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1、,程國強(qiáng)復(fù)旦大學(xué)兒科醫(yī)院,新生兒低血壓和休克,正常血壓:新生兒仍然沒有公認(rèn)的正常值 依賴于胎齡和生后日齡潛在的病理生理可影響血壓重要器官的灌注壓降低是新生兒最好的定義,新生兒血壓測定,- 心輸出量和血管阻力決定血壓- VLBW 正常血壓很難確定Birth Weight (g) 10th centile for mean BP (mm Hg) 500-750 26 750-1000 28 1000-1250 29 1250-1500 30 保持 BP 在胎齡值以上,定義,Mean Blood Pressure(mm Hg),0122436486072 Age (h),27-32 weeks,33

2、-36 weeks,37-43 weeks,23-26 weeks,Nuntnarumit et al, Clin Perinatol; 1999,* = 90% of neonates will have a mean BP value at or above the lower limit of the confidence interval,Lower Limit of the 80% Confidence Interval of BP in Neonates ( First 3 Postnatal Days)*,胎齡和生后日齡與血壓的關(guān)系,需要治療的低血壓隨胎齡降低而增加,低血壓發(fā)生的

3、髙危因素 - 早產(chǎn) - 產(chǎn)前未用激素 - 大的PDA - 高的平均氣道壓 低血容量 感染 不同原因?qū)е碌男菘?低血壓與不良預(yù)后 - 腦室內(nèi)出血的危險(xiǎn)性增加 - 腦室周圍白質(zhì)軟化的危險(xiǎn)性增加,- 血壓和心輸出量之間沒有明顯的相關(guān)性 - 低血壓正常心輸出量 - 正常血壓低心輸出量心超對診斷低血壓的原因很有幫助,心臟原因 阻塞性病變 - 左房流出道梗阻 - 二尖瓣狹窄 - supravalvular mitral ring - cor triatrium - 完全性肺靜脈異位引流? - 左室流出道梗阻 - 主動(dòng)脈狹窄 - 左心發(fā)育不良 - 主動(dòng)脈弓離斷 - 嚴(yán)重的主動(dòng)脈狹窄,非梗阻性疾病 - PDA

4、心律失常 - 完全性傳導(dǎo)阻滯 - 室上速心肌異常 - 異常的冠狀動(dòng)脈 ( left coronary artery) - 心內(nèi)膜彈力纖維增生 - 糖原累積病 - 心肌缺血 - 心肌炎 - 原發(fā)性心肌病,心包疾病 - 心包填塞 - 心包積氣 - 心包出血 - 心包積液 - 心包炎窒息導(dǎo)致的心功能不全,非心臟原因 - 低血容量 - 血液丟失 - 液體漏出血管外 - 貧血 - 敗血癥 - 嚴(yán)重的神經(jīng)功能不全 (窒息) - 氣胸 - 間質(zhì)性肺氣腫 - 高平均氣道壓 - 先天性膈疝 cont.,- 腎上腺皮質(zhì)功能不全- 代謝性: 低 Ca, Na, Mg, glucose- 酸中毒- 紅細(xì)胞增多癥- 代

5、謝性疾病- 創(chuàng)傷,何時(shí)干預(yù)? - 存在低灌注的臨床體征 - 蒼白 - 代謝性酸中毒 - K+增加 - 尿量減少 5s,前臂內(nèi)側(cè)3s股動(dòng)脈博動(dòng)減弱或消失心音低鈍，心率160或60次/分反應(yīng)低下，嗜睡，激惹， 抑制，肌張力低下等血壓下降，脈壓差變小尿量減少,新生兒休克評分,皮膚循環(huán)：正常5s,溫度：發(fā)涼為至肘膝關(guān)節(jié)以下；發(fā)冷為至肘膝關(guān)節(jié)以上,輕度為5分，中度為6-8分；重度為9-10分,需要考慮的問題,有無休克癥狀？測定血壓的方法： 袖帶寬？有創(chuàng)監(jiān)測波形？尿量？有無窒息病史？分娩時(shí)母親有無出血？臍帶結(jié)扎時(shí)間？,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)分類：Hct？WBC？PLT？凝血全套：DIC？血糖、電解質(zhì)和鈣：有無

