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1、醫(yī)療核心制度和醫(yī)療安全 醫(yī)務(wù)科,現(xiàn)狀: 醫(yī)務(wù)人員尤其醫(yī)務(wù)管理者不熟知醫(yī) 療核心制度； 醫(yī)療核心制度執(zhí)行不力。,執(zhí)行醫(yī)療核心制度 的現(xiàn)實意義,規(guī)范診療行為，發(fā)揮團隊合作精神 提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全 醫(yī)務(wù)人員自律維權(quán)的體現(xiàn),醫(yī)療核心制度是醫(yī)院工作客觀規(guī)律的反映，是醫(yī)療實踐活動的經(jīng)驗和教訓(xùn)的總結(jié)，是用鮮血、健康甚至生命換來的。其中，明確崗位職責(zé)范圍，使工作程序和工作方法條理化和規(guī)范化是其主要內(nèi)容，這對于提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，防止醫(yī)療事故的發(fā)生起著十分重要的作用。,核心制度的學(xué)習(xí)方法,不要簡單背誦，理解為主 能清楚的記得里面的數(shù)字內(nèi)容 知其然知其所以然。,醫(yī)療核心制度速記法,兩診兩查三討論，

2、交談用書準(zhǔn)搶手 兩診：首診負(fù)責(zé)制度，會診制度；兩查：三級醫(yī)師查房制度，查對制度；三討論：疑難病歷討論制度，術(shù)前討論制度，死亡病歷討論制度；交談用書準(zhǔn)搶手：交接班制度，談話告知制度，臨床用血管理制度，病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 ，新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入制度，危重患者搶救制度，手術(shù)分級管理制度。,首診負(fù)責(zé)制度,初診的科室為首診科室，首診醫(yī)務(wù)人員為首次就診的接診者，包括門急診、醫(yī)技科室及住院部臨床科室醫(yī)務(wù)人員。 首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)對其所接診患者，特別是對危重急癥患者的診療、會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、病情告知等醫(yī)療工作負(fù)責(zé)到底。,首診負(fù)責(zé)制度,1、門、急診首診科室和首診醫(yī)師須按照要求進(jìn)行病史采集、體格檢查

3、、做好必要的輔助檢查及病歷記錄等，對其所接診的診斷已明確的患者應(yīng)將病歷記錄清楚、及時治療。若需要住院治療者，首診醫(yī)師在完成門急診病歷記錄后開具住院證，收住入院治療。病房不得拒絕收治，特別是危重急癥病人。如收治有困難時，應(yīng)向醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班報告，協(xié)調(diào)處理。 2、遇到復(fù)雜病例或診斷未明的病員，門、急診首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)承擔(dān)主要診治責(zé)任，并負(fù)責(zé)邀請有關(guān)科室會診。診斷明確后及時轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。診斷不明確者收住主要臨床表現(xiàn)相關(guān)科室。,首診負(fù)責(zé)制度,3、對已接診的非本科疾病患者，首診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行必要的體格檢查，認(rèn)真書寫門、急診病歷后，耐心向患者介紹其病種及應(yīng)去的就診科室。 4、對已接診的診

4、斷尚未明確的患者，首診醫(yī)師應(yīng)在寫好病歷、做好檢查后，請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診。診斷明確后及時轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。診斷仍不明確者，收住主要臨床表現(xiàn)相關(guān)科室。 5、對復(fù)合傷或涉及多學(xué)科的危急重病人，在尚未明確由哪一科室主管之前，首先由首診科室負(fù)責(zé)搶救。首診科室和首診醫(yī)師在實行必要搶救同時，及時邀請有關(guān)科室會診、協(xié)同搶救。必要時通知醫(yī)務(wù)科或總值班人員，以便立即調(diào)集各有關(guān)科室值班醫(yī)師、護士等人員參與搶救。診斷明確后及時轉(zhuǎn)主要疾病相關(guān)科室繼續(xù)治療。在未明確收治科室時，首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)到底。不得以任何理由推諉和拖延搶救。,首診負(fù)責(zé)制度,6、如遇危重患者需搶救時，首診醫(yī)師必須先搶救病人并及時

