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1、從IDF 2型糖尿病全球指南看口服降糖藥物的選擇復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 內(nèi)分泌科內(nèi)分泌科 李益明李益明1深層分析指南內(nèi)容可在下面網(wǎng)址找到指南內(nèi)容可在下面網(wǎng)址找到:www.idf.org2深層分析什么是國際糖尿病聯(lián)盟什么是國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)?IDF是全球糖尿病患者的代言人 IDF 是150多個國家的190余個糖尿病學(xué)會與社團(tuán)的聯(lián)盟IDF與WHO及其它全球性組織有密切聯(lián)系活動包括研討會，糖尿病之聲，指南，IDF文集，世界糖尿病日等多項活動IDF西太平洋區(qū)組織（IDF-WPR）有其自己的活動 2型糖尿病實用目標(biāo)和指南3深層分析IDF為什么要制定全球指南?目的：建立一個國際通用

2、的標(biāo)準(zhǔn)循證醫(yī)學(xué)指南已有關(guān)于最佳治療的大量證據(jù)為改善患者即時和長期生活質(zhì)量提供機(jī)會還有許多應(yīng)該受益的患者仍然沒有獲得最佳治療對費(fèi)用/效益比缺乏系統(tǒng)研究許多國家沒有專門的部門或者資源去建立自己的以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的指南4深層分析第一個全球的以循證為基礎(chǔ)的指南第一個全球的以循證為基礎(chǔ)的指南最近5年發(fā)表的各國的循證為基礎(chǔ)的綜述將最近發(fā)表的有關(guān)文章作為參考參考薈萃分析的結(jié)果專家組成員包括不同經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度國家的糖尿病專家、家庭醫(yī)生、糖尿病護(hù)士、營養(yǎng)師和糖尿病患者適用于全球的糖尿病指南International Diabetes Federation,2005:Global Guideline for Typ

3、e 2 Diabetes5深層分析標(biāo)準(zhǔn)治療標(biāo)準(zhǔn)治療基本治療基本治療高級治療高級治療指南的最大特點指南的最大特點 治療水平的分級治療水平的分級1.標(biāo)準(zhǔn)治療（標(biāo)準(zhǔn)治療（Standard Care）2.基本治療（基本治療（Minimal Care）3.高級治療（高級治療（Comprehensive Care）6深層分析應(yīng)該適用于所有糖尿病患者應(yīng)該適用于所有糖尿病患者達(dá)到這一治療水平的目標(biāo)應(yīng)該是所有健全的醫(yī)療體系達(dá)到這一治療水平的目標(biāo)應(yīng)該是所有健全的醫(yī)療體系的目標(biāo)的目標(biāo)治療水平的分級治療水平的分級標(biāo)準(zhǔn)治療標(biāo)準(zhǔn)治療 基于當(dāng)前基于當(dāng)前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和和費(fèi)用費(fèi)用/效益比效益比，適用于醫(yī)療服務(wù)發(fā)，適

4、用于醫(yī)療服務(wù)發(fā)展良好和醫(yī)療保健系統(tǒng)具有一定基礎(chǔ)的國家或地區(qū)展良好和醫(yī)療保健系統(tǒng)具有一定基礎(chǔ)的國家或地區(qū) 7深層分析糖尿病患者應(yīng)接受到的最低水平的治療糖尿病患者應(yīng)接受到的最低水平的治療不幸的是，許多糖尿病患者甚至沒有達(dá)到這一治療水平不幸的是，許多糖尿病患者甚至沒有達(dá)到這一治療水平治療水平的分級治療水平的分級基本治療基本治療 基本治療是為了達(dá)到糖尿病基本治療是為了達(dá)到糖尿病主要治療目的主要治療目的而給予的治療，所而給予的治療，所有糖尿病患者都應(yīng)該獲得的有糖尿病患者都應(yīng)該獲得的最低級別最低級別的治療，用于衛(wèi)生保健的治療，用于衛(wèi)生保健設(shè)施有限的國家或地區(qū)設(shè)施有限的國家或地區(qū)8深層分析為達(dá)到最佳治療目標(biāo)

5、為達(dá)到最佳治療目標(biāo)甚至應(yīng)用那些循證醫(yī)學(xué)證據(jù)還甚至應(yīng)用那些循證醫(yī)學(xué)證據(jù)還不是很充分不是很充分的的昂貴昂貴治療治療手段和新興技術(shù)手段和新興技術(shù)治療水平的分級治療水平的分級高級治療高級治療 基于基于部分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)部分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為了保證，為了保證最好的治療結(jié)果最好的治療結(jié)果而采用包而采用包括當(dāng)前最新的治療手段在內(nèi)的一切可能的治療手段，適用于括當(dāng)前最新的治療手段在內(nèi)的一切可能的治療手段，適用于衛(wèi)生保健設(shè)施資源充分豐富的國家或地區(qū)。衛(wèi)生保健設(shè)施資源充分豐富的國家或地區(qū)。9深層分析 低于基本治療低于基本治療 基本治療基本治療 標(biāo)準(zhǔn)治療標(biāo)準(zhǔn)治療 如何使用全球指南如何使用全球指南1.評價當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平相對

