《嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克治療 指南解讀【醫(yī)藥薈萃】》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克治療 指南解讀【醫(yī)藥薈萃】（54頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、20122012嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克處理指南處理指南Crit Care Med 2013;41:5806371谷風(fēng)書苑20122012嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克處理指南嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克處理指南 sepsissepsis定義定義 20122012版指南的新進(jìn)展版指南的新進(jìn)展2谷風(fēng)書苑全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)(systemic inflammatory response syndrome)符合2個(gè)或2個(gè)以上下面的條件：1、T 38C or 90 beats/min3、RR20 breaths/min or PaCO212000/L or 10%im

2、mature formsBore RC,etal Chest,1992,101:1644-553谷風(fēng)書苑膿毒癥膿毒癥 SepsisSepsis 膿毒癥膿毒癥 SepsisSepsis：對(duì)感染的全身性反應(yīng)對(duì)感染的全身性反應(yīng)感染感染+SIRS+SIRS（項(xiàng)）項(xiàng)）Bore RC,etal Chest,1992,101:1644-554谷風(fēng)書苑Diagnostic Criteria for Sepsis5谷風(fēng)書苑Diagnostic Criteria for Sepsis6谷風(fēng)書苑Severe Sepsis:Acute Organ DysfunctionSevere Sepsis=Sepsis wit

3、h signs of acute organ dysfunction in any of the following systems:Cardiovascular(septic shock)Renal Respiratory Hepatic Hemostasis CNS Unexplained metabolic acidosisAdapted from:Bone RC et al.Chest.1992;101:1644-55.嚴(yán)重膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥(Severe Sepsis)(Severe Sepsis)8谷風(fēng)書苑膿毒性休克膿毒性休克膿毒癥誘導(dǎo)的低血壓，膿毒癥誘導(dǎo)的低血壓，適當(dāng)補(bǔ)液不能使之回

4、升，適當(dāng)補(bǔ)液不能使之回升，需要血管活性藥維持血壓需要血管活性藥維持血壓9谷風(fēng)書苑Sepsis:A Complex DiseaseAdapted from:Bone RC et al.Chest.1992;101:1644-55.Opal SM et al.Crit Care Med.2000;28:S81-2.10谷風(fēng)書苑SSCSSC現(xiàn)狀現(xiàn)狀 2002年歐美學(xué)者組織的跨國(guó)、多中心、前瞻性研究 10月發(fā)起“Surving Sepsis Campaign”目標(biāo)希望5年內(nèi)使病死率降低25%11谷風(fēng)書苑12谷風(fēng)書苑SSCSSC現(xiàn)狀現(xiàn)狀 2004年和2008年兩次指南10年后嚴(yán)重膿毒癥的病死率仍然在年后

5、嚴(yán)重膿毒癥的病死率仍然在30%7013谷風(fēng)書苑14谷風(fēng)書苑Epidemiology:Mortality rate15谷風(fēng)書苑2012嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克治療指南 2012版指南的新進(jìn)展歐洲危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)歐洲危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(ESICM)國(guó)際國(guó)際膿毒血癥基金會(huì)（膿毒血癥基金會(huì)（ISF）美國(guó)美國(guó)重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（SCCM）16谷風(fēng)書苑指南推薦采取指南推薦采取GRADEGRADE系統(tǒng)系統(tǒng) 證據(jù)的質(zhì)量證據(jù)的質(zhì)量 A A：RCTRCT B B：降級(jí)的：降級(jí)的RCTRCT、加級(jí)的觀察性研究、加級(jí)的觀察性研究 C C：完成良好的觀察性研究：完成良好的觀察性研究 D D：病例總結(jié)或?qū)＜乙庖?jiàn)：

6、病例總結(jié)或?qū)＜乙庖?jiàn) 建議的力度建議的力度StrongStrong（1 1級(jí)）：肯定級(jí)）：肯定Weak Weak（2 2級(jí)）：不甚肯定級(jí)）：不甚肯定17谷風(fēng)書苑證據(jù)評(píng)估證據(jù)評(píng)估/建議分級(jí)建議分級(jí) 對(duì)不能取得一致內(nèi)容的，制定投票解決程序?qū)Σ荒苋〉靡恢聝?nèi)容的，制定投票解決程序給出某建議的方向（建議或反對(duì)）須絕大多數(shù)支持票，給出某建議的方向（建議或反對(duì)）須絕大多數(shù)支持票，反對(duì)者不超過(guò)反對(duì)者不超過(guò)20%20%確定強(qiáng)烈建議，必須確定強(qiáng)烈建議，必須70%70%的的“強(qiáng)烈強(qiáng)烈”投票，投票，若若70%70%“強(qiáng)烈強(qiáng)烈”投票，確定為投票，確定為“微弱微弱”18谷風(fēng)書苑20122012版指南內(nèi)容版指南內(nèi)容 初始復(fù)蘇

