完整版 醫(yī)院感染管理制度
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. 注:各臨床、醫(yī)技科室院感管理小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及兼職監(jiān)控醫(yī)師和護(hù)士組成。 一、醫(yī)院感染管理制度 1、建立健全醫(yī)院感染管理組織(醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科、科室醫(yī)院感染管理小組),認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施細(xì)則》、《醫(yī)院感染管理辦法》及《消毒技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定,并認(rèn)真履行各項(xiàng)職責(zé),制定與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件的應(yīng)急程序與措施。 2、醫(yī)院要根據(jù)有關(guān)規(guī)定制定醫(yī)院感染的診斷、預(yù)防、消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理等工作程序。 3、醫(yī)院要制定和實(shí)施醫(yī)院感染管理與監(jiān)督方案、對(duì)策、措施、效果評(píng)價(jià)和登記報(bào)告制度,并將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的重要內(nèi)容 。 4、醫(yī)院要加強(qiáng)消毒隔離工作,做好感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、血液透析室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測(cè)工作。 5、醫(yī)院感染管理部門協(xié)同有關(guān)科室監(jiān)督、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則,堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用。開展臨床用藥監(jiān)控,實(shí)施抗菌藥物用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警,對(duì)過(guò)度使用抗菌藥物的行為及時(shí)予以干預(yù),提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。 6、應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)廢物管理辦法》、《醫(yī)療廢物的分類》的規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理,并有醫(yī)療廢物流失、泄露、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。 7、醫(yī)院建立全員醫(yī)院感染控制培訓(xùn)教育制度,定期對(duì)醫(yī)院在職職工和新職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳教育與培訓(xùn)。 二、醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議制度 1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議召開的目的,是及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)療活動(dòng)中存在的醫(yī)院感染問(wèn)題,正確給予指導(dǎo),增強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作的科學(xué)性、預(yù)見性,針對(duì)各部門反饋的信息,協(xié)調(diào)工作,保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。 2、醫(yī)院感染管理委員會(huì)定期召開例會(huì),研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)。會(huì)議由(醫(yī)院)感染委員會(huì)主任主持,全體委員參加。 3、醫(yī)院感染管理委員主要議定的事項(xiàng): (1)根據(jù)有關(guān)的法律、法規(guī),制訂全院控制醫(yī)院感染的規(guī)劃和管理制度; (2)參與醫(yī)院消毒藥、械的購(gòu)入,并對(duì)其購(gòu)入、使用、保管進(jìn)行監(jiān)督管理; (3)對(duì)照醫(yī)院感染控制的標(biāo)準(zhǔn),對(duì)醫(yī)院的擴(kuò)建、改建和新建提出建設(shè)性意見; (4)對(duì)醫(yī)院感染管理科擬定的全院感染管理工作計(jì)劃進(jìn)行審定,對(duì)其工作進(jìn)行考評(píng); (5)遇到緊急問(wèn)題和突發(fā)事件隨時(shí)召開會(huì)議,討論處理措施及應(yīng)急預(yù)案。 4、每次會(huì)議均有記錄,保存3年。 三、醫(yī)院感染管理科工作制度 1、在院長(zhǎng)及醫(yī)院感染管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下,開展醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作。 2、負(fù)責(zé)擬定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃,提交醫(yī)院感染管理委員會(huì)審定后,組織實(shí)施;負(fù)責(zé)擬定科室醫(yī)院感染管理工作制度,并督促執(zhí)行。 3、定期開展現(xiàn)患率及前瞻性調(diào)查,有目的、有計(jì)劃地開展高危人群、高危因素及多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測(cè),發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)分析評(píng)估,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),對(duì)工作進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。 