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. 碘131治療甲狀腺癌的規(guī)范 全網(wǎng)發(fā)布：2012-07-27 14:27 發(fā)表者：袁媛 6685人已訪問 放射性碘治療分化型甲狀腺癌的規(guī)范 甲狀腺癌的治療在國內(nèi)處于一片混亂狀態(tài)，雖然國外有一系列相關(guān)指南，但國內(nèi)的醫(yī)生大多不甚了解，為此，中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會、核醫(yī)學分會以及外科學分會曾經(jīng)在大連召開會議，期望對本病的治療給予規(guī)范性指導，但因為三個學會的專家觀點不一，意見分歧較大，最終未能如愿。值得慶幸的是，中華醫(yī)學會核醫(yī)學分會于2008年制訂了一個指導性意見，這對規(guī)范我們處理甲狀腺癌具有較好的幫助作用。下面將全文發(fā)表如下。武漢市第六醫(yī)院甲狀腺乳腺外科袁媛 131I治療分化型甲狀腺癌（DTC）在國際上已有60年的歷史，我國開展此項工作亦近50年。目前，國內(nèi)各省、直轄市、自治區(qū)均已開展此項治療工作，成為DTC最主要的方法之一。外科手術(shù)切除、131I治療與甲狀腺激素抑制治療的聯(lián)合應(yīng)用是國際上公認治療DTC的理想方案。 131I治療包括外科手術(shù)后的131I清除DTC術(shù)后殘留甲狀腺組織（清甲）治療和復發(fā)及轉(zhuǎn)移病灶的治療。清甲治療后，當患者血清Tg≤2ng/ml（未服甲狀腺激素狀態(tài)下），即達到治療目的，開始甲狀腺激素抑制治療，并定期隨訪。在隨訪中，Tg≥10ng/ml（未服甲狀腺激素狀態(tài)下或服用甲狀腺素抑制TSH治療時Tg＞5ng/ml）或發(fā)現(xiàn)復發(fā)及轉(zhuǎn)移病灶，應(yīng)進行131I轉(zhuǎn)移病灶的治療。由于分化型甲狀腺癌細胞具有攝碘功能，因此，病灶可以聚集131I，通過β射線的輻射生物效應(yīng)，發(fā)揮治療作用。臨床實踐證明，大多數(shù)乳頭狀癌和濾泡狀癌對131I均敏感，臨床療效肯定。 一、131I清除DTC術(shù)后殘留甲狀腺組織（清甲） 1.清甲的理由 ①131I可摧毀術(shù)后殘留甲狀腺組織中難以探測的微小甲狀腺癌病灶； ②有利于進行全身131I顯像； ③有利于通過測定Tg水平監(jiān)測甲狀腺癌； ④乳頭狀癌有雙側(cè)、微小多灶、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的趨勢，局部潛伏及發(fā)展期長、復發(fā)率高； ⑤DTC具有局部浸潤特點，復發(fā)可能性增大。 目前回顧性研究發(fā)現(xiàn)131I清除DTC術(shù)后殘留甲狀腺組織可減少腫瘤復發(fā)和降低病死率；低危患者中沒有發(fā)現(xiàn)類似的效果；但尚缺乏前瞻性研究結(jié)果。 2.適應(yīng)證 ①Ⅲ和Ⅳ期（TNM分期）分化型甲狀腺癌患者。 ②所有年齡小于45歲Ⅱ期分化型甲狀腺癌患者。 ③大多數(shù)年齡大于45歲Ⅱ期分化型甲狀腺癌患者。 ④選擇性Ⅰ期分化型甲狀腺癌患者，特別是那些腫瘤病灶多發(fā)、出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、甲狀腺外或血管浸潤的患者。 ⑤激進型病理類型的患者（高細胞、島細胞或柱細胞類型）。 分化型甲狀腺癌的TNM分期 一、參考指標 （1）原發(fā)腫瘤（T） 注：所有的分類可以再分為：a.孤立性腫瘤；b.多灶性腫瘤（其中最大者決定分期）。上海市第六人民醫(yī)院核醫(yī)學科陳立波 T0 無原發(fā)腫瘤證據(jù) T1 腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)且最大徑≤2cm T2 腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)且最大徑＞2cm，但≤4cm T3 腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)且最大徑＞4cm，或伴有甲狀腺外微小突破（腫瘤大小不限） T4a 