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1、第三十二章第三十二章 作用于消化系統(tǒng)藥物作用于消化系統(tǒng)藥物第一節(jié)第一節(jié) 治療消化性潰瘍藥治療消化性潰瘍藥 消化性潰瘍主要發(fā)生于胃和十二指腸暴消化性潰瘍主要發(fā)生于胃和十二指腸暴露于胃酸和胃蛋白酶的粘膜部位。露于胃酸和胃蛋白酶的粘膜部位。消化性潰瘍由消化性潰瘍由攻擊因子增強(qiáng)和防御因子攻擊因子增強(qiáng)和防御因子減弱引起減弱引起。攻擊因子：攻擊因子：胃酸、胃蛋白酶、幽門螺桿胃酸、胃蛋白酶、幽門螺桿菌菌 防御因子：防御因子：胃粘液、胃粘液、HCO3-的分泌、前的分泌、前列腺素的產(chǎn)生，胃粘膜屏障及胃粘膜血流列腺素的產(chǎn)生，胃粘膜屏障及胃粘膜血流 治療手段：治療手段：（1）降低胃液中胃酸濃度，減少胃蛋白）降低胃液

2、中胃酸濃度，減少胃蛋白酶活性，控制幽門螺桿菌感染，減少酶活性，控制幽門螺桿菌感染，減少“攻擊攻擊因子因子”的作用；的作用；（2）增強(qiáng)胃腸粘膜的保護(hù)功能，修復(fù)或）增強(qiáng)胃腸粘膜的保護(hù)功能，修復(fù)或增強(qiáng)增強(qiáng)“防御因子防御因子”。一、抗酸藥一、抗酸藥 酸堿中和原理：弱堿性物質(zhì)，降低胃內(nèi)酸堿中和原理：弱堿性物質(zhì)，降低胃內(nèi)酸度，解除胃酸對(duì)十二指腸粘膜的侵蝕及刺酸度，解除胃酸對(duì)十二指腸粘膜的侵蝕及刺激，緩解疼痛和促進(jìn)愈合作用。激，緩解疼痛和促進(jìn)愈合作用。二、抑制胃酸分泌藥二、抑制胃酸分泌藥 胃酸分泌機(jī)制：胃酸分泌機(jī)制：胃壁細(xì)胞基底膜上存在胃壁細(xì)胞基底膜上存在CCK2受體、受體、H2受體、受體、M受體。受體。H

3、2 激動(dòng)激動(dòng) 細(xì)胞粘膜側(cè)細(xì)胞粘膜側(cè)H+-K+-ATP 酶激酶激活，向胃粘膜腔排出活，向胃粘膜腔排出H+。ACh激動(dòng)激動(dòng)M 受體受體促進(jìn)胃酸分泌；促進(jìn)胃酸分泌；Ach激動(dòng)旁分泌細(xì)胞的激動(dòng)旁分泌細(xì)胞的MH釋放釋放胃酸分泌胃酸分泌。胃竇部胃竇部G細(xì)胞分泌胃泌素，胃泌素激動(dòng)細(xì)胞分泌胃泌素，胃泌素激動(dòng)CCK2 H釋放釋放胃酸分泌胃酸分泌 H是促胃酸分泌最重要調(diào)節(jié)途徑。是促胃酸分泌最重要調(diào)節(jié)途徑。（一）（一）H2受體阻斷藥受體阻斷藥西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁 【藥理作用與機(jī)制【藥理作用與機(jī)制】阻斷胃壁細(xì)胞基底膜阻斷胃壁細(xì)胞基底膜H2，同時(shí)對(duì)胃泌素，同時(shí)對(duì)胃

4、泌素及及M激動(dòng)藥引起的胃酸分泌也有抑制作用。激動(dòng)藥引起的胃酸分泌也有抑制作用。對(duì)基礎(chǔ)胃酸分泌抑制最強(qiáng)。對(duì)基礎(chǔ)胃酸分泌抑制最強(qiáng)。本類在晚餐后，本類在晚餐后，入睡前服用，為治療十二指腸潰瘍的首選。入睡前服用，為治療十二指腸潰瘍的首選?！九R床應(yīng)用【臨床應(yīng)用】消化道潰瘍、胃食管反流、消化道潰瘍、胃食管反流、應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍 【不良反應(yīng)【不良反應(yīng)】發(fā)生率低發(fā)生率低 輕微腹瀉、眩暈、乏力、肌肉痛；輕微腹瀉、眩暈、乏力、肌肉痛；iv少數(shù)有少數(shù)有CNS反應(yīng)（頭痛、意識(shí)混亂、反應(yīng)（頭痛、意識(shí)混亂、譫妄等）；譫妄等）；長(zhǎng)期用西米替丁偶有男性乳房發(fā)育，女長(zhǎng)期用西米替丁偶有男性乳房發(fā)育，女性溢乳；性溢乳；為肝藥酶