4、每季度對(duì)重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè),每半年對(duì)全院紫外線燈強(qiáng)度進(jìn)行一次監(jiān)測(cè)。紫外線強(qiáng)度照射,照射指示卡監(jiān)測(cè)法,每2個(gè)月進(jìn)行一次監(jiān)測(cè)。 5、每月對(duì)全院醫(yī)院感染管理進(jìn)行一次綜合質(zhì)量考核,其結(jié)果與科室績(jī)效考核掛鉤。 6、經(jīng)常深入科室了解情況,協(xié)調(diào)科室間醫(yī)院感染各項(xiàng)工作,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。 7、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí),及時(shí)向院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)以及相關(guān)衛(wèi)生行政部門請(qǐng)示報(bào)告;并組織人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)采樣和流調(diào),分析原因,迅速采取切實(shí)可行的控制措施。 8、對(duì)購(gòu)入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān),不合格產(chǎn)品嚴(yán)禁進(jìn)入醫(yī)院。對(duì)其儲(chǔ)存、使用及使用后的處理進(jìn)行監(jiān)督。 9、對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位及多重耐藥菌定期進(jìn)行監(jiān)測(cè),并將醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息反饋到科室,對(duì)臨床抗菌藥物的應(yīng)用、消毒隔離等方面提出指導(dǎo)性意見。 10、認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染的教育培訓(xùn)計(jì)劃,不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的無(wú)菌觀念,提高無(wú)菌技術(shù)操作水平;加強(qiáng)醫(yī)院感染診斷的培訓(xùn),提高感染病例的鑒別和上報(bào)率。 11、做好醫(yī)療廢物管理工作,定期對(duì)全院各科室醫(yī)療廢物分類、收集、運(yùn)送、暫存情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)。 12、加強(qiáng)傳染病管理,預(yù)防和控制其在醫(yī)院內(nèi)的傳播。 四、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度 1、按國(guó)家衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》的要求,對(duì)本醫(yī)院內(nèi)發(fā)生3例同種同源或5例以上臨床癥候群相似或懷疑有相同感染源感染的,個(gè)臨床醫(yī)院感染管理小組必須立即報(bào)告院感科。 2、醫(yī)院感染管理科接到報(bào)告應(yīng)于2小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管院長(zhǎng),協(xié)調(diào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、檢驗(yàn)科等相關(guān)部門參與調(diào)查及救治工作。 3、經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí),醫(yī)院應(yīng)于12小時(shí)內(nèi)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政管理部門及疾控部門。 4、臨床科室必須及時(shí)查找原因,協(xié)助調(diào)查,對(duì)感染病人進(jìn)行隔離并采取相應(yīng)消毒措施,切斷感染途徑。 5、確診為傳染病的病例,按《傳染病防治法》有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理和報(bào)告。 6、醫(yī)院感染管理科必須及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理,證實(shí)流行或暴發(fā)計(jì)算罹患率,查找感染源,查找引起感染的原因,確定傳播途徑,制定、組織、落實(shí)控制措施,分析調(diào)查資料,寫出調(diào)查報(bào)告。 7、調(diào)查報(bào)告及時(shí)報(bào)主管院長(zhǎng),以便進(jìn)一步采取措施,降低醫(yī)院感染造成的危害。 8、其他醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí),應(yīng)對(duì)本院同類潛在危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查并采取相應(yīng)措施。 五、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理制度 1、醫(yī)院感染管理科必須對(duì)病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè),以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等,為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。 2、醫(yī)院感染管理科應(yīng)采取前瞻性監(jiān)測(cè)方法進(jìn)行全面綜合性監(jiān)測(cè)。每月對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、分析,每季度向院長(zhǎng)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)書面匯報(bào)和反饋。 