腫瘤突破甲狀腺包膜侵及皮下軟組織、喉、氣管、食管或喉返神經(jīng)（腫瘤大小不限） T4b 腫瘤侵犯椎前筋膜、包繞頸動脈或縱隔血管 TX 腫瘤大小不詳且無腺外侵犯 （2）區(qū)域淋巴結(jié)（N） 注：區(qū)域淋巴結(jié)包括頸正中部、頸側(cè)和上縱隔淋巴結(jié) N0 無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1a VI區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（氣管前、氣管旁和喉前/Delphian淋巴結(jié)） N1b 轉(zhuǎn)移至單側(cè)、雙側(cè)或?qū)?cè)頸部或上縱隔淋巴結(jié) NX術(shù)中未評估淋巴結(jié) （3）遠處轉(zhuǎn)移（M） M0 無遠處轉(zhuǎn)移 M1 有遠處轉(zhuǎn)移 MX 遠處轉(zhuǎn)移未評估 二、分期 (1)＜45歲 I期 任何T任何N M0 II期 任何T任何N M1 (2)≥45歲或45歲以上 I期 T1N0M0 II期 T2N0M0 III期 T3N0M0、T1N1aM0、T2N1aM0、T3N1aM0 IV A期T4aN0M0、T4aN1aM0、T1N1bM0、T2N1bM0、T3N1bM0、T4aN1bM0 IV B期 T4b任何N M0 IV C期 任何T任何N M1 注：該表引自美國甲狀腺學會（ATA）2006年《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌病人的處治指南》 注：該表引自美國甲狀腺學會（ATA）2006年《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌病人的處治指南》 3.禁忌證 ①妊娠期和哺乳期婦女。 ②甲狀腺手術(shù)后傷口創(chuàng)面未完全愈合者。 ③肝腎功能嚴重損害，WBC<3.0109/L。 4.患者準備 停服甲狀腺片或L-T4 4~6周（目的是使TSH升高到30μIU/mL左右），忌碘2~4周，測定甲狀腺激素、TSH、Tg、TgAb、血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、胸片等。推薦給予低碘飲食（飲食碘< 50g/d） 1-2周。 專家推薦 ①在甲狀腺切除后不服用甲狀腺激素，術(shù)后4~6周直接行131I去除殘留甲狀腺組織。 ②由于半數(shù)以上患者手術(shù)殘留的甲狀腺組織或有功能的轉(zhuǎn)移灶產(chǎn)生了足以抑制TSH的甲狀腺激素，導致TSH不能達到30μIU/mL，因此，遇到上述情況在清甲治療時可以不必考慮TSH水平。 ③可以應(yīng)用重組人促甲狀腺激素來升高TSH。 ④清甲治療前131I全身顯像必要性不大。臨床更常用的方法是，在大劑量131I治療后5～7天行全身掃描。 5.治療 常規(guī)給予131I 3.7GBq（100mCi），如在清甲治療前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有功能的轉(zhuǎn)移灶，劑量可增到5.55~7.4GBq（150~200mCi）。清甲治療后5~7天行全身顯像，可明確殘留甲狀腺組織的多少并可發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。 如果術(shù)后殘留甲狀腺組織超過一葉，吸131I率較高的患者，應(yīng)爭取再次手術(shù)，如不能手術(shù)則首次清甲的131I劑量可酬減。 清甲治療后及時給予甲狀腺激素抑制治療，一般要求甲功在正常水平而TSH盡量降到0.3～0.5Iu/ml，抑制DTC細胞的轉(zhuǎn)移和生長。 專家推薦 ①131I 的治療方案：多數(shù)醫(yī)生主張75~150mCi的固定劑量，按照這個方案，85%以上的患者一次治療可以達到完全清除。 ②目前并沒有發(fā)現(xiàn)5.55 GBq （150mCi）的131I治療后出現(xiàn)白血病或腫瘤發(fā)生率升高的證據(jù)，所以單次治療劑量不超過5.55 GBq（ 150mCi）是安全的。 ③對于青少年、育齡婦女和腎臟功能不全的患者可酌情減小劑量。 注意事項 ①為減輕局部癥狀可口服強的松，持續(xù)1周左右。 ②服131I后囑患者多飲水、多排尿，以減輕腹腔、盆腔的照射。 ③服131I后囑患者含服維生素C或酸性糖果，以促進唾液分泌、減輕涎腺損傷。 ④在清甲治療后女性1年內(nèi)、男性半年內(nèi)避孕。 ⑤如出現(xiàn)放射性甲狀腺炎、涎腺炎、頸前水腫、明顯消化道癥狀或骨髓抑制，應(yīng)給予腎上腺皮質(zhì)激素等對癥治療。 ⑥大劑量131I治療對白細胞、血小板可產(chǎn)生一過性影響。多次治療之后可出現(xiàn)持續(xù)性白細胞、血小板減少，應(yīng)給予支持治療。 ⑦少部分接受大劑量131I治療的婦女可出現(xiàn)一過性閉經(jīng)或月經(jīng)周期改變。 6.療效判斷與隨訪 1）清甲成功的判斷標準 甲狀腺床吸131I率<1%； 131I顯像甲狀腺床無放射性濃聚。 2）隨訪 一般在治療后3-6月進行。如發(fā)現(xiàn)仍有殘灶或有轉(zhuǎn)移灶則重復應(yīng)用131I治療，如清甲完全未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移則1年后隨訪，若為陰性則2年后隨訪，若還為陰性則隨訪間隔可延長到每5年重復一次，至終身。若已發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，應(yīng)盡早隨訪并及時安排治療。 DTC治愈的標準：甲狀腺手術(shù)后行放射性碘清除殘余甲狀腺組織的患者滿足如下標準，被認為腫瘤治愈。 ①沒有腫瘤存在的臨床證據(jù)。 ②沒有腫瘤存在的影像學證據(jù)。 ③清甲治療后131I全身顯像沒有發(fā)現(xiàn)甲狀腺床和床外組織攝取131I。 ④甲狀腺激素抑制治療情況下和TSH刺激情況下，在無TgAb干擾時，測不到血清Tg。 隨訪前應(yīng)停用T4 4周（甲狀腺片或T3 2周）。隨訪時應(yīng)測定Tg、甲狀腺激素水平、抗體水平、三大常規(guī)、肝腎功能， 131I全身掃描，胸片等。 131I清除治療后口服甲狀腺激素抑制治療。 專家推薦： ①DTC患者經(jīng)手術(shù)治療和131I完全去除甲狀腺后，在接受甲狀腺激素治療情況下，血清Tg濃度低于2ng/ml可排除疾病。 ②清甲治療后，隨訪中Tg≥10ng/ml（未服甲狀腺激素狀態(tài)下）或服用甲狀腺素抑制TSH治療時Tg＞5ng/ml，應(yīng)行131I全身顯像以尋找可能存在的復發(fā)或轉(zhuǎn)移灶。 二、131I治療DTC轉(zhuǎn)移灶 1．患者準備 與131I清除DTC術(shù)后殘灶基本一致。停服甲狀腺片或L- T44~6周（若時間未達標準，但TSH升高到30μIU/ml也可進行131I治療），忌碘2~4周，測定甲狀腺激素水平、Tg、TgAb、三大常規(guī)、肝腎功能、心電圖、胸片等。 2．131I治療 可以根據(jù)病灶轉(zhuǎn)移部位確定131I劑量，甲狀腺床復發(fā)或頸部轉(zhuǎn)移可給予3.7~5.55GBq（100~150mCi），肺轉(zhuǎn)移5.55~7.4GBq（150~200mCi），骨轉(zhuǎn)移7.4~9.25GBq（200~250mCi）。如發(fā)生彌漫性肺轉(zhuǎn)移，為防止發(fā)生放射性肺炎或肺纖維化，要求給藥48小時后體內(nèi)滯留131I小于2.96GBq（80mCi）。對于微小肺轉(zhuǎn)移病灶，只要病灶對131I有反應(yīng)，就可以每6－12個月重復治療，可得到最高的緩解率。中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移病灶，如有攝131I 能力，可以使用131I治療。 131I治療后5~7天行全身顯像，可明確轉(zhuǎn)移灶數(shù)目、位置、大小和攝131I情況。 131I治療后及時給予甲狀腺激素抑制治療，一般要求TSH盡量降低而甲功可在正常水平高限，抑制DTC細胞的轉(zhuǎn)移和生長。 完全緩解，低危病人TSH 控制在0.3-2 Iu/ml；完全緩解，中危病人TSH控制在 0.1-0.5 Iu/ml ；沒有完全緩解，高危病人者TSH<0.1Iu/ml。 低危病人：在行早期手術(shù)和殘余組織清除術(shù)后沒有局部或遠處轉(zhuǎn)移灶，所有的肉眼可見腫瘤被清除，局部組織結(jié)構(gòu)沒有腫瘤浸潤，腫瘤組織類型為非侵襲型（如，高柱狀細胞，島狀，復層細胞）或沒有血管浸潤，以及，治療后行第一次131I全身顯像時無甲狀腺外組織攝取。 