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1、胃十二指腸疾病 第一節(jié) 解剖生理概要 一、胃的解剖 【胃的位置與分區(qū)】胃位于上腹部，介于食管和十二指腸之間。 胃小彎和胃大彎平均分成三等份的連線將胃分成三個區(qū)：自上而下依次為賁門胃底區(qū)、胃體區(qū)、胃竇幽門區(qū)。 幽門區(qū)環(huán)形肌增厚，在漿膜面可見環(huán)形凹陷形成淺溝，其表面有胃前靜脈通過，是為區(qū)分幽門與十二指腸的標(biāo)志。 【胃的韌帶】胃膈韌帶、肝胃韌帶、脾胃韌帶、胰胃韌帶、胃結(jié)腸韌帶。 【胃的血管】 1、 腹腔干—— 胃左動脈 ——食管支 肝總動脈 ——肝固有動脈

2、 胃右動脈 胃十二指腸動脈——胃網(wǎng)膜右動脈 胰十二指腸上動脈前、后支 脾動脈 —— 胃短動脈 胃后動脈 胃網(wǎng)膜左動脈

3、 脾動脈脾支 2、胃的動脈：胃左動脈：起自腹腔動脈主干 胃右動脈：起自肝固有動脈 兩者在胃小彎形成動脈弓，供血于胃 胃網(wǎng)膜左動脈：起自脾動脈 胃網(wǎng)膜右動脈：起自胃十二指腸動脈 兩者在胃大彎形成血管弓

4、供血于胃 胃短動脈：起自脾動脈 胃后動脈：起自脾動脈 兩者供血于胃底和近端胃體 胃的靜脈：胃的靜脈匯入門靜脈系統(tǒng)，與同名動脈伴行。 【胃的淋巴引流】胃的淋巴回流沿主要動脈分布，與動脈血流逆向引流淋巴液。 胃周淋巴結(jié)分成16組： 主要有4群：1、腹腔淋巴結(jié)群：主要引流胃小彎上部淋巴液； 2、幽門上淋巴結(jié)群：主

5、要引流胃小彎下部淋巴液； 3、幽門下淋巴結(jié)群：主要引流胃大彎下部淋巴液； 4、胰脾淋巴結(jié)群：主要引流胃大彎上部淋巴液。 【胃的神經(jīng)】 1、胃的交感神經(jīng)來源于腹腔神經(jīng)叢節(jié)后纖維，交感神經(jīng)興奮時抑制胃的運動和分泌； 2、胃的副交感神經(jīng)來源于迷走神經(jīng)，它興奮時增強胃的運動和分泌。 3、左、右兩支迷走神經(jīng)沿食管右側(cè)下行，左支在賁門腹側(cè)面分出肝膽支和胃前支（Latarjet前神經(jīng)），右支在賁門背側(cè)分出腹腔支和胃后支（Lat

6、arjet后神經(jīng)）。 胃前支和胃后支沿小彎下行，并發(fā)出分支，進入胃的前、后壁。至胃竇處的最后3-4支終末支進入胃竇，呈“鴉爪”狀，控制胃竇的運動和幽門的排空。 【胃壁結(jié)構(gòu)】胃壁由外向內(nèi)依次為漿膜層、肌層、粘膜下層和粘膜層。 1、胃腺主要分布在胃底和胃體，主要分泌細(xì)胞： （1）壁細(xì)胞：分泌鹽酸和抗貧血因子。 （2）主細(xì)胞：分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原。 （3）粘液細(xì)胞：分泌含堿性因子的粘液。 2、賁門腺分布在賁門，主要分泌粘液。 3、幽門腺主要分布在胃竇和幽門區(qū)，除了含有主細(xì)胞外，還