3、每年對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行評(píng)估,開展醫(yī)院感染的漏報(bào)調(diào)查,調(diào)查樣本量不少于每年應(yīng)監(jiān)測(cè)人數(shù)的10%,漏報(bào)率低于20%。 4、對(duì)醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進(jìn)行監(jiān)測(cè),定期向全院反饋。 5、有條件的醫(yī)院可開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)目標(biāo)應(yīng)根據(jù)本院的特點(diǎn)、醫(yī)院感染的重點(diǎn)和難點(diǎn)決定。 6、醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查實(shí)查率≧96%,醫(yī)院感染現(xiàn)患率≦8%;清潔手術(shù)切口感染率≦1.5%。 消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè) 醫(yī)院必須對(duì)消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)。滅菌效果合格率必須達(dá)到100%,不合格物品不得進(jìn)入臨床使用部門。監(jiān)測(cè)方法執(zhí)行《消毒技術(shù)規(guī)范》。 進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫(yī)療用品應(yīng)達(dá)到滅菌,接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療用品,應(yīng)達(dá)到高水平消毒,符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》。 1、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測(cè) 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè):包括對(duì)空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手的監(jiān)測(cè)。對(duì)手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、口腔科、婦科、血液透析室、供應(yīng)室無(wú)菌區(qū)、治療室、換藥室等重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。當(dāng)有醫(yī)院感染流行,懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)有關(guān)時(shí),應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)方法及衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合國(guó)家規(guī)定。 六、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)報(bào)告制度 1、醫(yī)院感染管理科應(yīng)對(duì)住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測(cè),以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病特點(diǎn),為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。 2、醫(yī)院感染病例由臨床醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行初步診斷,及時(shí)進(jìn)行病原微生物檢測(cè),并且保證感染病例病原微生物檢測(cè)率>50%??剖冶O(jiān)控醫(yī)生認(rèn)真如實(shí)記錄本科室抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染登記表以及相關(guān)消毒情況。 3、診斷明確的感染病例,應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)認(rèn)真填報(bào)“醫(yī)院感染病歷報(bào)告卡”報(bào)告醫(yī)院感染管理科,同時(shí)在出院病歷首頁(yè)院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱。 4、醫(yī)院感染管理科應(yīng)每月進(jìn)行歸類整理,并將結(jié)果反饋相關(guān)部門。 5、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例,應(yīng)按《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。 6、臨床醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí),立即向醫(yī)院感染管理科報(bào)告,積極調(diào)查發(fā)病原因,尋找感染源和途徑,控制蔓延,采取有效控制措施;確診為醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí),按照《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》進(jìn)行上報(bào)。 七、醫(yī)院消毒隔離制度 1、醫(yī)務(wù)人員工作時(shí)間應(yīng)衣帽整潔。操作時(shí)必須戴工作帽和口罩,嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范,穿工作服不得進(jìn)入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán) 境。 2、正確使用消毒劑、消毒器械、衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品。一次性使用醫(yī)療用品用后應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行無(wú)害化處理。 3、進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的醫(yī)療用品必須達(dá)到滅菌。凡接觸皮膚、粘膜的器械和用品必須達(dá)到消毒。 