺腺瘤和增生 可選擇雙側(cè)AVS進(jìn)行原醛癥的分型診斷 雙側(cè)腎上腺靜脈采血 AVS 推薦如患者愿意手術(shù)治療且手術(shù)可行 腎上腺CT提示有單側(cè)或雙側(cè)腎上腺形態(tài)異常 包括增生或腺瘤 需進(jìn)一步行雙側(cè)AVS以明確有無(wú)優(yōu)勢(shì)分泌 2014年 雙側(cè)腎上腺靜脈采血專家共識(shí) 建議以下人群可不行AVS檢查 1 年齡小于40歲 腎上腺CT顯示單側(cè)腺瘤且對(duì)側(cè)腎上腺正常的患者 2 腎上腺手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)患者 3 懷疑腎上腺皮質(zhì)癌的患者 4 已經(jīng)證實(shí)患者為GRA或家族性醛固酮增多癥3型 FH3 基因分型在原醛癥中的應(yīng)用 建議年齡在20歲以下原醛癥患者 或有原醛癥或早發(fā)腦卒中家族史的患者 應(yīng)做基因檢測(cè)以確診或排除GRA對(duì)于發(fā)病年齡很輕的原醛癥患者 建議行KCNJ5基因檢測(cè)排除FH3 原醛癥治療 原醛癥診斷流程 謝謝