《外科學(xué)教學(xué)課件：頸部疾病 胰腺疾病 breast疾病》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《外科學(xué)教學(xué)課件：頸部疾病 胰腺疾病 breast疾?。?88頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、1 解剖生理要點：解剖生理要點：甲狀腺有合成、貯存和分泌甲狀素的功能，其甲狀腺有合成、貯存和分泌甲狀素的功能，其結(jié)構(gòu)單位為濾泡，內(nèi)含膠體，膠體的主要成分結(jié)構(gòu)單位為濾泡，內(nèi)含膠體，膠體的主要成分是甲狀腺球蛋白（分子量約是甲狀腺球蛋白（分子量約70萬），甲狀腺素萬），甲狀腺素就是由甲狀腺球蛋白分解出來的有機結(jié)合碘。就是由甲狀腺球蛋白分解出來的有機結(jié)合碘。在血液中甲狀腺素與血清蛋白結(jié)合成四碘甲狀在血液中甲狀腺素與血清蛋白結(jié)合成四碘甲狀腺原氨酸（腺原氨酸（T4、90%），），和三碘甲狀腺原氨酸和三碘甲狀腺原氨酸（T3、10%）甲狀腺素的主要作用：甲狀腺素的主要作用：加速全身細(xì)胞利用氧的能力，促進(jìn)蛋白質(zhì)

2、、脂肪和碳加速全身細(xì)胞利用氧的能力，促進(jìn)蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物的分解，全面提高人體的代謝，增加熱量的水化合物的分解，全面提高人體的代謝，增加熱量的產(chǎn)生。產(chǎn)生。促進(jìn)人體的生長發(fā)育，主要在出生后影響腦與長骨。促進(jìn)人體的生長發(fā)育，主要在出生后影響腦與長骨。甲狀腺的功能活動：甲狀腺的功能活動：與人體各器官、各系統(tǒng)的活動及外部環(huán)境相互與人體各器官、各系統(tǒng)的活動及外部環(huán)境相互作用，相互影響。作用，相互影響。受大腦皮層受大腦皮層下丘腦下丘腦垂體前葉的控制和調(diào)垂體前葉的控制和調(diào)節(jié)節(jié) 下丘腦下丘腦 垂體前葉垂體前葉 甲狀腺甲狀腺 T4、T3 TRH TSH 生長發(fā)育生長發(fā)育 相對相對 妊娠妊娠 寒冷、饑餓寒冷

3、、饑餓 T3、T4 碘缺乏碘缺乏 絕對絕對 抗甲狀腺素的藥物抗甲狀腺素的藥物 手術(shù)切除甲狀腺組織手術(shù)切除甲狀腺組織 甲狀腺本身疾病甲狀腺本身疾病 （為喬本?。閱瘫静。㏕4、T3 正反饋正反饋 TSH T4、T3 (positive feed-back action)T4、T3 負(fù)反饋負(fù)反饋 TSH T4、T3 (negative feed-back action)2甲狀腺腫瘤甲狀腺腫瘤2.1 病理分類病理分類良良 性性 惡惡 性性甲狀腺腺瘤甲狀腺腺瘤 分化癌分化癌 乳頭狀腺瘤乳頭狀腺瘤 乳頭狀腺癌乳頭狀腺癌 乳頭狀囊腺癌乳頭狀囊腺癌濾泡狀腺瘤濾泡狀腺瘤 濾泡狀癌濾泡狀癌 胚胎型腺瘤胚胎型腺

4、瘤 嗜酸性細(xì)胞腺癌嗜酸性細(xì)胞腺癌(hurthle cell)胎兒型腺瘤胎兒型腺瘤 髓樣癌髓樣癌 膠樣腺瘤膠樣腺瘤 未分化癌未分化癌嗜酸性細(xì)胞腺瘤嗜酸性細(xì)胞腺瘤(Hurthle)梭形細(xì)胞和巨細(xì)胞癌梭形細(xì)胞和巨細(xì)胞癌 小細(xì)胞癌小細(xì)胞癌 其它癌其它癌 鱗狀細(xì)胞癌，粘液腺癌，腺樣囊性癌鱗狀細(xì)胞癌，粘液腺癌，腺樣囊性癌 大細(xì)胞癌，透明細(xì)胞癌大細(xì)胞癌，透明細(xì)胞癌 微表皮樣癌微表皮樣癌(microepidermoid carcinoma).畸胎瘤畸胎瘤 畸胎癌畸胎癌 血管瘤血管瘤 轉(zhuǎn)移性癌轉(zhuǎn)移性癌 淋巴性肉瘤：網(wǎng)織細(xì)胞肉瘤，淋巴肉瘤淋巴性肉瘤：網(wǎng)織細(xì)胞肉瘤，淋巴肉瘤 肉瘤：纖維肉瘤，成骨肉瘤性混合瘤肉瘤：纖

5、維肉瘤，成骨肉瘤性混合瘤2.1.1 甲狀腺腺瘤甲狀腺腺瘤(thyroid adenoma)臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：2040歲女性多見，通常為偶然發(fā)歲女性多見，通常為偶然發(fā)現(xiàn)或他人發(fā)現(xiàn)，較大時可有壓迫癥狀。部分腺現(xiàn)或他人發(fā)現(xiàn)，較大時可有壓迫癥狀。部分腺瘤因囊壁血管破裂而發(fā)生囊內(nèi)壓迫，腫塊可在瘤因囊壁血管破裂而發(fā)生囊內(nèi)壓迫，腫塊可在短期內(nèi)迅速增大并伴脹痛。短期內(nèi)迅速增大并伴脹痛。體檢：體檢：頸部腫塊大多單發(fā)，圓形或橢圓形，表頸部腫塊大多單發(fā)，圓形或橢圓形，表面光滑，邊界清楚，質(zhì)地中等或硬，少數(shù)有囊面光滑，邊界清楚，質(zhì)地中等或硬，少數(shù)有囊性感，隨吞咽上下活動好。常不伴頸淋巴結(jié)腫性感，隨吞咽上下活動好。常

6、不伴頸淋巴結(jié)腫大。大。約約10%可有惡變可有惡變 20%可有甲亢癥狀（高功能甲狀腺腺瘤可有甲亢癥狀（高功能甲狀腺腺瘤）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 腫塊質(zhì)硬，不光滑，邊界不清，隨吞咽腫塊質(zhì)硬，不光滑，邊界不清，隨吞咽活動差，常伴頸淋巴結(jié)腫大。晚期病例活動差，常伴頸淋巴結(jié)腫大。晚期病例可有聲音嘶啞，呼吸緊迫或呼吸困難?？捎新曇羲粏?，呼吸緊迫或呼吸困難。2.1.2 甲狀腺腺癌甲狀腺腺癌(thyroid carcinoma)分類分類%年齡年齡 來源來源 分化分化 轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移 其他特性其他特性 預(yù)后預(yù)后乳頭狀癌乳頭狀癌 3045多見多見 高高 多中心多中心80%5070 濾泡上皮濾泡上皮 淋巴淋巴 好好Papill