5、報告上級醫(yī)師或科主任，參與搶救工作。首診醫(yī)師下班前應(yīng)與接班醫(yī)師做好床旁交接班，并認(rèn)真寫好交接班記錄后方能下班。對已接診的非本科室范疇的重危病人，首診醫(yī)師首先對病人進(jìn)行一般搶救，并馬上通知有關(guān)科室值班醫(yī)師，在接診醫(yī)師到來后，向其介紹病情及搶救措施后方可離開。如提前離開，在此期間發(fā)生問題，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)。被邀請的醫(yī)師，應(yīng)立即趕到現(xiàn)場，明確為本科疾病后應(yīng)接過病員按首診醫(yī)師的責(zé)任進(jìn)行搶救，不得推諉，不得擅自離去。 7、對危重、體弱、殘疾的病人，若需要進(jìn)一步檢查或轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科或入院治療，首診科室和首診醫(yī)師負(fù)責(zé)與有關(guān)科室聯(lián)系并安排醫(yī)務(wù)人員做好護送及病人交接手續(xù)。如患者確需轉(zhuǎn)院，且病情允許搬動時，由首診科室和

6、首診醫(yī)師向醫(yī)務(wù)科匯報，落實好接收醫(yī)院后方可轉(zhuǎn)院。,首診負(fù)責(zé)制度,8、患者在門、急診治療過程中病情突然變化，首診科室醫(yī)師要到場處理。若涉及他科疾病，應(yīng)在進(jìn)行必要的緊急處理后，請有關(guān)科室會診或轉(zhuǎn)診。嚴(yán)禁相互推諉。 9、已收住入院的患者，經(jīng)檢查不屬本專業(yè)病種，或主要疾病不屬本專業(yè)，需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)寫好病歷，經(jīng)有關(guān)科室會診同意后方可轉(zhuǎn)科。 10、對群發(fā)病例或者成批傷員，首診醫(yī)師首先實行必要的搶救，及時通知醫(yī)務(wù)科或總值班分流病人、組織各相關(guān)科室醫(yī)師、護士等共同參與搶救。 11、對危重、體弱、殘疾的病人，若需要進(jìn)一步檢查或轉(zhuǎn)科或入院治療，首診醫(yī)生應(yīng)與有關(guān)科室聯(lián)系并親自或安排其它醫(yī)務(wù)人員做好病人的護送

7、及交接手續(xù)。,會診制度,一、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。 二、急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間(具體到分鐘)。 三、科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等進(jìn)行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。,會診制度,四、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科

8、協(xié)助診療者，需行科間會診。 1、科間會診由管床醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。 2、科間會診須在48小時完成。 3、會診醫(yī)生到科室會診，盡量由管床醫(yī)生或上級醫(yī)生陪同會診。介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。 4、會診醫(yī)師的資質(zhì)：由總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師職稱以上承擔(dān)，如會診醫(yī)生不能解決問題，應(yīng)立即請示本專業(yè)上級醫(yī)師會診。,會診制度,五、院內(nèi)大會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會診。 1、全院會診由科室主任提出，報醫(yī)務(wù)科同意，并決定會診日期。提出院內(nèi)大會診之前須科內(nèi)討論。 2、會診科室應(yīng)在

9、提出院內(nèi)大會診之前一天，提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員參加。 3、提出院內(nèi)大會診科室按要求全科人員均應(yīng)參加（人員包括科室主任、副主任及所有科室醫(yī)生、進(jìn)修生、實習(xí)生，護士長、責(zé)任護士）。 4、應(yīng)邀會診專家須按規(guī)定時間出席 5、申請會診的科室在會診前，須將會診資料（已完成的檢驗、影像等資料）準(zhǔn)備完善。管床醫(yī)師認(rèn)真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。 6、若取消院內(nèi)大會診應(yīng)提前2小時通知醫(yī)務(wù)科。 7、門診同一病人同樣疾病3次就診未明確診斷，門診辦須向醫(yī)務(wù)科提出會診。 8、會診時由醫(yī)務(wù)科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)院長和醫(yī)務(wù)科長原則上應(yīng)該參加并

10、作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。,會診制度,六、院際間會診 1、邀請外院教授會診：須向醫(yī)務(wù)科報告并填寫院外會診申請。 2、受邀到院外會診：須醫(yī)務(wù)科或總值班指派前往；否則在外發(fā)生的醫(yī)療糾紛事故，醫(yī)院不承擔(dān)任何責(zé)任。,三級醫(yī)師查房制度,為提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全，進(jìn)一步落實醫(yī)療質(zhì)量安全管理十四項核心制度中的三級醫(yī)師查房制度，根據(jù)本醫(yī)院的情況制定切實可行的三級醫(yī)師查房制度。各級醫(yī)師由各科室根據(jù)具體情況安排人員，各司其職，名單上報醫(yī)務(wù)科備案。如有需要變更，需向醫(yī)務(wù)科申請，變更后名單備案。,三級醫(yī)師查房制度,三級醫(yī)師查房制度 科主任、正副主任醫(yī)師查房每周1-2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長、進(jìn)