7、 感染相關(guān)建議 液體療法 血管活性藥 糖皮質(zhì)激素 血液制品 機(jī)械通氣 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及肌松 血糖控制 腎替代治療 深靜脈血栓預(yù)防 應(yīng)激性潰瘍預(yù)防 營(yíng)養(yǎng)支持19谷風(fēng)書苑A.A.初始復(fù)蘇初始復(fù)蘇 膿毒癥所致休克的定義為組織低灌注，表現(xiàn)為經(jīng)膿毒癥所致休克的定義為組織低灌注，表現(xiàn)為經(jīng)過(guò)最初的液體復(fù)蘇后持續(xù)低血壓或血乳酸濃度過(guò)最初的液體復(fù)蘇后持續(xù)低血壓或血乳酸濃度4mmol/L4mmol/L。此時(shí)應(yīng)按照本指南進(jìn)行早期復(fù)蘇，并應(yīng)在確定存此時(shí)應(yīng)按照本指南進(jìn)行早期復(fù)蘇，并應(yīng)在確定存在低灌注第一時(shí)間、而不是延遲到患者入住在低灌注第一時(shí)間、而不是延遲到患者入住ICUICU后后實(shí)施。實(shí)施。20谷風(fēng)書苑初期復(fù)蘇初期復(fù)蘇目

8、標(biāo)目標(biāo) 復(fù)蘇的最初復(fù)蘇的最初6 6小時(shí)小時(shí) 中心靜脈壓（中心靜脈壓（CVPCVP）：）：8-12 mmHg8-12 mmHg 平均動(dòng)脈壓（平均動(dòng)脈壓（MAPMAP）65mmHg65mmHg 尿量尿量0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h 中心靜脈血中心靜脈血O2O270%70%或混合靜脈血或混合靜脈血O2O2 65%65%若若CVPCVP已達(dá)標(biāo)，但已達(dá)標(biāo)，但ScvO270%ScvO270%或或SvO2 65%SvO2 65%，則輸注濃縮紅細(xì)胞，則輸注濃縮紅細(xì)胞懸液懸液Hct30%Hct30%和和/或輸注多巴酚丁胺（最大量為或輸注多巴酚丁胺（最大量為20g/kg.min20g/kg.min）以

9、達(dá)此目標(biāo)（以達(dá)此目標(biāo)（2C2C）在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克早期復(fù)蘇階段的，缺乏監(jiān)測(cè)中央靜脈在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克早期復(fù)蘇階段的，缺乏監(jiān)測(cè)中央靜脈氧飽和度設(shè)施下，乳酸水平升高的患者，應(yīng)盡快使乳酸水平降至氧飽和度設(shè)施下，乳酸水平升高的患者，應(yīng)盡快使乳酸水平降至正常（弱度推薦；正常（弱度推薦；2C2C級(jí)）級(jí)）21谷風(fēng)書苑感染的診斷感染的診斷 在未及時(shí)應(yīng)用抗生素在未及時(shí)應(yīng)用抗生素（4545分鐘）分鐘）不會(huì)給患者帶來(lái)有臨床不會(huì)給患者帶來(lái)有臨床意義的延誤的前提下意義的延誤的前提下 應(yīng)盡可能在使用抗生素之前留取其他培養(yǎng)標(biāo)本，包括尿液、應(yīng)盡可能在使用抗生素之前留取其他培養(yǎng)標(biāo)本，包括尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分

10、泌物或可能為感染源的其他體液腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或可能為感染源的其他體液（1C1C）推薦為患者進(jìn)行快速及時(shí)的影像學(xué)檢查以早期確定潛在的推薦為患者進(jìn)行快速及時(shí)的影像學(xué)檢查以早期確定潛在的感染病灶。感染病灶。對(duì)于真菌嚴(yán)重膿毒癥高?；颊?，建議可通過(guò)以下試驗(yàn)，如：對(duì)于真菌嚴(yán)重膿毒癥高?；颊撸ㄗh可通過(guò)以下試驗(yàn)，如：1,3-1,3-D-D-葡聚糖葡聚糖（G G）試驗(yàn)）試驗(yàn)（2B2B級(jí)）、甘露聚糖及抗甘露級(jí)）、甘露聚糖及抗甘露聚糖抗體聚糖抗體（GMGM）試驗(yàn)試驗(yàn)，對(duì)侵入性念珠菌病做出早期診斷對(duì)侵入性念珠菌病做出早期診斷（2C2C級(jí)），級(jí)），22谷風(fēng)書苑感染的診斷感染的診斷 血液標(biāo)本血液標(biāo)本：為更有效

11、地培養(yǎng)得到病原微生物，推薦對(duì)患者至為更有效地培養(yǎng)得到病原微生物，推薦對(duì)患者至少采集兩處血液標(biāo)本少采集兩處血液標(biāo)本 即經(jīng)皮穿刺及經(jīng)留置超過(guò)即經(jīng)皮穿刺及經(jīng)留置超過(guò)4848小時(shí)的血管內(nèi)置管處小時(shí)的血管內(nèi)置管處的血液標(biāo)本。的血液標(biāo)本。23谷風(fēng)書苑抗生素治療抗生素治療 建議盡早開(kāi)始靜脈應(yīng)用抗生素建議盡早開(kāi)始靜脈應(yīng)用抗生素感染性休克確認(rèn)后感染性休克確認(rèn)后1 1小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)(1B)(1B)嚴(yán)重嚴(yán)重sepsissepsis無(wú)休克者確認(rèn)后無(wú)休克者確認(rèn)后1 1小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)(1C)(1C)提議未發(fā)現(xiàn)感染證據(jù)時(shí)，以降鈣素原低水平輔助提議未發(fā)現(xiàn)感染證據(jù)時(shí)，以降鈣素原低水平輔助停用經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療（停用經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療（