7、含有 （1）G細(xì)胞：分泌促胃液素。 （2）D細(xì)胞：分泌生長抑素。 （3）嗜銀細(xì)胞和其他內(nèi)分泌細(xì)胞：分泌組胺、5-羥色胺和其他多肽類激素。 二、胃的生理 【胃的運動】 1、胃的運動包括容納、研磨和輸送功能。 2、胃電起搏點位于胃底近大彎側(cè)的肌層（胃大彎中上1/3交界處）。 【胃液分泌】 1、正常成人每天分泌1500-2500ml胃液。鈉是主要陽離子。 2、胃液分為基礎(chǔ)分泌（消化間期分泌）和餐后分泌（消化期分泌）。 3、基礎(chǔ)分泌系自然分泌，不受食物刺激，量少。

8、 4、餐后分泌分為三組： （1）迷走相（頭相）：食物經(jīng)視覺、味覺、嗅覺刺激神經(jīng)中樞，興奮信號經(jīng)迷走神經(jīng)下傳到胃的壁細(xì)胞、主細(xì)胞和粘液細(xì)胞分泌胃酸、胃蛋白酶和粘液。 （2）胃相：食物進入胃后，胃擴張引起的物理性刺激形成迷走長反射和食物接觸胃粘膜的化學(xué)性刺激形成胃壁的膽堿反射短通路均導(dǎo)致胃液分泌。 在胃相的胃酸分泌中G細(xì)胞分泌的促胃液素占主導(dǎo)作用。 （3）腸相：食物進入小腸后刺激十二指腸和近端空場分泌腸促胃液素導(dǎo)致胃液分泌。 三、十二指腸的解剖和生理 1、十二指腸起于胃幽門，止于十二指腸

9、懸韌帶，長約25cm，呈C形環(huán)繞胰腺頭部，是小腸中最為固定的部分。 十二指腸分為四部分： （1）球部：長約4-5cm，屬腹膜間位組織，較活動，是十二指腸潰瘍的好發(fā)部位。 （2）降部：長約7-9cm，屬腹膜外位，位置固定。 距幽門約8-10cm的降部內(nèi)側(cè)有膽總管和胰管開口于此，局部黏膜皺褶突起，稱為十二指腸乳頭，是尋找膽、胰管開口的標(biāo)志。 （3）水平部：長約10cm，屬腹膜外位，位置固定。 腸系膜上動脈和靜脈在其前方跨行。 （

10、4）升部：長約3-5cm，其向上部分是由于固定于腹膜后的Treitz韌帶牽吊，位置固定，是十二指腸和空場的分界標(biāo)志。 第二節(jié) 胃十二指腸潰瘍的外科治療 一、概述 1、胃潰瘍和十二指腸潰瘍因與胃酸-蛋白酶的消化有關(guān)，故統(tǒng)稱為“消化性潰瘍”。 消化性潰瘍的藥物治療取得了非常顯著的療效，因此外科干預(yù)主要是針對潰瘍產(chǎn)生的并發(fā)癥。 2、胃潰瘍多發(fā)生在胃小彎，常見于胃角處；也見于胃竇和胃體，大彎側(cè)潰瘍較為少見。 十二指腸潰瘍多見于球部。球部以遠部位發(fā)生的潰瘍稱為“球后潰瘍”。 3、胃潰瘍發(fā)病高峰在40-60歲，癌變幾率高。 十二指腸潰瘍

11、多見于青壯年，高峰在20-40歲，很少癌變。 4、根據(jù)胃潰瘍的部位和酸分泌量分為四型： I型：低胃酸，占50%-60%。潰瘍位于胃小彎角切跡附近； II型：高胃酸，占20%，胃潰瘍合并十二指腸潰瘍； III型：高胃酸，占20%，位于幽門管或幽門前； IV型：低胃酸，占5%，位于胃上1/3或賁門周圍，多見于老年人，易發(fā)生穿孔或出血。 二、急性胃十二指腸潰瘍穿孔 【病因和病理】 1、胃潰瘍穿孔多見于胃小彎； 十二指腸潰瘍穿孔多發(fā)生在球部前壁。 【臨床表現(xiàn)】 1、病人多有潰瘍病史，病人在穿孔前常有潰瘍

