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1、《十八項醫(yī)療核心制度（2019版）》 十八項醫(yī)療核心制度（2019版） 一、 首診負責制度 二、 三級查房制度 三、 會診制度 四、 分級護理制度 五、 值班和交接班制度 六、 疑難病例討論制度 七、 急危重患者搶救制度 八、 術(shù)前討論制度 九、 死亡病例討論制度 十、查對制度 十一、手術(shù)安全核查制度 十二、手術(shù)分級管理制度 十三、新技術(shù)和新項目準入制度 十四、危急值報告制度 十五、病歷管理制度 十六、抗菌藥物分級管理制度 十七、臨床用血審核制度 十八、信息安全管理制度 關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點的通知 各省、自治區(qū)、直轄市及xx生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生

2、計生委: 為進一步貫徹落實《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，指導醫(yī)療機構(gòu)加強醫(yī) 療質(zhì)量安全核心制度建設(shè)，保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，我委制定了《醫(yī) 療質(zhì)量安全核心制度要點》（可從國家衛(wèi)生健康委員會官網(wǎng)下載）?，F(xiàn) 印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。 各省級衛(wèi)生計生行政部門應當制訂本轄區(qū)的具體細則和實施工 作要求，加強解讀和宣貫培訓，夯實基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，筑牢醫(yī)療安全底 線。各級各類醫(yī)療機構(gòu)應當根據(jù)要點完善本機構(gòu)核心制度、配套文件 和工作流程，加強對醫(yī)務人員的培訓、教育和考核，確保醫(yī)療質(zhì)量安 全核心制度得到有效落實。 國家衛(wèi)生健康委員會 xx年4月18日 （信息公開形式：主動公開） 醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點 醫(yī)療

3、質(zhì)量安全核心制度是指在診療活動中對保障醫(yī)療質(zhì)量和患 者安全發(fā)揮重要的基礎(chǔ)性作用，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應當嚴格遵守 的一系列制度。根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度 共18項。本要點是各級各類醫(yī)療機構(gòu)實施醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的 基本要求。 一、首診負責制度 （一）定義 指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由 其他醫(yī)師接診前，負責該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機構(gòu)和科室 的首診責任參照醫(yī)師首診責任執(zhí)行。 （二）基本要求 1. 明確患者在診療過程中不同階段的責任主體。 2. 保障患者診療過程中診療服務的連續(xù)性。 3. 首診醫(yī)師應當作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為

4、可追溯。 4. 非本醫(yī)療機構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應告知患者或其法定代理 人，并建議患者前往相應醫(yī)療機構(gòu)就診。 二、三級查房制度 （一） 定義 指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實施患者評 估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。 （二） 基本要求 1. 醫(yī)療機構(gòu)實行科主任領(lǐng)導下的三個不同級別的醫(yī)師查房制度。 三個不同級別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治 醫(yī)師-住院醫(yī)師。 2. 遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原 則。 3. 醫(yī)療機構(gòu)應當明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實施權(quán)限。 4. 醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格明確查房周期。工作日每天至

5、少查房2次， 非工作日每天至少查房1次，三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查 房2次，中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和 術(shù)后24小時內(nèi)查房。 5. 醫(yī)療機構(gòu)應當明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、 保護隱私、加強溝通、規(guī)范流程。 6. 開展護理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。 三、 會診制度 （一） 定義 會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構(gòu)以外的醫(yī)務人員 協(xié)助提出診療意見或提供診療服務的活動。規(guī)范會診行為的制度稱為 會診制度。 （二） 基本要求 1. 按會診范圍，會診分為機構(gòu)內(nèi)會診和機構(gòu)外會診。機構(gòu)內(nèi)多學 科會診應當由醫(yī)療管理部門組織。 2. 按

6、病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。機構(gòu)內(nèi)急會診 應當在會診請求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，普通會診應當在會診發(fā)出后 24小時內(nèi)完成。 3. 醫(yī)療機構(gòu)應當統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范，明確各類會診的具 體流程。 4. 原則上，會診請求人員應當陪同完成會診，會診情況應當在會 診單中記錄。會診意見的處置情況應當在病程中記錄。 5. 前往或邀請機構(gòu)外會診，應當嚴格遵照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 四、 分級護理制度 （一）定義 指醫(yī)護人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對患者進行分級 別護理的制度。 （二）基本要求 1. 醫(yī)療機構(gòu)應當按照國家分級護理管理相關(guān)指導原則和護理服 務工作標準，制定本機構(gòu)