12、2C2C ）24谷風(fēng)書苑抗生素治療抗生素治療 推薦最初的經(jīng)驗(yàn)性治療包括對(duì)抗所有可疑病原微生物（細(xì)推薦最初的經(jīng)驗(yàn)性治療包括對(duì)抗所有可疑病原微生物（細(xì)菌和菌和/或真菌）的一種或多種藥物，并且滲透到導(dǎo)致膿毒或真菌）的一種或多種藥物，并且滲透到導(dǎo)致膿毒癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高（癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高（1B1B）。）。推薦每天評(píng)價(jià)抗生素治療方案，以達(dá)到理想的臨床治療效推薦每天評(píng)價(jià)抗生素治療方案，以達(dá)到理想的臨床治療效果，防止細(xì)菌耐藥產(chǎn)生，減少毒性及降低費(fèi)用（果，防止細(xì)菌耐藥產(chǎn)生，減少毒性及降低費(fèi)用（1C1C 對(duì)已知或懷疑為假單胞菌屬感染引起的嚴(yán)重膿毒癥患者，對(duì)已知或懷疑為假單胞菌屬感染引起

13、的嚴(yán)重膿毒癥患者，建議采取聯(lián)合治療（建議采取聯(lián)合治療（2D2D）。）。建議對(duì)中性粒細(xì)胞減少癥患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的聯(lián)合治療（建議對(duì)中性粒細(xì)胞減少癥患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的聯(lián)合治療（2D2D）。）。聯(lián)合治療不超過(guò)聯(lián)合治療不超過(guò)3-53-5天。一旦找到病原，應(yīng)天。一旦找到病原，應(yīng)降階梯到降階梯到最恰最恰當(dāng)?shù)膯我恢委煟ó?dāng)?shù)膯我恢委煟?D2D）。）。25谷風(fēng)書苑抗生素治療抗生素治療 推薦療程一般為推薦療程一般為7-107-10天，但對(duì)于臨床治療反應(yīng)慢、感染病天，但對(duì)于臨床治療反應(yīng)慢、感染病灶沒(méi)有完全清除灶沒(méi)有完全清除，金葡菌血癥，某些真菌或病毒感染、，金葡菌血癥，某些真菌或病毒感染、或或免疫缺陷（包括中性粒細(xì)胞減少

14、癥）患者，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)療免疫缺陷（包括中性粒細(xì)胞減少癥）患者，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)療程（程（1D1D）。）。如果患者現(xiàn)有的臨床癥狀被確定由非感染因素引起，推薦如果患者現(xiàn)有的臨床癥狀被確定由非感染因素引起，推薦迅速停止抗生素治療，以降低耐藥細(xì)菌引起感染和藥物相迅速停止抗生素治療，以降低耐藥細(xì)菌引起感染和藥物相關(guān)副作用的風(fēng)險(xiǎn)關(guān)副作用的風(fēng)險(xiǎn)D D 指南不推薦使用降鈣素原作為嚴(yán)重膿毒癥診斷指標(biāo)。然而指南不推薦使用降鈣素原作為嚴(yán)重膿毒癥診斷指標(biāo)。然而，在抗生素治療期間，若未發(fā)現(xiàn)感染，建議臨床醫(yī)生使用，在抗生素治療期間，若未發(fā)現(xiàn)感染，建議臨床醫(yī)生使用低水平降鈣素原作為停止經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療一個(gè)標(biāo)記（弱低水平降鈣素原作為

15、停止經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療一個(gè)標(biāo)記（弱度推薦；度推薦；2C2C級(jí)）。級(jí)）。26谷風(fēng)書苑Procalcitonin27谷風(fēng)書苑感染源控制感染源控制 應(yīng)對(duì)所有嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行評(píng)估，確定是否有可控制的感應(yīng)對(duì)所有嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行評(píng)估，確定是否有可控制的感染源存在。染源存在。需緊急處理的特定感染如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽需緊急處理的特定感染如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要盡快尋找病因并確定或排除診斷（管炎、腸梗死等要盡快尋找病因并確定或排除診斷（1C1C），），在癥狀出現(xiàn)在癥狀出現(xiàn)1212小時(shí)以內(nèi)完成（小時(shí)以內(nèi)完成（1D1D）。）?？刂剖侄伟ㄒ髂撃[或局部感染灶控制手段包括引流膿腫