12、癥狀加重或有過度疲勞、精神緊張等誘發(fā)因素。 2、病人突發(fā)上腹部劇痛，呈“刀割樣”，腹痛迅速波及全腹。常伴有惡心、嘔吐。 體征腹式呼吸減弱或消失，全腹壓痛，但以穿孔處最重。腹肌緊張呈“板狀腹”，反跳痛明顯。腸鳴音減弱或消失。 3、病人的臨床表現(xiàn)與其穿孔的大小、時間、部位，是否空腹以及年齡和全身狀況密切相關(guān)。 4、實驗室檢查白細(xì)胞計數(shù)升高，立位X線檢查膈下可見新月形游離氣體影。 【外科治療】 1、急性胃十二指腸潰瘍穿孔以穿孔縫合術(shù)為主要術(shù)式，穿孔縫合術(shù)后仍需正規(guī)的抗?jié)兯幬镏委煛? 2、徹底性的手術(shù)可以選擇胃大部切除術(shù)，它可以一次性解決穿孔和潰

13、瘍兩個問題。 3、行胃潰瘍穿孔縫合術(shù)時，如操作無困難可先楔形切除潰瘍，然后再行貫穿縫合，以期望對合緣為正常胃組織。 但十二指腸潰瘍穿孔因腸腔窄小，為避免造成流出道狹窄，則不宜采取此方式。 三、胃十二指腸潰瘍大出血 【病因和病理】 1、因胃或十二指腸潰瘍引起嘔血、大量柏油樣黑便，導(dǎo)致紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容下降，病人心律加快、血壓下降，甚至出現(xiàn)休克癥狀稱為~。 2、胃潰瘍出血多位于小彎； 十二指腸潰瘍出血多位于球部后壁。 【臨床表現(xiàn)】 臨床表現(xiàn)與出血量及速度相關(guān)。 【治療】 1、補充血容量：快速輸入平衡鹽溶液補充

14、容量，同時進行輸血配型實驗。 2、放置胃管：吸出殘血，沖洗胃腔，直至胃液變清，以便觀察后續(xù)出血情況。 3、藥物治療：止血劑 + 質(zhì)子泵抑制劑或H2受體阻斷劑 + 生長抑素類制劑 4、胃鏡治療：在胃鏡下明確出血部位后，可通過電凝、噴灑止血粉、上血管夾等措施止血。 5、手術(shù)治療：約10%胃十二指腸潰瘍出血病人非手術(shù)治療無效需行手術(shù)。 手術(shù)治療指征：（1）經(jīng)積極非手術(shù)治療無效者。 （2）出血速度快，短期內(nèi)出現(xiàn)休克癥狀者。 （3）高齡病人伴有動脈硬化，出血自行停止可能性小。

15、 （4）地處偏遠，無血庫或血源者。 （5）經(jīng)過非手術(shù)治療出血已停止，但短期內(nèi)可能再次出血者。 手術(shù)方式：（1）出血部位的貫穿縫扎術(shù) （2）胃大部切除術(shù)。 四、胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻 【病因和病理】 1、潰瘍引起幽門梗阻的原因有痙攣、水腫和瘢痕，通常三者同時存在。 【臨床表現(xiàn)】 主要表現(xiàn)為腹痛和反復(fù)嘔吐，嘔吐物為宿食，不含膽汁。 【鑒別診斷】 1、需區(qū)分是水腫性還是瘢痕性幽門梗阻：前者可以在水中系哦啊退后通過正規(guī)的消化性潰瘍藥物治療，避免手術(shù)