7、分級護理制度。 2. 原則上，護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級 護理4個級別。 3. 醫(yī)護人員應當根據(jù)患者病情和（或）自理能力變化動態(tài)調(diào)整護 理級別。 4. 患者護理級別應當明確標識。 五、值班和交接班制度 （一） 定義 指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員通過值班和交接班機制保障患者診療 過程連續(xù)性的制度。 （二） 基本要求 1. 醫(yī)療機構(gòu)應當建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護 理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責并保證常態(tài) 運行。 2. 醫(yī)療機構(gòu)實行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值 班外，單獨設(shè)置醫(yī)療總值班和護理總值班?？傊蛋嗳藛T需接受相應

8、的 培訓并經(jīng)考核合格。 3. 醫(yī)療機構(gòu)及科室應當明確各值班崗位職責、值班人員資質(zhì)和人 數(shù)。值班表應當在全院公開，值班表應當涵蓋與患者診療相關(guān)的所有 崗位和時間。 4. 當值醫(yī)務人員中必須有本機構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員，非本機構(gòu)執(zhí)業(yè) 醫(yī)務人員不得單獨值班。當值人員不得擅自離崗，休息時應當在指定 的地點休息。 5. 各級值班人員應當確保通訊暢通。 6. 四級手術(shù)患者手術(shù)當日和急危重患者必須床旁交班。 7. 值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。 8. 交接班內(nèi)容應當專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字 確認。 六、疑難病例討論制度 （一） 定義 指為盡早明確診斷或完善診療方案，對

9、診斷或治療存在疑難問題 的病例進行討論的制度。 （二） 基本要求 1. 醫(yī)療機構(gòu)及臨床科室應當明確疑難病例的范圍，包括但不限于 出現(xiàn)以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應 有明確療效的周期內(nèi)未能達到預期療效、非計劃再次住院和非計劃再 次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥等 2. 疑難病例均應由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論原則 上應由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關(guān)科室人員或機構(gòu) 外人員參加 3. 醫(yī)療機構(gòu)應統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應 專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應當記入病歷。 4. 參加疑難病例討論成員

10、中應當至少有2人具有主治及以上專業(yè) 技術(shù)職務任職資格。 七、急危重患者搶救制度 （一） 定義 指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進行搶救并對搶救流程 進行規(guī)范的制度。 （二） 基本要求 1. 醫(yī)療機構(gòu)及臨床科室應當明確急危重患者的范圍，包括但不限 于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或 出現(xiàn)重要臟器功能嚴重損害;生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。 2. 醫(yī)療機構(gòu)應當建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機制，確保各單 元搶救設(shè)備和藥品可用。建立綠色通道機制，確保急危重患者優(yōu)先救 治。醫(yī)療機構(gòu)應當為非本機構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診提供必 要的幫助。 3. 臨床科室急危

11、重患者的搶救，由現(xiàn)場級別和年資最高的醫(yī)師主 持。緊急情況下醫(yī)務人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè) 范圍限制。 4. 搶救完成后6小時內(nèi)應當將搶救記錄記入病歷，記錄時間應具 體到分鐘，主持搶救的人員應當審核并簽字。 八、術(shù)前討論制度 （一）定義 指以降低手術(shù)風險、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實施前， 醫(yī)師必須對擬實施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預期效果、手術(shù)風險 和處置預案等進行討論的制度。 （二）基本要求 1. 除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必 須實施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。 2. 術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團隊討論、病區(qū)內(nèi)討論 和全科討論。

12、臨床科室應當明確本科室開展的各級手術(shù)術(shù)前討論的范 圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。全科討論應當由科主任或其授權(quán)的副主任 主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。患者手術(shù)涉及多學 科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應當邀請相關(guān)科室參與討論，或 事先完成相關(guān)學科的會診。 3. 術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書。 4. 術(shù)前討論的結(jié)論應當記入病歷。 九、死亡病例討論制度 （一） 定義 指為全面梳理診療過程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗、不斷提升診療服 務水平，對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等 進行討論的制度。 （二） 基本要求 1. 死亡病例討論原則上應當在患者