7、ary 女女男男 (低惡低惡)雙側(cè)雙側(cè)1/3濾泡狀癌濾泡狀癌 中中 血血(33%)20 50 濾泡上皮濾泡上皮 侵血管傾向侵血管傾向 較好較好follicular (中惡中惡)淋淋(10%)未分化癌未分化癌 小細(xì)胞小細(xì)胞 低低 淋淋(50%)1015 70 梭形細(xì)胞梭形細(xì)胞 直浸直浸(早早)差差anaplastic 巨細(xì)胞巨細(xì)胞 (高惡高惡)血血(早早)髓樣癌髓樣癌 家家4cm，T4任何大小、超出被膜任何大小、超出被膜N1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，M1遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 表表3 分化性甲狀腺癌的臨床分期分化性甲狀腺癌的臨床分期 1987 UICC2.5 甲狀腺癌的分期甲狀腺癌的分期 AJC

8、C第七版(2010)甲狀腺癌TNM定義T原發(fā)灶原發(fā)灶*TX不能評價原發(fā)腫瘤T0無原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tl局限于甲狀腺內(nèi)的腫瘤，最大直徑2cmT1a腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)，最大直徑1cmT1b腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)，最大直徑1cm，2cmT2腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)，最大直徑2cm，4cmT3腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)，最大直徑4 cm；或有任何大小的腫瘤伴有最小程度的腺外浸潤(如侵犯胸骨甲狀肌或甲狀腺周圍軟組織)T4a較晚期的疾病。任何大小的腫瘤浸潤超出甲狀腺包膜至皮下軟組織、喉、氣管、食管或喉返神經(jīng)T4b很晚期的疾病。腫瘤侵犯椎前筋膜、或包繞頸動脈或縱隔血管*注：所有的分類可再分為s(單個病灶)，m(多發(fā)病灶，以最大的

9、病灶確定分期)N區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移*NX不能評價區(qū)域淋巴結(jié)N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a轉(zhuǎn)移至區(qū)淋巴結(jié)包括氣管前、氣管旁、喉前(Delphian)淋巴結(jié)N1b轉(zhuǎn)移至單側(cè)、雙側(cè)或?qū)?cè)頸部(I、V區(qū))、咽后或上縱隔淋巴結(jié)M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移*注：區(qū)域淋巴結(jié)包括頸正中部淋巴結(jié)、頸側(cè)淋巴結(jié)、上縱隔淋巴結(jié)TNM年齡年齡45歲歲I期任何T任何NM0II期任何T任何NM1年齡45歲I期T1N0M0II期T2N0M0III期T3N0M0T1T3N1aM0IV4a期T4aN0M0T4aN1aM0T1T3N1bM0T4aN1bM0IV4b期T4b任何NM0IV4c期任何T

10、任何NM1AJCC第七版(20l0)DTC的TNM分期TNM分期可預(yù)測死亡危險，不能預(yù)測復(fù)發(fā)危險。2.6 治療原則治療原則 甲狀腺腺瘤甲狀腺腺瘤 原則上應(yīng)早期手術(shù)切除原則上應(yīng)早期手術(shù)切除 一側(cè)腺葉一側(cè)腺葉+峽部切除峽部切除 一側(cè)腺體大部切除術(shù)一側(cè)腺體大部切除術(shù) 單純腺瘤摘除術(shù)單純腺瘤摘除術(shù)本院主張行甲狀腺腺葉切除本院主張行甲狀腺腺葉切除+峽部切除術(shù)峽部切除術(shù) 10%有惡變可能，若系惡性，則由于局部切除不徹底而須再次有惡變可能，若系惡性，則由于局部切除不徹底而須再次 手術(shù)手術(shù)理由理由 部分為多發(fā)腺瘤，單純腺瘤摘除，可能遺留多發(fā)病變部分為多發(fā)腺瘤，單純腺瘤摘除，可能遺留多發(fā)病變 腺葉切除在技術(shù)上并

11、不復(fù)雜腺葉切除在技術(shù)上并不復(fù)雜 手術(shù)方式手術(shù)方式 放射治療放射治療 甲狀腺素甲狀腺素 化療化療 腺葉腺葉+峽部峽部乳頭狀癌乳頭狀癌 全切除術(shù)全切除術(shù) 131I Yes？+頸淋巴結(jié)清掃術(shù)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)濾泡狀癌濾泡狀癌 全切除術(shù)全切除術(shù) +頸淋巴結(jié)清掃術(shù)頸淋巴結(jié)清掃術(shù) 131I Yes?未分化癌未分化癌 盡量切除局部腫瘤盡量切除局部腫瘤 外照射外照射 Yes 化療化療 全切除全切除 131I？髓樣癌髓樣癌 +頸淋巴結(jié)清掃術(shù)頸淋巴結(jié)清掃術(shù) 外照射外照射 Yes？表表4 甲狀腺癌的治療甲狀腺癌的治療復(fù)發(fā)危險復(fù)發(fā)危險組級別組級別符合條件符合條件低危組符合以下全部條件者-無局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移-所有肉眼可見的腫

12、瘤均被徹底清除-腫瘤沒有侵犯周圍組織-腫瘤不是侵襲型的組織學(xué)亞型，并且沒有血管侵犯-如果該患者清甲后行全身131I顯像，甲狀腺床以外沒有發(fā)現(xiàn)碘攝取中危組符合以下任一條件者-初次手術(shù)后病理檢查可在鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤有甲狀腺周圍軟組織侵犯-有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或清甲后行全身131 I顯像發(fā)現(xiàn)有異常放射性攝取-腫瘤為侵襲型的組織學(xué)類型，或有血管侵犯高危組符合以下任一條件者-肉眼下可見腫瘤侵犯周圍組織或器官-腫瘤未能完整切除，術(shù)中有殘留-伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移-全甲狀腺切除后，血清Tg水平仍較高-有甲狀腺癌家族史 DTC的復(fù)發(fā)危險度分層 盡管大多數(shù)DTC患者預(yù)后良好，但是約30的DTC患者會出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，其中2/3發(fā)生于

13、手術(shù)后的10年內(nèi)，所以對DTC患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行長期隨訪。3 甲狀腺機能亢進(jìn)甲狀腺機能亢進(jìn)(hyperthyroidism)的外科治療的外科治療常見需外科治療的甲狀腺機能亢進(jìn)的疾?。撼Ｒ娦柰饪浦委煹募谞钕贆C能亢進(jìn)的疾病：原發(fā)性甲亢原發(fā)性甲亢(Graves disease)：常見，以常見，以2040歲多歲多見，甲狀腺腫大的同時表現(xiàn)甲亢癥狀。甲狀腺腫大為見，甲狀腺腫大的同時表現(xiàn)甲亢癥狀。甲狀腺腫大為彌漫性、二側(cè)對稱，常伴眼球突出。彌漫性、二側(cè)對稱，常伴眼球突出。繼發(fā)性甲亢繼發(fā)性甲亢(Secondary)：少見，年齡多在少見，年齡多在40歲以上，歲以上，指在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫基礎(chǔ)上發(fā)生的甲亢，腫大的甲狀指在結(jié)