中危病人：早期手術(shù)后有微小腫瘤侵及甲狀腺周圍軟組織，腫瘤組織類型為侵襲型或血管浸潤。 高危病人：有肉眼可見的腫瘤浸潤，未完全切除腫瘤組織，有遠處轉(zhuǎn)移灶，甲狀腺殘余組織清除術(shù)后行131I全身顯像時有甲狀腺外組織攝取。 注意事項 ①為減輕局部癥狀可口服強的松，持續(xù)1周左右； ②服131I后囑患者多飲水、多排尿，以減輕腹腔、盆腔的照射； ③服131I后囑患者含服維生素C或酸性糖果，以促進唾液分泌、減輕涎腺損傷； ④在131I治療后女性1年內(nèi)、男性半年內(nèi)避孕。 ⑤如出現(xiàn)放射性甲狀腺炎、涎腺炎、頸前水腫、明顯消化道癥狀或骨髓抑制，應(yīng)給予腎上腺皮質(zhì)激素等對癥治療。 ⑥大劑量131I治療對白細胞、血小板可產(chǎn)生一過性影響。多次治療之后可出現(xiàn)持續(xù)性白細胞、血小板減少，應(yīng)給予支持治療。 ⑦少部分接受大劑量131I治療的婦女可出現(xiàn)一過性閉經(jīng)或月經(jīng)周期改變。 專家推薦 ① 為避免骨髓抑制等嚴重并發(fā)癥，同時使轉(zhuǎn)移灶受到最大的輻射。單次治療使用 131I的劑量一般不超過300mCi。 ②根據(jù)不同轉(zhuǎn)移部位而決定的固定劑量法或100mCi的固定劑量法，經(jīng)循證醫(yī)學的資料證明安全、有效。 ③.為使患者血清TSH水平升高，可避免因停用甲狀腺激素而使患者出現(xiàn)的甲減癥狀，可以使用重組人促甲狀腺激素（rhTSH），但目前缺乏循證醫(yī)學證據(jù)。 ④針對DTC在多次治療后發(fā)生失分化，可以使用維甲酸輔助治療，但目前缺乏循證醫(yī)學證據(jù)。維甲酸在部分患者出現(xiàn)較嚴重的粘膜皮膚刺激現(xiàn)象，應(yīng)引起注意，其副作用還有血脂升高，可對癥處理。 ⑤131I治療中使用鋰劑抑制碘從甲狀腺釋放但不影響碘攝取，從而增加131I在正常甲狀腺組織和腫瘤組織中的滯留。因為至今沒有充分的臨床資料證明在131I治療時加用鋰劑可以得到更好的治療效果，故不推薦也不反對使用鋰劑。 3.隨訪 131I治療DTC轉(zhuǎn)移灶后的隨訪： 131I治療后3~6個月進行復查，停服L- T44~6周或停L- T4改服T3或甲狀腺片3周、再停T3或甲狀腺片2周，進行131I全身顯像。 131I顯像發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶攝取131I降低或消失、病灶縮小或數(shù)目減少，為治療有效；Tg和TgAb的水平降低或消失，為治療有效。 如131I顯像發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶攝取131I異常濃聚或Tg≥10ng/ml（未服甲狀腺激素狀態(tài)下）或服用甲狀腺素抑制TSH治療時Tg＞5ng/ml，則提示有活動性DTC病灶，是再次131I治療的指征。重復治療131I劑量的確定與首次治療相同；重復治療的次數(shù)和累積131I總量沒有嚴格界限，主要根據(jù)病情需要和患者身體情況而定，重復治療間隔為3－6個月。隨訪時還應(yīng)測定血常規(guī)、肝腎功能、胸片等檢查。 專家推薦 ①131I全身顯像被用于DTC患者治療后的隨訪，對選擇治療方案及確定治療劑量具有極其重要的參考價值。如病灶有明顯的131I攝取，是進行大劑量131I治療的指征；相反，如病灶攝131I功能較差，則預示131I治療效果差；如未見病灶濃聚131I ，則不適宜治療，應(yīng)考慮選擇其它治療方案。 ② 定期隨訪中服用甲狀腺素抑制TSH治療時Tg＞5ng/ml，或停用甲狀腺激素，TSH升高后刺激的Tg＞10ng/ml，均高度提示DTC復發(fā)或體內(nèi)存在轉(zhuǎn)移灶。應(yīng)行131I全身顯像以尋找可能存在的復發(fā)或轉(zhuǎn)移灶 ③當Tg升高，而131I全身顯像陰性，可給予131I 3.7－7.4GBq（ 100-200mCi），若131I治療后顯像仍不能發(fā)現(xiàn)病灶，應(yīng)行18FDG－PET顯像。如PET顯像仍陰性，密切隨訪Tg和PET。如PET陽性，可手術(shù)、外放療、化療、射頻消融等治療。 .