4、抽出的藥液放置不得超過(guò)2小時(shí),開啟的無(wú)菌溶液須在2小時(shí)內(nèi)使用,各種溶媒不得超過(guò)24小時(shí),并注明開啟時(shí)間。 5、碘酒、酒精應(yīng)密閉保存,每周更換2次,容器每周滅菌2次。無(wú)菌器械保存液每周更換1次,容器每周滅菌1次。.置于容器中的滅菌物品(棉簽、棉球、紗布)一經(jīng)打開,保存時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。 6、特殊區(qū)域如各科治療室、換藥室、門診注射室、普通手術(shù)室、口腔科、婦科等,每日消毒液擦拭物表與地面2次,每日空氣消毒1次;重點(diǎn)部門醫(yī)務(wù)人員手、物體表面及空氣每季度一次細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè),要有記錄。使用的清潔工具(拖布、掃把、抹布等)標(biāo)識(shí)明顯,分別清洗,定點(diǎn)放置,定期消毒,不得交叉使用。 7、病床濕掃(一床一巾)、床頭柜濕抹(一柜一巾),使用后浸泡消毒。病人出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后應(yīng)對(duì)病人的床單位進(jìn)行終末消毒。臉盆、痰盂(除一次性外)終末消毒處理備用。 8、洗衣房布局符合要求,潔污分開,特殊傳染性衣物應(yīng)分開消毒處理后洗滌。運(yùn)送車輛潔污分開,并有定期清潔消毒制度。不得在病房或走廊清點(diǎn)被服,換下的帶有膿血、體液的被服、床單放入污物袋中,到指定地點(diǎn)進(jìn)行清洗,不明原因傳染病、朊毒體、氣性壞疽等特殊病原體感染的衣被要先消毒后清洗。 9、化驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)實(shí)行近端或遠(yuǎn)端打印方式。 10、疑似傳染病人應(yīng)單間隔離,病人的排泄物和用過(guò)的物品要按傳染病管理要求處理。 八、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)制度 1、醫(yī)院感染管理科專職人員必須加強(qiáng)在職教育,提高自身的業(yè)務(wù)素質(zhì),科內(nèi)定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。 2、臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控員的培訓(xùn):各科室挑選責(zé)任心強(qiáng)、有實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師和護(hù)師擔(dān)任醫(yī)院感染監(jiān)控員,由醫(yī)院感染控制科每年對(duì)其組織2~3次業(yè)務(wù)培訓(xùn)。 3、醫(yī)院感染知識(shí)的全員培訓(xùn):每年對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)普及教育,強(qiáng)化醫(yī)院感染預(yù)防意識(shí)。培訓(xùn)方式有: (1) 專家講課。 (2) 醫(yī)院感染管理科組織學(xué)習(xí)班。 (3) 試卷問(wèn)答。 (4) 科室組織學(xué)習(xí)和自學(xué)相結(jié)合。 4、新上崗人員在崗前教育課程中應(yīng)接受醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn),未經(jīng)培訓(xùn)不得上崗。 5、有針對(duì)性地開展各種專業(yè)培訓(xùn),如醫(yī)生參加抗菌藥物合理應(yīng)用學(xué)習(xí)班、護(hù)士參加消毒滅菌學(xué)習(xí)班、行政人員參加醫(yī)院感染管理學(xué)習(xí)班、清潔工參加保潔培訓(xùn)班等。 6、各種培訓(xùn)班應(yīng)有培訓(xùn)資料、考勤記錄、試卷和成績(jī)單。 九、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防護(hù)制度 一、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范(2009版)》及《消毒技術(shù)規(guī)范》,要求如下: 1、工作人員上崗著裝符合要求(工作帽、工作服,必要時(shí)戴口罩、手套、隔離衣、專用防護(hù)鞋、防護(hù)鏡、防護(hù)面罩)。 2、銳利器具和針頭應(yīng)小心處理,嚴(yán)格禁止針頭回套操作,以防刺傷。工作人員發(fā)生醫(yī)院感染事件以及銳器傷,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。 3、在進(jìn)行消毒工作時(shí)工作人員應(yīng)采取自我防護(hù)措施,防止因消毒操作不當(dāng)可能造成的人身傷害。 4、從事醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、儲(chǔ)存、處置等工作人員和管理人員,配備必須的防護(hù)用品,垃圾回收人員必須戴口罩帽子和膠皮手套,穿工作服,回收物品后和下班前要注意清潔雙手、沐浴。定期進(jìn)行健康檢查;必要時(shí)對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行免疫,防止其健康受到損害。 5、各類人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度,做好個(gè)人防護(hù)和公共環(huán)境的保護(hù),完成操作或離開工作區(qū)域時(shí)及時(shí)摘手套。嚴(yán)禁工作人員穿工作服進(jìn)入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。 6、醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人的排泄物、血液、體液無(wú)論是否被污染或接觸非完整皮膚和粘膜都必須采取防護(hù)措施。根據(jù)疾病的主要傳播途徑,采取相應(yīng)的隔離措施,包括接觸傳播的隔離、空氣傳播的隔離和飛沫傳播的隔離。 二、醫(yī)院感染應(yīng)按照標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)實(shí)行分級(jí)防護(hù)的原則 1、基本防護(hù)(一級(jí)防護(hù)) 適用對(duì)象:在醫(yī)院傳染病區(qū)、發(fā)熱門(急)診以外的從事診療工作的醫(yī)護(hù)技人員。 