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1、血液透析相關(guān)基礎(chǔ)知識,血液透析中心,1,血液透析是指將患者的血液引出體外，血液在透析器中與透析液通過彌散、對流、吸附和超濾原理對患者進(jìn)行血液凈化治療，達(dá)到清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡的目的。是治療急慢性腎衰竭及藥物、毒物中毒的治療手段之一，其主要的治療群體是慢性腎衰竭終末期的患者。,2,尿毒綜合征是指各種慢性腎臟病進(jìn)行性加重，引起腎單位和腎功能不可逆地喪失，導(dǎo)致以代謝產(chǎn)物和毒物潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及內(nèi)分泌失調(diào)為特征的臨床綜合征。尿毒綜合征是慢性腎衰竭的終末階段。病人進(jìn)入這一階段必須接受腎臟替代治療。,3,腎臟替代治療的手段,血液透析腹膜透析腎移植,4,血液透析的類型,血

2、液透析hemodialysis(HD)血液灌流hemoperfusion(HP)血液濾過hemofiltration(HF)血液透析濾過hemodiafiltration（HDF）免疫吸附immunoabsorption血漿置換plasmaexchange(PE),5,血液透析的適應(yīng)癥,急性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭急性藥物或毒物中毒其他疾?。弘y治性充血性心力衰竭，急性肺水腫，嚴(yán)重水、電解質(zhì)代謝紊亂及酸堿失衡，常規(guī)療法難以糾正者；肝性腦病，高膽紅素血癥等。,6,急性腎衰竭的透析指征,適時的透析治療，可有效地糾正尿毒癥引起的一系列病理生理改變，有利于預(yù)防某些危險并發(fā)癥的發(fā)生，原發(fā)病的治療和腎功能的

3、恢復(fù)。一、透析指征出現(xiàn)下列任何一項情況即可進(jìn)行透析治療：1.血清肌酐354umol/L（4mg/dL），或尿量0.3ml/（kgh）持續(xù)24小時或無尿12小時以上。2.高鉀血癥，血清鉀6.5mmol/L。3.血HCO3-15mmol/L。4.體液過多，如球結(jié)膜水腫、胸腔積液、心包積液、心音呈奔馬律或中心靜脈壓升高；持續(xù)嘔吐；煩躁或嗜睡。5.敗血癥休克、多臟器衰竭患者提倡腎臟支持治療，即早期開始透析。,7,急性腎衰竭的透析指征,二、緊急透析指征1.嚴(yán)重高血鉀癥，血鉀7.0mmol/L或有嚴(yán)重心律失常。2.急性肺水腫，對利尿劑無效。3.嚴(yán)重代謝性酸中毒，血HCO3-13mmol/L。,8,慢性腎衰

4、竭的透析指征,關(guān)于慢性腎衰竭血透指征尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)我國國情，慢性腎衰竭開始透析指征歸納如下：一、一般指征有尿毒癥的臨床表現(xiàn)，血清肌酐707.2umol/L，GFR10ml/min。二、早期透析指征腎衰竭進(jìn)展迅速，全身狀態(tài)明顯惡化，有嚴(yán)重消化道癥狀，不能進(jìn)食，營養(yǎng)不良；并發(fā)周圍神經(jīng)病變；紅細(xì)胞容積在15%以下；糖尿病腎病，結(jié)締組織病性腎病，妊娠、高齡及兒童患者，盡管血肌酐未達(dá)以上指標(biāo)，也應(yīng)開始透析治療。,9,慢性腎衰竭的透析指征,三、緊急透析指征1.藥物不能控制高血鉀6.5mmol/L；2.水鈉潴留、少尿、無尿、高度水腫伴有心力衰竭、肺水腫，高血壓；3.代謝性酸中毒PH7.2；4.并發(fā)尿毒癥

5、性心包炎，消化道出血，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如神經(jīng)恍惚，嗜睡，昏迷，抽搐，精神癥狀等。,10,急性中毒,凡不與蛋白質(zhì)結(jié)合，在體內(nèi)分布較均勻，分子量較小的藥物或毒物均可采取透析治療?？赏ㄟ^血透或腹透清除的藥物與毒物如下。非水溶性、與蛋白質(zhì)結(jié)合的藥物或毒物需通過血液灌流清除。1.鎮(zhèn)靜、安眠及麻醉藥：巴比妥類、水合氯醛、地西泮等。2.醇類：甲醇、乙醇、異丙醇。3.解熱鎮(zhèn)痛藥：阿司匹林、水楊酸類、非那西丁。4.抗生素：氯基糖苷類、四環(huán)素、青霉素類、利福平、異煙肼、磺胺類、萬古霉素等。5.非內(nèi)源性毒素：氨、尿酸、膽紅素。6.其他。造影劑、鹵化物，汞、金、鋁等金屬，魚膽、海洛因，地高辛等。,11,血液透析禁忌證

6、：,無絕對禁忌癥，相對禁忌癥如下：休克或低血壓（血壓低于80mmHg）；嚴(yán)重心肌病變導(dǎo)致的肺水腫、心力衰竭；嚴(yán)重心律失常；嚴(yán)重出血傾向或腦出血；晚期惡性腫瘤；極度衰竭患者；精神病不合作患者，或家屬及本人不同意血透者。,12,血液透析是如何進(jìn)行的？,13,血液透析系統(tǒng)的組成,透析器透析機(jī)透析液水處理系統(tǒng),水處理系統(tǒng),透析器,透析機(jī),血液流動方向,透析液流動方向,肝素泵,14,透析器,也稱“人工腎”，由多根化學(xué)材料制造的空心纖維組成，而每根空心纖維上分布著無數(shù)小孔。透析時血液經(jīng)空心纖維內(nèi)，而透析液經(jīng)空心纖維外反向流過，血液/透析液中的一些小分子溶質(zhì)及水分通過空心纖維上的小孔進(jìn)行交換，故透析膜是半透