16、。 主要鑒別方法是行胃腸減壓，高滲鹽水洗胃，補充水和電解質(zhì)，維持酸堿平衡和營養(yǎng)等保守措施，觀察病人癥狀能否緩解。 2、鑒別是否為胃、十二指腸降部或胰頭部的腫瘤壓迫所致。內(nèi)鏡、CT或MRI可明確。 【治療】 1、先行非手術(shù)治療：行胃腸減壓和引流，高滲鹽水洗胃，以減輕胃壁水腫，同時補充水和電解質(zhì)，維持酸堿平衡和營養(yǎng)等。 2、如非手術(shù)治療癥狀未能緩解，可考慮手術(shù)治療，首先胃大部切除術(shù)。 五、手術(shù)方式與注意事項 （一）穿孔縫合術(shù)： 1、手術(shù)適應(yīng)癥：胃或十二指腸潰瘍急性穿孔。 2、在潰瘍穿孔處一側(cè)沿胃縱軸進針，貫穿全層，從穿孔處的

17、另一側(cè)出針。 縫合的針數(shù)視潰瘍穿孔的大小決定，一般為3針左右。 3、注意事項： （1）對潰瘍有懷疑惡變者要取穿孔處組織左病理檢查； （2）縫針貫穿全層胃壁時，不要縫到對面胃壁。 （3）穿孔處胃壁水腫明顯，打結(jié)時要松緊適度，以免縫線切割組織，必要時可先覆蓋大網(wǎng)膜，再結(jié)扎縫線可防止組織切割。 （二）胃大部切除術(shù)： 1、手術(shù)適應(yīng)癥：胃十二指腸潰瘍非手術(shù)治療無效者或者并發(fā)穿孔、出血、幽門梗阻、癌變者。 2、胃大部切除術(shù)主要包括胃組織的切除和重建胃腸連續(xù)性。 3、胃組織的切除： （1）切除范圍：應(yīng)切除遠端2/

18、3~3/4胃組織并包括幽門、近胃側(cè)部分十二指腸球部。 （2）原理：a、切除了含有大量壁細(xì)胞和主細(xì)胞的遠端胃體，降低了胃酸和胃蛋白酶的分泌； b、切除了胃竇就減少了G細(xì)胞分泌的促胃液素，從而降低了胃酸分泌； c、好發(fā)潰瘍的部位也一并切除。 （3）胃大部切除術(shù)的胃切斷線的解剖標(biāo)志是小彎側(cè)胃左動脈第一降支至大彎側(cè)胃網(wǎng)膜左動脈的最下第一個垂直分支的連線。 按此連線可以切除60%的遠端胃組織。 4、重建胃腸連續(xù)性：？？？？？？？？？？？ （1）畢（Billroth）I式：胃與

19、十二指腸吻合 （2）畢（Billroth）II式：十二指腸斷端縫閉，胃和空腸吻合。 六、術(shù)后并發(fā)癥 （一）術(shù)后早期并發(fā)癥：多與術(shù)中操作不當(dāng)或術(shù)前準(zhǔn)備不足有關(guān) 1、術(shù)后出血：（1）胃腸道腔內(nèi)出血：包括胃或十二指腸殘端出血、吻合口出血等。 （2）腹腔內(nèi)出血：多為胃周圍結(jié)扎血管或網(wǎng)膜血管結(jié)扎線松脫出血。 2、術(shù)后胃癱：是以胃排空障礙為主的綜合征。 多發(fā)生在術(shù)后2-3天改變飲食時。 需放置胃管進行引流、減壓。胃管引流量減少，引流液由綠轉(zhuǎn)黃、轉(zhuǎn)清

20、是胃癱緩解的標(biāo)志。 3、術(shù)后胃腸壁缺血壞死、吻合口破裂或漏： 發(fā)現(xiàn)胃腸壁壞死應(yīng)立即禁食，放置胃管進行胃腸減壓，并嚴(yán)密觀察。 一旦發(fā)生壞死穿孔，出現(xiàn)腹膜炎體征應(yīng)立即手術(shù)探查并進行相應(yīng)處理。 4、十二指腸殘端破裂：見于十二指腸殘端處理不當(dāng)或I畢II式輸入袢梗阻。 一旦確診應(yīng)立即手術(shù)。 5、術(shù)后腸梗阻： （1）輸入袢梗阻：a、梗阻近端為十二指腸殘端，因此是一種閉袢性梗阻，易發(fā)生絞窄。 b、病人表現(xiàn)為上腹部劇烈腹痛

