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第五章常見疾病的康復(fù)護(hù)理,第十六節(jié)癌癥的康復(fù),癌癥（cancer）是目前嚴(yán)重危害人類生命和生存質(zhì)量的難治性疾病,其特點(diǎn)是致殘率高、病死率高。目前主要采用綜合的治療方法。癌癥康復(fù)(cancerrehabilitation)是指調(diào)動(dòng)醫(yī)、患兩個(gè)方面的積極性，并采取綜合的治療方法，調(diào)整患者心理狀態(tài)，改善生理功能，提高生存率、延長生存期、改善生活質(zhì)量,促進(jìn)癌癥患者最大限度的功能恢復(fù)。,一、概述,癌癥患者的康復(fù)，必須重視各種方法的綜合運(yùn)用和康復(fù)護(hù)理，使患者最大限度地回歸社會(huì)。,二、主要功能障礙及評估（一）主要功能障礙1．疼痛疼痛是癌癥患者最常見的癥狀，也是嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的主要因素。癌癥疼痛(cancerpain)的原因包括：（1）癌癥侵潤所致的疼痛：占癌癥疼痛的80％。（2）抗癌治療所致的疼痛：手術(shù)、放療及化療等抗癌治療，可損傷神經(jīng)等組織導(dǎo)致患者出現(xiàn)疼痛;手術(shù)后切口瘢痕的疼痛。,（3）與癌癥病變相關(guān)的疼痛：患者長期臥床造成的壓瘡、便秘、肌肉痙攣等都可能引起疼痛。（4）癌癥患者因合并癥及并發(fā)癥而引起的疼痛：如患者合并骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、糖尿病周圍神經(jīng)病變等引起的疼痛。,2．軀體功能障礙（1）癌癥本身可引起功能障礙1）原發(fā)性損傷：如骨關(guān)節(jié)腫瘤破壞骨關(guān)節(jié)致肢體活動(dòng)功能障礙。2）繼發(fā)性損傷：如癌癥對體質(zhì)的消耗引起營養(yǎng)不良、貧血；長期臥床缺乏活動(dòng)引起肌力減退、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)纖維性攣縮、下肢靜脈血栓形成等。（2）癌癥治療所致的功能障礙1）手術(shù)損傷：如喉癌全喉切除術(shù)后喪失發(fā)聲、言語交流能力；乳癌根治術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙與上肢淋巴性水腫；肺癌肺葉切除術(shù)后肺呼吸功能降低。,2）放療損傷：如骨髓造血功能抑制；鼻咽癌放療后腮腺唾液分泌減少、顳頜關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙。3）化療損傷：如骨髓造血功能抑制、多發(fā)性神經(jīng)病變。3．心理障礙癌癥患者從疑診時(shí)開始、到確診后、治療前后都可能出現(xiàn)震驚、恐懼、否認(rèn)、淡漠、抑郁、焦慮等心理問題。,（二）評估疼痛評估的原則（1）相信患者的主訴：應(yīng)鼓勵(lì)患者詳細(xì)地講述疼痛的感受及與疼痛相關(guān)的病史，仔細(xì)傾聽患者關(guān)于疼痛的主訴并進(jìn)行評估。（2）全面評估疼痛：包括了解癌癥及疼痛病史、性質(zhì)、程度及對生活質(zhì)量的影響，體檢、相關(guān)的檢查及鎮(zhèn)痛的治療史。（3）動(dòng)態(tài)評估疼痛：評估疼痛的發(fā)作、治療效果及轉(zhuǎn)歸。,評估方法,1.癌痛評定標(biāo)準(zhǔn)（1）視覺模擬法（VAS劃線法）：紙或尺上劃10cm長的直線，按mm劃格，直線左端表示無痛，右端表示劇痛。讓患者在線上最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線，評估者根據(jù)患者劃Ⅹ的位置來估計(jì)患者疼痛的程度。（2）數(shù)字分級法（NRS）：該法在國際上較為通用。