14、節(jié)性甲狀腺腫基礎(chǔ)上發(fā)生的甲亢，腫大的甲狀腺呈結(jié)節(jié)狀，兩側(cè)不對稱，無眼球突出，但多發(fā)生心腺呈結(jié)節(jié)狀，兩側(cè)不對稱，無眼球突出，但多發(fā)生心肌損害。肌損害。高功能腺瘤高功能腺瘤(hyper functioning thyroid adenoma)：少見，病因未明。甲狀腺內(nèi)有一個或多個腺瘤，而腺少見，病因未明。甲狀腺內(nèi)有一個或多個腺瘤，而腺瘤本身具有獨立的，高的合成和分泌甲狀腺素的能力。瘤本身具有獨立的，高的合成和分泌甲狀腺素的能力。結(jié)節(jié)周圍的甲狀腺組織呈萎縮改變，無眼球突出。結(jié)節(jié)周圍的甲狀腺組織呈萎縮改變，無眼球突出。表表5 甲亢的治療甲亢的治療療效療效 抗甲狀腺藥抗甲狀腺藥 同位素同位素 次全切除次

15、全切除控制成功控制成功 是是 是是 是是復(fù)復(fù) 發(fā)發(fā) 最高達(dá)最高達(dá)72%達(dá)達(dá)10%達(dá)達(dá)10%毒副作用毒副作用 粒細(xì)胞減少粒細(xì)胞減少 永久性甲低永久性甲低10年年 甲低少于甲低少于15%周圍神經(jīng)炎周圍神經(jīng)炎 達(dá)達(dá)40%70%偶有永久性甲低偶有永久性甲低 肝炎肝炎 關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎 肌痛肌痛 淋巴結(jié)病淋巴結(jié)病 治愈率治愈率90%95%精神癥狀精神癥狀 復(fù)發(fā)率復(fù)發(fā)率4%5%禁忌禁忌 過敏和毒性反應(yīng)過敏和毒性反應(yīng) 妊娠妊娠 死亡率死亡率1%3.1 手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤 中度以上的原發(fā)性甲亢中度以上的原發(fā)性甲亢 有壓迫癥狀者有壓迫癥狀

16、者 藥物或藥物或131I治療禁忌或復(fù)發(fā)者治療禁忌或復(fù)發(fā)者禁忌癥：禁忌癥：青少年患者青少年患者(60%60%3.2.2 3.2.2 手術(shù)時機：手術(shù)時機：P90P90次次/minmin BMR+20%BMR120/min)，大汗淋漓大汗淋漓 煩燥，譫妄甚至昏迷煩燥，譫妄甚至昏迷 伴惡心，嘔吐、腹瀉伴惡心，嘔吐、腹瀉緊急處理：緊急處理：立即碘劑立即碘劑10%NaI 510ml+10%GS500iv或或75%膽影葡胺代用膽影葡胺代用 地塞米松地塞米松1020mg iv (拮抗應(yīng)激拮抗應(yīng)激)鎮(zhèn)靜、降溫、補液、給鎮(zhèn)靜、降溫、補液、給O23.4.3 低鈣血癥低鈣血癥(130/min 35/min PaO26

17、0mmHg PLA2破壞肺磷脂膜結(jié)構(gòu) 肺泡萎縮，間質(zhì)水腫 腎 腎功能不全 尿量1000ml 腹脹 胃酸胃粘膜糜爛 腸血管神經(jīng)激惹,腹膜炎,低血鉀 腦 胰性腦病 神志模糊 譫妄、昏迷 PLA2破壞腦細(xì)胞膜磷脂結(jié)構(gòu) 腦水腫、灰白質(zhì)脫髓鞘作用 肝 黃疸、肝功 血膽紅素34umol/L ALT正常值 2 倍 胰頭水腫,肝功能損害 膽管下端梗阻 凝血系統(tǒng) DIC PT16s KPTT45s 血小板80109/L 纖維蛋白原1年不足年不足10%總總5年生存率年生存率1年年5000人死于胰癌人死于胰癌/年年總總5年生存率僅年生存率僅0.4%日本日本 上海上海 1960 年年 1.8/10 萬人萬人 1963

18、 年年 1.16/10 萬人萬人 1985 年年 5.2/10 萬人萬人 1978 年年 3.8/10 萬人萬人 1991 年年 10.9/10 萬人萬人 1997 年年 10.3/10 萬人萬人 性別：性別：英國英國 男性男性7.4/10萬萬 女性女性5.3/10萬人（萬人（1.5:1）上海上海 男性男性10.3/10萬萬 女性女性10.0/10萬萬 一般認(rèn)為男性一般認(rèn)為男性:女性，女性，1.5:1年齡：年齡：41-70歲占?xì)q占80%，40歲胰癌病人呈明顯上升趨勢歲胰癌病人呈明顯上升趨勢.存活情況：存活情況：GudJonscon（1987）統(tǒng)計）統(tǒng)計144所醫(yī)院所醫(yī)院37000例，總中位生存

19、時間僅例，總中位生存時間僅4個月。個月。40%的病人在診斷后的病人在診斷后3個月內(nèi)死亡個月內(nèi)死亡 65%的病人在診斷后的病人在診斷后6個月內(nèi)死亡個月內(nèi)死亡 90%的病人在診斷后的病人在診斷后12個月內(nèi)死亡個月內(nèi)死亡2.2 胰腺癌的生物學(xué)特性胰腺癌的生物學(xué)特性 胰內(nèi)擴展（早期穿破胰管壁）胰內(nèi)擴展（早期穿破胰管壁）胰周組織浸潤（早期胰外蔓延）胰周組織浸潤（早期胰外蔓延）淋巴轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移胰內(nèi)呈放射狀向胰外匯入相應(yīng)區(qū)域胰內(nèi)呈放射狀向胰外匯入相應(yīng)區(qū)域LN，胰外胰外LN 分呈向心性匯入腹腔分呈向心性匯入腹腔LN和腸系膜和腸系膜LN 手術(shù)切除標(biāo)本中轉(zhuǎn)移率可達(dá)手術(shù)切除標(biāo)本中轉(zhuǎn)移率可達(dá)75%88%d2cm胰癌，