16、或局部感染灶=感染后壞死組織清創(chuàng)、感染后壞死組織清創(chuàng)、摘除可引起感染的醫(yī)療器具、或?qū)θ源嬖谖⑸锔腥镜脑搭^摘除可引起感染的醫(yī)療器具、或?qū)θ源嬖谖⑸锔腥镜脑搭^控制（控制（1C1C）。）。推薦采用對(duì)生理?yè)p傷最小的有效干預(yù)措施，例如對(duì)膿腫進(jìn)行推薦采用對(duì)生理?yè)p傷最小的有效干預(yù)措施，例如對(duì)膿腫進(jìn)行經(jīng)皮引起而不是外科引流（經(jīng)皮引起而不是外科引流（1D1D）。）。在建立其他血管通路后，應(yīng)立即去除那些可能成為感染在建立其他血管通路后，應(yīng)立即去除那些可能成為感染原原的的血管內(nèi)血管內(nèi)導(dǎo)管導(dǎo)管（1C1C）28谷風(fēng)書苑感染的預(yù)防感染的預(yù)防 建議引入并研究選擇性消化道建議引入并研究選擇性消化道去污去污和選擇性口咽和選

17、擇性口咽部部去污去污作為減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率的一個(gè)方作為減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率的一個(gè)方法（弱度推薦；法（弱度推薦；2C2C級(jí)）級(jí)）29谷風(fēng)書苑液體療法液體療法補(bǔ)什么？補(bǔ)什么？嚴(yán)重膿毒癥早期液體復(fù)蘇推薦使用晶體液（強(qiáng)烈推薦；嚴(yán)重膿毒癥早期液體復(fù)蘇推薦使用晶體液（強(qiáng)烈推薦；1A1A級(jí)），級(jí)），反對(duì)反對(duì)使用羥乙基淀粉（強(qiáng)烈推薦；使用羥乙基淀粉（強(qiáng)烈推薦；1B1B級(jí)）級(jí)）嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克早期嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克早期，當(dāng)需要使用大量晶體，當(dāng)需要使用大量晶體液體液體復(fù)蘇復(fù)蘇時(shí)，時(shí)，建議使用白蛋白（弱度推薦；建議使用白蛋白（弱度推薦；2B2B級(jí)）級(jí)）30谷風(fēng)書苑SSCSSC指南指南200820

18、08 建議天然建議天然/人工膠體或晶體液均可用于液體復(fù)蘇。人工膠體或晶體液均可用于液體復(fù)蘇。無(wú)證據(jù)那種液體更優(yōu)越無(wú)證據(jù)那種液體更優(yōu)越(1B)(1B)。晶體液容量分布大，達(dá)相同復(fù)蘇終點(diǎn)所需液體量多，晶體液容量分布大，達(dá)相同復(fù)蘇終點(diǎn)所需液體量多，可能更容易導(dǎo)致組織水腫可能更容易導(dǎo)致組織水腫與膠體液相比，晶體液更便宜。與膠體液相比，晶體液更便宜。有研究顯示有研究顯示sepsissepsis患者應(yīng)用羥乙基淀粉增加急性腎功衰患者應(yīng)用羥乙基淀粉增加急性腎功衰風(fēng)險(xiǎn)，但結(jié)果不一致無(wú)法確定風(fēng)險(xiǎn)，但結(jié)果不一致無(wú)法確定31谷風(fēng)書苑C2.C2.液體療法液體療法怎么補(bǔ)？怎么補(bǔ)？推薦液體復(fù)蘇的初始治療目標(biāo)是是推薦液體復(fù)蘇

19、的初始治療目標(biāo)是是CVPCVP至少達(dá)到至少達(dá)到8mmHg8mmHg（機(jī)（機(jī)械通氣患者需達(dá)到械通氣患者需達(dá)到12mmHg12mmHg（1C1C）。）。推薦采用液體沖擊療法，持續(xù)補(bǔ)液直到血流動(dòng)力學(xué)（例如推薦采用液體沖擊療法，持續(xù)補(bǔ)液直到血流動(dòng)力學(xué)（例如動(dòng)脈壓、心率、尿量）得到改善（動(dòng)脈壓、心率、尿量）得到改善（1D1D）。）。對(duì)疑有血容量不足的患者進(jìn)行液體對(duì)疑有血容量不足的患者進(jìn)行液體療法療法時(shí)時(shí),在開(kāi)始在開(kāi)始4646小時(shí)小時(shí)內(nèi)至少要用內(nèi)至少要用1000 ml1000 ml晶體液。對(duì)膿毒癥導(dǎo)致器官灌注不足晶體液。對(duì)膿毒癥導(dǎo)致器官灌注不足的患者的患者,須給予更快速度更大劑量的液體治療，至少達(dá)須給予更

20、快速度更大劑量的液體治療，至少達(dá)30ml/kg30ml/kg。液體沖擊療法，可根據(jù)動(dòng)態(tài)液體沖擊療法，可根據(jù)動(dòng)態(tài)(例如脈搏例如脈搏)或靜態(tài)或靜態(tài)(例如動(dòng)脈例如動(dòng)脈壓壓)的變化，推薦采用增量補(bǔ)液直到血流動(dòng)力學(xué)得到改善的變化，推薦采用增量補(bǔ)液直到血流動(dòng)力學(xué)得到改善(強(qiáng)烈推薦；強(qiáng)烈推薦；1C1C級(jí)級(jí))。32谷風(fēng)書苑C3.C3.液體療法液體療法怎么監(jiān)測(cè)？怎么監(jiān)測(cè)？液體沖擊療法，可根據(jù)動(dòng)態(tài)液體沖擊療法，可根據(jù)動(dòng)態(tài)(例如脈搏例如脈搏)或靜態(tài)或靜態(tài)(例例如動(dòng)脈壓如動(dòng)脈壓)的變化，推薦采用增量補(bǔ)液直到血流動(dòng)的變化，推薦采用增量補(bǔ)液直到血流動(dòng)力學(xué)得到改善力學(xué)得到改善(強(qiáng)烈推薦；強(qiáng)烈推薦；1C1C級(jí)級(jí))。33谷風(fēng)書