5、抑制藥。為肝藥酶抑制藥。（二）（二）H+-K+-ATP 酶（質(zhì)子泵）抑制藥酶（質(zhì)子泵）抑制藥奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、貝雷拉唑奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、貝雷拉唑 【藥理作用與機(jī)制【藥理作用與機(jī)制】與酶不可逆結(jié)合，抑制與酶不可逆結(jié)合，抑制H+-K+-ATP 酶活酶活性，作用強(qiáng)、持久。同時(shí)使胃蛋白酶分泌也性，作用強(qiáng)、持久。同時(shí)使胃蛋白酶分泌也減少。減少。體外有抑制幽門螺桿菌作用體外有抑制幽門螺桿菌作用 【臨床應(yīng)用【臨床應(yīng)用】反流性食道炎、消化道潰瘍、上消化道反流性食道炎、消化道潰瘍、上消化道出血、幽門螺桿菌感染。出血、幽門螺桿菌感染。奧美拉唑奧美拉唑（Omeprazole，洛賽克），洛賽克

6、）第一代質(zhì)子泵抑制藥，抑酸作強(qiáng)而持久，第一代質(zhì)子泵抑制藥，抑酸作強(qiáng)而持久，可使胃內(nèi)可使胃內(nèi)pH值升高至值升高至5.3，一次用藥大部分胃，一次用藥大部分胃酸分泌被抑制酸分泌被抑制24 h以上。以上。頭暈、口干、惡心、腹脹、失眠，偶見皮頭暈、口干、惡心、腹脹、失眠，偶見皮疹，男性乳房發(fā)育，皮疹、溶血性貧血。疹，男性乳房發(fā)育，皮疹、溶血性貧血。長(zhǎng)期服用，胃內(nèi)細(xì)菌過度生長(zhǎng)。長(zhǎng)期服用，胃內(nèi)細(xì)菌過度生長(zhǎng)。蘭索拉唑蘭索拉唑 Lansoprazole 第二代，抑制胃酸分泌及抗幽門螺桿菌第二代，抑制胃酸分泌及抗幽門螺桿菌作用較奧美拉唑強(qiáng)，但對(duì)酸不太穩(wěn)定。作用較奧美拉唑強(qiáng)，但對(duì)酸不太穩(wěn)定。泮托拉唑、貝雷拉唑：泮托

7、拉唑、貝雷拉唑：第三代，兩藥抗?jié)兣c奧相似。泮穩(wěn)定較第三代，兩藥抗?jié)兣c奧相似。泮穩(wěn)定較好；雷抗酸能力和緩解癥狀、治愈粘膜損害好；雷抗酸能力和緩解癥狀、治愈粘膜損害較優(yōu)。較優(yōu)。（三）（三）M膽堿受體阻斷藥膽堿受體阻斷藥 和胃泌素受體和胃泌素受體阻斷藥阻斷藥 阻斷阻斷M3受體受體胃酸分泌胃酸分泌；阻斷阻斷M3受體受體阻斷阻斷ACh對(duì)胃粘膜嗜絡(luò)細(xì)對(duì)胃粘膜嗜絡(luò)細(xì)胞、胞、G細(xì)胞細(xì)胞M受體的激動(dòng)受體的激動(dòng)組胺、胃泌素組胺、胃泌素胃酸分泌胃酸分泌。但本類不能直接抑制但本類不能直接抑制H+-K+-ATP 酶活性，酶活性，且對(duì)且對(duì)M3選擇性低，故抑制胃酸作用弱，不良選擇性低，故抑制胃酸作用弱，不良反應(yīng)多，已少