防護(hù)配備:白大衣、工作褲、工作鞋、戴工作帽和外科口罩。 防護(hù)要求:按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。 2、加強(qiáng)防護(hù)(二級(jí)防護(hù)) 防護(hù)對(duì)象:進(jìn)行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時(shí)的醫(yī)、護(hù)、技人員;進(jìn)入傳染病區(qū)的醫(yī)護(hù)技工作人員;傳染病流行期間的發(fā)熱門診等。 著裝要求:在基本防護(hù)的基礎(chǔ)上根據(jù)診療危險(xiǎn)程度,使用以下防護(hù)用品。隔離衣(進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí))、防護(hù)鏡(進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí),進(jìn)行可能被體液噴濺操作時(shí))、醫(yī)用口罩(進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí))、手套(醫(yī)技人員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時(shí))、面罩(有可能被體液、血液分泌物噴濺時(shí))、鞋套(進(jìn)入傳染病房或病區(qū))。 3、嚴(yán)密防護(hù)(三級(jí)防護(hù)) 防護(hù)對(duì)象:進(jìn)行有創(chuàng)操作如給呼吸道傳染病病人進(jìn)行氣管插管、切開吸痰時(shí)。 防護(hù)要求:在加強(qiáng)防護(hù)的基礎(chǔ)上,可使用面罩。 十、醫(yī)院消毒藥械管理制度 1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)全院使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理。 2、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院消毒劑、消毒器械的購(gòu)入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo),對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)向醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)。 3、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)消毒產(chǎn)品的臨床作用進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 4、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)檢查消毒劑、消毒器械的證件是否齊全及是否在有效期使用。 5、藥劑科、設(shè)備科應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)對(duì)消毒劑、消毒器械的審定意見進(jìn)行采購(gòu),查驗(yàn)必要證件,監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量,并按有關(guān)要求登記。 6、醫(yī)院自配消毒藥劑,應(yīng)按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)操作程序和所需濃度準(zhǔn)確配制,并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等,以備查驗(yàn)。感染管理科每半年抽查一次。 7、使用部門應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng);掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時(shí)間、影響消毒滅菌效果的因素、貯存等,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科及相關(guān)科室,予以解決。感染管理科每季度檢查一次。 十一、醫(yī)院消毒滅菌管理制度 1、進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌,注射器、針灸針、針頭采用一人一針一管,一用一滅菌。接觸皮膚粘膜的器械和用品必須消毒。 2、根據(jù)物品的性質(zhì)選擇消毒、滅菌方法。 (1)耐高溫、耐濕度的物品和器材,可首選壓力蒸汽滅菌;耐高溫的玻璃器材、油劑類和干粉劑等可選用干熱滅菌。 (2)器械的浸泡滅菌,應(yīng)選擇對(duì)金屬基本無(wú)腐蝕性的滅菌劑。 (3)選擇表面消毒方法,應(yīng)考慮表面性質(zhì),光滑表面可選擇紫外線消毒器近距離照射,或液體的消毒劑擦拭;多孔材料表面可采用噴霧消毒法。 3、選擇使用經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)、具有批準(zhǔn)文號(hào)的消毒藥、械,并按照批準(zhǔn)使用的范圍和方法使用。 4、消毒劑的使用,應(yīng)當(dāng)按照生產(chǎn)廠家提供的說(shuō)明書進(jìn)行,說(shuō)明書應(yīng)有批準(zhǔn)文號(hào)、有效成分及其含量、配制方法、應(yīng)用范圍、使用濃度、作用時(shí)間、使用方法、注意事項(xiàng)、生產(chǎn)廠名、廠址、生產(chǎn)日期、批號(hào)、有效期等。 5、醫(yī)院感染管理科專職管理人員,應(yīng)熟悉各類消毒劑的殺菌性能、特性、配制方法、稀釋方法、配伍禁忌、使用禁忌、可能影響殺菌效果的因素、熟悉消毒效果監(jiān)測(cè)的基本技術(shù),對(duì)醫(yī)院使用中的消毒劑進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)。 6、根據(jù)物品污染后的危害程度選擇消毒、滅菌方法。 (1)高度危險(xiǎn)性物品,必須選用滅菌方法處理。 (2)中度危險(xiǎn)物性品,一般情況下達(dá)到消毒即可,可選用中水平或高水平消毒法。但中度危險(xiǎn)物性品的消毒要求并不相同,有些要求嚴(yán)格,例如內(nèi)窺鏡、體溫表等必須達(dá)到高水平消毒,需采樣高水平消毒法消毒。 (3)低度危險(xiǎn)物性品,一般可用低水平消毒方法。