13、死亡1周內(nèi)完成。尸檢病例在 尸檢報告出具后1周內(nèi)必須再次討論。 2. 死亡病例討論應當在全科范圍內(nèi)進行，由科主任主持，必要時 邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。 3. 死亡病例討論情況應當按照本機構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進行專冊 記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結(jié)果應當記入病歷。 4. 醫(yī)療機構(gòu)應當及時對全部死亡病例進行匯總分析，并提出持續(xù) 改進意見。 十、查對制度 （一） 定義 指為防止醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療 器械、設(shè)施、藥品等進行復核查對的制度。 （二） 基本要求 1. 醫(yī)療機構(gòu)的查對制度應當涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、 設(shè)備設(shè)施運行和醫(yī)療環(huán)境安全

14、等相關(guān)方面。 2. 每項醫(yī)療行為都必須查對患者身份。應當至少使用兩種身份查 對方式，嚴禁將床號作為身份查對的標識。為無名患者進行診療活動 時，須雙人核對。用電子設(shè)備辨別患者身份時，仍需口語化查對。 3. 醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標本等查對要求按照國家有關(guān)規(guī)定和 標準執(zhí)行 十一、手術(shù)安全核查制度 （一）定義 指在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對患者身份、 手術(shù)部位、手術(shù)方式等進行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。 （二）基本要求 1. 醫(yī)療機構(gòu)應當建立手術(shù)安全核查制度和標準化流程。 2. 手術(shù)安全核查過程和內(nèi)容按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 3. 手術(shù)安全核查表應當納入病歷。

15、 十二、手術(shù)分級管理制度 （一） 定義 指為保障患者安全，按照手術(shù)風險程度、復雜程度、難易程度和 資源消耗不同，對手術(shù)進行分級管理的制度。 （二） 基本要求 1. 按照手術(shù)風險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級。具體要求按 照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 2. 醫(yī)療機構(gòu)應當建立手術(shù)分級管理工作制度和手術(shù)分級管理目 錄。 3. 醫(yī)療機構(gòu)應當建立手術(shù)分級授權(quán)管理機制，建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù) 檔案。 4. 醫(yī)療機構(gòu)應當對手術(shù)醫(yī)師能力進行定期評估，根據(jù)評估結(jié)果對 手術(shù)權(quán)限進行動態(tài)調(diào)整。 十三、新技術(shù)和新項目準入制度 （一）定義 指為保障患者安全，對于本醫(yī)療機構(gòu)首次開展臨床應用的醫(yī)療技 術(shù)或診療方法實

16、施論證、審核、質(zhì)控、評估全流程規(guī)范管理的制度。 （二）基本要求 1. 醫(yī)療機構(gòu)擬開展的新技術(shù)和新項目應當為安全、有效、經(jīng)濟、 適宜、能夠進行臨床應用的技術(shù)和項目。 2. 醫(yī)療機構(gòu)應當明確本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項目臨床應用清單 并定期更新。 3. 醫(yī)療機構(gòu)應當建立新技術(shù)和新項目審批流程，所有新技術(shù)和新 項目必須經(jīng)過本機構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委員會和醫(yī)學倫理委員會審核同 意后，方可開展臨床應用。 4. 新技術(shù)和新項目臨床應用前，要充分論證可能存在的安全隱患 或技術(shù)風險，并制定相應預案。 5. 醫(yī)療機構(gòu)應當明確開展新技術(shù)和新項目臨床應用的專業(yè)人員 范圍，并加強新技術(shù)和新項目質(zhì)量控制工作。 6.

17、醫(yī)療機構(gòu)應當建立新技術(shù)和新項目臨床應用動態(tài)評估制度，對 新技術(shù)和新項目實施全程追蹤管理和動態(tài)評估。 7. 醫(yī)療機構(gòu)開展臨床研究的新技術(shù)和新項目按照國家有關(guān)規(guī)定 執(zhí)行。 十四、危急值報告制度 （一） 定義 指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗結(jié)果建立復核、報 告、記錄等管理機制，以保障患者安全的制度。 （二） 基本要求 1. 醫(yī)療機構(gòu)應當分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管 理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準確，傳遞及時，信息傳遞各環(huán) 節(jié)無縫銜接且可追溯。 2. 醫(yī)療機構(gòu)應當制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結(jié)果危 急值清單并定期調(diào)整。 3. 出現(xiàn)危急值時，出具檢查、檢

18、驗結(jié)果報告的部門報出前，應當 雙人核對并簽字確認，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要 立即重復檢查、檢驗的項目，應當及時復檢并核對。 4. 外送的檢驗標本或檢查項目存在危急值項目的，醫(yī)院應當和相 關(guān)機構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報告流程，確 保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。 5. 臨床科室任何接收到危急值信息的人員應當準確記錄、復讀、 確認危急值結(jié)果，并立即通知相關(guān)醫(yī)師。 6. 醫(yī)療機構(gòu)應當統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊和模板，確保 危急值信息報告全流程的人員、時間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。 十五、病歷管理制度 （一） 定義 指為準確反映醫(yī)療活動全過程，實現(xiàn)

