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. 急性心肌梗塞的護(hù)理 案例： 對一例急性心肌梗死患者的護(hù)理體會 一、典型案例 患者，女性，53歲，因“反復(fù)心前區(qū)悶痛3年余，加重伴氣促、冷汗2小時”于2010年8月29日10：20入院，急診以“急性心肌梗死”收住住院。 3年前患者因勞累后出現(xiàn)心前區(qū)壓榨樣痛，并放射至左肩部疼痛，持續(xù)約幾分鐘，經(jīng)休息而緩解，后在家人的勸說下到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做心電圖(ECG)提示“冠脈供血不足”，予以擴(kuò)冠治療。以后又多次于勞累過度或情緒激動后出現(xiàn)心前區(qū)壓榨樣疼痛，均經(jīng)擴(kuò)冠治療而緩解?；颊哂?小時無明顯誘因前出現(xiàn)乏力、胸悶、胸痛、氣急、冷汗、頸部發(fā)緊、伴有惡心、嘔吐數(shù)次，含服硝酸甘油無效，急赴“當(dāng)?shù)蒯t(yī)院”就診，急診以“急性心肌梗死”收入住院。 既往患糖尿病5年，高血壓病3年，高脂血癥2年，均規(guī)律服用藥物控制于正常范圍內(nèi)。無冠心病家族史。 查體：體溫36.8℃，脈搏92次/min，呼吸24次/min，血壓80/50mmHg。神志清合作，扶入病房，體型稍胖，頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對光反射靈敏，頸軟，無頸靜脈怒張，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心界不大，心率92次/min，心音低鈍，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，肝脾未捫及腫大，雙下肢無水腫。 心電圖顯示：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，寬而深的Q波，T波倒置。 化驗室結(jié)果示：WBC計數(shù)6.2109/L，中性粒細(xì)胞70%；紅細(xì)胞沉降率增快；CK-MB升高，AST起病后10小時升高，5天后下降至正常。 入院診斷： 1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性下壁心肌梗死 心源性休克 心功能Ⅳ級 2、原發(fā)性高血壓 3、糖尿病 4、高脂血癥 二、治療要點 入院后立即置于ICU病房行心電監(jiān)護(hù)搶救，吸氧2—3天，止痛、溶栓抗凝、擴(kuò)冠、補(bǔ)充血容量、極化液等治療，1周后患者病情明顯好轉(zhuǎn)，情緒穩(wěn)定，能下床輕微活動，無氣急胸悶，胸痛緩解。 三、 護(hù)理措施 （一）一般護(hù)理 1、飲食護(hù)理 宜給低鹽、低熱、低脂、高維生素、適量蛋白易消化清淡的飲食，少吃多餐，最初2～3天流質(zhì)飲食為主，以后根據(jù)病情逐步過渡到低脂、低膽固醇清淡半流飲食或軟食。為了利于病人飲食每天進(jìn)行兩次口腔護(hù)理，保持口腔清潔，以增進(jìn)病人的食欲。 2、活動與休息 發(fā)病后1～3天應(yīng)絕對臥床休息，尤其是最初的24小時內(nèi)必須絕對臥床休息，限制探視，進(jìn)食、排便、洗漱、翻身等活動由護(hù)士協(xié)助完成，并保持情緒穩(wěn)定，其目的是減少心肌耗氧量，防止病情加重。對于有并發(fā)癥者，應(yīng)適當(dāng)延長臥床休息時間。臥床期間護(hù)理人員要協(xié)助患者進(jìn)行被動或主動的肢體功能訓(xùn)練。若病情穩(wěn)定無并發(fā)癥，24h后可允許病人坐床邊椅，協(xié)助患者進(jìn)餐、洗漱，在患者活動耐力范圍內(nèi)，鼓勵患者參與部分自理活動。