6、應(yīng)的治療級別 2.確定需要哪些醫(yī)療資源來改善醫(yī)療水平3.盡可能的進(jìn)一步提高醫(yī)療水平 10深層分析2型糖尿病全球指南生活方式干預(yù)11深層分析改變生活方式改變生活方式標(biāo)準(zhǔn)治療LS1 建議所有的建議所有的2型糖尿病患者進(jìn)行生活方式的調(diào)整，通過改變飲食型糖尿病患者進(jìn)行生活方式的調(diào)整，通過改變飲食習(xí)慣和鍛煉習(xí)慣，可以有效控制多種危險因素。習(xí)慣和鍛煉習(xí)慣，可以有效控制多種危險因素。LS4 根據(jù)每個人具體需要，代謝指標(biāo)和文化背景來提供個體化的飲根據(jù)每個人具體需要，代謝指標(biāo)和文化背景來提供個體化的飲食建議。食建議。LS5 建議給予低糖，低脂飲食并控制飲酒。建議給予低糖，低脂飲食并控制飲酒。LS6 需要的時候?qū)?/p>

7、需要的時候?qū)⑺幬镏委熕幬镏委熈腥雮€體化生活方式的選擇中。列入個體化生活方式的選擇中。LS7 對于那些選擇應(yīng)用胰島素制劑的人群，建議他們在就餐時攝入對于那些選擇應(yīng)用胰島素制劑的人群，建議他們在就餐時攝入定量的碳水化合物。對于接受基礎(chǔ)胰島素制劑治療且進(jìn)餐時間定量的碳水化合物。對于接受基礎(chǔ)胰島素制劑治療且進(jìn)餐時間靈活的患者，應(yīng)給予相應(yīng)的不同食物碳水化合物含量評估的教靈活的患者，應(yīng)給予相應(yīng)的不同食物碳水化合物含量評估的教育。育。12深層分析LS8 適當(dāng)?shù)貞?yīng)給予應(yīng)用飲食預(yù)防和治療低血糖的建議。適當(dāng)?shù)貞?yīng)給予應(yīng)用飲食預(yù)防和治療低血糖的建議。LS9 根據(jù)個體的意愿和能力，逐漸開始體育鍛煉，并設(shè)根據(jù)個體的意愿和

8、能力，逐漸開始體育鍛煉，并設(shè)定個體化的和具體的目標(biāo)。定個體化的和具體的目標(biāo)。LS11 在體育鍛煉時，提供調(diào)整藥物（胰島素）和在體育鍛煉時，提供調(diào)整藥物（胰島素）和/或增加或增加碳水化合物的指南。碳水化合物的指南。LS13 為了降低肥胖的為了降低肥胖的2型糖尿病人群的體重，有時把減肥型糖尿病人群的體重，有時把減肥藥物視為輔助治療也是恰當(dāng)?shù)摹Ｋ幬镆暈檩o助治療也是恰當(dāng)?shù)摹?3深層分析基礎(chǔ)治療LSM1 生活方式治療的原則同標(biāo)準(zhǔn)治療。生活方式治療的原則同標(biāo)準(zhǔn)治療。LSM2 提供基本的飲食指南（健康食物選擇），改善患者的血提供基本的飲食指南（健康食物選擇），改善患者的血糖控制。糖控制。LSM3 提供減少能

9、量攝入的建議（適當(dāng)?shù)奶妓衔?、脂肪和提供減少能量攝入的建議（適當(dāng)?shù)奶妓衔?、脂肪和酒精飲食建議）。酒精飲食建議）。LSM4 在診斷不久即從受過營養(yǎng)治療訓(xùn)練的人那里獲得營養(yǎng)方在診斷不久即從受過營養(yǎng)治療訓(xùn)練的人那里獲得營養(yǎng)方面的咨詢，在需要時進(jìn)行評估，必要時可以增加評估的面的咨詢，在需要時進(jìn)行評估，必要時可以增加評估的頻度。頻度。LSM5 建議和鼓勵患者參加常規(guī)的體育鍛煉。建議和鼓勵患者參加常規(guī)的體育鍛煉。14深層分析2型糖尿病的自然病程15深層分析DPP研究結(jié)果：二甲雙胍（格華止）有利于預(yù)防中青年組IGT患者轉(zhuǎn)變?yōu)門2DM11.610.810.86.77.69.6048121625-44（n