7、膜。其結(jié)果是清除毒物，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡。,15,16,細(xì)菌,中分子物質(zhì)，如b2-微球蛋白,水分子可自由通透,紅細(xì)胞,白蛋白，常作為大分子蛋白質(zhì)的代表,電解質(zhì),半透膜的功能類似于一個精細(xì)的篩子，只有分子半徑小于篩孔的物質(zhì)可通過它。,透析膜是一種半透膜,17,透析機(jī),血液透析機(jī)按其功能可劃分為四大部分：透析液供給系統(tǒng)血循環(huán)控制系統(tǒng)超濾控制系統(tǒng)安全監(jiān)測系統(tǒng),18,水處理系統(tǒng),19,水處理系統(tǒng),紗芯過濾：除去水中的泥沙和雜質(zhì)砂濾：除去水中的雜質(zhì)及懸浮于水中的膠體物質(zhì)鐵濾：除去水中的游離鐵活性炭吸附：吸附水中的細(xì)菌、致熱源和游離氯、氯胺。軟化：使用鈉型陽離子交換樹脂，與水中的陽離子如鈣、鎂、鐵離子

8、等交換，釋放鈉離子，以降低水的硬度。經(jīng)此處理的水即為軟水。反滲裝置：大多是膜式反滲機(jī)，反滲膜對水分子通透性高，而對水中的化學(xué)物質(zhì)、膠體物質(zhì)和微生物的通透性極低。經(jīng)過一級反滲膜過濾的水為純水，普通透析使用。通過雙級反滲膜過濾的水即為血濾用超純水。,20,自來水中含有懸浮物、膠體、各種化學(xué)物質(zhì)、微生物及內(nèi)毒素。如不處理直接用來透析，將引起嚴(yán)重的臨床后果。因此水需要經(jīng)過處理后，才能使用。,水處理系統(tǒng),21,透析液,透析液是含電解質(zhì)及堿基的透析濃縮液與反滲水按比例稀釋后得到的電解質(zhì)濃度接近血液的溶液。常用的透析液堿基主要為碳酸氫鹽，還含有少量的醋酸或檸檬酸。,透析液（濃縮）,透析粉,22,透析液成分及

9、濃度,透析液成分與人體內(nèi)環(huán)境成分相似，主要有鈉、鉀、鈣和鎂四種陽離子，氯和碳酸氫根兩種陰離子，部分透析液含有葡萄糖。,23,24,血液透析的原理,彌散對流（超濾）吸附,25,彌散,是血液透析時清除溶質(zhì)的主要機(jī)制，溶質(zhì)依靠濃度梯度從高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)，此現(xiàn)象稱為彌散。,溶質(zhì)彌散轉(zhuǎn)運(yùn)的能源來自溶質(zhì)的分子或微粒自身的隨機(jī)運(yùn)動（布朗運(yùn)動）,26,對流（超濾）,對流在外力作用下溶質(zhì)伴隨溶劑一起通過半透膜的移動。超濾是利用對流的原理，液體在靜水壓力梯度或者滲透梯度作用下，通過半透膜的運(yùn)動。透析時，水分（包含溶質(zhì)）從血液側(cè)向透析液側(cè)移動，其動力主要是血液側(cè)的正壓和透析液側(cè)的負(fù)壓。通常透析液流動的方向

10、與血流方向相反，達(dá)到逆流倍增的效果。,27,吸附,是通過正負(fù)電荷的相互作用使膜表面的親水性基團(tuán)選擇性吸附某些蛋白質(zhì)，毒物及藥物（如2微球蛋白、補(bǔ)體、炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素等）。,28,澄清一個概念：凈化過程是在機(jī)外的透析器內(nèi)完成，而血液并不進(jìn)入機(jī)器，血透機(jī)僅僅為此過程提供相應(yīng)的條件。,中空纖維型透析器(簡稱濾器),中空纖維,血液流入,血液流出(回身體),(從洗腎機(jī))透析液流入濾器,透析液流出濾器(回洗腎機(jī)),濾器頂蓋,濾器頂蓋內(nèi)空心纖維的切面,29,血管通路,建立合適的血管通路是進(jìn)行血透的前提條件，理想的血管通路應(yīng)符合以下條件：血流量達(dá)到100300ml/min；可反復(fù)使用，操作簡便且對患者日常生活

11、影響較小；安全，不易發(fā)生出血、血栓、感染等，心血管穩(wěn)定性好。,30,血液透析血管通路的種類,臨時性血管通路：直接動靜脈穿刺臨時中心靜脈置管（頸靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈）半永久性血管通路：動靜脈內(nèi)瘺（自體動靜脈內(nèi)瘺、移植血管內(nèi)瘺）帶袖套（cuff）的中心靜脈置管（“長期管”）,31,臨時血管通路,動靜脈穿刺臨時中心靜脈置管頸內(nèi)靜脈股靜脈鎖骨下靜脈,32,半永久性血管通路,動靜脈內(nèi)瘺（自體動靜脈內(nèi)瘺、移植血管內(nèi)瘺）,動-靜脈內(nèi)瘺：最安全，應(yīng)用時間最長，范圍最廣的血管通路。常用的內(nèi)瘺為腕部的頭靜脈和橈動脈端側(cè)吻合術(shù)，尺動靜脈、上臂肱動脈和頭靜脈及下肢股動脈和大隱靜脈吻合（大隱靜脈袢環(huán)）也常見。一般的選擇原則為先上肢后下肢、先橈后尺、先左后右。,33,34,35,36,半永久性血管通路,帶袖套（cuff）的中心靜脈置管（“長期管”）,37,38,謝謝,39,