21、苑血管活性藥血管活性藥 推薦將推薦將MAPMAP保持在保持在65mmHg65mmHg（1C1C）。）。推薦去甲腎上腺素作為首選血管加壓類藥物推薦去甲腎上腺素作為首選血管加壓類藥物(強(qiáng)烈推薦；強(qiáng)烈推薦；1 1 B B級(jí)級(jí))；如果去甲腎上腺素效果不明顯，可聯(lián)合或首選腎上腺素如果去甲腎上腺素效果不明顯，可聯(lián)合或首選腎上腺素(強(qiáng)烈推薦；強(qiáng)烈推薦；2 B2 B級(jí)級(jí))；血管加壓血管加壓素素0.03u/min0.03u/min可以聯(lián)合或代替去甲腎上腺素可以聯(lián)合或代替去甲腎上腺素(弱推弱推薦；薦；2A2A等等)多巴胺作為血管加壓藥，對(duì)患者具有嚴(yán)格的選擇，只用于多巴胺作為血管加壓藥，對(duì)患者具有嚴(yán)格的選擇，只用于

22、心律失常發(fā)生率低，低心輸出量和（或）慢性心率的患者心律失常發(fā)生率低，低心輸出量和（或）慢性心率的患者(弱推薦；弱推薦；2 C2 C等等)不推薦使用低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物不推薦使用低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物34谷風(fēng)書苑血管活性藥物的比較血管活性藥物的比較 多巴胺多巴胺VSVS去甲腎上腺素：去甲腎上腺素：20102010年年BackerBacker總死亡率：兩組間無(wú)明顯差異總死亡率：兩組間無(wú)明顯差異多巴胺組：心律失常并發(fā)癥發(fā)生率顯著升高多巴胺組：心律失常并發(fā)癥發(fā)生率顯著升高多巴胺組：心源性休克亞組死亡率顯著升高多巴胺組：心源性休克亞組死亡率顯著升高 血管加壓素：血管加壓素：20082008

23、年后年后VASSTVASST等等合并急性腎功能不全的感染性休克合并急性腎功能不全的感染性休克使用使用0.067IU/min0.067IU/min或或0.033IU/min0.033IU/min較單用去甲腎更有優(yōu)勢(shì)較單用去甲腎更有優(yōu)勢(shì) 腎上腺素腎上腺素VSVS去甲腎上腺素：去甲腎上腺素：Myburgh2008Myburgh2008年年腎上腺素致高乳酸血癥和系統(tǒng)性酸中毒腎上腺素致高乳酸血癥和系統(tǒng)性酸中毒35谷風(fēng)書苑正性肌力藥正性肌力藥 推薦在以下情形時(shí)使用推薦在以下情形時(shí)使用多巴酚丁胺或聯(lián)合多巴酚丁胺或聯(lián)合縮縮血管血管藥物：藥物：存在心肌功能障礙存在心肌功能障礙(充盈壓升高及心輸出量降低充盈壓升高

24、及心輸出量降低)或或盡管盡管血容量足夠及平均動(dòng)脈壓血容量足夠及平均動(dòng)脈壓65 mmHg65 mmHg，但仍，但仍持續(xù)灌注不足持續(xù)灌注不足 (強(qiáng)烈推薦；強(qiáng)烈推薦；1C1C等等)。不推薦不推薦使用增加心指數(shù)達(dá)超常水平的使用增加心指數(shù)達(dá)超常水平的策略策略1B1B。36谷風(fēng)書苑糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 如果液體復(fù)蘇或血管加壓素能夠恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，如果液體復(fù)蘇或血管加壓素能夠恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，建議不要使用建議不要使用糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素；當(dāng)不能恢復(fù)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性；當(dāng)不能恢復(fù)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性時(shí)，建議氫化可的松時(shí)，建議氫化可的松200mg/d200mg/d連續(xù)靜脈注射連續(xù)靜脈注射(弱推薦；弱推薦；2

25、C2C級(jí)級(jí))。對(duì)于須接受糖皮質(zhì)激素的膿毒癥患者，不建議行對(duì)于須接受糖皮質(zhì)激素的膿毒癥患者，不建議行ACTHACTH興奮興奮試驗(yàn)（試驗(yàn)（2B2B）。）。如果可獲得氫化可的松，就不建議選用地塞米松（如果可獲得氫化可的松，就不建議選用地塞米松（2B2B）。）。37谷風(fēng)書苑糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 當(dāng)患者不再需要血管升壓藥時(shí)，建議停用糖皮質(zhì)激素治療當(dāng)患者不再需要血管升壓藥時(shí)，建議停用糖皮質(zhì)激素治療（2D2D）。）。針對(duì)治療膿毒癥的目的，推薦嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患針對(duì)治療膿毒癥的目的，推薦嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患者每日糖皮質(zhì)激素量不大于氫化可的松者每日糖皮質(zhì)激素量不大于氫化可的松300mg300mg當(dāng)量（

