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某年度縣級(jí)公立醫(yī)院 綜合績(jī)效考評(píng)情況整改報(bào)告 xx縣衛(wèi)生健康委員會(huì)： 我院接到縣衛(wèi)健委《關(guān)于20xx年縣級(jí)公立醫(yī)院綜合績(jī)效考評(píng)情況的通報(bào)》(x衛(wèi)健醫(yī)[20x]x號(hào))文件后，績(jī)效考核辦公室立即組織召開(kāi)醫(yī)務(wù)科、感染管理科、藥劑科、財(cái)務(wù)科、醫(yī)患關(guān)系科等相關(guān)科室負(fù)責(zé)人會(huì)議，根據(jù)文件通報(bào)我院綜合績(jī)效考評(píng)工作中存在的問(wèn)題，明確各部門(mén)整改任務(wù)，下發(fā)整改督辦清單，要求各相關(guān)職能部門(mén)立即制定整改措施，并限期整改，現(xiàn)將整改結(jié)果匯報(bào)如下： 一、醫(yī)療方面存在問(wèn)題及整改措施 存在問(wèn)題： 1.臨床核心制度管理落實(shí)不到位。 (1)存在丙級(jí)病歷現(xiàn)象。隨機(jī)抽取10份病例，1份丙級(jí)病歷。 (2)違背疑難病例討論制度。無(wú)疑難病例討論記錄或未規(guī)范完成疑難危重病歷討論記錄現(xiàn)象。 2.臨床輸血管理不規(guī)范。個(gè)別非緊急輸血申請(qǐng)單中，傳染八項(xiàng)情況未填寫(xiě)或填寫(xiě)不規(guī)范。 整改措施： 1.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員病歷書(shū)寫(xiě)的監(jiān)管，繼續(xù)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)降級(jí)病歷對(duì)照績(jī)效考核進(jìn)行落實(shí)，發(fā)現(xiàn)丙級(jí)病歷處罰到個(gè)人，并責(zé)令立即整改。 2.對(duì)于疑難危重病歷討論記錄書(shū)寫(xiě)不規(guī)范現(xiàn)象，計(jì)劃再次對(duì)醫(yī)療核心制度內(nèi)容進(jìn)行全員培訓(xùn)，并將疑難病例討論制度作為專(zhuān)項(xiàng)督查內(nèi)容集中進(jìn)行整改。 3.對(duì)個(gè)別非緊急輸血申請(qǐng)單中，免疫八項(xiàng)填寫(xiě)不規(guī)范現(xiàn)象，醫(yī)務(wù)科聯(lián)系輸血科每月例行通報(bào)，并與績(jī)效考核掛鉤。 二、藥事管理方面存在問(wèn)題及整改措施 存在問(wèn)題： 1.未嚴(yán)格執(zhí)行臨床合理用藥管理。存在不合理用藥現(xiàn)象。 2.藥品采購(gòu)管理不規(guī)范。國(guó)家基本藥物采購(gòu)金額占總采購(gòu)金額的比例未達(dá)到50%基準(zhǔn)值。檢驗(yàn)試劑和醫(yī)用高值耗材備案率不得超過(guò)10%未達(dá)到要求。 整改措施： 1.加強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)《處方管理辦法》的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高臨床醫(yī)生合理用藥水平，督促臨床醫(yī)生嚴(yán)格按照臨床診療規(guī)范及說(shuō)明書(shū)用藥。 2.定期開(kāi)展各項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)工作(門(mén)急診處方點(diǎn)評(píng)、住院病歷點(diǎn)評(píng)及專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng))，加強(qiáng)監(jiān)督與管理，做好跟蹤反饋工作。 3.加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)，定期開(kāi)展合理用藥專(zhuān)題講座，提升臨床合理用藥水平。 根據(jù)xx省藥品采購(gòu)平臺(tái)公布要求，縣級(jí)公立醫(yī)院國(guó)家基本藥品藥采購(gòu)金額占總采購(gòu)金額比例≥30%， 我院國(guó)家基本藥品藥采購(gòu)金額占總采購(gòu)金額比例xx%，符合規(guī)定。 三、醫(yī)院感染管理方面存在問(wèn)題及整改措施 存在問(wèn)題： 醫(yī)院感染防控存在安全隱患。普通臨床科室醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性有待提高，需加強(qiáng)院感培訓(xùn)。 整改措施： 1.改進(jìn)手衛(wèi)生監(jiān)督模式，啟用病人及家屬監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生宣傳標(biāo)語(yǔ)，提醒醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生。 2.與相關(guān)部門(mén)協(xié)調(diào)，為臨床和醫(yī)技科室提供更完善的手衛(wèi)生設(shè)施和用品，方便醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生。 3.組織院內(nèi)手衛(wèi)生和其他院感知識(shí)培訓(xùn)，感染管理科與臨床和醫(yī)技科室共同督查，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)。 