6、代謝性疾病細(xì)菌培養(yǎng)動(dòng)脈血?dú)猓坑袩o窒息，酸中毒，缺氧等Kleihauer-Betke 試驗(yàn)：,影像學(xué)檢查,胸腹x線檢查：心臟？肺？氣漏？顱腦超聲：顱內(nèi)出血？心電圖：心律失常？超聲心動(dòng)圖：心肌功能？CHD？中心靜脈壓測定： 正常值；4-6mmHg,新生兒休克的治療,病因治療擴(kuò)容糾酸血管活性藥物呼吸支持糾正其它影響心肌收縮功能的因素,治療,快速評估休克的原因 病史：窒息？失血（產(chǎn)前或產(chǎn)后）藥物 產(chǎn)傷 體檢 X線：氣漏？心影？縮小：容量減少，增大，CHD 中心靜脈壓：6mmHg,CHD 不能確定病因的： 經(jīng)驗(yàn)性治療：擴(kuò)容：10ml/kg, NS 有效，繼續(xù)擴(kuò)容 無效：血管活性藥物必要時(shí)給予呼吸支持糾正

7、代謝性酸中毒,第一個(gè)小時(shí)的治療目標(biāo) (I),維持氧合和通氣功能，循環(huán)功能，心率正常 治療目標(biāo):毛細(xì)血管充盈時(shí)間; 肢體溫暖; 尿量 1 mL/kg/h; 神經(jīng)狀態(tài)正常 監(jiān)測血糖和血鈣,第一個(gè)小時(shí)的治療目標(biāo)(II),氣道和呼吸: 插管指征 呼吸功; 呼吸性酸中毒 (pCO2 60 mmHg, pH 7.25); 低氧血癥 (pO2/FiO2 200); 精神狀態(tài).循環(huán): 兩條外周靜脈通路, 必要時(shí)切開. 如果給予血管收縮藥物 建立中心靜脈置管.液體: 重復(fù)給予擴(kuò)容， 20 mL/kg.有時(shí)需要 200 mL/kg ，密切注意肺部羅音，奔馬律，肝臟大小和 呼吸功. 血管活性藥物: 多巴胺為首選.

8、如果休克不能糾正:冷休克應(yīng)用腎上腺素 ( & 效應(yīng)) 和 暖休克應(yīng)用去甲腎上腺素 (-效應(yīng)).,第一個(gè)小時(shí)的治療目標(biāo)(III),氫化考的松: *應(yīng)該懷疑腎上腺功能不全 (爆發(fā)性紫殿; 兒茶酚胺抵抗; 中樞神經(jīng)異常). * 腎上腺功能不全 = 總皮質(zhì)醇 90%; 心臟指數(shù) 0.5 g/kg/min,多巴胺受體, 4-8 g/kg/min, 腎、腸、冠狀動(dòng)脈舒張 腎小球?yàn)V過率增加 直接腎小管效應(yīng) 正性肌力作用 內(nèi)分泌效應(yīng), 2-4 g/kg/min,* Without adrenoreceptor down-regulation,Alpha 受體, 血管收縮 正性肌力 代謝效應(yīng),Beta受體, 正

9、性肌力 (直接和間接) Positive chronotropy 外周血管擴(kuò)張 代謝效應(yīng),早產(chǎn)兒多巴胺的劑量依賴效應(yīng)*,多巴胺,-1%,+35%,+2%,+34%,* = P 0.05 vs Dopamine,(Osborn et al J Pediatr 2002 140:183),*,*,* = P 0.05 vs Dopamine,全身血流降低的治療 (多巴胺和多巴酚丁胺),腎上腺素,Adrenergic, Dopaminergic and Vasopressin Receptors 1/2 b2 a1 b1/2 DA1/DA2 V1a Vascular Vascular Cardiac

10、 Cardiac Vascular/Cardiac Vascular,PDE-III Inhibitors 0 0 0 0 0 0PDE-V Inhibitors 0 0 0 0 0 0,Phenylephrine + 0 + 0 0 0Norepinephrine + 0/+ + + 0 0Epinephrine + + + + 0 0Dopamine+ + + + + + 0Dobutamine+ +/0 + + + 0 0Isuprenaline 0 + + + 0 0Vasopressin 0 0 0 0 0 +,* = DOBs efficacy is independent of