第5～7天后可室內(nèi)行走、室外走廊散步。 患者活動必須在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)與監(jiān)測下進(jìn)行，以不引起任何不適為宜。若活動時心率比安靜時心率增加20～30次／分鐘或15～20次／分鐘（服用 β受體阻滯劑后），血壓降低10～15mmHg以上或血壓異常增高，心電圖上表現(xiàn)出心律失?；騍T段移動，患者主訴乏力、頭暈、呼吸困難、惡心、心前區(qū)疼痛時，應(yīng)立即停止活動，臥床休息。 3、氧療護(hù)理 遵醫(yī)囑給予2～4L／min持續(xù)或間斷的鼻導(dǎo)管吸氧。氧療可以提高血氧飽和度，緩解心絞痛，減少心律失常，減輕心臟負(fù)擔(dān)，保證心臟及重要器官的氧要求，控制心梗范圍。 4、保持大便通暢 由于患者病情危重，需絕對臥床休息，而患者年老體弱，胃腸蠕動功能差，加之患者不習(xí)慣床上排便，擔(dān)心弄臟床單。因此護(hù)士必須耐心解釋便秘可能會加重病情的危險，同時指導(dǎo)病人采取通便的措施，保持排便通暢。如進(jìn)食清淡易消化飲食并及時添加纖維素豐富的食物，每日清晨給予蜂蜜20ml加適量溫開水同飲；適當(dāng)腹部按摩（按順時針方向）以促進(jìn)腸蠕動。囑病人勿用力排便，必要時含服硝酸甘油，使用開塞露。 （二）心電監(jiān)護(hù) （1）置病人入冠心病監(jiān)護(hù)病房（CCU），專人監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測心電圖、血壓、呼吸3～5天。 （2）觀察有無心律失常。若發(fā)生嚴(yán)重的心律失常，如多源性室性早搏，則遵醫(yī)囑使用利多卡因50—100mg靜滴；對緩慢性心律失?？捎冒⑼衅?.5—1mg肌注或靜滴。 （三） 疼痛護(hù)理 遵醫(yī)囑給予嗎啡止痛，使用嗎啡時注意觀察有無呼吸抑制等不良反應(yīng)。疼痛輕者可用可待因，定時給予硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯（消心痛），并及時詢問患者疼痛的變化情況，隨時監(jiān)測血壓變化，維持收縮壓在100mmHg以上，防止血管擴(kuò)張?zhí)斐霈F(xiàn)低血壓。 （四）心理護(hù)理 急性心肌梗死常為突然發(fā)病，且伴有心前區(qū)壓榨性疼痛，患者入院后表現(xiàn)為焦慮、緊張、恐慌、急躁，這些負(fù)性情緒對疾病極為不利。負(fù)性情緒使交感神經(jīng)興奮，引起心率加快，血管收縮、血壓升高，使冠狀動脈供氧、供血進(jìn)一步減少，心肌壞死范圍擴(kuò)大。同時，還可引起脂肪、糖原分解，增加血液中脂肪含量，加重動脈硬化。保持良好的心理狀態(tài)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，可促進(jìn)疾病痊愈。多接觸患者，向他們講解疾病的知識，說明不良情緒和心理對疾病的不利，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，配合醫(yī)護(hù)人員做好治療。其次，要同患者多交談，詳細(xì)了解每個患者的個性、習(xí)慣，針對不同性格的人給予不同的心理疏導(dǎo)。 (五) 溶栓護(hù)理 心肌梗塞發(fā)生不足6小時的患者，遵醫(yī)囑給予溶栓治療，護(hù)士應(yīng)做好以下工作：①詢問患者是否有腦血管病史、活動性出血、近期大手術(shù)或外傷史、消化性潰瘍、嚴(yán)重肝腎功能不全等溶栓禁忌證；②準(zhǔn)確、迅速配制并輸注溶栓藥物；③注意觀察藥物的溶栓效果及不良反應(yīng)，是否出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等過敏反應(yīng)，是否有皮膚、粘膜、內(nèi)臟及顱內(nèi)出血；④使用溶栓藥物后，定時描記心電圖，抽血查心肌酶，并詢問患者胸痛有無緩解，心電圖ST段有無改變。