20、胰癌，LN轉(zhuǎn)移率可達(dá)轉(zhuǎn)移率可達(dá)39%LN轉(zhuǎn)移與愈后關(guān)系密切轉(zhuǎn)移與愈后關(guān)系密切上下上下左右左右神經(jīng)轉(zhuǎn)移神經(jīng)轉(zhuǎn)移Ca細(xì)胞細(xì)胞 胰內(nèi)臟胰內(nèi)臟N束膜束膜N束膜間隙束膜間隙N束膜薄弱處束膜薄弱處胰外形成胰外形成新的轉(zhuǎn)移灶新的轉(zhuǎn)移灶其轉(zhuǎn)移率與淋巴轉(zhuǎn)移相平行其轉(zhuǎn)移率與淋巴轉(zhuǎn)移相平行膽總管浸潤特征：圍管浸潤膽總管浸潤特征：圍管浸潤 增厚堅韌的環(huán)形狹窄增厚堅韌的環(huán)形狹窄血行轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移腹膜種植腹膜種植2.3 早期診斷早期診斷2.3.1 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 無黃疸期無黃疸期 黃疸前期：（膽總管出口受阻）黃疸前期：（膽總管出口受阻）膽總管擴張膽總管擴張肝內(nèi)膽管擴張肝內(nèi)膽管擴張膽囊增大膽囊增大胰管擴張胰管擴張非特異性消

21、化道癥狀非特異性消化道癥狀 上腹不適上腹不適隱痛，腹脹隱痛，腹脹腹瀉，食減（腹瀉，食減（68%）乏力，消瘦（乏力，消瘦（62%）尿黃尿黃黃疸期：實為進(jìn)展期（黃疸期：實為進(jìn)展期（advanced staging）黃疸呈進(jìn)行性加深黃疸呈進(jìn)行性加深 大部分病人可觸及肝大及腫大膽囊大部分病人可觸及肝大及腫大膽囊 病人延誤病人延誤40%，時間，時間1-2個月個月 醫(yī)生延誤醫(yī)生延誤13%50%，時間，時間3-6個月個月 伴隨癥狀：伴隨癥狀：前述非特異性消化道癥狀逐漸加重前述非特異性消化道癥狀逐漸加重 部分病人出現(xiàn)持續(xù)性的腰背疼痛部分病人出現(xiàn)持續(xù)性的腰背疼痛 部分病人可捫及上腹腫塊或出現(xiàn)腹水部分病人可捫及上

22、腹腫塊或出現(xiàn)腹水 癌腫侵及十二指腸可有消化道梗阻或出血癌腫侵及十二指腸可有消化道梗阻或出血其他癥狀其他癥狀 發(fā)熱、糖尿病、急性胰腺炎、腹塊發(fā)熱、糖尿病、急性胰腺炎、腹塊2.3.2 實驗室檢查實驗室檢查 血清生化學(xué)能檢查：肝功能，淀粉酶、血糖、堿性磷酸酶血清生化學(xué)能檢查：肝功能，淀粉酶、血糖、堿性磷酸酶等。等。腫瘤標(biāo)記物（腫瘤標(biāo)記物（CA19-9 77%80%；CEA 60%）胰液細(xì)胞學(xué)及基因檢查胰液細(xì)胞學(xué)及基因檢查2.3.3 影像診斷影像診斷 B超：超：對膽管系統(tǒng)或胰管的擴張非常敏感對膽管系統(tǒng)或胰管的擴張非常敏感 對對0.1cm，0.5cm T1b 腫瘤最大徑腫瘤最大徑0.5cm，1.0cm

23、T1c 腫瘤最大徑腫瘤最大徑1.0cm，2.0T2 腫瘤最大徑腫瘤最大徑2.0cm，5.0cmT3 腫瘤最大徑腫瘤最大徑5.0cmT4 不論腫瘤大小，直接侵犯胸壁與皮膚不論腫瘤大小，直接侵犯胸壁與皮膚 T4a 侵犯胸壁（胸壁包括肋間肌、肋骨、前鋸肌，不包括胸大、小?。┣址感乇冢ㄐ乇诎ɡ唛g肌、肋骨、前鋸肌，不包括胸大、小?。㏕4b 患側(cè)皮膚水腫（包括橘皮樣變），破潰或衛(wèi)星狀結(jié)節(jié)患側(cè)皮膚水腫（包括橘皮樣變），破潰或衛(wèi)星狀結(jié)節(jié) T4c T4a與與T4b并存并存 T4d 炎性乳腺癌炎性乳腺癌（二）（二）N區(qū)域淋巴結(jié)區(qū)域淋巴結(jié)Nx 區(qū)域淋巴結(jié)無法評價（如已經(jīng)切除）區(qū)域淋巴結(jié)無法評價（如已經(jīng)切除）N0無

24、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1同側(cè)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，活動同側(cè)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，活動N2同側(cè)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，彼此之間或與其他結(jié)構(gòu)融合固定同側(cè)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，彼此之間或與其他結(jié)構(gòu)融合固定N同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（三）（三）M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Mx 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況無法評價遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況無法評價M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（包括同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（包括同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）1997年年UICC乳腺癌臨床分期乳腺癌臨床分期0 期期 Tis N0 M0 I 期期 T1*N0 M0 IIa 期期 T0 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 IIb 期期 T2 N1 M0

25、 T3 N0 M0 IIIa 期期 T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N12 M0 IIIb 期期 T4 任何任何 N M0 任何任何 T N3 M0 IV 任何任何 T 任何任何 N M1 注：注：*包括包括T1mic6.6.乳腺癌的病理分型乳腺癌的病理分型乳腺癌的病理分型乳腺癌的病理分型 非浸潤性癌非浸潤性癌 導(dǎo)管內(nèi)癌導(dǎo)管內(nèi)癌 小葉原位癌小葉原位癌 乳頭乳頭 Paget 病病(伴發(fā)浸潤性癌者，不在此列伴發(fā)浸潤性癌者，不在此列)早期浸潤性癌早期浸潤性癌 導(dǎo)管癌早期浸潤導(dǎo)管癌早期浸潤 小葉癌早期浸潤小葉癌早期浸潤 浸潤性非特殊型癌浸潤性非特殊型癌 浸潤性小葉癌浸潤性小

26、葉癌 浸潤性導(dǎo)管癌浸潤性導(dǎo)管癌 硬癌硬癌 髓樣癌髓樣癌 單純癌單純癌 腺癌腺癌 大汗腺樣癌大汗腺樣癌 浸潤性特殊型癌浸潤性特殊型癌 乳頭狀癌乳頭狀癌 髓樣癌伴大量淋巴細(xì)胞浸潤髓樣癌伴大量淋巴細(xì)胞浸潤 小管癌小管癌(高分化腺癌高分化腺癌)、腺樣囊性癌腺樣囊性癌 粘液腺癌粘液腺癌 鱗狀細(xì)胞癌鱗狀細(xì)胞癌 乳頭乳頭 Paget 病伴發(fā)侵潤性癌者病伴發(fā)侵潤性癌者 其它罕見癌其它罕見癌 分泌分泌型癌型癌 富脂質(zhì)癌富脂質(zhì)癌(分泌脂質(zhì)癌分泌脂質(zhì)癌)印戒細(xì)胞癌印戒細(xì)胞癌 腺纖維瘤癌變腺纖維瘤癌變 乳頭狀瘤病癌變?nèi)轭^狀瘤病癌變 伴化生的癌伴化生的癌 中國腫瘤病理學(xué)分類，中國腫瘤病理學(xué)分類，2000年年6.7、治療