21、伴嘔吐，嘔吐物不含膽汁。 上腹部常可捫及腫塊。 （2）輸出袢梗阻：a、多見于術(shù)后腸粘連或結(jié)腸后方式系膜壓迫腸管所致。 b、病人表現(xiàn)為上腹部飽脹不適，嚴(yán)重時有嘔吐，嘔吐物含膽汁。 （3）吻合口梗阻：多見于吻合口過小或吻合時內(nèi)翻過多，加上術(shù)后吻合口水腫所致。 處理方法是胃腸減壓，消除水腫。如非手術(shù)治療失敗需要再次手術(shù)。 （二）術(shù)后遠期并發(fā)癥：多因手術(shù)導(dǎo)致的解剖、生理改變造成對機體的擾亂所致。 1、傾倒綜合征dumping synd

22、rome: 胃大部切除術(shù)后，由于失去了幽門的節(jié)制功能，導(dǎo)致胃內(nèi)容物排空過快，產(chǎn)生一系列臨床癥狀，稱為傾倒綜合征。多見于畢II式。 （1）早期傾倒綜合征：a、進食后半小時出現(xiàn)心悸、出冷汗、乏力、面色蒼白等短暫血容量不足的相應(yīng)表現(xiàn)。并伴有惡心嘔吐、腹部絞痛和腹瀉。 b、病理機制可能與高滲性胃內(nèi)容物快速進入腸道導(dǎo)致內(nèi)分泌細(xì)胞大量分泌血管活性物質(zhì)有關(guān)。 c、非手術(shù)治療為調(diào)整飲食，少食多餐，避免過甜的高滲食品。

23、 手術(shù)宜慎重。 （2）晚期傾倒綜合征：a、發(fā)生在進食后2-4小時。主要表現(xiàn)為頭暈、面色蒼白、出冷汗、乏力，脈搏細(xì)數(shù)。 b、發(fā)生機制為食物進入腸道后刺激胰島素大量分泌，繼而導(dǎo)致反應(yīng)性低血糖。故又稱為低血糖綜合征。 c、治療應(yīng)采用飲食調(diào)整，減緩碳水化合物的吸收，嚴(yán)重病例可采用皮下注射生長抑素。 2、堿性反流性胃炎：a、堿性腸液反流至殘胃，導(dǎo)致胃粘膜充血、水腫、米蘭，破壞了胃粘膜屏障。 b、臨床表現(xiàn)為胸骨后或上腹部燒灼痛、嘔吐物含膽汁

24、，體重下降。 c、一般抑酸劑無效。多采用保護胃粘膜、調(diào)節(jié)胃動力等綜合措施。 3、潰瘍復(fù)發(fā)： 4、營養(yǎng)性并發(fā)癥：胃大部切除術(shù)后由于殘胃容量減少，消化吸收功能影響，病人常出現(xiàn)上腹部飽脹、貧血、消瘦等癥狀。 5、殘胃癌：a、因良性疾病行胃大部切除術(shù)后5年以上，殘胃出現(xiàn)原發(fā)癌稱為殘胃癌。 b、多數(shù)病人殘胃癌發(fā)生在前次因良性疾病行胃大部切除術(shù)后10年以上。 第三節(jié) 胃癌及其他胃腫瘤 一、胃癌 【病因】1、地域環(huán)境：胃癌發(fā)病有明顯的地域性差別。 2、飲食生活因素 3、

25、幽門螺桿菌HP感染 4、慢性疾患和癌前病變：易發(fā)生胃癌的危機并包括：胃息肉、慢性萎縮性胃炎及胃部分切除后的殘胃。 5、遺傳和基因 【病理】 （一）大體類型 1、早期胃癌：指病變僅限于粘膜或粘膜下層，不論病灶大小或有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 a、癌灶直徑在10mm以下稱小胃癌，5mm以下為微小胃癌。 b、早期胃癌根據(jù)病灶形態(tài)可分為三型： I型：隆起型，癌灶突向胃腔； II型：潰瘍局限