10、=1000)45-59(n=586)6 0(n=648)安慰劑格華止發(fā)病例數(shù)/100人年44%31%11%16深層分析2型糖尿病全球指南口服降糖藥17深層分析口服降糖藥血糖控制的目標(biāo)降糖藥物的選擇降糖藥物的應(yīng)用18深層分析糖尿病的治療目標(biāo)糖尿病的治療目標(biāo) 短期目標(biāo)：短期目標(biāo)：控制代謝紊亂，從而控制癥狀控制代謝紊亂，從而控制癥狀 長期目標(biāo)：長期目標(biāo)：防止或延緩慢性合并癥的發(fā)生防止或延緩慢性合并癥的發(fā)生 提高生活質(zhì)量提高生活質(zhì)量 延長壽命延長壽命 （保證兒童及青少年患者正常生長發(fā)育）（保證兒童及青少年患者正常生長發(fā)育）19深層分析控制目標(biāo) 良好 一般 不良空腹血糖（mmol/L）4.4-6.1 7

11、.0 7.0非空腹血糖（mmol/L）4.4-8.0 10.0 10.0HBA1c()7.5 血壓(mmHg)130/80-140/90 BMI(Kg/m2)M 25 27 27 F 24 26 26 TC(mmol/L)1.1 1.1-0.9 0.9TG(mmol/L)1.5 2.2 2.2 LDL-C(mmol/L)4.5 20深層分析血糖控制目標(biāo)血糖控制目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)治療標(biāo)準(zhǔn)治療TT1 建議糖尿病患者應(yīng)維持建議糖尿病患者應(yīng)維持DCCT方法校正后的糖化血紅蛋白方法校正后的糖化血紅蛋白（HbA1c）6.5%，這可將并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險降到最低。，這可將并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險降到最低。TT2 提供生活方式和教

12、育方面的支持，增加藥物劑量，使糖提供生活方式和教育方面的支持，增加藥物劑量，使糖尿病患者能夠達(dá)到尿病患者能夠達(dá)到DCCT方法校正后的糖化血紅蛋白方法校正后的糖化血紅蛋白（HbA1c）6.5%（這一目標(biāo)是可行而且是患者所期待（這一目標(biāo)是可行而且是患者所期待的），或者更低的水平。的），或者更低的水平。21深層分析血糖控制目標(biāo)血糖控制目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)治療TT1 建議糖尿病患者應(yīng)維持建議糖尿病患者應(yīng)維持DCCT方法校正后的糖化血紅蛋白方法校正后的糖化血紅蛋白（HbA1c）6.5%，這可將并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險降到最低。，這可將并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險降到最低。TT2 提供生活方式和教育方面的支持，并給予劑量滴定治療，提供生

13、活方式和教育方面的支持，并給予劑量滴定治療，使糖尿病患者能夠達(dá)到使糖尿病患者能夠達(dá)到DCCT方法校正后的糖化血紅蛋白方法校正后的糖化血紅蛋白（HbA1c）6.5%（這一目標(biāo)是可行而且是患者所期待（這一目標(biāo)是可行而且是患者所期待的），或者更低的水平。的），或者更低的水平。TT5 毛細(xì)血管血糖水平與目標(biāo)值相等，餐前毛細(xì)血管血糖水平與目標(biāo)值相等，餐前6.0 mmol/L(110 mg/dl),餐后餐后12小時小時 8.0 mmol/L(145 mg/dl)基于 Rohlfing et al,Diabetes Care,200222深層分析口服降糖藥物口服降糖藥物標(biāo)準(zhǔn)治療OA1 當(dāng)單純生活方式干預(yù)不能

14、維持血糖在目標(biāo)水平時開始口當(dāng)單純生活方式干預(yù)不能維持血糖在目標(biāo)水平時開始口服降糖藥物水平（參考血糖控制目標(biāo)）在整個藥物使用服降糖藥物水平（參考血糖控制目標(biāo)）在整個藥物使用期間仍需堅持生活方式干預(yù)期間仍需堅持生活方式干預(yù)。23深層分析UKPDS group,Lancet,1998從隨機(jī)化開始的時間從隨機(jī)化開始的時間(年年)患者患者(%)24681012020406080100單獨(dú)飲食控制單獨(dú)飲食控制增加非強(qiáng)化藥物治療增加非強(qiáng)化藥物治療血糖控制情況變化血糖控制情況變化24深層分析2型糖尿病型糖尿病 降糖治療降糖治療抑制肝葡萄糖合成抑制肝葡萄糖合成 雙胍類雙胍類 二甲雙胍二甲雙胍刺激胰島分泌刺激胰島