27、、治療 全身性疾病全身性疾病以手術(shù)治療為主的綜合治療。以手術(shù)治療為主的綜合治療。6.7.1手術(shù)治療手術(shù)治療乳腺癌典型根治術(shù)（乳腺癌典型根治術(shù)（radical mastectomy)乳腺癌改良根治術(shù)（乳腺癌改良根治術(shù)（modifild radical mastectomy)全乳房切除術(shù)全乳房切除術(shù) (total mastectomy)乳腺癌保乳根治術(shù)乳腺癌保乳根治術(shù)(lumpectomy&axillary dissection）乳腺癌主要不同手術(shù)方式的比較乳腺癌主要不同手術(shù)方式的比較典型根治術(shù)典型根治術(shù)(Radical mastectomy)改良根治術(shù)改良根治術(shù)(modified radical

28、 mastectomy)保留乳房的乳腺癌切除術(shù)保留乳房的乳腺癌切除術(shù)(lumpectomy and axillary dissection)乳房乳房+胸大小肌胸大小肌+腋窩腋窩 LN(高、中、低高、中、低)乳房乳房+腋窩腋窩 LN(中、低中、低)Patey 術(shù)式術(shù)式(I 式式)Auchincloss 術(shù)式術(shù)式(II 式式)乳房包塊擴大切除術(shù)乳房包塊擴大切除術(shù) 腋窩腋窩 LN(中、低中、低)乳房重建術(shù)乳房重建術(shù)乳房乳房期重建期重建（immediate reconstruction）乳房乳房期重建期重建（delayed reconstruction）手術(shù)后手術(shù)后6 6月月 手術(shù)后手術(shù)后1818月月

29、左側(cè)假體重建左側(cè)假體重建(NSM)+(NSM)+右側(cè)縮乳右側(cè)縮乳保留乳頭皮下乳腺切除術(shù)+腋窩淋巴結(jié)清掃+背闊肌+假體重建術(shù)After two months腹直肌肌皮瓣重建術(shù)腹直肌肌皮瓣重建術(shù)SLN：患側(cè)腋窩中接收乳腺癌淋巴引流的：患側(cè)腋窩中接收乳腺癌淋巴引流的第一站淋巴結(jié)。第一站淋巴結(jié)。SLNB：采用示蹤劑顯示：采用示蹤劑顯示SLN，并將其切除，并將其切除活檢活檢SLNB意義：對意義：對SLN陰性乳腺癌病人可不再陰性乳腺癌病人可不再做腋區(qū)淋巴結(jié)清掃。做腋區(qū)淋巴結(jié)清掃。SLNB是是20世紀(jì)乳腺外科的一個里程世紀(jì)乳腺外科的一個里程碑式進(jìn)展。碑式進(jìn)展。前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)Sentinel

30、 Iymph node Biopathy（SLNB）前哨淋巴結(jié)前哨淋巴結(jié)(SLN)：sentinel lymph node指患側(cè)腋窩中接受乳腺癌指患側(cè)腋窩中接受乳腺癌淋巴引流的第一站淋巴結(jié)，可以采用示蹤劑顯示淋巴引流的第一站淋巴結(jié)，可以采用示蹤劑顯示后切除活檢。后切除活檢。6.7.2 放射治療（放射治療（Radio therapy）放射治療是乳腺癌局部治療的重要放射治療是乳腺癌局部治療的重要 手段之一。手段之一。預(yù)防性放療可顯著降低高?；颊叩木植繌?fù)發(fā)率（預(yù)防性放療可顯著降低高?；颊叩木植繌?fù)發(fā)率（10%），整體上提高該患者群的無病生存率和總生存率。整體上提高該患者群的無病生存率和總生存率。病理證

31、實有腋中或腋上組病理證實有腋中或腋上組LN(+)陽性陽性LN占總數(shù)的占總數(shù)的1/2或或3個以上者個以上者 胸骨旁胸骨旁LN(+)保乳手術(shù)后保乳手術(shù)后腫瘤直徑腫瘤直徑5cm以上者以上者腫瘤切緣陽性者（有腫瘤殘留者）腫瘤切緣陽性者（有腫瘤殘留者）保留乳頭、乳暈者保留乳頭、乳暈者化療在乳腺癌治療中的作用 縮小瘤體有利于手術(shù)切除 晚期乳癌及復(fù)發(fā)癌可提高生活質(zhì)量 可延長無瘤生存時間對淋巴轉(zhuǎn)移可延長生存率 化療可殺滅體內(nèi)的微小癌灶及殘存的癌細(xì)胞 消滅術(shù)中因翻動或擠壓而脫落入血的癌細(xì)胞 9.3 化學(xué)藥物治療（化學(xué)藥物治療（Chemotherapy）不同化療方式的比較不同化療方式的比較 術(shù)后輔助化療術(shù)后輔助化

32、療 新輔助化療新輔助化療 對象：對象：浸潤性癌浸潤性癌 期期 IV 期病例期病例 目的：目的：殺滅亞臨床型轉(zhuǎn)移灶殺滅亞臨床型轉(zhuǎn)移灶提高無病生存期提高無病生存期 縮小腫塊，變不可手術(shù)為可縮小腫塊，變不可手術(shù)為可手術(shù)或增加保乳手手術(shù)或增加保乳手術(shù)機會；殺滅癌細(xì)胞活力、減少術(shù)前癌的擴散術(shù)機會；殺滅癌細(xì)胞活力、減少術(shù)前癌的擴散和轉(zhuǎn)移和轉(zhuǎn)移；防止耐藥菌珠的快速出現(xiàn)防止耐藥菌珠的快速出現(xiàn) 時間：時間：術(shù)后早期應(yīng)用術(shù)后早期應(yīng)用 術(shù)前應(yīng)用術(shù)前應(yīng)用 周期：周期：6 個療程個療程 2-4 個療程個療程 藥物：藥物：聯(lián)合用藥優(yōu)于單藥化療聯(lián)合用藥優(yōu)于單藥化療 量應(yīng)達(dá)到一定的劑量量應(yīng)達(dá)到一定的劑量 同術(shù)后輔助化療同術(shù)后

33、輔助化療 9.4 內(nèi)分泌治療（內(nèi)分泌治療（endocrinotherapy）乳腺癌對激素的依賴性乳腺癌對激素的依賴性 正常乳腺組織受雌激素及孕激素控制，呈現(xiàn)與子宮內(nèi)膜正常乳腺組織受雌激素及孕激素控制，呈現(xiàn)與子宮內(nèi)膜一致的周期性變化，乳腺細(xì)胞癌變后可分為二大類：一致的周期性變化，乳腺細(xì)胞癌變后可分為二大類：激素依賴性癌：激素依賴性癌：仍保持原來的生物學(xué)特性，并受激素影仍保持原來的生物學(xué)特性，并受激素影 響。響。激素非依賴性癌：激素非依賴性癌：完全完全/大部喪失了原來的生物學(xué)特性，大部喪失了原來的生物學(xué)特性，不受不受/少受激素影響。少受激素影響。癌細(xì)胞有無激素依賴性取決于激素受體的存在與否，激癌細(xì)