26、當(dāng)量（1A1A）對(duì)于無(wú)休克的膿毒癥患者，不推薦對(duì)于無(wú)休克的膿毒癥患者，不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。但在。但在患者內(nèi)分泌或糖皮質(zhì)激素治療需要的情況下，激素維持治患者內(nèi)分泌或糖皮質(zhì)激素治療需要的情況下，激素維持治療或使用應(yīng)激劑量激素沒(méi)有禁忌證（療或使用應(yīng)激劑量激素沒(méi)有禁忌證（1D1D）。）。38谷風(fēng)書苑血液制品血液制品 一旦組織低灌注緩解，且不存在心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥一旦組織低灌注緩解，且不存在心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血、紫紺型心臟病或乳酸酸中毒等情況，推薦血、急性出血、紫紺型心臟病或乳酸酸中毒等情況，推薦血紅蛋白低于紅蛋白低于7.0g/dl7.0g/dl（70g/L70g/L）時(shí)

27、）時(shí)才才輸注紅細(xì)胞，使血紅蛋輸注紅細(xì)胞，使血紅蛋白維持在白維持在7.0-9.0g/dl1B7.0-9.0g/dl1B）。）。不推薦促紅細(xì)胞生成素作為嚴(yán)重膿毒癥貧血的特定治療，不推薦促紅細(xì)胞生成素作為嚴(yán)重膿毒癥貧血的特定治療，但有其他可接受的原因如腎功能衰竭誘導(dǎo)的紅細(xì)胞生成障但有其他可接受的原因如腎功能衰竭誘導(dǎo)的紅細(xì)胞生成障礙時(shí)可用（礙時(shí)可用（1B1B）。）。39谷風(fēng)書苑血液制品血液制品 在臨床無(wú)出血、也不計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)性操作時(shí)，不建議用新在臨床無(wú)出血、也不計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)性操作時(shí)，不建議用新鮮冰凍血漿糾正實(shí)驗(yàn)室凝血異常（鮮冰凍血漿糾正實(shí)驗(yàn)室凝血異常（2D2D）在治療嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克時(shí)，不推薦抗

28、凝血酶（在治療嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克時(shí)，不推薦抗凝血酶（1B1B）。）。嚴(yán)重膿毒癥患者，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)嚴(yán)重膿毒癥患者，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)10000/mm10000/mm3 3（10010010109 9/L/L）。無(wú)論是否有出血，都建議輸注血小板。當(dāng)血小板計(jì)數(shù)）。無(wú)論是否有出血，都建議輸注血小板。當(dāng)血小板計(jì)數(shù) 20000/mm 20000/mm3 3（202010109 9/L/L）且有明顯出血危險(xiǎn)時(shí)，可考慮）且有明顯出血危險(xiǎn)時(shí)，可考慮輸注血小板。需進(jìn)行外科手術(shù)或有創(chuàng)性操作時(shí)，血小板計(jì)輸注血小板。需進(jìn)行外科手術(shù)或有創(chuàng)性操作時(shí)，血小板計(jì)數(shù)應(yīng)數(shù)應(yīng)50000/mm50000/mm3 3（505010109

29、9/L/L）（）（2D2D）。）。不建議靜脈應(yīng)用免疫球蛋白（不建議靜脈應(yīng)用免疫球蛋白（2B2B）40谷風(fēng)書苑ARDSARDS的機(jī)械通氣的機(jī)械通氣 對(duì)膿毒癥所致急性呼吸窘迫綜合征（對(duì)膿毒癥所致急性呼吸窘迫綜合征（ARDSARDS）患者，推薦將）患者，推薦將機(jī)械通氣潮氣量設(shè)定為按預(yù)測(cè)體重機(jī)械通氣潮氣量設(shè)定為按預(yù)測(cè)體重6ml/kg6ml/kg（1B1B）。）。推薦監(jiān)測(cè)推薦監(jiān)測(cè)ARDSARDS患者的吸氣末平臺(tái)壓，并將最初平臺(tái)壓高限患者的吸氣末平臺(tái)壓，并將最初平臺(tái)壓高限設(shè)置為設(shè)置為30cmH30cmH2 2O O。在評(píng)估平臺(tái)壓時(shí)應(yīng)考慮患者的胸廓順。在評(píng)估平臺(tái)壓時(shí)應(yīng)考慮患者的胸廓順應(yīng)性（應(yīng)性（1C1C）。