15、分泌(促胰島素分泌劑促胰島素分泌劑)磺脲類磺脲類 如格列齊特如格列齊特 速效胰島素促分泌劑速效胰島素促分泌劑提高胰島素敏感性提高胰島素敏感性 PPAR-類似物類似物(噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類)比如羅格列酮比如羅格列酮抑制腸葡萄糖吸收抑制腸葡萄糖吸收 -葡萄糖苷酶抑制劑葡萄糖苷酶抑制劑/二甲雙胍二甲雙胍 阿卡波糖阿卡波糖25深層分析口服降糖藥物口服降糖藥物 二甲雙胍二甲雙胍標(biāo)準(zhǔn)治療標(biāo)準(zhǔn)治療OA1 當(dāng)單純生活方式干預(yù)不能維持血糖在目標(biāo)水平時應(yīng)當(dāng)單純生活方式干預(yù)不能維持血糖在目標(biāo)水平時應(yīng)開始口服降糖藥物（參考血糖控制目標(biāo)）。開始口服降糖藥物（參考血糖控制目標(biāo)）。在整個藥物使用期間仍需堅持生活方式干預(yù)

16、。在整個藥物使用期間仍需堅持生活方式干預(yù)。OA2 除非有腎功能損害的證據(jù)或風(fēng)險，否則患者應(yīng)一開除非有腎功能損害的證據(jù)或風(fēng)險，否則患者應(yīng)一開始就使用二甲雙胍治療，最初的數(shù)周應(yīng)使用較小劑始就使用二甲雙胍治療，最初的數(shù)周應(yīng)使用較小劑量以防止胃腸道不能耐受而中止使用。量以防止胃腸道不能耐受而中止使用。26深層分析二甲雙胍是唯一可以降低體重的口服降糖藥二甲雙胍是唯一可以降低體重的口服降糖藥磺脲類和磺脲類和格列奈類格列奈類二甲雙胍二甲雙胍 TZD(格列酮類格列酮類)-糖苷抑制劑糖苷抑制劑 FPG(mg/dL)6070607035402030 HbA1C(%)1.02.0 1.52.0 1.01.5 0.7

17、1.0 TG升高或無作用升高或無作用 下降下降下降或無作用下降或無作用 NAHDL-CNA輕度增加輕度增加 升高升高 NALDL-C NA下降下降 升高或無作用升高或無作用NA體重體重 增加增加下降下降升高升高NA 血清胰島素血清胰島素 增加增加顯著下降顯著下降 顯著下降顯著下降 無作用無作用 27深層分析UKPDS-血糖控制研究血糖控制研究 在對超重病人強(qiáng)化控制中，與磺脲類或胰島素相比，格華在對超重病人強(qiáng)化控制中，與磺脲類或胰島素相比，格華止組具有：止組具有：相似的相似的HbA1C 體重增加較少體重增加較少 低血糖發(fā)作較少低血糖發(fā)作較少 并且，在格華止組病人中觀察到空腹血漿胰島素的減少，并且

18、，在格華止組病人中觀察到空腹血漿胰島素的減少，且維持于整個隨訪期。且維持于整個隨訪期。28深層分析口服降糖藥物口服降糖藥物磺脲類磺脲類OA3 磺脲類藥物可在二甲雙胍不能將血糖濃度控制在目標(biāo)水平時可磺脲類藥物可在二甲雙胍不能將血糖濃度控制在目標(biāo)水平時可使用，或作為非超重糖尿病患者的一線藥物。使用，或作為非超重糖尿病患者的一線藥物?？蛇x擇成本較低的藥物，但在使用時要小心患者發(fā)生低血糖，可選擇成本較低的藥物，但在使用時要小心患者發(fā)生低血糖，特別是在腎功能損害的患者。特別是在腎功能損害的患者。提供糖尿病教育，在適當(dāng)情況下，進(jìn)行自我血糖監(jiān)測（參考自提供糖尿病教育，在適當(dāng)情況下，進(jìn)行自我血糖監(jiān)測（參考自我

19、血糖監(jiān)測）以防止低血糖的發(fā)生我血糖監(jiān)測）以防止低血糖的發(fā)生有證據(jù)顯示磺脲類藥物：有證據(jù)顯示磺脲類藥物：有效降糖有效降糖(雖然其心血管保護(hù)作用不及二甲雙胍雖然其心血管保護(hù)作用不及二甲雙胍)除個別引起低血糖以外，總體是安全的除個別引起低血糖以外，總體是安全的 一般的磺脲類藥物價格并不昂貴一般的磺脲類藥物價格并不昂貴29深層分析口服降糖藥物口服降糖藥物噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類OA4當(dāng)血糖無法控制在目標(biāo)水平加用當(dāng)血糖無法控制在目標(biāo)水平加用PPAR-激動劑：激動劑：代替磺脲類與二甲雙胍聯(lián)合用藥，或代替磺脲類與二甲雙胍聯(lián)合用藥，或 當(dāng)二甲雙胍不能耐受時，或當(dāng)二甲雙胍不能耐受時，或 與二甲雙胍和磺脲類藥物聯(lián)