34、胞有無激素依賴性取決于激素受體的存在與否，激素受體陽性即為依賴性，陰性則為非依賴性。素受體陽性即為依賴性，陰性則為非依賴性。檢測激素受體的意義檢測激素受體的意義通常檢測的受體包括：通常檢測的受體包括：雌激素受體（雌激素受體（estrogen recepter ERestrogen recepter ER）孕激素受體（孕激素受體（Progesteron receptor PRProgesteron receptor PR）癌組織中，癌組織中，ERER免疫組化核染色陽性細(xì)胞數(shù)免疫組化核染色陽性細(xì)胞數(shù)10%為為ER（+）ER免疫組化核染色陽性細(xì)胞數(shù)免疫組化核染色陽性細(xì)胞數(shù)10%為為ER（-）PR（+

35、）PR（-）ER()、PR()：癌細(xì)胞分化好，惡性程度低，預(yù)后好。：癌細(xì)胞分化好，惡性程度低，預(yù)后好。ER()、PR()：癌細(xì)胞分化差、惡性程度高，預(yù)后不良。：癌細(xì)胞分化差、惡性程度高，預(yù)后不良。ER、PR表達(dá)對臨床內(nèi)分泌治療的影響表達(dá)對臨床內(nèi)分泌治療的影響檢測項目檢測項目 緩解率（大約）緩解率（大約）ER（）（）60%ER（）、（）、PR（）（）70%內(nèi)分泌治療方法內(nèi)分泌治療方法 卵巢去勢卵巢去勢：（手術(shù)、放療、藥物）對絕經(jīng)前病人，可延：（手術(shù)、放療、藥物）對絕經(jīng)前病人，可延緩或減少復(fù)發(fā)，增加緩或減少復(fù)發(fā)，增加5年生存率。年生存率?？勾萍に厮帲嚎勾萍に厮帲喝窖醢罚ㄈ窖醢罚═amoxife

36、n，TAM），其結(jié)構(gòu)），其結(jié)構(gòu)與雌激素相似，可在靶器官內(nèi)與雌二醇爭奪與雌激素相似，可在靶器官內(nèi)與雌二醇爭奪ER，形成，形成（TAMER）復(fù)合物，減少胞質(zhì)內(nèi)雌激素受體的含量，從）復(fù)合物，減少胞質(zhì)內(nèi)雌激素受體的含量，從而阻斷雌激素進(jìn)入腫瘤細(xì)胞內(nèi)，影響而阻斷雌激素進(jìn)入腫瘤細(xì)胞內(nèi)，影響DNA基因轉(zhuǎn)錄，達(dá)到基因轉(zhuǎn)錄，達(dá)到延緩細(xì)胞分裂、抗增殖的作用。延緩細(xì)胞分裂、抗增殖的作用。臨床應(yīng)用可降低乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，尤對絕經(jīng)后臨床應(yīng)用可降低乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，尤對絕經(jīng)后ER、PR陽性乳腺癌婦女效果明顯。同時可減少對側(cè)乳腺癌陽性乳腺癌婦女效果明顯。同時可減少對側(cè)乳腺癌的發(fā)生率。的發(fā)生率。用法：用法：TAM、1

37、0mg Bid35年年 絕經(jīng)前后均可用絕經(jīng)前后均可用 芳香化酶抑制劑：芳香化酶抑制劑：（來曲唑、阿那曲（來曲唑、阿那曲唑、依希美坦）能唑、依希美坦）能抑制腎上腺分泌的抑制腎上腺分泌的雄激素轉(zhuǎn)變?yōu)榇萍ば奂に剞D(zhuǎn)變?yōu)榇萍に剡^程中的芳香化素過程中的芳香化環(huán)節(jié)，環(huán)節(jié)，從而降低雌二醇，從而降低雌二醇，達(dá)到治療乳腺癌的達(dá)到治療乳腺癌的目的，其效果優(yōu)于目的，其效果優(yōu)于TAM僅用于絕經(jīng)后病人僅用于絕經(jīng)后病人人乳腺癌細(xì)胞株Transfect withHER2 geneDNA 合成-5075%細(xì)胞增殖-3050%在軟瓊脂中增殖-225%裸小鼠導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞增殖-裸小鼠中導(dǎo)致轉(zhuǎn)移率-220%Transformedphe

38、notypeHER2陰性HER2陽性Herceptin-赫塞汀9.5分子靶向藥物治療（monoclonal antibody therapy）HER2陽性對生存期的影響HER2陽性的乳腺癌患者的生存率降低！中位生存期HER2 陽性3年HER2 陰性6-7年Slamon DJ et al.Science 1987;235:17782IHC 3+CISH+FISH+或或或或蛋白過度表達(dá)蛋白過度表達(dá)基因擴增基因擴增HER2陽性定義赫賽汀靶向HER2的人源化單抗用于治療HER2陽性乳腺癌生存率提高達(dá)45%復(fù)發(fā)風(fēng)險降低50 95%人源化,5%鼠抗，具有高度親和性(Kd=0.1nM)和特異性，顯著降低免疫

39、原性(HAMA)乳腺癌分子分型乳腺癌分子分類，圣安東尼奧，乳腺癌分子分類，圣安東尼奧，20132013分類臨床病理標(biāo)準(zhǔn)Luminal A滿足下述全部標(biāo)準(zhǔn)：ER陽性、PR陽性、HER2陰性、Ki-67低表達(dá)（14%）、基因檢測提示復(fù)發(fā)風(fēng)險低Luminal B（HER2陰性）ER陽性、HER2陰性并且至少滿足下述一條：Ki-67高表達(dá)PR陰性或低表達(dá)（20%）基因檢測提示復(fù)發(fā)風(fēng)險高（HER2陽性）ER陽性、HER2陽性、任何Ki-67、任何PR HER2陽性HER2陽性ER 和 PR 缺失三陰性（基底細(xì)胞型）HER2陰性ER 和 PR 缺失Saphner T,et al.J Clin Oncol

40、1996;14:2738-2746.05101520250.51.52.53.54.55.56.57.58.59.510.5時間(年)各年度的復(fù)發(fā)風(fēng)險比合計陽性淋巴結(jié) 0陽性淋巴結(jié) 1-3陽性淋巴結(jié) 4腫瘤直徑(3 cm)ER陽性ER陰性絕經(jīng)前絕經(jīng)后32%68%10、術(shù)后、術(shù)后1-3年與年與8-10年是乳腺癌復(fù)發(fā)的年是乳腺癌復(fù)發(fā)的2大高峰大高峰危險度危險度LN轉(zhuǎn)移狀況轉(zhuǎn)移狀況 其他其他低度低度陰性陰性病灶病灶2cm，分級，分級級，癌周脈管無侵及，級，癌周脈管無侵及，ER和和/或或PR陽性，陽性，HER2陰性，年齡陰性，年齡35歲歲中度中度陰性陰性1 3個陽性個陽性以下以下6條至少具備一條：病灶