四、醫(yī)療糾紛方面存在問(wèn)題及整改措施 存在問(wèn)題： 醫(yī)療糾紛處理不規(guī)范。醫(yī)療糾紛處理資料存在不規(guī)范現(xiàn)象。未購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。 整改措施： 1.醫(yī)患關(guān)系科統(tǒng)一負(fù)責(zé)醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量和安全的投訴接待工作，施行“首訴負(fù)責(zé)制”在醫(yī)療糾紛、事故處理小組指導(dǎo)下，全程組織、參與醫(yī)療糾紛的處理工作，建立健全醫(yī)療糾紛預(yù)警機(jī)制、醫(yī)患協(xié)商溝通機(jī)制，提升服務(wù)質(zhì)量和規(guī)范醫(yī)療糾紛處置程序。 2.及時(shí)調(diào)查、核實(shí)投訴事項(xiàng)，按要求組織被投訴科室人員參與投訴接待工作，根據(jù)核查情況提出處理意見(jiàn)，并結(jié)合投訴內(nèi)容分析總結(jié)個(gè)人存在的問(wèn)題;以及科室組織討論制定必要的醫(yī)療糾紛預(yù)防措施。 3.情況較復(fù)雜，需調(diào)查、核實(shí)的，一般應(yīng)當(dāng)于接到投訴之日起5個(gè)工作日內(nèi)向患者反饋相關(guān)處理情況或者處理意見(jiàn);涉及多個(gè)科室，需組織、協(xié)調(diào)相關(guān)部門(mén)共同研究的，應(yīng)當(dāng)于接到投訴之日起10個(gè)工作日內(nèi)向患者反饋處理情況或者處理意見(jiàn)。 4.定期匯總、分析醫(yī)療服務(wù)信息，提出進(jìn)一步加強(qiáng)與改進(jìn)工作的整改措施。 5.對(duì)投訴已經(jīng)處理完畢，患者對(duì)處理意見(jiàn)有爭(zhēng)議并能夠提供新情況和證據(jù)材料的，按照投訴流程重新予以處理;投訴內(nèi)容涉及醫(yī)療糾紛的，各科室、部門(mén)應(yīng)當(dāng)告知患者按照醫(yī)療糾紛處理的相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，積極協(xié)商;不能協(xié)商解決的，引導(dǎo)患者通過(guò)調(diào)解、訴訟等途徑解決，并做好解釋疏導(dǎo)工作。 6.購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)本科室還需制定可靠、可行、翔實(shí)、適用的實(shí)施方案;爭(zhēng)取全院領(lǐng)導(dǎo)、職工、患者(家屬)的意見(jiàn)建議;進(jìn)行必要的詢(xún)問(wèn)、調(diào)查、搜集信息并匯總上報(bào)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)。 7.匯報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)建議醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn);積極引導(dǎo)患者(家屬)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療意外保險(xiǎn)。 五、財(cái)務(wù)管理方面存在問(wèn)題及整改措施 存在問(wèn)題： 醫(yī)務(wù)人員支出占業(yè)務(wù)支出比重較低。醫(yī)務(wù)人員支出占業(yè)務(wù)支出占比為34.86%，小于40%目標(biāo)值。 次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)幅度大。次均住院費(fèi)用增幅為15.37%。 3.價(jià)格管理不規(guī)范。存在分解項(xiàng)目收費(fèi)現(xiàn)象。 整改措施： 1.加強(qiáng)醫(yī)院管理，完善分配制度，發(fā)揮激勵(lì)機(jī)制作用，充分調(diào)動(dòng)全體職工的積極性，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)和成本意識(shí)。采取優(yōu)勞優(yōu)得，效率優(yōu)先，向臨床一線(xiàn)崗位、關(guān)鍵崗位、風(fēng)險(xiǎn)崗位傾斜原則，逐步提升醫(yī)務(wù)人員工資待遇，提高職工滿(mǎn)意度。 2.根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)保支付方式及相關(guān)制度，探索按病種、病組收費(fèi)，結(jié)合臨床路徑，單病種措施控制住院次均費(fèi)用增長(zhǎng)幅度。 3.物價(jià)科全面排查收費(fèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，嚴(yán)格執(zhí)行省、市、縣物價(jià)政策，財(cái)務(wù)科，經(jīng)管辦、物價(jià)科、醫(yī)保辦聯(lián)合督察，現(xiàn)已整改到位，無(wú)分解收費(fèi)現(xiàn)象。 六、下一步改進(jìn)計(jì)劃 1.