20、合用藥與二甲雙胍和磺脲類藥物聯(lián)合用藥 心衰患者慎用，要提醒糖尿病患者可能發(fā)生明顯水腫心衰患者慎用，要提醒糖尿病患者可能發(fā)生明顯水腫有證據(jù)提示噻唑烷二酮類藥物有證據(jù)提示噻唑烷二酮類藥物:有效降糖有效降糖(雖然其心血管保護(hù)作用不及二甲雙胍雖然其心血管保護(hù)作用不及二甲雙胍)除個別引起心衰以外，總體是安全地除個別引起心衰以外，總體是安全地 噻唑烷二酮類藥物在大部分市場中價格較貴噻唑烷二酮類藥物在大部分市場中價格較貴30深層分析PROactive研究結(jié)果的總結(jié)研究結(jié)果的總結(jié)3-年年 Kaplan Meier 評估評估匹格列酮匹格列酮 安慰劑安慰劑 危險度危險度 p降低降低(%)主要終點主要終點 21.0

21、23.5 10 0.095(總體死亡率，心血管事件總體死亡率，心血管事件,心血管手術(shù)治療心血管手術(shù)治療)重要的次要終點重要的次要終點 12.314.5 16 0.027(死亡率死亡率,MI,中風(fēng)中風(fēng))Dormandy et al,Lancet,200631深層分析口服降糖藥物口服降糖藥物-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑OA5 -糖苷酶抑制劑可作為進(jìn)一步治療選擇。在不能耐受其糖苷酶抑制劑可作為進(jìn)一步治療選擇。在不能耐受其他藥物的病人中應(yīng)用這類藥物，可能也有一定的作用。他藥物的病人中應(yīng)用這類藥物，可能也有一定的作用。有證據(jù)提示有證據(jù)提示-葡萄糖苷酶抑制劑葡萄糖苷酶抑制劑:降糖效果較其他藥物差降糖效果較其

22、他藥物差 T2DM治療中，尚沒有明顯循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的優(yōu)點治療中，尚沒有明顯循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的優(yōu)點部分患者因胃腸道反應(yīng)而不耐受部分患者因胃腸道反應(yīng)而不耐受但是總體上應(yīng)用是安全的但是總體上應(yīng)用是安全的 -葡萄糖苷酶抑制劑較二甲雙胍和磺脲類藥物更為昂貴一些葡萄糖苷酶抑制劑較二甲雙胍和磺脲類藥物更為昂貴一些32深層分析阿卡波糖：阿卡波糖：一項一項3年與安慰劑比較的雙盲試驗?zāi)昱c安慰劑比較的雙盲試驗Holman et al,1999-0.61-0.20-0.8-0.6-0.4-0.20100與安慰劑比較的與安慰劑比較的HbA1c變化率變化率(%)基線治療：飲食控制基線治療：飲食控制 意向治療意向治療(n

23、=115)堅持治療堅持治療(n=49)-0.51-0.21基線治療：磺脲類藥物治療基線治療：磺脲類藥物治療意向治療意向治療(n=193)堅持治療堅持治療(n=89)與其他口服藥物比較，撤藥率高，大約與其他口服藥物比較，撤藥率高，大約2033深層分析基本治療基本治療二甲雙胍與磺脲類藥物是口服降糖治療的基礎(chǔ)。在二甲雙胍與磺脲類藥物是口服降糖治療的基礎(chǔ)。在噻唑烷噻唑烷二酮類藥物的費(fèi)用低于基礎(chǔ)胰島素治療的國家或地區(qū)，在二酮類藥物的費(fèi)用低于基礎(chǔ)胰島素治療的國家或地區(qū)，在改用胰島素之前也可以考慮使用這類藥物。改用胰島素之前也可以考慮使用這類藥物。在某些國家和地區(qū)，對于二甲雙胍治療的患者腎功能監(jiān)測在某些國家