11、修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師和有關(guān)人員參加。 （1）查房內(nèi)容包括審查和決定急、危重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。,三級醫(yī)師查房制度,（2）抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯誤、指導(dǎo)實踐、不斷提高醫(yī)療水平。 （3）利用典型、特殊病歷、進(jìn)行教學(xué)查房，提高教學(xué)水平。 （4）對所查病人，應(yīng)親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般情況，并全面查體。 （5）聽取各級醫(yī)師、護士對診療護理工作及管理方面的意見提出解決問題的辦法或建議，以提高科室工作管理水平。,三級醫(yī)師查房制度,二、二級醫(yī)師查房制度 （1）主治醫(yī)師或二級醫(yī)師查房，每日一次，應(yīng)有本院住院

12、醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護士參加，新入院病人48小時內(nèi)查房完畢。 （2）對所分管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、了解病情變化及療效判定。 （3）對危重病人應(yīng)每日進(jìn)行巡視檢查和重點查房，如有住院醫(yī)師邀請應(yīng)隨叫隨到，提出有效和切實可行的處理措施，必要時進(jìn)行夜查房。,三級醫(yī)師查房制度,（4）對新入院病人，必須進(jìn)行新入院病人討論，對診斷不明或治療效果不好的病例，進(jìn)行重點檢查與討論，查明原因。 （5）對急危重、疑難病例或特別病例，應(yīng)及時向科主任匯報并安排三級醫(yī)師查房。 （6）對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。,

13、三級醫(yī)師查房制度,（7）檢查所管住院醫(yī)師的病歷，不符合病歷書寫要求的，都要予以糾正。同時還應(yīng)檢查診療進(jìn)度及醫(yī)囑執(zhí)行情況，治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯誤，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故發(fā)生。 （8）決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院問題，簽發(fā)會診、特殊檢查申請單、審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。 （9）注意聽取醫(yī)護人員和病人對醫(yī)療、護理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面的意見，協(xié)助護士長搞好病房管理。,三級醫(yī)師查房制度,三、一級醫(yī)師查房制度 （1）住院醫(yī)師查房每日查房一次，上、下午下班前各巡視一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理，并報告上級醫(yī)師。 （2）對新入院病人24小時內(nèi)

14、完成病歷及病程記錄，危重、疑難的新入院病例和特別病例，除及時完成病歷書寫外并向上級醫(yī)師匯報。 （3）及時修改實習(xí)醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實習(xí)醫(yī)師處方、化驗檢查、會診申請單等醫(yī)療文件。,三級醫(yī)師查房制度,（4）向?qū)嵙?xí)醫(yī)師傳授疾病診斷、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點，手術(shù)步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意義。 （5）檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況，病人飲食及生活情況，主動征求病人對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。 （6）作好上級醫(yī)師查房的各項準(zhǔn)備工作，介紹病情或報告病例。,疑難病例討論制度,一、疑難病例是指： 1、本醫(yī)院目前的設(shè)備和技術(shù)不能夠確診的病例； 2、住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴(yán)重并

15、發(fā)癥、院內(nèi)感染經(jīng)積極搶救仍未脫離危險、病情仍不穩(wěn)定者； 3、病情復(fù)雜、涉及多個學(xué)科或者療效極差的疑難雜癥； 4、病情危重需要多科協(xié)作搶救病例； 5、涉及重大疑難手術(shù)或非計劃再次手術(shù)治療病例； 6、診斷明確，施行常規(guī)治療效果不佳，病情未能得到滿意控制的（晚期惡性腫瘤除外）； 7、病情較復(fù)雜或傷情危重兇險，預(yù)后不佳的； 8、術(shù)后或治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的； 9、新開展項目或診療措施有較大風(fēng)險的； 10、住院期間有醫(yī)療事故爭議傾向以及其它原因確實需要討論的病例。 11、住院超過30天患者，且診斷不明、或治療效果不理想者。,疑難病例討論制度,二、疑難病例所在科室應(yīng)對此病例高度重視，經(jīng)管或負(fù)責(zé)醫(yī)師應(yīng)及