41、條至少具備一條：病灶2cm，分級，分級級，級，癌周脈管有侵及，癌周脈管有侵及，ER和和PR陰性，陰性，HER2陽性，年齡陽性，年齡35歲歲ER和和/或或PR陽性，陽性，HER2陰性陰性高度高度1 3個陽性個陽性4個陽性個陽性ER和和/或或PR陰性或陰性或HER2陽性陽性乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險分級二、乳房纖維腺瘤（二、乳房纖維腺瘤（fibroadenoma）1.病因病因 雌激素是本病發(fā)生的刺激因子。雌激素是本病發(fā)生的刺激因子。2.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 年輕女性多見，腫塊質(zhì)地實韌，邊界清楚，表面光滑，年輕女性多見，腫塊質(zhì)地實韌，邊界清楚，表面光滑，易于推動，無痛。月經(jīng)周期對腫塊大小無影響。易于推動，無痛。

42、月經(jīng)周期對腫塊大小無影響。3.治療治療 手術(shù)切除是治療纖維腺瘤的唯一有效方法（標(biāo)本送病檢）手術(shù)切除是治療纖維腺瘤的唯一有效方法（標(biāo)本送病檢）妊娠可使纖維腺瘤增大妊娠可使纖維腺瘤增大 有惡變可能：有惡變可能：惡變率為惡變率為1%2.8%，且隨年齡增大而呈累，且隨年齡增大而呈累積性增加。纖維成分惡變?yōu)槿饬觯偕掀こ煞謵鹤優(yōu)榘?。積性增加。纖維成分惡變?yōu)槿饬?，腺上皮成分惡變?yōu)榘?。三、乳房囊性增生?。ㄈ?、乳房囊性增生?。╟ystic hyperplasia of breast）1.病因：病因：本質(zhì)上是一種生理增生與復(fù)舊不全所造成的乳腺本質(zhì)上是一種生理增生與復(fù)舊不全所造成的乳腺結(jié)構(gòu)紊亂癥。結(jié)構(gòu)紊亂癥。女性

43、激素代謝障礙，尤其是雌、孕激素比例失調(diào)，使乳女性激素代謝障礙，尤其是雌、孕激素比例失調(diào)，使乳腺實質(zhì)增生過度和復(fù)舊不全。腺實質(zhì)增生過度和復(fù)舊不全。部分乳腺實質(zhì)成分中女性激素受體的質(zhì)和量異常，使乳部分乳腺實質(zhì)成分中女性激素受體的質(zhì)和量異常，使乳房各部分增生程度參差不齊。房各部分增生程度參差不齊。2.病理特征病理特征 本病簡稱乳腺?。ū静『喎Q乳腺?。╩astopathy），主要病理學(xué)特征是乳），主要病理學(xué)特征是乳腺間質(zhì)和小葉的良性增生。腺間質(zhì)和小葉的良性增生。腺管周圍增生伴囊腫形成。腺管周圍增生伴囊腫形成。乳腺腺管內(nèi)上皮乳頭狀增生及乳管囊性擴張。乳腺腺管內(nèi)上皮乳頭狀增生及乳管囊性擴張。以腺小葉實質(zhì)性

44、增生為主要改變（乳管或腺泡）。以腺小葉實質(zhì)性增生為主要改變（乳管或腺泡）。3.臨床潛在危險性臨床潛在危險性 文獻(xiàn)報告，乳腺癌合并乳腺病者國外報告文獻(xiàn)報告，乳腺癌合并乳腺病者國外報告59%國內(nèi)報告國內(nèi)報告21.4%本院本院959例乳腺癌中合并乳腺病者例乳腺癌中合并乳腺病者89例（例（9.28%），其），其中中24例（例（2.5%）為乳腺病惡變。）為乳腺病惡變。Gullino報道，乳腺增生病有誘發(fā)新生血管的能力報道，乳腺增生病有誘發(fā)新生血管的能力（28%）。）。國內(nèi)學(xué)者報道，乳腺病的癌變率為國內(nèi)學(xué)者報道，乳腺病的癌變率為3.1%，且認(rèn)為，且認(rèn)為II級級以上不典型增生至臨床診斷乳腺癌為以上不典型增生

45、至臨床診斷乳腺癌為27年年 提示乳腺病與乳腺癌在病理學(xué)上存在較密切的關(guān)系提示乳腺病與乳腺癌在病理學(xué)上存在較密切的關(guān)系4.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 年齡，多發(fā)生于年齡，多發(fā)生于3549歲，歲，4049歲發(fā)病率達(dá)高峰，絕經(jīng)歲發(fā)病率達(dá)高峰，絕經(jīng)后銳減。后銳減。乳房疼痛：乳房疼痛：輕重程度不一，多與月經(jīng)周期有關(guān)。輕重程度不一，多與月經(jīng)周期有關(guān)。乳房腫塊：乳房腫塊：伴隨乳痛同時或相繼在一側(cè)或雙側(cè)乳房出現(xiàn)伴隨乳痛同時或相繼在一側(cè)或雙側(cè)乳房出現(xiàn)大小不一的腫塊，邊界不清，質(zhì)地實韌，停經(jīng)后可以縮小，大小不一的腫塊，邊界不清，質(zhì)地實韌，停經(jīng)后可以縮小，軟化甚至消失。軟化甚至消失。乳頭溢液：乳頭溢液：血性液體者應(yīng)警惕惡變可

46、能。血性液體者應(yīng)警惕惡變可能。病程：病程長，癥狀常為間隙性，絕經(jīng)后多有一定自限性。病程：病程長，癥狀常為間隙性，絕經(jīng)后多有一定自限性。5.診斷診斷 根據(jù)典型的病史，體檢表現(xiàn)，臨床不難診斷根據(jù)典型的病史，體檢表現(xiàn)，臨床不難診斷 關(guān)鍵在于檢出與乳腺病并存的乳腺癌。關(guān)鍵在于檢出與乳腺病并存的乳腺癌。6.治療治療 目的：減輕癥狀，除外惡變目的：減輕癥狀，除外惡變 中成藥中成藥 三苯氧胺（三苯氧胺（Tamoxifen）抗雌激素受體，有緩解癥狀，）抗雌激素受體，有緩解癥狀，軟化結(jié)節(jié)之作用。軟化結(jié)節(jié)之作用。長期隨訪長期隨訪四、急性乳腺炎（四、急性乳腺炎（Acute mastitis）1.病因和發(fā)病病因和發(fā)病