24、和地區(qū)，對于二甲雙胍治療的患者腎功能監(jiān)測不是常規(guī)的檢查，但如果該地區(qū)腎功能損傷的發(fā)病率比較不是常規(guī)的檢查，但如果該地區(qū)腎功能損傷的發(fā)病率比較高，在應(yīng)用二甲雙胍時仍然需要進(jìn)行腎功能的檢查。這是高，在應(yīng)用二甲雙胍時仍然需要進(jìn)行腎功能的檢查。這是為了防止病人因為腎功能受損而引起二甲雙胍的蓄積，二為了防止病人因為腎功能受損而引起二甲雙胍的蓄積，二甲雙胍本身不會造成腎功能的損傷。甲雙胍本身不會造成腎功能的損傷。34深層分析高級治療高級治療高級治療的原則與標(biāo)準(zhǔn)治療相同，二甲雙胍仍然高級治療的原則與標(biāo)準(zhǔn)治療相同，二甲雙胍仍然是一線治療的最佳選擇。是一線治療的最佳選擇。35深層分析當(dāng)飲食運(yùn)動等方式干預(yù)失敗當(dāng)飲

25、食運(yùn)動等方式干預(yù)失敗OA1HbA1c 6.5%正常體重的正常體重的2型糖尿病患者型糖尿病患者肥胖的肥胖的2型糖尿病患者型糖尿病患者無腎功能損傷危險無腎功能損傷危險當(dāng)有腎功能損害危險或當(dāng)有腎功能損害危險或二甲雙胍不能耐受時二甲雙胍不能耐受時仍控制不佳仍控制不佳HbA1c 6.5%開始二甲雙胍治療開始二甲雙胍治療加用加用磺脲類或磺脲類或TZD治療治療開始開始及及/或或二甲雙胍治療二甲雙胍治療采用一天一次采用一天一次磺脲類藥物磺脲類藥物以改善依從性或采用格列奈類以改善依從性或采用格列奈類以適應(yīng)生活方式的靈活性以適應(yīng)生活方式的靈活性O(shè)A3OA2OAOA4 4非一線藥物加用格列酮類藥物：可在二甲雙胍基礎(chǔ)

26、上，磺脲類藥物基礎(chǔ)上，或在二甲雙胍聯(lián)合非一線藥物加用格列酮類藥物：可在二甲雙胍基礎(chǔ)上，磺脲類藥物基礎(chǔ)上，或在二甲雙胍聯(lián)合磺脲類藥物治療的基礎(chǔ)上加用。磺脲類藥物治療的基礎(chǔ)上加用。(注意：格列酮類藥物在心衰方面的禁忌，及患者可能發(fā)生的水注意：格列酮類藥物在心衰方面的禁忌，及患者可能發(fā)生的水腫情況。腫情況。)OAOA5 5非一線藥物加用非一線藥物加用 葡萄糖苷酶抑制劑。葡萄糖苷酶抑制劑。OAOA6 6要逐步增加藥物劑量及逐步增加其它的口服降糖藥，直到血糖達(dá)到控制目標(biāo)。要逐步增加藥物劑量及逐步增加其它的口服降糖藥，直到血糖達(dá)到控制目標(biāo)。IDFIDF口服降糖藥口服降糖藥-標(biāo)準(zhǔn)治療標(biāo)準(zhǔn)治療36深層分析 保

27、守治療保守治療強(qiáng)化治療強(qiáng)化治療6.07.08.09.003691215HbA1c(%)從隨機(jī)化開始的時間（年）從隨機(jī)化開始的時間（年）在在UKPDS研究中糖化血紅蛋白的自然進(jìn)展研究中糖化血紅蛋白的自然進(jìn)展37深層分析OAD+基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素OAD+每日多次胰島素每日多次胰島素注射治療注射治療DietOAD 單藥治療單藥治療OAD 聯(lián)合治療聯(lián)合治療OADs 增量增量糖尿病病程糖尿病病程 7698HbA1c(%)10積極的血糖控制：盡早藥物治療、盡早聯(lián)合治療積極的血糖控制：盡早藥物治療、盡早聯(lián)合治療International Diabetes Federation,2005:Global Gu

28、ideline for Type 2 Diabetesl在糖尿病診斷后的在糖尿病診斷后的6個月內(nèi)，個月內(nèi)，HbA1c要要6.5%l3個月內(nèi)未達(dá)到個月內(nèi)未達(dá)到16.716.7-11.111.1-7.87.8InsulinResistanceNoYesTitrateInsulinAdd Metforminor TZDObeseNot ObeseMetformin+SFUSFU/InsulinObeseNot ObeseMetforminAGI,Metformin,SFUPP8.98.9Diet,Exercise+AGI orMeglitinidesDiet+Exercise39深層分析CDS 2C

