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1、.,1,宮頸癌篩查及后期處理,.,2,宮頸癌發(fā)病現(xiàn)狀 HPV與宮頸癌 宮頸癌篩查指南及更新 篩查異常的處理,內(nèi)容,.,3,2012年，全球?qū)m頸癌新發(fā)病例52.8萬，死亡約26.6萬 85%宮頸癌發(fā)生在中國 2014年美國大約有1 2360例新發(fā)的宮頸癌病例，4020例死亡。,宮頸癌發(fā)病現(xiàn)狀,中國每年有新發(fā)病例約15/10萬，占世界新發(fā)病例的28.8%，每年約有5萬人死于宮頸癌。 明顯年輕化趨勢 篩查方法的改進劑陰道鏡的應用使早期宮頸癌及CIN得以診斷。,目前宮頸癌仍是一個主要的世界性健康問題,.,4,HPV與宮頸癌,幾乎所有（99.7%）的宮頸癌都是HPV感染所引起 人乳頭瘤病毒高危亞型的持續(xù)

2、感染被證實為導致宮頸癌的病因 HPV的型別有100多種 與宮頸癌相關(guān)的高危型HPV有14種：HPV16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,66,68 HPV16和18是最主要的高危型HPV，超過70%的宮頸癌都是由這兩型HPV導致的,.,5,世界范圍內(nèi)宮頸癌組織中HPV亞型分布圖,Bosch FX, et al. JNCI 1995,33,35,39,51,52,56,58,59,68,我國52和58型檢出率較高,.,6,The Nobel Prize in Physiology or Medicine 2008 楚爾豪森 因發(fā)現(xiàn)HPV與宮頸癌密切相關(guān)而獲得諾貝

3、爾生理醫(yī)學獎 HPV時宮頸癌的首要因素,HPV與宮頸癌,.,7,宮頸CIN的處理,全世界婦女中，每年有1015%的HPV感染新增病例 HPV感染的高峰年齡1828歲的有性生活的婦女，占3050%，大多數(shù)人會通過自身免疫系統(tǒng)清除病毒，只有1015%的人持續(xù)陽性或重復感染 30歲婦女，HPV的感染率下降，但HPV DNA若陽性，持續(xù)感染的幾率就比較大，患宮頸癌的風險率時正常人的250倍 不是所有的HPV感染和CIN都會進展為宮頸癌，只有HPV-NDA與宿主DNA整合后才有可能致癌,HPV感染狀況,HPV感染時宮頸癌的罪魁禍首 但是HPV宮頸癌,.,8,宮頸癌是一種感染性疾病，由宮頸癌前病變，經(jīng)過一

4、個漫長的過程（8-10年）發(fā)展而來。是一種可預防、可治愈的疾病。 迅速發(fā)展 進展加快 緩慢變化！ （年）,.,9,宮頸CIN的處理,全世界婦女中，每年有1015%的HPV感染新增病例 HPV感染的高峰年齡1828歲的有性生活的婦女，占3050%，大多數(shù)人會通過自身免疫系統(tǒng)清除病毒，只有1015%的人持續(xù)陽性或重復感染 30歲婦女，HPV的感染率下降，但HPV DNA若陽性，持續(xù)感染的幾率就比較大，患宮頸癌的風險率時正常人的250倍 不是所有的HPV感染和CIN都會進展為宮頸癌，只有HPV-NDA與宿主DNA整合后才有可能致癌,宮頸癌,HPV感染時宮頸癌的罪魁禍首 但是HPV宮頸癌,.,10,宮

5、頸CIN的處理,但是目前宮頸癌的發(fā)病率和死亡率仍然很高，在診斷的宮頸癌中 50% 從未篩查 10% 5年內(nèi)未做過篩查， 3040% 篩查異常未進行診治 雖然HPV疫苗已經(jīng)上市，據(jù)統(tǒng)計：即使所有12歲以下男孩女孩都注射了疫苗，最樂觀的講也要30年才能單靠接種疫苗預防宮頸癌，從現(xiàn)在的幾十年內(nèi)主要預防措施依然是篩查,宮頸癌的篩查的重要性,宮頸癌的篩查應引起全球重視,.,11,高危HPV-DNA檢測 細胞學 常規(guī)細胞學：巴氏涂片 液基細胞學（TCT）1996年美國FDA認證 碘試驗和宮頸醋酸試驗肉眼觀察 高危HPV-DNA檢測和TCT是宮頸癌篩查技術(shù)出現(xiàn)革命性進步,宮頸CIN的處理,宮頸癌篩查方法,2

6、003年3月通過美國FDA驗證。高危型HPV-DNA檢測用于30歲以上婦女宮頸癌常規(guī)篩查,.,12,基于今年來的系列循證醫(yī)學證據(jù)，2012年經(jīng)過美國癌癥協(xié)會（ACS）、美國陰道鏡及宮頸病理學會（ASCCP）、美國臨床病理學會（ASCP）召集25個組織討論，充分權(quán)衡篩查得失，提出了基于年齡段的篩查攻略，于2013年3月21日再次發(fā)布了新的共識性指南 2013年7月，NCCN專家組在審查并核實這些來自ACS/ASCCP/ASCP達成共識的指南后，終止宮頸癌篩查的NCCN指南 ASCCP指南式目前全球最為推崇的宮頸癌篩查指南 2015年5月，中國陰道鏡與宮頸病理協(xié)會（CSCCP)在北京成立,宮頸CI