26、型,為邊界清楚并略隆起的潰瘍狀癌灶； III型：潰瘍浸潤型，為邊界模糊不清的潰瘍，癌灶向周圍浸潤； IV型：彌漫浸潤型，癌腫沿胃壁各層全周性浸潤生長，邊界不清。 若全胃受累胃腔縮窄、胃壁僵硬如革囊狀，呈皮革胃，惡性度極高，發(fā)生轉(zhuǎn)移早。 （二）組織類型 胃癌絕大部分為腺癌。 （三）胃癌的擴散與轉(zhuǎn)移 1、直接浸潤：分化差浸潤性生長的胃癌突破漿膜后，易擴散至網(wǎng)膜、結(jié)腸、肝、脾、胰腺等臨近器官。 2、

27、淋巴轉(zhuǎn)移：是胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑。 a、 引流胃的區(qū)域淋巴結(jié)有16組，根據(jù)他們距胃的距離，分為3站。 第一站為胃旁淋巴結(jié)，1-6組，依次為賁門右、賁門左、胃小彎、胃大彎、幽門上、幽門下淋巴結(jié)。 7-16組淋巴結(jié)依次為胃左動脈旁、肝總動脈旁、腹腔動脈旁、脾門、脾動脈旁、肝十二指腸韌帶內(nèi)、胰后、腸系膜上動脈旁、結(jié)腸中動脈旁、腹主動脈旁淋巴結(jié)。 b、胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移通常是循序逐步漸進，但也可以發(fā)生跳躍式淋巴結(jié)抓你，即第一站無轉(zhuǎn)移而第二站

28、有轉(zhuǎn)移。 3、血行轉(zhuǎn)移：常見轉(zhuǎn)移器官有肝、肺、胰、骨骼等，以肝轉(zhuǎn)移為多。 4、腹膜種植轉(zhuǎn)移：當(dāng)胃癌組織浸潤至漿膜外后，腫瘤細(xì)胞脫落并種植在腹膜和臟器漿膜上，形成轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。 （四）臨床病理分期 【臨床表現(xiàn)】 【診斷】為提高早期胃癌診斷率，應(yīng)對以下人群定期檢查： 1、40歲以上，既往無胃病史而出現(xiàn)上述消化道癥狀者，或已有潰瘍病史但癥狀和疼痛規(guī)律明顯改變者； 2、有胃癌家族病史者； 3、有胃癌前期病變者，如萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、胃大部切除病史者； 4、有原因不明的消

29、化道慢性失血或短期內(nèi)體重明顯減輕者。 目前臨床上用于診斷胃癌的檢查主要有：纖維胃鏡檢查、X線鋇餐檢查、CT等。 【治療】 （一）手術(shù)治療：外科手術(shù)是胃癌的主要治療手段，也是目前能止于胃癌的唯一方法。分為根治性手術(shù)和姑息性手術(shù)兩類。 1、根治性手術(shù)：原則為徹底切除胃癌原發(fā)灶，按臨床分期標(biāo)準(zhǔn)清除胃周圍淋巴結(jié)，重建消化道。 （1）胃切除范圍：胃切斷線要求距離腫瘤肉眼邊緣5cm以上； 遠側(cè)部癌應(yīng)切除十二指腸第一部3-4cm,近側(cè)部癌應(yīng)切除食管下端3-4cm。