29、DS 2型糖尿病的治療程序型糖尿病的治療程序新診斷的新診斷的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者飲食控制、運(yùn)動治療飲食控制、運(yùn)動治療超重超重/肥胖肥胖非肥胖非肥胖二甲雙胍或格列酮類二甲雙胍或格列酮類或或-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑磺脲類或格列奈類或雙磺脲類或格列奈類或雙胍類或胍類或-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑以上兩種藥物之間以上兩種藥物之間的聯(lián)合的聯(lián)合磺脲類或格列奈類磺脲類或格列奈類+-+-糖苷酶抑糖苷酶抑制劑或雙胍類制劑或雙胍類或磺脲類或磺脲類/格列奈類格列奈類+格列酮類格列酮類*血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意非藥物治療非藥物治療口服單藥治療口服單

30、藥治療口服藥間聯(lián)合治療口服藥間聯(lián)合治療中國糖尿病防治指南40深層分析CDS 2CDS 2型糖尿病的治療程序（續(xù)）型糖尿病的治療程序（續(xù)）口服藥聯(lián)合治療口服藥聯(lián)合治療以上兩種藥物之間以上兩種藥物之間的聯(lián)合的聯(lián)合磺脲類或格列奈類磺脲類或格列奈類+-+-糖苷酶糖苷酶抑制劑或雙胍類抑制劑或雙胍類或磺脲類或磺脲類/格列奈類格列奈類+格列酮類格列酮類*血糖控制不滿意血糖控制不滿意磺脲類或格列奈類磺脲類或格列奈類+雙胍類或格列酮類雙胍類或格列酮類或或磺脲類磺脲類/格列奈類格列奈類+-+-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意口服藥口服藥*和胰島素（中效或長效制劑每日

31、和胰島素（中效或長效制劑每日1-21-2次）間的聯(lián)合次）間的聯(lián)合血糖控制不滿意血糖控制不滿意多次胰島素多次胰島素*胰島素補(bǔ)充治療胰島素補(bǔ)充治療胰島素替代治療胰島素替代治療注：注：*有代謝綜合征表現(xiàn)者可優(yōu)先考慮；有代謝綜合征表現(xiàn)者可優(yōu)先考慮；*肥胖、超重者可優(yōu)先考慮使用肥胖、超重者可優(yōu)先考慮使用二甲雙胍或格列酮類；二甲雙胍或格列酮類；*如胰島素用量較大，可加用非胰島素促分泌劑如胰島素用量較大，可加用非胰島素促分泌劑41深層分析2型糖尿病發(fā)生、發(fā)展過程中各種病理生理型糖尿病發(fā)生、發(fā)展過程中各種病理生理異常的演變異常的演變42深層分析Balkau B&Eschwge E.Diabetes,Obesi

32、ty and Metabolism 1999;1:S23S31.2 2型型DMDM患者死于心臟病的危險增加患者死于心臟病的危險增加2 23 3倍倍Whitehall Study(10,086 men)Helsinki Study(655 men)無糖尿病者無糖尿病者 糖尿病患者糖尿病患者死于冠心病的相對危險度死于冠心病的相對危險度Paris Study(6,908 men)43.532.521.510.5043深層分析2 2型糖尿病和冠心?。褐滤佬孕吞悄虿『凸谛牟。褐滤佬?非致死性心梗發(fā)生率非致死性心梗發(fā)生率DM-diabetes mellitusMI-myocardial infarctio

33、n7年心肌梗死亡發(fā)生率年心肌梗死亡發(fā)生率3.5%18.8%20.2%45.0%P 0.001P 0.001Non-DiabeticDiabeticNEJM 339:229-234,1998n=1304 n=69 n=890 n=1690 05 5101015152020252530303535404045455050No DM,No MINo DM,No MINo DM,MINo DM,MIDM,No MIDM,No MIDM,MIDM,MI44深層分析BMJ 1998;317:703-13大血管并發(fā)癥與血糖水平呈弱相關(guān)性大血管并發(fā)癥與血糖水平呈弱相關(guān)性微血管并發(fā)癥與高血糖正相關(guān)，在微血管并發(fā)

34、癥與高血糖正相關(guān)，在T2DMT2DM早期發(fā)生大血管早期發(fā)生大血管并發(fā)癥比微血管并發(fā)癥更嚴(yán)重并發(fā)癥比微血管并發(fā)癥更嚴(yán)重平均平均HBA1c濃度（）濃度（）每每10001000人年發(fā)生率（）人年發(fā)生率（）6 7 8 9 10 11806040200Myocardial infarctionMicrovascular end points45深層分析 腹性腹性 肥胖肥胖 體力體力 活動活動胰島素抵抗胰島素抵抗高胰島素血癥高胰島素血癥 HDL 血小板血小板 機(jī)能抗進(jìn)機(jī)能抗進(jìn) 血壓血壓 微量白蛋白尿微量白蛋白尿餐后血糖餐后血糖糖耐量減低糖耐量減低糖尿病糖尿病 小而致密小而致密的的LDL 纖維蛋白原纖維蛋白