19、醫(yī)療服務行為可追溯，維護 醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書的書寫、 質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進行管理的制度。 （二） 基本要求 1. 醫(yī)療機構(gòu)應當建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴 格落實國家病歷書寫、管理和應用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評 估與反饋機制。 2. 醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫應當做到客觀、真實、準確、及時、完整、 規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時限。 3. 實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)，應當建立電子病歷的建立、記錄、 修改、使用、存儲、傳輸、質(zhì)控、安全等級保護等管理制度。 4. 醫(yī)療機構(gòu)應當保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可 追溯。 5. 鼓勵

20、推行病歷無紙化。 十六、抗菌藥物分級管理制度 （一） 定義 指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，對 抗菌藥物臨床應用進行分級管理的制度。 （二） 基本要求 1. 根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，抗 菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。 2. 醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格按照有關(guān)規(guī)定建立本機構(gòu)抗菌藥物分級管 理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，并定期調(diào)整。 3. 醫(yī)療機構(gòu)應當建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家?guī)?，按?規(guī)定規(guī)范特殊使用級抗菌藥物使用流程。 4. 醫(yī)療機構(gòu)應當按照抗菌藥物分級管理原則，建立抗菌藥物遴 選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應用

21、和藥物評價的管理制度和具體操作 流程。 十七、臨床用血審核制度 （一） 定義 指在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關(guān)的各項程序和環(huán)節(jié)進 行審核和評估，以保障患者臨床用血安全的制度。 （二） 基本要求 1. 醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格落實國家關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)臨床用血的有關(guān)規(guī) 定，設(shè)立臨床用血管理委員會或工作組，制定本機構(gòu)血液預訂、接收、 入庫、儲存、出庫、庫存預警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床 用血申請、審核、監(jiān)測、分析、評估、改進等管理制度、機制和具體 流程。 2. 臨床用血審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情同意、適 應證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等 環(huán)節(jié)，并

22、全程記錄，保障信息可追溯，健全臨床合理用血評估與結(jié)果 應用制度、輸血不良反應監(jiān)測和處置流程。 3. 醫(yī)療機構(gòu)應當完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需 要。 十八、信息安全管理制度 （一） 定義 指醫(yī)療機構(gòu)按照信息安全管理相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)標準要求，對 醫(yī)療機構(gòu)患者診療信息的收集、存儲、使用、傳輸、處理、發(fā)布等進 行全流程系統(tǒng)性保障的制度。 （二） 基本要求 1. 醫(yī)療機構(gòu)應當依法依規(guī)建立覆蓋患者診療信息管理全流程的 制度和技術(shù)保障體系，完善組織架構(gòu)，明確管理部門，落實信息安全 等級保護等有關(guān)要求。 2. 醫(yī)療機構(gòu)主要負責人是醫(yī)療機構(gòu)患者診療信息安全管理第一 責任人。 3

23、. 醫(yī)療機構(gòu)應當建立患者診療信息安全風險評估和應急工作機 制，制定應急預案。 4. 醫(yī)療機構(gòu)應當確保實現(xiàn)本機構(gòu)患者診療信息管理全流程的安 全性、真實性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時效性、溯源性。 5. 醫(yī)療機構(gòu)應當建立患者診療信息保護制度，使用患者診療信息 應當遵循合法、依規(guī)、正當、必要的原則，不得出售或擅自向他人或 其他機構(gòu)提供患者診療信息。 6. 醫(yī)療機構(gòu)應當建立員工授權(quán)管理制度，明確員工的患者診療信 息使用權(quán)限和相關(guān)責任。醫(yī)療機構(gòu)應當為員工使用患者診療信息提供 便利和安全保障，因個人授權(quán)信息保管不當造成的不良后果由被授權(quán) 人承擔。 7. 醫(yī)療機構(gòu)應當不斷提升患者診療信息安全防護水平，防止信息 泄露、毀損、丟失。定期開展患者診療信息安全自查工作，建立患者 診療信息系統(tǒng)安全事故責任管理、追溯機制。在發(fā)生或者可能發(fā)生患 者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時，應當立即采取補救措施，按 照規(guī)定向有關(guān)部門報告。 內(nèi)容僅供參考