方法是用0－10代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛。讓患者自己在標(biāo)有0－10的標(biāo)記直線上圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字。（3）根據(jù)患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥的情況將癌癥疼痛分為五級：,──────────────────級別應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥情況級別應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥情況────────────────────────0級不痛3級需口服與(或)肌肉注射麻醉劑l級需非麻醉性鎮(zhèn)痛藥4級需靜脈注射麻醉劑2級需口服麻醉劑──────────────────,2．軀體功能評估癌癥所引起的軀體功能障礙是根據(jù)癌癥侵犯的部位不同而影響其不同部位的功能，例如骨肉瘤導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)破壞和疼痛，使患者的行走或肢體活動(dòng)顯著受限；脊髓腫瘤導(dǎo)致下肢癱瘓。癌癥所導(dǎo)致的繼發(fā)性功能障礙，如癌癥對體質(zhì)的消耗引起營養(yǎng)不良、貧血；長期臥床缺乏活動(dòng)引起肌`力減退、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)纖維性攣縮、下肢靜脈血栓形成等；癌癥治療所致的功能障礙，如手術(shù)損傷、放療損傷、化療損傷等。,癌癥患者軀體功能評估的原則和方法與各器官損傷時(shí)一般功能評估相同。如肌力、肌張力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、平衡反應(yīng)、協(xié)調(diào)能力、站立和步行能力(步態(tài))等。3．心理社會(huì)評估評估患者對患病的反應(yīng)，采取的態(tài)度和認(rèn)識程度，以及家庭和社會(huì)支持系統(tǒng)情況。,癌癥康復(fù)護(hù)理的內(nèi)容：癌癥確診后及治療后的一般護(hù)理及康復(fù)階段的各種功能恢復(fù)的護(hù)理；化療的毒副反應(yīng)護(hù)理及放療的皮膚保護(hù)護(hù)理；各種癌癥的飲食護(hù)理及器官殘損后的康復(fù)護(hù)理等。,(一)心理康復(fù)心理康復(fù)的核心是使患者正確認(rèn)識自己的疾病，理解疾病本身及治療過程可能出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，逐步適應(yīng)疾病之后及治療后的個(gè)人生活以及社會(huì)活動(dòng)方面所出現(xiàn)的各種改變。,（二）癌癥的物理治療（三）癌癥恢復(fù)期的康復(fù)癌癥經(jīng)治療得到控制進(jìn)入恢復(fù)期后,需進(jìn)行恢復(fù)性康復(fù)治療(restorativerehabilitation)。1．堅(jiān)持定期復(fù)查病情，進(jìn)行必要的治療，鞏固和提高療效。2．癌癥治療后殘留功能障礙者需繼續(xù)進(jìn)行功能評定和康復(fù)治療，使功能障礙與殘疾降低至最低程度或完全恢復(fù)，提高生活自理能力、勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量。3．進(jìn)行小強(qiáng)度、短時(shí)間、多次重復(fù)的耐力運(yùn)動(dòng)和健身操、太極拳等，活動(dòng)的強(qiáng)度和時(shí)間循序漸增，以增強(qiáng)體質(zhì)。,4．合理的均衡營養(yǎng)，改善全身情況。5．