或只作一般的清潔處理即可,僅在特殊情況下,才作特殊的消毒要求。例如,在有病原微生物污染時(shí),必須針對(duì)所污染病原微生物的種類選用有效的消毒方法。 7、根據(jù)物品上污染物生物的種類、數(shù)量和危害性選擇消毒、滅菌的方法。 (1)對(duì)受到細(xì)菌芽孢、真菌孢子、分枝桿菌和經(jīng)血傳播病原體(乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒)污染的物品,選用高水平消毒法或滅菌法。 (2)對(duì)受到真菌、親水病毒、螺旋體、支原體、衣原體和病原微生物污染的物品,選用中水平以上的消毒方法。 (3)對(duì)受到一般細(xì)菌和親脂病毒等污染的物品,可選用中水平或低水平消毒法。 (4)對(duì)存在較多有機(jī)物的物品消毒時(shí),應(yīng)加大消毒藥劑的使用劑量和/或延長(zhǎng)消毒作用時(shí)間。 十二、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品管理制度 1、醫(yī)院所用一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品必須統(tǒng)一采購(gòu),臨床科室不得自行購(gòu)入和試用。一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品只能一次性使用。 2、醫(yī)院感染管理科認(rèn)真履行對(duì)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的采購(gòu)管理、臨床應(yīng)用和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。 3、醫(yī)院所購(gòu)入一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的生產(chǎn)廠家應(yīng)具有中華人民共和國(guó)《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》、《生產(chǎn)企業(yè)產(chǎn)品許可證》及《醫(yī)療器械生產(chǎn)/經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》等相關(guān)證件。 4、建立一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的采購(gòu)登記制度。采購(gòu)部門每次購(gòu)置必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收,訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄賬號(hào)與生產(chǎn)企業(yè)相一致。并查驗(yàn)每一批號(hào)產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和有效期,內(nèi)外包裝應(yīng)完好無(wú)損,包裝標(biāo)識(shí)應(yīng)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)有滅菌日期和失效期的中文標(biāo)識(shí)。 5、嚴(yán)格保管,醫(yī)院設(shè)置一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品庫(kù)房,建立出入庫(kù)登記制度,按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上,距地面≥20厘米,距墻壁≥5厘米。禁止與其它物品混放,不得將標(biāo)識(shí)不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用部門。 6、在采購(gòu)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品時(shí),必須進(jìn)行驗(yàn)收,除訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄賬號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致,查驗(yàn)每箱(包)產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證,進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識(shí)。 7、臨床科室使用一次性無(wú)菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查,若發(fā)現(xiàn)包裝標(biāo)識(shí)不符合標(biāo)準(zhǔn),包裝有破損、過(guò)效期和產(chǎn)品有不潔等不得使用;使用時(shí)若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí),應(yīng)立即停止使用,必須及時(shí)留取標(biāo)本送檢,按規(guī)定登記發(fā)生時(shí)間、種類、臨床表現(xiàn)、處理結(jié)果;所涉及的一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的生產(chǎn)單位、產(chǎn)品名稱、生產(chǎn)日期、批號(hào)及供貨單位、供貨日期等,及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科、藥劑科以及該產(chǎn)品采購(gòu)部門。 8、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí),應(yīng)立即停止使用,并及時(shí)報(bào)告藥品監(jiān)督管理部門,不得自行作退、換貨處理。 9、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品使用后,按國(guó)務(wù)院《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》規(guī)定處置。嚴(yán)禁重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。 10、對(duì)骨科內(nèi)固定器材、心臟起搏器、血管內(nèi)導(dǎo)管、支架等植入性或介入性的醫(yī)療器械,必須建立詳細(xì)的使用記錄。