7、N的處理,美國的宮頸癌篩查指南,.,13,篩查益處的最大化：發(fā)現(xiàn)可能進展為浸潤癌的癌前病變即宮頸高級別病變（HSIL），也是篩查的目的 潛在危害的最小化：盡量避免對一過性HPV感染及其相關(guān)的良性病變的檢查和不必要的治療，因為它們不一定會有惡性進展,宮頸CIN的處理,宮頸癌篩查的最佳策略美國ASCCP的觀點,.,14,1、宮頸癌篩查應從21歲開始，21歲女性不需篩查 2、2129歲之間的女性應每3年一次細胞學，不進行HPV檢測 3、3065歲的女性每5年1次細胞學和HPV檢測（首選）：也可每3年一次單純細胞學檢查 4、大于65歲、此前充分篩查陰性的女性，不需篩查：但是既往有CIN2以上病變，應繼

8、續(xù)常規(guī)篩查，至少進行20年 5、已經(jīng)子宮切除且既往20年中無CIN2以上病史者，不應篩查 6、已接種HPV疫苗的女性遵循所屬年齡組的篩查建議,宮頸CIN的處理,宮頸癌篩查的最佳策略美國ASCCP的觀點,.,15,宮頸CIN的處理,目前多個國家將HPV檢測用于宮頸癌的一線初篩,歐洲,自2007年始，歐洲最 早推行HPV用于一線 初篩 2014年，西班牙宣布 HPV作為初篩 2015年始，意大利、 挪威將啟動cobas HPV一線初篩,美洲,2014.04美國首次 批準HPV用于一線初 篩（僅限cobas HPV檢測） 2014.06 ，加拿大 首次批準HPV用于一線初 篩（僅限cobas HPV

9、檢測,亞太,2014年，澳大利亞 政府宣布將HPV用于 一線初,2015年，中國政府 兩癌篩查項目啟動對 HPV用于一線初篩的 評估（已啟動 Lang JH&Qiao YL）,HPV用于宮頸癌一線初篩基于2個重要的研究數(shù)據(jù),.,16,指南更新要點： hrHPV初篩起始年齡為25歲 hrHPV初篩陰性后，再次篩查的間隔時間應為3年 HPV16/18陽性者，有高度的病變風險，應立即陰道鏡 HPV16/18型之外的其它12種高危HPV陽性者，應結(jié)合細胞學分流 臨床醫(yī)生應如果選擇hrHPV初篩，應使用被FDA批準的hrHPV檢測方法（cobas HPV),宮頸CIN的處理,2015年1月，ASCCP出

10、臺了過渡期指南,.,17,宮頸CIN的處理,2015年1月，ASCCP過渡期指南篩查途徑,25歲以上人群,HPV初篩,HPV16/18型陽性,其它12種高危型HPV陽性,陰性,陰道鏡,細胞學,12個月后隨訪,常規(guī)篩查,間隔3年HPV檢測,ASC-US,陰性,.,18,2014中國專家共識 1、中國人口眾多，缺乏有能力的細胞學閱片體系，因此，對以人口為基礎的篩查，HPV檢測更適用于一線初篩；在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)對有經(jīng)濟能力的個體篩查，HPV和細胞學聯(lián)合檢測仍是最佳選擇； 2、HPV16/18分型包含在HPV初篩中對人群風險分層的管理意義重大； 3、HPV分型比HPV負荷更為重要，病毒載量跟疾病的嚴重程

11、度沒有平行關(guān)系，不是宮頸病變或癌的獨立預測因子，感染的HPV型別尤其是HPV16/18，與宮頸病變的相關(guān)性更為密切。 4、采用HPV檢測進行宮頸癌篩查的目的是發(fā)現(xiàn)CIN2+的高風險人群。,.,19,細胞學篩查：巴氏涂片、液基細胞學（TCT）于1996年獲美國FDA認證 HPVDNA 碘試驗和宮頸醋酸試驗肉眼觀察,宮頸CIN的處理,宮頸癌三階梯診斷步驟,篩查結(jié)果異常的轉(zhuǎn)診陰道鏡，提供評估意見和活檢組織標本,經(jīng)陰道鏡評估，宮頸定點及多點活檢、或?qū)m頸錐切標本、宮頸管診刮(ECC)的組織進行病理學診斷 宮頸病變診斷“金標準”,病理組 織檢查,病理組 織檢查,病理組 織檢查,.,20,陰道鏡,宮頸CIN

12、的處理,細胞學陰性+HPV陽性管理流程,細胞學正常/HPV陽性,年齡20歲細胞學正常但HPV陽性管理流程,重復聯(lián)合檢測，間隔1年（可接受）,HPV分型（可接受）,細胞學陰性和HPV陰性,細胞學ASD或HPV陽性,重復聯(lián)合檢測，間隔3年,HPV16或18陽性,HPV16和18陰性,陰道鏡,重復聯(lián)合檢測，間隔1年,.,21,ASCUS：意義不明確的非典型鱗狀上皮細胞。鱗狀上皮細胞有異常增生，但未達到鱗狀上皮內(nèi)病變的程度，夠不上非典型增生診斷標準，可以是增生活躍的良性改變或潛在惡性病變，不能對其進行明確的分類。 ASCUS是細胞學異常的常見形式，是對存在病變危險的提示而不是異常病變的明確診斷。,宮頸CIN的處理,未明確診斷意義的不典型鱗狀細胞ASCUS,.,22,建議使用HPV檢測進行ASCUS的分流管理 尤其是分型檢測，因為HPV16型或18型陽性的ASCUS患者與其它高危HPV型別陽性者比較，前者的CIN3風險要加倍。 ASC-H（非典型鱗狀細胞 ）與ASCUS被視為兩個不同的等級。,宮頸CIN的處理,ASCUS（未明確診斷意義的不典型鱗狀細胞）的管理,.,23,.,24,.,25,.,26,.,27,.,28,.,29,