47、 1.1 產(chǎn)后全身抗病能力下降：產(chǎn)后全身抗病能力下降：懷孕分娩，體內(nèi)一系列重大生理變化，有調(diào)整和適懷孕分娩，體內(nèi)一系列重大生理變化，有調(diào)整和適應(yīng)過程。應(yīng)過程。哺乳消耗哺乳消耗 照顧嬰兒勞累照顧嬰兒勞累 精神緊張精神緊張1.2 乳汁淤積：淤積的乳汁是入侵細(xì)菌的良好培養(yǎng)基。乳汁淤積：淤積的乳汁是入侵細(xì)菌的良好培養(yǎng)基。乳兒吃得少，或奶水過多乳兒吃得少，或奶水過多 哺乳習(xí)慣不好，每次未吸凈哺乳習(xí)慣不好，每次未吸凈 乳頭內(nèi)陷或乳頭偏平過小乳頭內(nèi)陷或乳頭偏平過小1.3 細(xì)菌入侵細(xì)菌入侵 乳管口進(jìn)入：嬰兒含乳頭而睡或口腔炎乳管口進(jìn)入：嬰兒含乳頭而睡或口腔炎 乳頭小破損（皸裂）：初產(chǎn)婦乳頭皮膚嬌嫩，有時可被乳

48、頭小破損（皸裂）：初產(chǎn)婦乳頭皮膚嬌嫩，有時可被嬰兒吸破嬰兒吸破 致病菌：金葡菌，或厭氧菌致病菌：金葡菌，或厭氧菌2.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 初期：初期：乳汁淤積蜂窩組織炎，主要表現(xiàn)為乳房局部乳汁淤積蜂窩組織炎，主要表現(xiàn)為乳房局部硬塊，輕壓痛，或有皮膚輕度發(fā)紅改變，但全身中毒癥狀硬塊，輕壓痛，或有皮膚輕度發(fā)紅改變，但全身中毒癥狀不明顯。不明顯。膿腫形成期：膿腫形成期：乳房脹大，皮膚紅腫，壓痛明顯，淺表乳房脹大，皮膚紅腫，壓痛明顯，淺表者可有波動或皮膚水腫改變，全身中毒癥狀明顯，可有腋者可有波動或皮膚水腫改變，全身中毒癥狀明顯，可有腋淋巴結(jié)的腫大，壓痛。淋巴結(jié)的腫大，壓痛。3.治療治療 3.1 初期治療

49、初期治療 解除乳汁淤積解除乳汁淤積 抗菌類藥物抗菌類藥物 局部熱敷局部熱敷 哺乳問題哺乳問題 3.2 膿腫處理膿腫處理 穿刺抽膿穿刺抽膿 切開引流（圖示切口選擇）切開引流（圖示切口選擇）五、乳腺導(dǎo)管擴張癥（五、乳腺導(dǎo)管擴張癥（mammary duct ectasia MDE）本癥又稱漿細(xì)胞性乳腺炎（本癥又稱漿細(xì)胞性乳腺炎（Plasm cell mastitis PCM），是非哺乳期乳腺的一種炎性疾病，因其常表現(xiàn)為），是非哺乳期乳腺的一種炎性疾病，因其常表現(xiàn)為乳頭溢液（溢血），乳房包塊而難與乳腺腫瘤相區(qū)別。乳頭溢液（溢血），乳房包塊而難與乳腺腫瘤相區(qū)別。1.病因病理病因病理 基本病理改變?yōu)槿橄賹?dǎo)

50、管擴張及其周圍炎基本病理改變?yōu)槿橄賹?dǎo)管擴張及其周圍炎 （早期）導(dǎo)管擴張是本病的初期病變，乳腺上皮萎縮（早期）導(dǎo)管擴張是本病的初期病變，乳腺上皮萎縮 脫落及大量脂質(zhì)分泌阻塞導(dǎo)管，以致擴張，導(dǎo)管內(nèi)容物外脫落及大量脂質(zhì)分泌阻塞導(dǎo)管，以致擴張，導(dǎo)管內(nèi)容物外滲或溢入導(dǎo)管周圍發(fā)生炎癥。滲或溢入導(dǎo)管周圍發(fā)生炎癥。（近期）導(dǎo)管周圍炎癥是本病的基本特征，導(dǎo)管壁受（近期）導(dǎo)管周圍炎癥是本病的基本特征，導(dǎo)管壁受慢性炎癥（厭氧菌）破壞和纖維化，引起導(dǎo)管擴張。慢性炎癥（厭氧菌）破壞和纖維化，引起導(dǎo)管擴張。2.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 54例乳腺導(dǎo)管擴張癥分型與臨床特征例乳腺導(dǎo)管擴張癥分型與臨床特征 例例數(shù)數(shù) 平均平均年齡年齡

51、主要征狀主要征狀 伴隨征狀伴隨征狀 腋淋巴腋淋巴結(jié)腫大結(jié)腫大 入院診斷入院診斷 病理主病理主要改變要改變 溢液型溢液型 10 41.20 乳頭溢液乳頭溢液 管內(nèi)乳頭狀瘤管內(nèi)乳頭狀瘤 MDE 包塊型包塊型 16 36.44 乳暈下或近乳暈下或近 乳暈包塊乳暈包塊 乳乳 痛痛 6 例例 皮膚粘連皮膚粘連 2 例例 乳頭內(nèi)陷乳頭內(nèi)陷 2 例例 3 例例 乳乳 癌癌 12 例例 乳腺病乳腺病 2 例例 纖維瘤纖維瘤 2 例例 PCM 炎癥型炎癥型 21 34.71 包塊伴皮膚包塊伴皮膚紅腫或穿刺紅腫或穿刺有膿有膿 乳乳 痛痛 21 例例 乳頭內(nèi)陷乳頭內(nèi)陷 21 例例 5 例例 PCM 5 例例 潴留囊

52、腫潴留囊腫 2 例例 PCM 混合型混合型 7 43.71 乳頭溢液乳頭溢液 乳暈下包塊乳暈下包塊 管內(nèi)乳頭狀瘤管內(nèi)乳頭狀瘤 MDE 治療治療 溢液型：乳管沖洗溢液型：乳管沖洗+抗生素治療抗生素治療 乳頭溢血與乳管內(nèi)腫瘤性病變難以區(qū)別可手術(shù)。乳頭溢血與乳管內(nèi)腫瘤性病變難以區(qū)別可手術(shù)。包塊型：此型難與乳癌相區(qū)別且有發(fā)展成炎癥型的可能，包塊型：此型難與乳癌相區(qū)別且有發(fā)展成炎癥型的可能，故宜早期手術(shù)。故宜早期手術(shù)。炎癥型：先用抗生素治療，待急性炎癥控制后再行乳腺區(qū)炎癥型：先用抗生素治療，待急性炎癥控制后再行乳腺區(qū)段切除術(shù)，若有膿腫形成，則先行膿腫切開引流術(shù)，待炎癥段切除術(shù)，若有膿腫形成，則先行膿腫切開引流術(shù)，待炎癥病變縮小或傷愈后再行手術(shù)。病變縮小或傷愈后再行手術(shù)。