癌癥痊愈、全身情況良好，處于就業(yè)年齡、有一定勞動(dòng)技能者可恢復(fù)原來工作或經(jīng)職前培訓(xùn)改換其他工作，回歸社會(huì)。(四)晚期癌癥的康復(fù)晚期癌癥患者的痛癥未得到控制，病情繼續(xù)進(jìn)展惡化，需得到支持性康復(fù)(supportive-rehabilitation)和姑息性康復(fù)(palliativerehabilitation)。,1．進(jìn)行適當(dāng)?shù)陌┌Y治療。2．加強(qiáng)支持性治療。3．長期臥床者需加強(qiáng)康復(fù)護(hù)理，防止壓瘡發(fā)生。4．防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮、下肢靜脈血栓形成、肺炎等合并癥的發(fā)生。5．控制癌癥疼痛，提高患者生存質(zhì)量。6．心理治療，使患者得到安慰、關(guān)懷和支持；直至臨終。,(五)癌癥治療后功能障礙的康復(fù)1．乳腺癌術(shù)后上肢水腫的康復(fù)及護(hù)理乳腺癌根治術(shù)后尤其是結(jié)合腋窩淋巴結(jié)放療后最容易引起淋巴水腫，加之長時(shí)間肢體下垂、過度承重等影響靜脈和淋巴回流造成淋巴性水腫，預(yù)防乳腺癌術(shù)后淋巴水腫是乳腺癌康復(fù)護(hù)理的重要內(nèi)容。,(1)保持功能位：可減輕腫脹感。(2)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：術(shù)后1~2天即進(jìn)行小幅度的肩關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。,(3)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：術(shù)后第1天即可進(jìn)行術(shù)側(cè)上肢的等長收縮和手指、腕的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，逐步增加前臂和肘的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；切口引流條撤除后逐步練習(xí)術(shù)側(cè)上肢的日常生活活動(dòng)；術(shù)后2周切口拆線后可逐漸增加活動(dòng)范圍，每日3次，需堅(jiān)持0.5~1年。,(4)保護(hù)患肢：避免在患側(cè)測量血壓、注射及抽血，避免割傷、抓傷、灼傷及蚊蟲叮咬，避免使用刺激性強(qiáng)的清潔劑，以免引起患肢循環(huán)受損及感染。（5）康復(fù)教育1）定期體格檢查，發(fā)現(xiàn)乳房腫塊及時(shí)診治。2）建立高維生素、高纖維素、低脂肪的飲食結(jié)構(gòu)。3）術(shù)后盡早進(jìn)行患側(cè)上肢恢復(fù)鍛煉，預(yù)防上肢水腫的發(fā)生。4）保護(hù)患側(cè)上肢免受損傷。,2．喉癌根治術(shù)后的康復(fù)及護(hù)理喉癌根治術(shù)需全喉切除，作氣管造口，由頸部造口呼吸。術(shù)后上呼吸道的通氣途徑改變，可引起患者術(shù)后失聲，失去言語交流能力；根治性頸清掃術(shù)中可能切斷胸鎖乳突肌和副神經(jīng)(支配斜方肌)，術(shù)后出現(xiàn)肩下垂，肩活動(dòng)功能障礙。所以需進(jìn)行康復(fù)護(hù)理。(1)氣管造口康復(fù)護(hù)理：1)康復(fù)環(huán)境保持環(huán)境整齊清潔、空氣清新濕潤，無煙塵；使用氣管插管時(shí)定時(shí)清除插管內(nèi)的分泌物，保持管內(nèi)清潔通暢；拔除插管后，造口前方覆蓋雙層清潔濕紗布，保護(hù)造口。,2)避免刺激性食物患者忌煙酒，不吃辛辣食物。(2)言語功能康復(fù)護(hù)理1)非言語交流術(shù)后初期可以用文字、圖畫、肢體語言等。2)食管言語喉切除患者最常用的言語康復(fù)是食管言語。,一般經(jīng)4~6個(gè)月專門訓(xùn)練即可掌握。