11、affinity for ARs * = DA also has serotoninergic actions on the periphery,腎上腺素的作用機(jī)制,腎上腺素聯(lián)合應(yīng)用多巴胺/多巴酚丁胺的效應(yīng),N=11,*,Mean Blood Pressure,DA/DB,* = P0.05 vs Control,N=11,Urine Output,mm Hg,mL/kg/hour,*,*,DA/DB + EPI (6 h),* = P0.05 vs Control,DA(DB),DA/DB + EPI (1 h),DA/DB + EPI (6 h),Tan, Evans, Seri; Ped

12、iatr Res; 1999,心肌功能異常,多巴酚丁胺,Adrenergic, Dopaminergic and Vasopressin Receptors 1/2 b2 a1 b1/2 DA1/DA2 V1a Vascular Vascular Cardiac Cardiac Vascular/Cardiac Vascular,PDE-III Inhibitors 0 0 0 0 0 0PDE-V Inhibitors 0 0 0 0 0 0,Phenylephrine + 0 + 0 0 0Norepinephrine + 0/+ + + 0 0Epinephrine + + + + 0

13、0Dopamine+ + + + + + 0Dobutamine+ +/0 + + + 0 0Isuprenaline 0 + + + 0 0Vasopressin 0 0 0 0 0 +,* = DOBs efficacy is independent of affinity for ARs * = DA also has serotoninergic actions on the periphery,多巴酚丁胺作用機(jī)制,Mean Blood Pressure (mm Hg),Control Control,(Greenough and Emery, 1993),Dopamine Dobut

14、amine,*,*,* = P0.05 vs Control = P0.05 vs Dobutamine,n = 20,n = 20,5 (5-10) g/kg/min 10 (5-15) g/kg/min,Gestational Age = 27 (23-33) Weeks,治療低血壓 (多巴胺和多巴酚丁胺),ControlDopamineDobutamine,* = P0.05 vs Control = P0.05 vs Dobutamine,Mean Blood Pressure(mm Hg),Left Ventricular Output(ml/kg/min),* = P0.05 vs

15、 Control = P0.05 vs Dopamine,Systemic Vascular Resistance(dynes/sec/cm5/m2),C DA DB,N=20Dopamine = 12 g/kg/minDobutamine = 17 g/kg/min,*,Roze et al, Arch Dis Child; 1993,多巴胺和多巴酚丁胺的心血管效應(yīng),*,* = P0.05 vs Control = P0.05 vs Dobutamine,*,*,總結(jié),多巴胺具有劑量依賴效應(yīng)，小劑量增加腎臟血流量，中劑量增加心臟輸出量。大劑量升高血壓。多巴胺升壓作用強(qiáng)于多巴酚丁胺,多巴酚丁胺

16、增加心輸出量更強(qiáng)腎上腺素聯(lián)合應(yīng)用多巴胺和多巴酚丁胺效果更好,胎齡生后日齡潛在的病理生理變化和疾病嚴(yán)重度病因/類型/休克時(shí)期血管活性藥物的的藥代動(dòng)力學(xué)炎癥反應(yīng)綜合癥存在與否、腎上腺功能不全、腎上腺受體表達(dá)的狀態(tài),影響治療的因素,發(fā)病率：5.59%(54/966住院病兒）,分度及死亡分布 病人數(shù)（%） 死亡數(shù)（%） 病死率（%）輕度 3(5.5) 1(3.7) 33.3中度 17(31.5) 7(25.9) 41.2重度 34(64.0) 19(70.4) 55.9合計(jì) 54(100) 27(100) 50.0,不同疾病的休克發(fā)生率病 名 住院數(shù) 休克病人數(shù) 休克發(fā)生率(%) 占休克病人比(%)窒 息 177 18 10.17 33.3硬腫癥 90 18 20.0 33.3肺 炎 133 3 2.26 5.56敗血癥 70 5 7.14 9.26先心病 19 2 10.58 3.70低血容量 17 8 47.10 14.81,不同病因引起休克的病死率 硬腫癥 心源性 低血容量性 感染性休克病人數(shù) 18 20 8 8死 亡 數(shù) 10 13 2 2病死率(%) 55.6 65.0 25.0 25.0,問題?,