溶栓后2 h內(nèi)評估胸痛是否迅速緩解和消失是判斷冠脈再通的有效指標(biāo)。 溶栓方法：用尿激酶100萬～150萬IU加入生理鹽水100 ml靜脈滴注，30 min內(nèi)滴完，現(xiàn)配現(xiàn)用。輔助用藥，口服抗凝劑：腸溶阿司匹林片300 mg，波立維300～600 mg。溶栓后配合低分子肝素（克賽40 mg或達(dá)肝素5 000 u）皮下注射每12 h 1次維持療效，療程5～7天，繼以腸溶阿司匹林片、波立維口服。 （六）潛在并發(fā)癥的護(hù)理 急性心肌梗塞患者心電圖持續(xù)監(jiān)測。發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室早＞5個／分鐘、多源室早、 RonT現(xiàn)象或嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯時立即通知了醫(yī)生，醫(yī)囑立即緩慢靜脈推注利多卡因等藥物，警惕室顫或心臟停博發(fā)生 。密切監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿平衡狀況，因電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)更容易并發(fā)心律失常。備好了急救藥物和搶救設(shè)備于床旁，隨時搶救。 急性心肌梗死患者起病最初幾天內(nèi)甚至在梗死演變期均可發(fā)生左心衰竭。護(hù)士嚴(yán)密觀察患者有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、尿少等表現(xiàn)，避免情緒煩躁、飽餐、費(fèi)力排便等加重心臟負(fù)擔(dān)的因素，預(yù)防心力衰竭。 （七） 健康指導(dǎo) 1、調(diào)整和改變生活方式：宜低鹽、低糖、低脂、低熱飲食，多吃蔬菜、水果，避免飽餐，適量減肥；克服急躁、焦慮情緒，保持樂觀、平和的心態(tài)。 2、避免危險因素：積極治療高血壓、糖尿病、高脂血癥，控制危險因素；同時要保持良好的心態(tài)，避免精神緊張、情緒激動，避免受涼，用力大便。 3、運(yùn)動指導(dǎo)：根據(jù)自身的情況進(jìn)行適當(dāng)而有規(guī)律的循序漸進(jìn)運(yùn)動，不宜劇烈活動，以不增加心臟負(fù)擔(dān)和不引起不適感為原則。 4、用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑堅持用藥物，注意藥物的不良反應(yīng)，定期復(fù)查。 5、自救指導(dǎo)：囑患者①心梗發(fā)作時應(yīng)就地休息，放松心情；②呼救，及時撥打120，切勿人勉強(qiáng)行走；③有條件，可立即吸氧；④舌下含服硝酸甘油、消心痛、迅速救心丸、復(fù)方丹參滴丸等藥物自救。 四、 護(hù)理體會 （1） 通過對本例患者的護(hù)理，我感受到作為一名臨床護(hù)士必須具備嫻熟的護(hù)理技能、敏銳的觀察力。急性心肌梗死患者入院時往往病情危重，病情復(fù)雜，變化快，患者往往胸痛窒息瀕死感，大汗，情緒緊張恐懼，害怕死亡，患者對醫(yī)護(hù)人員具有較強(qiáng)的依賴，護(hù)士面對緊張地?fù)尵群筒∏槲Ｖ氐墓ぷ骶置?，需要熟練的護(hù)理技能，如接診病人，安置搶救床、接氧氣、監(jiān)測生命體征、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道、采集各項檢查標(biāo)本、靜脈給藥等，如果沒有較過硬的護(hù)理技能，在這種局面下如何體現(xiàn)“搶救”的價值。