3)電子喉：使膈部氣體通過發(fā)聲裝置而發(fā)聲，再經(jīng)構(gòu)音器官加工成言語。4)喉再造術(shù)：近年有研究以患者自身的軟骨、肌肉等進(jìn)行喉再造術(shù)，重建發(fā)聲、呼吸、吞咽功能。,(3)肩活動(dòng)功能訓(xùn)練1)局部低中頻電療、按摩、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)。2)必要時(shí)用吊帶牽拉或進(jìn)行矯形手術(shù)。(4)形體康復(fù)：術(shù)后患者可穿低領(lǐng)衣服適當(dāng)掩蓋頸前造口。肩下垂者可穿墊肩衣服。(5)康復(fù)教育1）避免說話過多，產(chǎn)生疲勞，可采用其他的交流方式，使喉得到休息。2）勞逸結(jié)合，避免刺激性食物，禁煙酒。,3）禁止游泳，防止窒息。4）預(yù)防感冒等呼吸道疾病的發(fā)生。5）合理飲食，進(jìn)食稠糊狀食品，防止誤咽。多吃新鮮水果蔬菜，預(yù)防便秘。,3.肺癌術(shù)后肺功能的康復(fù)及護(hù)理肺癌(lungcancer)是原發(fā)性支氣管肺癌的簡稱，總的治療原則是以手術(shù)為主。采用術(shù)前或術(shù)后放射治療、化療、免疫治療和中醫(yī)中藥的綜合治療?？人约记捎?xùn)練和呼吸訓(xùn)練是肺癌術(shù)后康復(fù)護(hù)理的重要任務(wù)，其訓(xùn)練的目的是有利于肺擴(kuò)張，改善通氣功能，并有助于胸腔引流。,（1）術(shù)后體位：肺葉切除術(shù)后，患者取術(shù)側(cè)側(cè)臥位，以免限制健側(cè)肺呼吸；全肺切除術(shù)后兩周內(nèi)只可平臥位，以免縱隔過度移位引起休克。頭與軀干抬高30~45，以免腹腔臟器上頂妨礙橫膈活動(dòng)、壓迫肺下部。每小時(shí)翻身一次，并采取有利于呼吸道分泌物排出的體位；進(jìn)行胸背拍叩振動(dòng)，促進(jìn)分泌物排出。,（2）咳嗽技巧訓(xùn)練：患者術(shù)后一蘇醒就應(yīng)該鼓勵(lì)其咳嗽。指導(dǎo)患者深吸氣，然后短暫的屏氣使氣體在肺內(nèi)得到最大的分布。關(guān)閉聲門，進(jìn)一步增強(qiáng)氣道中的壓力，當(dāng)肺泡內(nèi)壓明顯增加時(shí)，突然將聲門打開，這樣高速的氣流可使分泌物移動(dòng)并排出。,（3）呼吸訓(xùn)練1)深呼吸：囑患者麻醉清醒后，每隔2h左右深呼吸15次，直到48~72h胸腔引流管拔除為止。2)腹式呼吸：讓患者仰臥，兩手分別放于胸、腹部，膝關(guān)節(jié)屈曲。深吸氣時(shí)，盡可能使腹部膨起，放于腹部的手隨著腹部的膨起而抬高，被確認(rèn)為吸氣有效。然后將空氣慢慢地吐出，放于腹部的手向內(nèi)上方壓，幫助膈肌上移。使用腹肌咳嗽，雙手合攏放于上腹部，幫助用力。,3)輔助呼吸活動(dòng)：隨患者呼氣動(dòng)作，用手壓迫胸廓，使吸氣時(shí)胸廓擴(kuò)張，增加吸氣量和氣流速度，并促進(jìn)氣管內(nèi)分泌物移動(dòng)，從而促進(jìn)殘存肺的擴(kuò)張。(4)下肢與全身運(yùn)動(dòng)1)術(shù)后臥床期間經(jīng)常伸屈下肢，作腿部運(yùn)動(dòng)，防止下肢靜脈血栓形成。2)盡早下地活動(dòng)，做呼吸操與全身體操，并進(jìn)行步行、登梯等活動(dòng)，以加大肺通氣量。3)術(shù)后因兩側(cè)肺容量不等而造成脊柱側(cè)彎畸形時(shí)應(yīng)進(jìn)行呼吸練習(xí)和矯正體操。,（5）康復(fù)教育1）戒煙：入院后即嚴(yán)禁吸煙。因尼古丁可導(dǎo)致末梢支氣管痙攣，使呼吸道分泌物增加，加重咳嗽，易合并肺部感染。2）練習(xí)緩慢均勻的腹式呼吸，可減輕傷口疼痛，加深呼吸運(yùn)動(dòng)。3）指出鍛煉的重要性，每日進(jìn)行可耐性鍛煉。經(jīng)常去樹林、草坪、公園或青山綠水的地方呼吸新鮮空氣。,