16、時逐級報告上級醫(yī)師或科主任，積極完善相關(guān)檢查項目，提請進(jìn)行疑難病例討論。 三、疑難病例的診療問題本科室能夠解決的進(jìn)行科內(nèi)討論，需多科協(xié)助解決的應(yīng)報告醫(yī)務(wù)部進(jìn)行院內(nèi)大會診討論。疑難病例討論應(yīng)提前1天通知相關(guān)人員（緊急會診討論除外），以便做好充分準(zhǔn)備。,疑難病例討論制度,四、疑難病例討論由科室主任（或科主任委托三級醫(yī)師或該科副主任）負(fù)責(zé)召集，本科全體醫(yī)師（含實習(xí)醫(yī)生）、護士長、責(zé)任護士參加討論。院內(nèi)大會診由醫(yī)務(wù)部通知相關(guān)科室負(fù)責(zé)人或較高水平的醫(yī)療骨干參加。疑難病例討論由經(jīng)管醫(yī)師簡要報告病歷，參加討論者均應(yīng)發(fā)表個人意見。提倡學(xué)術(shù)爭論，但最后應(yīng)形成明確的切實可行的診療方案。討論會上出現(xiàn)重大分歧時應(yīng)立即

17、報告主管部門或主管院長。,疑難病例討論制度,五、疑難病例所在科室必須設(shè)置專用疑難病例討論記錄本，疑難病例討論應(yīng)規(guī)范客觀地做好記錄備查，并同時書寫“疑難病例討論記錄”歸入住院病歷，其內(nèi)容應(yīng)保持一致性。院內(nèi)大會診疑難病例討論醫(yī)務(wù)部人員應(yīng)同時記錄入專用的記錄本。 六、違反以上規(guī)定者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)查實按院內(nèi)相關(guān)規(guī)定處罰，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛醫(yī)療事故者，追究所在科室當(dāng)事人及科室負(fù)責(zé)人責(zé)任。,危重患者搶救制度,一、及時下達(dá)病危通知，重點完善談話告知制度，詳細(xì)客觀地向家屬告知病情及轉(zhuǎn)歸并記錄、簽字； 二、二級醫(yī)生每日重點查房，下班前要認(rèn)真了解病情變化情況，三級醫(yī)生重點關(guān)注危重病人的診治工作，發(fā)現(xiàn)病情變化及時予以有效處置

18、，必要時成立專門的搶救小組； 三、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，主要診斷非本?？撇∪讼仁┬袚尵仍偬嵴垥\（首診科室完成入院記錄、搶救記錄、轉(zhuǎn)科記錄），嚴(yán)禁推諉病人延緩搶救；,危重患者搶救制度,四、優(yōu)先安排手術(shù)，各醫(yī)技科室優(yōu)先安排危重病人檢查，記錄好送檢時間，并按醫(yī)院規(guī)定在規(guī)定時間出具報告，電話報告的記錄好報告時間； 五、需要多科協(xié)作搶救的應(yīng)及時提出會診并報告醫(yī)務(wù)科或主管院長進(jìn)行協(xié)調(diào)； 六、應(yīng)予轉(zhuǎn)科病人轉(zhuǎn)入科室不得以任何理由拒收；,危重患者搶救制度,七、緊急情況下任何科室不得以欠費為由延緩搶救，同時報告醫(yī)務(wù)科（非正常上班時間報告總值班），科室應(yīng)邊搶救邊催交費用； 八、科室應(yīng)保證搶救藥品齊備并在有效期內(nèi)、保

19、證設(shè)備完好； 九、科內(nèi)危重病人情況應(yīng)逐日報告醫(yī)務(wù)科。,手術(shù)分級管理制度,手術(shù)審批權(quán)限： 一類手術(shù)由主治醫(yī)師審批； 二類手術(shù)由副主任醫(yī)師審批； 三類手術(shù)由主任醫(yī)師或由副主任醫(yī)師兼行政正副主任審批； 四類手術(shù)由主任醫(yī)師或科主任審批，四類手術(shù)中的疑難重癥及多科聯(lián)合手術(shù)審批后須報醫(yī)務(wù)科備案； 科研手術(shù)和新開展的手術(shù)須科主任報告醫(yī)務(wù)科，由主管院長審批后方可進(jìn)行。,手術(shù)分級管理制度,手術(shù)權(quán)限（上限） 住院醫(yī)師：一類手術(shù)的術(shù)者。 主治醫(yī)師：二類手術(shù)的術(shù)者；在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可以做三類手術(shù)的術(shù)者。 副主任醫(yī)師：三類手術(shù)的術(shù)者；在上級醫(yī)師指導(dǎo)下可以做四類手術(shù)的術(shù)者。 主任醫(yī)師：三、四類手術(shù)的術(shù)者。,手術(shù)分級管理