開(kāi)展縣級(jí)公立醫(yī)院綜合績(jī)效考評(píng)工作是落實(shí)新時(shí)代醫(yī)改任務(wù)的重要手段，我院會(huì)嚴(yán)抓黨風(fēng)廉政建設(shè)工作，加強(qiáng)“嚴(yán)規(guī)矩、強(qiáng)監(jiān)督、轉(zhuǎn)作風(fēng)”集中整治形式主義、官僚主義，針對(duì)存在問(wèn)題，查找分析原因，落實(shí)整改措施，創(chuàng)新工作方法，豐富工作內(nèi)容。 我院將組織全院職工認(rèn)真學(xué)習(xí)這次綜合績(jī)效考評(píng)工作反饋的相關(guān)內(nèi)容，“不為不好找理由，要為更好想辦法”，努力讓醫(yī)院質(zhì)量再上新臺(tái)階，強(qiáng)力打造“技術(shù)有品牌、制度有文化、服務(wù)有溫度”的三級(jí)甲等綜合醫(yī)院。 3.推進(jìn)全面質(zhì)量管理，強(qiáng)化體系建設(shè)、評(píng)估獎(jiǎng)懲、培訓(xùn)教育、技術(shù)管理和檢查督導(dǎo)，嚴(yán)格圍繞醫(yī)療服務(wù)與管理、醫(yī)療質(zhì)量與安全、技術(shù)水平與效率等評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化完善診療技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。 4.強(qiáng)化績(jī)效考核工作，構(gòu)建結(jié)構(gòu)合理、運(yùn)轉(zhuǎn)高效和監(jiān)管有力的質(zhì)量監(jiān)管體系，使醫(yī)院管理工作達(dá)到制度化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率，并通過(guò)全面質(zhì)量管理，提升醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力，使我院管理工作逐步提高，鞏固三級(jí)甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建成果，提升三甲醫(yī)院內(nèi)涵。 5.全面貫徹黨的十九大和全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)精神，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，圍繞醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、智慧醫(yī)療運(yùn)行模式、病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)等，運(yùn)用7S管理理念和JCI醫(yī)院評(píng)審體系，深化開(kāi)展管理能力提升計(jì)劃、評(píng)審條款升級(jí)計(jì)劃、服務(wù)效能改善計(jì)劃、技術(shù)創(chuàng)新落地計(jì)劃等，持續(xù)提升醫(yī)院質(zhì)量。 6.嚴(yán)格按照《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指南》，圍繞臨床專(zhuān)科醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)技科室醫(yī)療服務(wù)能力，實(shí)施技術(shù)創(chuàng)新落地計(jì)劃，深化開(kāi)展“六個(gè)一”活動(dòng)，提供新技術(shù)、新項(xiàng)目開(kāi)展寬松環(huán)境和充分條件，落實(shí)準(zhǔn)入評(píng)估、跟蹤管理和督查考核，從嚴(yán)管控不良事件，持續(xù)提升技術(shù)質(zhì)量。 7.深化貫徹《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》，嚴(yán)格遵照核心制度實(shí)施的基本原則和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，強(qiáng)化十八項(xiàng)核心制度培訓(xùn)、教育、考核，持續(xù)細(xì)化臨床用血、不良事件報(bào)告工作流程，不斷加強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)、臨床路徑、處方點(diǎn)評(píng)、抗菌藥物應(yīng)用管理，保障核心制度真正融入診療活動(dòng)全過(guò)程。 我院將遵循醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)律，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標(biāo)要求，緊緊圍繞三級(jí)甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)，堅(jiān)持以病人為中心，以解決人民群眾看病就醫(yī)中的突出問(wèn)題為切入點(diǎn)，通過(guò)創(chuàng)新思路方法舉措，推進(jìn)基礎(chǔ)設(shè)施、人才培養(yǎng)、學(xué)科建設(shè)等一系列基礎(chǔ)性、長(zhǎng)遠(yuǎn)性工作，著力改善醫(yī)療服務(wù)環(huán)境、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程、保障醫(yī)療質(zhì)量安全，滿(mǎn)足人民群眾就醫(yī)過(guò)程中對(duì)醫(yī)療服務(wù)的合理訴求，為人民群眾提供更加安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。