8、用。反應(yīng)多，已少用。丙谷胺（丙谷胺（proglumide）競(jìng)爭(zhēng)胃泌素受體，減少胃酸分泌。競(jìng)爭(zhēng)胃泌素受體，減少胃酸分泌。對(duì)胃粘膜有保護(hù)作用和促進(jìn)潰瘍愈合；對(duì)胃粘膜有保護(hù)作用和促進(jìn)潰瘍愈合；用于胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃炎、急用于胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃炎、急性上消化道出血。性上消化道出血。三、增強(qiáng)胃粘膜屏障功能的藥物三、增強(qiáng)胃粘膜屏障功能的藥物 【藥理作用與機(jī)制【藥理作用與機(jī)制】胃粘膜屏障胃粘膜屏障細(xì)胞屏障細(xì)胞屏障粘液粘液HCOHCO3 3-鹽屏障鹽屏障 胃粘膜屏障作用：胃粘膜屏障作用：抵抗和防止胃酸和胃抵抗和防止胃酸和胃蛋白酶的侵蝕作用蛋白酶的侵蝕作用米索前列醇（米索前列醇（misoprosto

9、l）前列腺素衍生物；前列腺素衍生物；可抑制基礎(chǔ)胃酸、組胺、胃泌素、食物可抑制基礎(chǔ)胃酸、組胺、胃泌素、食物等刺激引起的胃酸和胃蛋白酶的分泌；等刺激引起的胃酸和胃蛋白酶的分泌；提高粘液和提高粘液和HCO3-鹽分泌；鹽分泌；促進(jìn)胃粘膜上皮細(xì)胞的重建和增殖；促進(jìn)胃粘膜上皮細(xì)胞的重建和增殖；增加胃粘膜血流。增加胃粘膜血流?！静涣挤磻?yīng)【不良反應(yīng)】腹瀉、頭痛、頭暈等。孕婦腹瀉、頭痛、頭暈等。孕婦及前列腺素過敏者禁用。及前列腺素過敏者禁用。四、四、抗幽門螺旋桿菌藥抗幽門螺旋桿菌藥 抑制胃酸藥物雖能促愈合，但復(fù)發(fā)率高達(dá)抑制胃酸藥物雖能促愈合，但復(fù)發(fā)率高達(dá)80，最后不得不用外科手術(shù)。，最后不得不用外科手術(shù)。198

10、3年，年，Warren和和Marshall從人胃粘膜從人胃粘膜中分離出幽門螺桿菌。證明其感染與消化性中分離出幽門螺桿菌。證明其感染與消化性潰瘍的關(guān)系。潰瘍的關(guān)系。十二指腸潰瘍的幽門螺桿菌感染陽性率占十二指腸潰瘍的幽門螺桿菌感染陽性率占93 97。胃潰瘍的陽性率為。胃潰瘍的陽性率為70。在抗酸治療的同時(shí)，必須根除幽門螺桿菌在抗酸治療的同時(shí)，必須根除幽門螺桿菌感染才能達(dá)到臨床治愈的目的。感染才能達(dá)到臨床治愈的目的。幽門螺桿菌為革蘭陰性厭氧菌。在胃十幽門螺桿菌為革蘭陰性厭氧菌。在胃十二指腸的粘液層與粘膜細(xì)胞之間生長(zhǎng)，可產(chǎn)二指腸的粘液層與粘膜細(xì)胞之間生長(zhǎng)，可產(chǎn)生多種酶及細(xì)胞毒素生多種酶及細(xì)胞毒素粘膜損

11、傷。粘膜損傷。在體外試驗(yàn)中，幽門螺桿菌對(duì)多種抗生在體外試驗(yàn)中，幽門螺桿菌對(duì)多種抗生素都非常敏感。素都非常敏感。使用單一的抗生素很難在體內(nèi)根除幽門螺使用單一的抗生素很難在體內(nèi)根除幽門螺桿菌感染。桿菌感染。抗幽門螺桿菌必需聯(lián)合用藥，根治率達(dá)抗幽門螺桿菌必需聯(lián)合用藥，根治率達(dá)90。臨床常用的抗菌藥物：臨床常用的抗菌藥物：慶大霉素（慶大霉素（gentamicin）阿莫替林（阿莫替林（amotriptyline）克拉霉素（克拉霉素（clarithromycin）四環(huán)素（四環(huán)素（tetracycline）甲硝唑（甲硝唑（metronidazole）等）等 臨床常采用三藥聯(lián)合有臨床常采用三藥聯(lián)合有:奧美拉唑奧美拉唑 omeprazole 阿莫替林阿莫替林amotriptyline 甲硝唑甲硝唑metronidazole 也可采用也可采用奧美拉唑奧美拉唑 omeprazole、阿莫替林阿莫替林amotriptyline、克拉霉素克拉霉素clarithromycin或四環(huán)素或四環(huán)素tetracycline、甲硝唑、甲硝唑metronidazole、鉍制劑、鉍制劑（bismuth preparation）聯(lián)合治療。）聯(lián)合治療。