記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息,使產(chǎn)品具有可追溯性。器材條形碼應(yīng)貼在病歷上。 十三、手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度 1、工作人員 (1)嚴(yán)格控制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量,私人物品不得進(jìn)入潔凈區(qū),面部、頸部、手部皮膚感染者不得進(jìn)入手術(shù)室。上呼吸道感染者,如必須進(jìn)入手術(shù)室時(shí),應(yīng)戴雙層口罩。 (2)凡進(jìn)入手術(shù)室人員,必須更換手術(shù)衣褲、鞋、帽、戴口罩,頭發(fā)、內(nèi)衣領(lǐng)及袖邊、褲邊不得外露;外出必須穿外出衣、鞋。手術(shù)完畢,衣褲、鞋等須放到指定地點(diǎn)。 (3)手術(shù)室人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)。 2、清潔與消毒 (1)手術(shù)室嚴(yán)格劃分限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū),墩布及一切衛(wèi)生用品要分開使用,并有明顯標(biāo)識(shí)。 (2)每周徹底清洗手術(shù)間一次。室內(nèi)物品全部用含有效氯250mg/L的消毒劑溶液擦拭。 (3)每日用含有效氯250mg/L的消毒劑溶液擦拭器械車、升降臺(tái)、麻醉桌、無(wú)影燈、窗臺(tái)等。保持地面、桌面、墻壁及手術(shù)間各種物品清潔,無(wú)塵,無(wú)血跡。非層流手術(shù)室每日照射紫外線2次,每次1小時(shí)。 (4)手術(shù)完畢,及時(shí)打掃手術(shù)間桌面、地面,物品用含有效氯250mg/L~500 mg/L的消毒劑溶液擦拭,并進(jìn)行紫外線消毒。 (5)每季對(duì)醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)一次,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)采取措施,再次復(fù)查。 (6)無(wú)菌與有菌物品分開放置。無(wú)菌物品專室或?qū)9癖4?,并有明顯滅菌標(biāo)識(shí)及滅菌日期。無(wú)菌物品一經(jīng)開封不得超過(guò)24小時(shí)。干式無(wú)菌持物鉗有效時(shí)間為4小時(shí),并注明開封時(shí)間。 (7)手術(shù)間使用原則為先做無(wú)菌手術(shù),后做污染手術(shù),特殊感染手術(shù)應(yīng)在專用手術(shù)間進(jìn)行。手術(shù)開始后,各手術(shù)臺(tái)一切物品不得交叉使用。 (8)手術(shù)臺(tái)上的各種物品必須一用一滅菌(壓力蒸汽或環(huán)氧乙烷),使用前必須經(jīng)兩人核查滅菌日期和滅菌標(biāo)識(shí)。 (9)手術(shù)室平車內(nèi)外不得交叉使用。 (10)凡污染敷料、廢棄組織等應(yīng)放置在黃色防滲漏塑料袋內(nèi),按《醫(yī)療廢物管理辦法》處理。 3、特殊感染手術(shù)預(yù)防控制措施 (1)特殊感染患者手術(shù)(特殊感染指朊毒體,氣體壞疽及不明原因的傳染病病原體),各科室應(yīng)提前與手術(shù)室聯(lián)系,并在手術(shù)通知單上注明感染名稱,嚴(yán)密隔離,合理安排手術(shù)。 (2)手術(shù)間掛隔離標(biāo)識(shí),門口備隔離鞋套。 (3)嚴(yán)禁參觀手術(shù)。 (4)手術(shù)人員要穿手術(shù)鞋套(必要時(shí)穿一次性手術(shù)衣,戴雙層手套),不得隨意出入手術(shù)間,室內(nèi)外設(shè)兩名巡回護(hù)士,所需物品均由室外護(hù)士傳遞。 (5)術(shù)后物品的處理原則:選用敏感的消毒液;先消毒,后清洗、滅菌。 被服和布料類:放入雙層黃色塑料袋中,扎緊袋口、標(biāo)記,送洗衣房處理。 吸引器瓶:用含有效氯1000mg/L的消毒劑溶液浸泡30分鐘后清洗。 一次性用品及廢棄物品:放入雙層黃色塑料袋中,標(biāo)記感染名稱,統(tǒng)一回收集中處理。 手術(shù)間地面、桌椅、器械臺(tái)、手術(shù)床等用消毒液擦拭,紫外線照射60分鐘。 術(shù)后器械:按照《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心技術(shù)操作規(guī)范》要求,應(yīng)雙層封閉包裝并標(biāo)明感染性疾病名稱,由消毒供應(yīng)中心單獨(dú)回收處理。 手術(shù)應(yīng)在其它手術(shù)完畢后開始,并關(guān)閉中心空調(diào)。 手術(shù)完畢房間清理、消毒密閉12小時(shí)后方可開放。 十四、中心供應(yīng)室醫(yī)院感染管理制度 1、一般消毒管理制度 (1)工作人員上崗衣帽整齊,進(jìn)入檢查、包裝及滅菌區(qū)和無(wú)菌物品存放區(qū)要更換拖鞋,嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)程和消毒隔離制度,周圍環(huán)境無(wú)污染源。 (2)供應(yīng)室分為生活區(qū)和工作區(qū),工作區(qū)又分為去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無(wú)菌物品存放區(qū)。區(qū)域間應(yīng)有實(shí)際屏障,路線及人流、物流由污到潔,強(qiáng)制通過(guò),不得逆行。 (3)各室桌面、地面每日用消毒劑擦試,每月大掃除一次,保持個(gè)室的清潔整齊。 (4)凡回收的可重復(fù)使用的診療器械、器具和物品,按照《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心操作技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行清洗、消毒、滅菌。 (5)供應(yīng)室對(duì)各科帶有標(biāo)記的特殊感染器械要嚴(yán)格按規(guī)定操作。 (6)供應(yīng)室無(wú)菌物品運(yùn)送車與回收車分開,并有明顯標(biāo)記,用后沖洗、消毒后備用。 (7)各種包布一用一洗一更換,保證無(wú)破損、無(wú)污漬。 2、高壓蒸汽滅菌器效果監(jiān)測(cè),按照《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行 (1)每日對(duì)所用滅菌鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè),隨時(shí)檢查滅菌鍋運(yùn)轉(zhuǎn)情況,每鍋有記錄,確保消毒滅菌效果。 