30、）。推薦推薦給予給予PEEPPEEP中，中，以防止呼氣末肺泡萎陷（以防止呼氣末肺泡萎陷（1B1B）對(duì)于中度可重度對(duì)于中度可重度ARDSARDS患者，采用較高水平的患者，采用較高水平的PEEPPEEP策略（策略（2C2C41谷風(fēng)書苑ARDSARDS的機(jī)械通氣的機(jī)械通氣 對(duì)于嚴(yán)重難治性低氧血癥患者，建議采用肺復(fù)張手法對(duì)于嚴(yán)重難治性低氧血癥患者，建議采用肺復(fù)張手法(弱弱推薦；推薦；2 C2 C級(jí)級(jí))。在具有經(jīng)驗(yàn)單位，對(duì)于在具有經(jīng)驗(yàn)單位，對(duì)于PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2100100的嚴(yán)重的嚴(yán)重ARDSARDS患者患者，采取俯臥位采取俯臥位通氣通氣(弱推薦；弱推薦；2B2B級(jí)級(jí))如無(wú)禁忌證，

31、推薦機(jī)械通氣患者保持半臥位，以防止誤吸如無(wú)禁忌證，推薦機(jī)械通氣患者保持半臥位，以防止誤吸和發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（和發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAPVAP）（）（1B1B）建議床頭抬高建議床頭抬高30-4530-45度（度（2C2C）。）。42谷風(fēng)書苑ARDSARDS的機(jī)械通氣的機(jī)械通氣 對(duì)符合下述條件的少數(shù)對(duì)符合下述條件的少數(shù)ARDSARDS患者：輕度呼吸衰竭、血流動(dòng)患者：輕度呼吸衰竭、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、較舒適且易喚醒、能自主咳痰和保護(hù)氣道。建力學(xué)穩(wěn)定、較舒適且易喚醒、能自主咳痰和保護(hù)氣道。建議議采用無(wú)創(chuàng)性面罩機(jī)械通氣采用無(wú)創(chuàng)性面罩機(jī)械通氣（2B2B）。）。推薦制定一套適當(dāng)?shù)拿摍C(jī)計(jì)劃，為機(jī)械通氣患者施行

32、自主推薦制定一套適當(dāng)?shù)拿摍C(jī)計(jì)劃，為機(jī)械通氣患者施行自主呼吸試驗(yàn)以評(píng)估脫離機(jī)械通氣的能力呼吸試驗(yàn)以評(píng)估脫離機(jī)械通氣的能力，對(duì)滿足條件患者考，對(duì)滿足條件患者考慮脫機(jī)（慮脫機(jī)（1A1A）對(duì)已有對(duì)已有ARDSARDS且無(wú)組織低灌注證據(jù)的患者，推薦保守補(bǔ)液策且無(wú)組織低灌注證據(jù)的患者，推薦保守補(bǔ)液策略，以減少機(jī)械通氣和住略，以減少機(jī)械通氣和住ICUICU天數(shù)（天數(shù)（1C1C）。）。43谷風(fēng)書苑鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與肌松鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與肌松 機(jī)械通氣的危重患者需鎮(zhèn)靜時(shí)，機(jī)械通氣的危重患者需鎮(zhèn)靜時(shí)，盡可能減輕機(jī)械通氣患者盡可能減輕機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜水平的鎮(zhèn)靜水平（1B1B）如果機(jī)械通氣患者需麻醉鎮(zhèn)靜，推薦間歇注射或連續(xù)點(diǎn)滴

33、如果機(jī)械通氣患者需麻醉鎮(zhèn)靜，推薦間歇注射或連續(xù)點(diǎn)滴達(dá)到預(yù)定鎮(zhèn)靜終點(diǎn)，且每天中斷達(dá)到預(yù)定鎮(zhèn)靜終點(diǎn)，且每天中斷/減少鎮(zhèn)靜劑，使患者清減少鎮(zhèn)靜劑，使患者清醒醒/再點(diǎn)滴藥物（再點(diǎn)滴藥物（1B1B）。）。鑒于停藥后神經(jīng)肌肉阻斷持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，推薦對(duì)膿毒癥鑒于停藥后神經(jīng)肌肉阻斷持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，推薦對(duì)膿毒癥無(wú)無(wú)ARDSARDS患者，患者，避免應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑（避免應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑（NMBANMBA）。）。對(duì)對(duì)ARDSARDS早早期，且氧合指數(shù)期，且氧合指數(shù)150mmHg150mmHg，可短療程使用（，可短療程使用（4848小時(shí)）小時(shí)）44谷風(fēng)書苑血糖控制血糖控制 推薦進(jìn)行流程化的血糖管理，當(dāng)連續(xù)推薦進(jìn)行流程

34、化的血糖管理，當(dāng)連續(xù)2 2次血糖水平次血糖水平180 mg/dl180 mg/dl時(shí)啟動(dòng)胰島素治療，上限為時(shí)啟動(dòng)胰島素治療，上限為180180，而非，而非110mg/dl110mg/dl（1A1A）。）。推薦每推薦每1-21-2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖，小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖，直至直至血糖和胰島素用量穩(wěn)定后血糖和胰島素用量穩(wěn)定后，可每，可每4 4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次（小時(shí)監(jiān)測(cè)一次（1C1C）。）。用床旁快速檢測(cè)法監(jiān)測(cè)末梢血糖水平時(shí)，如果血糖值較低，應(yīng)用床旁快速檢測(cè)法監(jiān)測(cè)末梢血糖水平時(shí)，如果血糖值較低，應(yīng)謹(jǐn)慎處理，因?yàn)閯?dòng)脈血或血漿葡萄糖水平可能比檢測(cè)值更低（謹(jǐn)慎處理，因?yàn)閯?dòng)脈血或血漿葡萄糖水平可能比檢測(cè)值更低（1B1