20、制度,上級醫(yī)師有權(quán)有責(zé)指導(dǎo)下級醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，檢查監(jiān)督全科的手術(shù)，以確保手術(shù)質(zhì)量和安全。,術(shù)前討論制度,為保證患者手術(shù)治療的安全，有效降低手術(shù)風(fēng)險，進(jìn)一步完善術(shù)前準(zhǔn)備工作的落實，特制定本規(guī)定。 一、對重大、疑難、致殘、新開展、重要器官摘除及二類以上手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。一類手術(shù)也要在術(shù)前準(zhǔn)備時，由手術(shù)負(fù)責(zé)醫(yī)師召集有關(guān)人員進(jìn)行必要的討論。急診搶救患者的手術(shù)，由總住院醫(yī)師請示二線班，一起制定急診手術(shù)搶救方案，必要時請示科主任。 二、術(shù)前討論會由科主任或主刀醫(yī)師主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長和責(zé)任護士必須參加。,術(shù)前討論制度,三、討論內(nèi)容包括：術(shù)前診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；擬行手術(shù)名稱、手

21、術(shù)方案、要點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施、搶救準(zhǔn)備；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準(zhǔn)備工作的完成情況。主持人總結(jié)意見，討論情況記入病歷。,術(shù)前討論制度,四、非急診的、類手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)在手術(shù)前一天完成；對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。 五、討論內(nèi)容由經(jīng)治醫(yī)師記入術(shù)前討論記錄，主刀醫(yī)師簽字確認(rèn)。,死亡病例討論制度,一、死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例(存在醫(yī)

22、療糾紛的病例) 應(yīng)在24小時內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后2周內(nèi)進(jìn)行討論。 二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護人員和相關(guān)人員參加。,死亡病例討論制度,三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓(xùn)。 四、討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。,五、對典型或特殊的罕見病例，由科主任組織全科醫(yī)生及實習(xí)生、進(jìn)修生進(jìn)行討論，提高醫(yī)療水平。 六、凡是死亡病人經(jīng)過討論必須明確以下問題：

23、1、死亡原因。 2、診斷是否正確。 3、治療、護理是否恰當(dāng)及時。 4、從中吸取哪些經(jīng)驗教訓(xùn)。 5、今后的努力方向。,死亡病例討論制度,查對制度,為保證病人的診療安全，防止出現(xiàn)差錯事故制定本制度。 一、醫(yī)師查對制度 1.醫(yī)師在開醫(yī)囑處方前，應(yīng)仔細(xì)查對并熟悉病人的姓名、性別、年齡、床號、住院號等一般項目。 2.醫(yī)師對名稱、規(guī)格、劑量、使用濃度和速度及，配伍禁忌等方面不熟悉的藥物應(yīng)仔細(xì)查對有關(guān)資料后方可開醫(yī)囑或處方，對毒、麻、限劇藥品的使用更應(yīng)高度重視，仔細(xì)核查。,查對制度,3.醫(yī)師在進(jìn)行手術(shù)、放療、介入等診療操作前應(yīng)仔細(xì)查對病人的一般項目，診療操作的項目名稱、部位，防止出錯。有疑問時應(yīng)與申請科室聯(lián)

24、系核對。 4.醫(yī)護人員對特異體質(zhì)（過敏、罕見血型等）患者應(yīng)仔細(xì)詢問，高度重視，在門診及住院病歷的醒目處用紅筆標(biāo)注。 5.醫(yī)師在書寫各種常規(guī)及特殊檢查化驗單、申請單及通知單時應(yīng)仔細(xì)核對病人的一般項目。在處理粘貼各種報告單時也應(yīng)核對清楚。 6.醫(yī)師在收集處理發(fā)送各種臨床采集的標(biāo)本，應(yīng)標(biāo)記清楚，仔細(xì)核對后方可發(fā)出。,查對制度,7.醫(yī)師在書寫醫(yī)囑、處方及各種醫(yī)療文書時，應(yīng)清晰地簽具全名，以便核查。 8.搶救危重病人時的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，事后補寫書面醫(yī)囑，并保留用過的安瓿藥瓶備查。 9.護士對醫(yī)師書寫的醫(yī)囑、處方應(yīng)認(rèn)真查對。（詳見后述）醫(yī)師對護士執(zhí)行醫(yī)囑情況、上級醫(yī)師應(yīng)檢查