35、原 PAI-1 甘油三脂甘油三脂慢性炎癥慢性炎癥 前胰島素前胰島素 Schernthaner G(Scand.J.Clin.Lab.Invest 2005)46深層分析2型糖尿病的理想治療型糖尿病的理想治療應(yīng)同時兼顧高血糖和代謝綜合征的治療應(yīng)同時兼顧高血糖和代謝綜合征的治療治療措施治療措施好的血糖控制好的血糖控制 微血管和大血管并發(fā)癥微血管和大血管并發(fā)癥 代謝綜合征代謝綜合征胰島素抵抗、肥胖、胰島素抵抗、肥胖、高胰島素血癥高胰島素血癥、高血壓、高血壓、高血脂、動脈粥樣硬化、高凝狀態(tài)高血脂、動脈粥樣硬化、高凝狀態(tài)47深層分析 血血糖糖 甘油三甘油三酯酯 HDL 血血壓壓 PAI-1血管平滑肌血管

36、平滑肌細(xì)細(xì)胞胞遷移和增殖遷移和增殖 LDL格華止格華止二甲雙胍具有改善多種心血管危險因子的作用二甲雙胍具有改善多種心血管危險因子的作用 游離脂肪游離脂肪酸酸 纖纖溶系溶系統(tǒng)統(tǒng)異異常常 高胰高胰島島素血素血癥癥48深層分析UKPDS 34:二甲雙胍（格華止），唯一有充分證據(jù)二甲雙胍（格華止），唯一有充分證據(jù)證明具有大血管保護(hù)作用證明具有大血管保護(hù)作用UK Prospective Diabetes Study(UKPDS)Group,Lancet,1998糖尿病相關(guān)終點事件糖尿病相關(guān)終點事件32%32%0.00230.00237%7%NSNS糖尿病相關(guān)死亡糖尿病相關(guān)死亡 42%42%0.0170.

37、01720%20%NSNS全因死亡全因死亡 36%36%0.0110.0118%8%NSNS心肌梗死心肌梗死 39%39%0.010.0121%21%NSNS二甲雙胍磺脲類磺脲類/胰島素胰島素 危險變化危險變化 p p值值 危險變化危險變化 p p值值49深層分析UKPDS 34:二甲雙胍和終點事件二甲雙胍和終點事件(超重患者超重患者)傳統(tǒng)治療(C)強(qiáng)化治療(I)二甲雙胍(M)年數(shù)年數(shù) 終點事件患者百分比終點事件患者百分比UKPDS Group Lancet 199850深層分析UKPDS 34-The Lancet-vol 352-September 12,1998UKPDS-血糖控制研究血

38、糖控制研究“因為格華止在超重2型糖尿病患者中減少糖尿病相關(guān)終點危險的發(fā)生，不增加體重，比磺脲類或胰島素具有較少的低血糖發(fā)作，所以它可在此類病人中選為一線用藥?！?1深層分析數(shù)字格華止數(shù)字格華止50年臨床安全使用經(jīng)驗?zāi)昱R床安全使用經(jīng)驗篇相關(guān)論文發(fā)表篇相關(guān)論文發(fā)表病人在病人在2005年應(yīng)用格華止年應(yīng)用格華止人年的臨床應(yīng)用經(jīng)驗人年的臨床應(yīng)用經(jīng)驗5,600 1500萬萬 1億億3000萬萬52深層分析格華止格華止主要研究主要研究研究名稱研究名稱研究人群研究人群結(jié)結(jié) 論論UKPDS研究研究4209例例T2DM患者患者在超重患者中，與磺脲類和胰島素治療在超重患者中，與磺脲類和胰島素治療相比，只有格華止相比，只有格華止可以降低大血管的可以降低大血管的發(fā)癥的發(fā)生率發(fā)癥的發(fā)生率DPP研究研究3234例例IGT患者患者格華止格華止和強(qiáng)化生活方式干預(yù)都可以降和強(qiáng)化生活方式干預(yù)都可以降低低IGT患者發(fā)生糖尿病風(fēng)險患者發(fā)生糖尿病風(fēng)險53深層分析聚焦格華止聚焦格華止 二甲雙胍在IDF指南中的地位至關(guān)重要，是由一系列循證醫(yī)學(xué)證據(jù)奠定的，而所有二甲雙胍的重要循證醫(yī)學(xué)試驗，都是由格華止完成的。54深層分析針對針對2型糖尿病自然病程中不同時期的病理生理變化特點的型糖尿病自然病程中不同時期的病理生理變化特點的藥物治療藥物治療 55深層分析謝 謝56深層分析