35、B）。）。45谷風(fēng)書苑腎替代治療腎替代治療 對(duì)重癥膿毒癥合并急性腎功能衰竭患者，對(duì)重癥膿毒癥合并急性腎功能衰竭患者，連連續(xù)腎續(xù)腎臟替代治療臟替代治療或或間斷血液透析間斷血液透析療療效效相當(dāng)相當(dāng)（2B2B）。）。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，建議予對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，建議予連連續(xù)腎續(xù)腎臟臟替代治替代治療療容易進(jìn)行容易進(jìn)行液體平衡液體平衡管理管理（2D2D）。）。46谷風(fēng)書苑碳酸氫鹽治療碳酸氫鹽治療 對(duì)于低灌注致高乳酸血癥、對(duì)于低灌注致高乳酸血癥、pHpH7.157.15的患者，不的患者，不建議為建議為改善血流動(dòng)力學(xué)或減少改善血流動(dòng)力學(xué)或減少縮血管縮血管藥藥物的物的用用量量而而使用碳酸氫鈉（使用碳酸氫鈉

36、（2B2B）。）。47谷風(fēng)書苑預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防深靜脈血栓 對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者，推薦用低分子量肝素（對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者，推薦用低分子量肝素（LMWHLMWH）預(yù)防）預(yù)防深靜脈血栓（深靜脈血栓（DVTDVT），除非有禁忌證（），除非有禁忌證（1A1A）。）。如有可能如有可能，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)聯(lián)合使用使用藥物治療和藥物治療和器械預(yù)防措施如器械預(yù)防措施如梯度梯度加加壓襪（壓襪（GCSGCS）或間）或間斷充氣設(shè)備斷充氣設(shè)備（2 2C C）。）。對(duì)有肝素禁忌證者如血小板減少、嚴(yán)重凝血功能障礙、活對(duì)有肝素禁忌證者如血小板減少、嚴(yán)重凝血功能障礙、活動(dòng)性出血、近期腦出血等，動(dòng)性出血、近期腦出血等，不進(jìn)行藥物治療，而進(jìn)行不

37、進(jìn)行藥物治療，而進(jìn)行機(jī)械機(jī)械預(yù)防（預(yù)防（2C2C）。）。如如GFRGFR3030ml/min,ml/min,建議使用建議使用達(dá)達(dá)肝肝素或其它不通過(guò)腎臟代素或其它不通過(guò)腎臟代謝的謝的LMWHLMWH（2C2C）。）。48谷風(fēng)書苑應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防 出血危險(xiǎn)因素高的嚴(yán)重膿毒癥膿毒癥休克患者出血危險(xiǎn)因素高的嚴(yán)重膿毒癥膿毒癥休克患者，推薦使用，推薦使用H2H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍（激性潰瘍（1B1B）。）。預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，更更建議使用質(zhì)子泵抑制劑而不建議使用質(zhì)子泵抑制劑而不用用H2H2受體拮抗劑（受體拮抗劑（2C2C）。）。

38、建議沒(méi)有建議沒(méi)有出血出血危險(xiǎn)因素的患者危險(xiǎn)因素的患者無(wú)須無(wú)須預(yù)防（預(yù)防（2B2B）。）。49谷風(fēng)書苑營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持 在診斷嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克在診斷嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克4848小時(shí)內(nèi)，對(duì)能小時(shí)內(nèi)，對(duì)能耐受的患者在必要時(shí)進(jìn)行經(jīng)口或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，而非耐受的患者在必要時(shí)進(jìn)行經(jīng)口或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，而非完全禁食或僅輸葡萄糖（完全禁食或僅輸葡萄糖（2C2C）最初一周內(nèi)避免強(qiáng)制性完全熱卡，而采用小劑量最初一周內(nèi)避免強(qiáng)制性完全熱卡，而采用小劑量（最大（最大500500卡卡/天），在可耐受時(shí)漸增加天），在可耐受時(shí)漸增加 診斷嚴(yán)重膿毒癥診斷嚴(yán)重膿毒癥7 7天內(nèi)，應(yīng)采取靜脈輸注葡萄糖加天內(nèi)，應(yīng)采取靜脈輸注葡萄糖加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)而非全腸外營(yíng)養(yǎng)，或腸外加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)而非全腸外營(yíng)養(yǎng)，或腸外加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（2B2B）50谷風(fēng)書苑51谷風(fēng)書苑52谷風(fēng)書苑Sepsis shockManagement of Our CaseInfectionHypoperfusion/sepsis shockMODSARDSDeath Antimicrobial TherapyFluidsVasopressorsCRRTMechanical VentilationSurvival53谷風(fēng)書苑Thank you54谷風(fēng)書苑