25、下級醫(yī)師的各種醫(yī)療文書及執(zhí)行情況負(fù)有檢查責(zé)任。,查對制度,二、醫(yī)技科室查對制度。各醫(yī)技科室對病人進(jìn)行診斷性檢查或治療性操作時，應(yīng)對病人的一般項目、診斷、檢查治療項目名稱及部位認(rèn)真檢查，有疑問時應(yīng)與申請科室聯(lián)系核對。 藥劑科配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。 （護理查對制度見護理綜合管理制度）,查對制度,三、手術(shù)安全核查制度： 1、 手術(shù)核查制度是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)實施前（手術(shù)開始時實行手

26、術(shù)暫停制度）和患者離開手術(shù)室前，共同對患者的身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進(jìn)行核對的制度，輸血的患者還應(yīng)對血型、用血情況進(jìn)行核對，應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認(rèn)并簽字。,查對制度,2、 手術(shù)暫停制度是指手術(shù)前實施“暫?！背绦颍墒中g(shù)醫(yī)生，第一助手，麻醉師，手術(shù)室巡回護士在手術(shù)開始前執(zhí)行確認(rèn)程序，規(guī)定由手術(shù)醫(yī)生宣布進(jìn)行四方核對：再次確認(rèn)患者身份，手術(shù)部位及手術(shù)方式無誤后，方可開始實施手術(shù)。 3、 對進(jìn)行內(nèi)植入物手術(shù)，植入前要實施“暫?！背绦颍墒中g(shù)醫(yī)生，第一助手，手術(shù)室器械護士及巡回護士在內(nèi)植入物植入前，進(jìn)行四方核對，確認(rèn)核查內(nèi)植入物的

27、產(chǎn)地、型號無誤后，方可進(jìn)行植入操作。,交接班制度,一、交接班制度：系指集體交班制度；值班醫(yī)師交接班制度；主管醫(yī)師輪換交接班制度。 二、集體交班制度：每個工作日在早八點在固定場所集體交班，交班內(nèi)容包括全天科內(nèi)工作情況及夜班護理情況；當(dāng)日新入院、疑難危重病人、手術(shù)病人等重點病人的主要病情及處理；上級醫(yī)師對上述情況及其他情況補充說明；科室負(fù)責(zé)人布置工作及提出要求等。,交接班制度,三、值班醫(yī)師交接班制度： 1、將內(nèi)容寫在科室交接班本上。 2、新入院病人、手術(shù)病人、疑難危重病人均應(yīng)床旁交接班。 四、主管醫(yī)師輪換交接班制度：病歷中須有交接班記錄。,新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入制度,一、新技術(shù)、新項目包括： 1、本院

28、從未成功開展的新的診療方法，有重大創(chuàng)新的手術(shù)方式或治療手段； 2、使用本院從未使用過的大型設(shè)備進(jìn)行的診療項目； 3、使用本院從未使用過的關(guān)鍵性置入物。,新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入制度,二、新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入必須通過醫(yī)院主管部門審批同意后方可實施。 三、開展新技術(shù)、新項目應(yīng)該詳細(xì)履行告知制度并取得患方同意方可實施，告知內(nèi)容必須包括醫(yī)院開展此項新技術(shù)、新項目的條件與能力情況。 四、開展新技術(shù)、新項目人員必須是經(jīng)過審批后符合要求的人員，對于后備人員的培養(yǎng)必須報醫(yī)務(wù)科備案。,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,按湖南省病歷書寫規(guī)范執(zhí)行。 臨床病例的醫(yī)療缺陷根據(jù)其對患者形成負(fù)面影響的程度，可分為重、中、輕三度。 1.重

29、度：直接導(dǎo)致患者重要組織器官損傷；器官功能障礙；甚至直接導(dǎo)致患者殘廢、死亡的重度后果；違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章、診療常規(guī)造成重度后果者。,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,2.中度：影響及時診斷或治療；延長療程者；違反醫(yī)療操作規(guī)程；導(dǎo)致患者器官功能的可愈性損傷，增加患者痛苦的不良后果；遺漏、缺失重要醫(yī)療活動記錄，存在潛在的醫(yī)療安全或醫(yī)療糾紛隱患者。 輕度：雖存在醫(yī)療缺陷，但不影響療效和預(yù)后；雖增加患者輕微的痛苦，但不遺留不良后果者。,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,復(fù)制病歷未造成嚴(yán)重后果者計中度缺陷，造成嚴(yán)重后果者計重度缺陷。 認(rèn)定復(fù)制病歷的依據(jù)：1：姓名、性別、年齡、住址、婚姻、職業(yè)、入院時間、