30、 （2）淋巴結(jié)清掃： a、淋巴結(jié)清除范圍以D表示，以N表示胃周淋巴結(jié)站別。 第一站淋巴結(jié)未全部清除者為D0，第一站淋巴結(jié)全部清除為D1，第二站淋巴結(jié)完全清除為D2，依次為D3. b、胃癌手術(shù)的根治度分為A、B、C三級。 A級：D＞N，手術(shù)清掃的淋巴結(jié)站別，超越已有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)站別；切緣1cm內(nèi)無癌細(xì)胞浸潤，是效果好的根治術(shù)。 B級：D＝N，清掃淋巴結(jié)的范圍等同于有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)站別，或切緣1cm內(nèi)有癌細(xì)胞浸潤，也屬于根治性手術(shù)

31、，但其根治程度及療效較A級手術(shù)差。 C級：僅切除原發(fā)灶和部分轉(zhuǎn)移灶，尚有腫瘤殘余，屬于非根治性手術(shù)。 （3）手術(shù)方式：根據(jù)腫瘤部位、進展程度以及臨床分期來確定。 a、早期胃癌：施行D1胃切除術(shù)就可獲得治愈性切除。 b、進展期胃癌：標(biāo)準(zhǔn)治療是D2淋巴結(jié)清掃的胃切除術(shù)。 以遠端胃癌根治術(shù)為例，行根治性遠端胃大部切除，切除胃的3/4~4/5,幽門下3~4cm切斷十二指腸，距離邊緣5cm切斷胃，同時清除一、二站淋巴結(jié)，切

32、 除大小網(wǎng)膜、橫結(jié)腸系膜前葉與胰腺被膜；消化道重建可選Billroth I式胃十二指腸吻合或Billroth II式胃空腸吻合。 胃體與胃近端癌可行根治性全胃切除術(shù)，消化道重建常行食管空場Roux-en-Y吻合。 近端胃癌也可選用根治性近端胃切除，胃食管吻合。 c、擴大的胃癌根治術(shù)：適用胃癌侵及鄰近組織或臟器，是指包括胰體、尾及脾的根治性胃大部切除或全胃切除；有肝、結(jié)腸等臨近臟器浸潤可行聯(lián)合臟器 切除術(shù)。 2、姑息性手術(shù)：是指原發(fā)灶無

33、法切除，針對由于胃癌導(dǎo)致的梗阻、穿孔、出血等并發(fā)癥狀而作的手術(shù)。 （二）胃癌的化療 適應(yīng)癥：1、早期胃癌根治術(shù)后原則上不必輔助化療，有下列情況者應(yīng)行輔助化療： a、癌灶面積大于5cm； b、病理組織分化差； c、淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移； d、多發(fā)癌灶； e、年齡低于40歲。 2、進展期胃癌根治術(shù)后無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均需化療。 3、對姑息手術(shù)后、

34、不能手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)等晚期胃癌病人采用適量化療，能減緩腫瘤的發(fā)展速度，改善癥狀。 （三）胃癌的其他治療：包括放療、免疫治療、靶向治療、中醫(yī)中藥治療等。 胃癌對放療的敏感度較低，較少采用。 二、胃淋巴瘤 原發(fā)性胃淋巴瘤是結(jié)外型淋巴瘤中最常見者。胃粘膜相關(guān)淋巴樣組織淋巴瘤發(fā)病與HP感染密切相關(guān)。 【病理】1、95%以上的胃原發(fā)性惡性淋巴瘤為非霍奇金淋巴瘤，組織學(xué)類型以B淋巴細(xì)胞為主。 2、以胃遠端2/3后壁和小彎側(cè)多發(fā)。 3、惡性淋巴瘤以淋巴轉(zhuǎn)移為主。 【臨床表現(xiàn)】最常見癥狀為上腹痛。 【診斷】X線悲慘檢查：腫塊雖大仍可見蠕動通過

35、病變處是其特征。 【治療】1、早期低度惡性胃粘膜相關(guān)淋巴瘤的可采用抗幽門螺桿菌治療，清除幽門螺桿菌后，腫瘤一般4-6個月消退，有效率可達60%-70%。 2、胃淋巴瘤對化療反應(yīng)較好，常用花療方案為CHOP方案。 三、胃腸道間質(zhì)瘤