同時，護(hù)理在這過程中還要往而不亂，冷靜分析觀察患者胸痛的部位、性質(zhì)等，并予以積極給予止痛治療。 （2） 通過此患者的護(hù)理本人了解了心肌梗死的護(hù)理配合。感受最深的還有：心肌梗死患者病情變化很快，作為護(hù)理人員應(yīng)時刻警惕患者病情隨時發(fā)生變化的可能，即使是該患者病情趨于好轉(zhuǎn)也不可放松警惕，且該信息同樣也要告知患者家屬，讓他們有一定的心理準(zhǔn)備，以防患者病情惡化，家屬不理解。 （3）通過本例病人的護(hù)理，充分說明溶栓治療是搶救心梗病人的一項重要措施，早期有效的溶栓治療可以改善AMI的近遠(yuǎn)期預(yù)后，溶栓越早效果越好，應(yīng)該在6 h內(nèi)完成。而溶栓后患者的康復(fù)與溶栓前的準(zhǔn)備以及溶栓后的監(jiān)測、護(hù)理息息相關(guān)。因此作為護(hù)理工作人員應(yīng)了解溶栓的相關(guān)知識，不斷提高監(jiān)護(hù)水平，才能提高溶栓治療的安全性，大大改善急性心肌梗死的預(yù)后，提高生存質(zhì)量。 （4）鍛煉自我，在參與本例病人的搶救過程中，我能把在校所學(xué)的知識靈活地運(yùn)用于臨床，獨立完成對患者生命體征的監(jiān)測、有效的接氧、進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、密切觀察病情、合理的指導(dǎo)病人飲食、靜脈留置套管針、靜脈采血標(biāo)本、肌內(nèi)注射等護(hù)理技能操作。并能與患者進(jìn)行有效的溝通，以穩(wěn)定患者和的情緒，獲得了患者的信任、理解和配合。 （5）通過本次搶救獲得了不少新知識，如進(jìn)一步學(xué)會了對心電監(jiān)護(hù)儀的使用，并能通過心電監(jiān)護(hù)能準(zhǔn)確地觀察病人生命征、心電圖變化，為及時搶救病人提供重要的護(hù)理依據(jù)。 鐘子期聽懂了俞伯牙的琴音——“巍巍乎若高山，蕩蕩乎若流水”,俞伯牙視其為知音。鐘子期死后，面對江邊一抔黃土，俞伯牙發(fā)出“此曲終兮不復(fù)彈，三尺瑤琴為君死”的感慨，摔琴而去，從此，高山流水，知音難覓。 　　紅樓里，寶釵與黛玉皆愛寶玉，寶釵看重功名，常拿一些倫理綱常來壓制他的不羈與頑劣，黛玉卻從未提及這些，因她懂得他的心性，她說“ 你既為我之知己，自然我亦是你之知己”,造化弄人，木石前緣雖是虛空一場，卻懷金悼玉，夢縈千古，今日讀來依然蕩氣回腸！ 　　不是所有的相遇都可以相知，不是所有的相知都可以永恒。生命里，我們只愿結(jié)交那些心性相宜的人，統(tǒng)一的語言，相同的志趣，將彼此的心靈拉近，一份懂得，不言不語，卻在默契里滋生。 　　懂得，是兩顆心的對望，潛生一種心靈感應(yīng)，不發(fā)一言，便可知會。一聲懂得，沒有千言萬語，卻可以令人眸中含淚，心中蘊(yùn)暖。 　　這世間太多人情薄涼，你是否覺得，有一個真正懂你的人，是一種幸福與慰藉呢？茫茫人海，你不孤單，有人愿與你同運(yùn)命，共風(fēng)雨，如此，多好！ 　　風(fēng)懂云的情懷，它，輕輕的吹送，云姿更加漫妙；雪懂梅的寒傲，它，悄悄的綻放，梅骨愈加清奇；泉懂山的偉岸，它，靜靜的流淌，山林更為蔥茂；雨懂花的心思，它，無聲的灑落，花香尤為清絕…… 　　杏花疏影小樓邊，一腔笛韻委婉悠揚(yáng)；山亭古寺四月間，深澗桃花兀自嬌嬈；暗香疏影黃昏后，東籬素菊暗香盈袖；柴門冬雪夜歸人，紅泥火爐綠蟻新醅……若懂得，景與物，也相宜。 彷徨失意時，一句懂得，是嚴(yán)冬的一場花開春暖，茫然無助時，一句懂得， 是酷暑的一陣清涼細(xì)雨，心與心的貼近，皆因一個“懂得”而欣慰，美好。 .