30、記錄時間、病史陳述者，任意三項錯誤者，或錯誤的姓名、性別在同一份病歷中出現(xiàn)三次及以上者；2、病史記載及體格檢查發(fā)現(xiàn)描述“左”或“右”方位錯誤達(dá)三處者；3、記錄不合常理出現(xiàn)一次者，如：女性有“前列腺增生”、男性有“月經(jīng)史”等相互矛盾之內(nèi)容；4、病程記錄有三次基本雷同，一致率在90%以上者。,談話告知制度,為加強醫(yī)務(wù)人員與患者的溝通，維護患者合法權(quán)益，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，維護良好的醫(yī)療秩序，確保醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院管理評價指南（試行）的要求并結(jié)合實際，制定本制度。 一、在為患者提供醫(yī)療服務(wù)時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的知情權(quán)，認(rèn)真與患者或家屬進(jìn)行良好的溝通與交流。,談話告知制度,二、醫(yī)患溝通的時機

31、（一）門急診醫(yī)師接診時，應(yīng)在規(guī)范診療的基礎(chǔ)上，就疾病診療的有關(guān)情況向患者或家屬做必要的告知，爭取患者和家屬對診療的理解和配合，必要時，將溝通的關(guān)鍵內(nèi)容記錄在門診病歷上。 （二）病區(qū)醫(yī)護人員接診時，應(yīng)與患者或家屬就住院期間的有關(guān)事項進(jìn)行溝通。,談話告知制度,（三）主管醫(yī)師在上級醫(yī)師指導(dǎo)下必須在患者入院后24小時內(nèi)與患者及親屬就疾病的診斷和治療等相關(guān)問題進(jìn)行充分的交流和溝通，并簽署入院醫(yī)患談話記錄。危重病人、疑難病人或診療風(fēng)險較大、高難度復(fù)雜手術(shù)等診療操作，開展新技術(shù)、新項目的，應(yīng)當(dāng)由三級醫(yī)師（或科主任）親自完成。,談話告知制度,（四）患者住院期間，醫(yī)護人員在下列情況下，必須與患者及時溝通 。 1

32、.患者病情變化時，尤其是危重急癥患者疾病變化時。 2.各種有創(chuàng)操作、輸血、放化療、大劑量或療程天的激素治療。 3.診斷、診療方案有重大修改，患者病情明顯變化，出現(xiàn)嚴(yán)重的與診療相關(guān)的不良反應(yīng)、事件、并發(fā)癥等情況時。 4.貴重藥品使用前。 5.發(fā)生欠費及影響患者治療時。 6.術(shù)前和術(shù)中改變術(shù)式時。 7.麻醉前（應(yīng)由麻醉醫(yī)師完成）。 8.對醫(yī)?；颊卟捎冕t(yī)保以外的診療或藥物前。,談話告知制度,（五）患者出院時，醫(yī)護人員應(yīng)與患者或家屬就診情況，出院后飲食，用藥等注意事項以及是否定期隨診等進(jìn)行溝通。 三、醫(yī)患溝通的內(nèi)容 （一）在診療前，醫(yī)護人員應(yīng)主動聽取患者或家屬對診療方案的意見和建議，在不違背醫(yī)療原則的

33、前提下，充分考慮患者或家屬的意見。 （二）在診療中，醫(yī)護人員應(yīng)就疾病診斷、主要治療措施、重要檢查目的、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施，醫(yī)療收費等與患者或家屬進(jìn)行溝通，聽取患者或家屬的建議，解答提出的問題，爭取患者和家屬的密切配合。,談話告知制度,（三）在診療中，醫(yī)務(wù)人員要對患者病情進(jìn)行充分的綜合評估，科學(xué)預(yù)測推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，與患者或家屬進(jìn)行診療轉(zhuǎn)歸的詳細(xì)溝通，使其對疾病發(fā)展有所了解。 （四）出院時應(yīng)明確告知帶藥及注意事項、復(fù)診的具體時間、聯(lián)系電話等。,臨床用血管理制度,為規(guī)范醫(yī)院輸血管理，做到科學(xué)、合理、安全輸血，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療機

34、構(gòu)臨床用血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實際情況，特制定臨床用血管理制度。 一、輸血申請 1、申請輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫輸血申請單，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血；電話、口頭備血無效。給患者輸血，必須符合輸血指征。,臨床用血管理制度,2、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血液途經(jīng)傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在輸血治療同意書上簽字；輸血治療同意書入病歷。 無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)院醫(yī)務(wù)科或總值班同意、備案，并記入病歷。 3、為配合做好我市醫(yī)療臨床用血互助管理的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)治醫(yī)師對