36、 1、胃腸道間質(zhì)瘤GIST是消化道最常見的間葉源性腫瘤。 2、其分子生物學(xué)特點是c-kit基因發(fā)生突變，導(dǎo)致酪氨酸激酶受體持續(xù)活化，刺激腫瘤細(xì)胞持續(xù)增殖。 c-kit基因編碼KIT蛋白（CD117）是重要的診斷標(biāo)志物。 3、治療首選手術(shù)治療，手術(shù)爭取徹底完整切除，手術(shù)中應(yīng)避免腫瘤破裂。 胃腸道間質(zhì)瘤極少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此不必常規(guī)進行淋巴結(jié)清掃。 甲磺酸伊馬替尼是一種酪氨酸激酶抑制劑，治療不能切除或術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的GIST有效率在50

37、%左右。 四、胃的良性腫瘤 手術(shù)切除是胃良性腫瘤的主要治療方法。 第四節(jié) 先天性肥厚性幽門狹窄 1、先天性肥厚性幽門狹窄是新生兒期幽門肥大增厚而致的幽門機械性梗阻，是新生兒器質(zhì)性嘔吐的最常見的原因之一。 2、上腹部可見有胃蠕動波，劍突與臍之間觸到橄欖狀的肥厚幽門，是本病的典型體征。 3、X線鋇餐示胃擴張、蠕動增強、幽門管細(xì)長、幽門口呈“鳥喙?fàn)睢?，通過受阻，胃排空延緩。 4、幽門環(huán)肌切開術(shù)是治療本病的主要方法。 第五節(jié) 十二指腸憩室 1、無癥狀的憩室不需治療。 2、如確認(rèn)癥狀由憩室引起，可采用調(diào)節(jié)飲食、抗炎、抗酸、解痙等治療 3、十二指腸憩室的手術(shù)并非簡單，手術(shù)適應(yīng)

38、癥應(yīng)嚴(yán)格掌握。 a、憩室穿孔合并腹膜炎； b、憩室大出血、憩室內(nèi)異物形成；、 c、因憩室引發(fā)膽管炎、胰腺炎； d、內(nèi)科治療無效，確有憩室癥狀者。 第六節(jié) 良性十二指腸淤滯癥 良性十二指腸淤滯癥是十二指腸水平部受腸系膜上動脈壓迫導(dǎo)致的腸腔梗阻，也稱為腸系膜上動脈壓迫綜合征。 【病因與病理】 十二指腸水平部在第三腰椎水平自由向左橫行跨越脊柱和腹主動脈。腸系膜上動脈恰在胰腺頸下緣從腹主動脈發(fā)出，自十二指腸水平部前面從上而下跨過。改動買與腹主動脈形成夾角，若此夾角變小，腸系膜上動脈將十二指腸水平部壓向椎體或腹主動脈造成腸腔狹窄和梗阻。 【臨床表現(xiàn)】

39、1、良性十二指腸淤滯癥多呈間歇性反復(fù)發(fā)作，表現(xiàn)為十二指腸通過障礙，嘔吐是主要癥狀，嘔吐物為含膽汁的胃內(nèi)容物。 2、癥狀可通過改變體位二減輕，如取左側(cè)臥位、俯臥位、胸膝位，是該綜合征的特征。 【診斷】 X線鋇餐為首選診斷方法，特征性表現(xiàn)有： 1、近端十二指腸及胃擴張，有明顯的十二指腸逆蠕動； 2、鋇劑在十二指腸水平部脊柱中線處中斷，有整齊的類似筆桿壓迫的斜行切跡（“筆桿征”），鋇劑通過受阻； 3、鋇劑在2-4小時內(nèi)不能從十二指腸排空； 4、側(cè)臥或俯臥時鋇劑可迅速通過十二指腸水平部進入空腸。 【治療】一般先采用非手術(shù)治療。 非手術(shù)治療無效可采用手術(shù)治療。