35、需要輸血的患者應(yīng)填寫用血通知單，囑患者或其家屬辦理用血手續(xù)。 4、使用血液制品執(zhí)行預(yù)約制度。,臨床用血管理制度,5、輸血科人員接到臨床用血申請單，根據(jù)臨床用血需求，及時做好血液的預(yù)約或儲血工作，確保按期發(fā)血，儲備中如不能滿足臨床應(yīng)及時與申請醫(yī)師聯(lián)系，共同協(xié)商解決。 6、輸血科應(yīng)嚴(yán)格核查相關(guān)手續(xù)，對合格者給予用血，不合格者退回；臨床領(lǐng)取用血時，務(wù)必認(rèn)真查對，一經(jīng)出庫原則上不能退回。 7、以上未盡事宜，以國家衛(wèi)生計生委醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范規(guī)定為準(zhǔn)。,臨床用血管理制度,二、輸血會診、審核及用血 1、輸血會診制度是保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，滿足患者醫(yī)療需求，及時使患者得到優(yōu)質(zhì)的診療措施的

36、重要內(nèi)容之一，也是保障臨床輸血安全的重要舉措。 2、臨床患者輸血一天用血、備血量超過800ml時，要履行報批手續(xù)，由主治醫(yī)師提出并填寫輸血會診單，經(jīng)上級醫(yī)師審核簽字后交輸血科；臨床患者輸血一天用血、備血量在8001600ml時，由主治醫(yī)師提出并填寫輸血會診單，經(jīng)科主任審核簽字后交輸血科；臨床患者輸血一天用血、備血量超過1600ml時，由主治醫(yī)師提出并填寫輸血會診單，經(jīng)科主任審核簽字后，報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，方可交輸血科備血。,臨床用血管理制度,一次性用血超過1600ml及以上者須會診，并做好會診記錄。 對經(jīng)輸血會診審核同意的，輸血科應(yīng)盡最大限度保障血液供應(yīng)。 輸血會診單隨病歷保存。 3、輸血科白班驗血

37、型及交叉配血必須雙簽名，晚夜班檢測者必須重復(fù)檢測后方可發(fā)出報告。 4、輸血前嚴(yán)格三查七對，并實行雙簽名（取血者、核對者）制度，認(rèn)真檢查配血記錄，經(jīng)核對受血者姓名、性別、年齡、床號、血型、品種、規(guī)格及有效期等無誤后，方可進(jìn)行輸血治療。,臨床用血管理制度,5、輸血過程中（或輸血后）出現(xiàn)異常反應(yīng)應(yīng)立即停止輸血，確認(rèn)為過敏反應(yīng)按照輸血過敏反應(yīng)進(jìn)行處理；并報告輸血科按規(guī)定處置，填寫輸血反應(yīng)報告書，交由輸血科存檔備查。 6、輸血后應(yīng)了解輸血患者情況。 7、住院患者輸血治療，其病歷記錄須有輸血前、輸血中、輸血后的輸血指證、不良反應(yīng)及處理、輸血治療評價等相關(guān)內(nèi)容。,核心制度作用,醫(yī)院管理的核心是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療

38、安全，因此，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院工作永恒的主題。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，是醫(yī)療水平的體現(xiàn)，是醫(yī)療安全的保證。沒有質(zhì)量就沒有一切，沒有質(zhì)量就沒有安全。,醫(yī)療安全,醫(yī)療安全-即是病人安全，也是醫(yī)務(wù)人員安全。 醫(yī)療安全的前提是面對患者或患者家屬的必須是一個有執(zhí)業(yè)資格有業(yè)務(wù)素質(zhì)并有良好溝通技巧的人， 有一些人天生不適合醫(yī)療工作，因為缺乏邏輯思維能力。這點是很難后期鍛煉的。,68,醫(yī)務(wù)人員社會現(xiàn)狀,醫(yī)方：表面風(fēng)光，內(nèi)心彷徨；容顏未老，心已蒼桑；成就難有，郁悶經(jīng)常；比騾子累，比螞蟻忙?！?患方：醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)低下唯利是圖。,醫(yī)生和患者均是惡劣醫(yī)療環(huán)境的受害者。,70,醫(yī)患關(guān)系的改善首先從我們做起 能說 會做 會寫 會講,71,溝通技巧,盡快,耐心,詳細(xì),通俗告知如下問題: 1.是什麼病 2.要花多少錢 3.要住多長時間 4.有何危險或風(fēng)險 5.可否治好,72,把好最后一道關(guān): 寫好法律文書-病歷,謝 謝！,