3、無(wú)菌物品存放區(qū)檢測(cè) (1)無(wú)菌物品存放區(qū)地面、桌面、柜內(nèi)每日用消毒液擦試。每日紫外線照射1小時(shí),每季度空氣培養(yǎng)一次,記錄完整。 (2)無(wú)菌物品存放區(qū)工作人員嚴(yán)格復(fù)查滅菌效果、有效時(shí)間,證明可誤方可下發(fā)。 如有疑問(wèn)按衛(wèi)生部新頒發(fā)的三部消毒供應(yīng)中心規(guī)范執(zhí)行。 十五、病區(qū)監(jiān)護(hù)室消毒隔離制度 1、工作人員進(jìn)入監(jiān)護(hù)室按規(guī)定著裝。 2、清潔與污染工作區(qū)域劃分明確。 3、醫(yī)務(wù)人員無(wú)菌操作時(shí),必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程。 4、接觸病人或操作前后都要洗手。 5、接觸病人污染物或疑似污染時(shí)應(yīng)戴手套操作,操作后立即摘除手套,嚴(yán)禁戴手套接觸非污垢區(qū)域和用品。 6、監(jiān)護(hù)室保持環(huán)境整潔、地面清潔,有定期的消毒措施,病室環(huán)境應(yīng)保持通風(fēng)狀態(tài)。遇有特殊污染及時(shí)消毒,房間在封閉狀態(tài)下可應(yīng)用氣溶膠噴霧劑進(jìn)行空氣消毒(如:含氯消毒劑250mg/L,10~20ml/m3);或用過(guò)氧乙酸稀釋成0.5%~1.0%水溶液,1g/m3熏蒸2小時(shí)。 7、每天用有效氯消毒液擦地。各室墩布分開,有標(biāo)記。 8、治療室每季度進(jìn)行空氣培養(yǎng)1次,報(bào)告存檔。 9、每日清潔床單位,換下的臟被服不隨地亂丟,嚴(yán)禁在病室內(nèi)及走廊清點(diǎn)被服。 10、每日擦床旁桌,一桌一布,用后消毒液浸泡,清洗晾干。 11、無(wú)菌物品定期更換和消毒。 12、合理使用冰箱,物品放置有序,有定期清潔制度,無(wú)私人物品。 13、專人專用物品包括下列各項(xiàng):引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸機(jī)管道、麻醉機(jī)螺旋管、吸氧管、霧化吸入螺旋管、面罩、血壓袖帶、體溫計(jì)、尿桶、量尿杯、暖壺、牙墊、止血帶、餐具。 14、醫(yī)用垃圾與生活垃圾必須應(yīng)用不同顏色的垃圾袋嚴(yán)格分開。 15、呼吸機(jī)管道每周更換一次,消毒處理后備用。 16、氧氣濕化瓶和呼吸機(jī)濕化器內(nèi)的蒸餾水每日更換一次。 17、吸氧裝置、病人床頭盤、霧化裝置、麻醉機(jī)螺旋管、體溫計(jì)一人一用一消毒,并有記錄。 18、尿桶、量尿杯、吸引器瓶每周更換消毒。 在病人轉(zhuǎn)出、死亡后對(duì)病人床單元進(jìn)行終末消毒,住院病人每日擦拭1次病床。 定期或遵醫(yī)囑留取病人血、痰等培養(yǎng),針對(duì)不同的細(xì)菌培養(yǎng)做出相應(yīng)的隔離措施。 19、傳染病病人消毒隔離應(yīng)做到: (1)穿隔離衣進(jìn)入病室,在病室門口正確懸掛隔離標(biāo)志。 (2)戴雙層橡膠手套。 (3)抽血、靜脈輸液等有創(chuàng)操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范。 (4)病房隔離,一切物品要放在室內(nèi)處理:分泌物、排泄物用消毒劑(如含氯消毒劑1000mg/L)溶液混合攪拌,浸泡30分鐘后倒入處置室的池內(nèi);針頭、輸液管路、敷料分別放入醫(yī)用垃圾容器內(nèi),進(jìn)行焚燒處理,并注明“隔離”;被服、隔離衣放在黃色塑料袋內(nèi),雙層結(jié)扎,注明“隔離”及數(shù)量。 十六、口腔科醫(yī)院感染管理制度 (一)口腔科應(yīng)布局合理,口腔診療區(qū)域和口腔診療器械清洗、消毒區(qū)域分開,單獨(dú)設(shè)置清洗、消毒室。能夠滿足診療工作和器械清洗消毒工作的基本需要。應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》。 (二)從事口腔工作的醫(yī)務(wù)人員,應(yīng)當(dāng)接受口腔診療器械消毒及個(gè)人防護(hù)等醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn);遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則,嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)章制度。 (三)保持室內(nèi)清潔,每天操作結(jié)束后進(jìn)行終末消毒處理。 (四)每間診室、清洗消毒室必備流動(dòng)水洗手設(shè)施和手消毒劑等,醫(yī)務(wù)人員對(duì)每位病人操作前后必須洗手;操作時(shí)必須戴口罩、帽子、手套,手套一人一換,可能出現(xiàn)病人血液、體液噴濺時(shí)配戴防護(hù)鏡。 (五)根據(jù)口腔診療器械的危險(xiǎn)程度及材質(zhì)特點(diǎn),選擇適宜的消毒或滅菌方法,并遵循以下原則: 1、進(jìn)入病人口腔內(nèi)的所有診療器械,必須達(dá)到“一人一用一消毒或滅菌”的要求; 2、凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜、穿破口腔軟組織或骨組織的器械(手機(jī)、車針、擴(kuò)大針、牙鉗、解剖刀、挺子、骨鑿、牙周刮治器、潔牙器、根管器械、銀汞充填器等)、敷料等必須達(dá)到滅菌。滅菌首選壓力蒸汽滅菌或干熱滅菌; 3、接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械,包括口鏡、探針、牙科鑷子等口腔檢查器械,各類用于輔助治療的物理測(cè)量?jī)x器、混汞機(jī)、印模托盤、漱口杯等,使用前必須達(dá)到消毒; 4、控制照相室拍片過(guò)程的交叉污染,夾片器應(yīng)一用一消毒,干燥保存?zhèn)溆茫? 5、凡接觸病人體液、血液的修復(fù)、正畸模型等物品,送技工室操作前必須進(jìn)行消毒; 6、棉球、敷料等無(wú)菌物品,一經(jīng)打開,使用時(shí)間最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí);瓶裝麻醉藥品開封后,使用時(shí)間不得超過(guò)2小時(shí),抽出的藥液保存時(shí)間不得超過(guò)2小時(shí)。一次性使用醫(yī)療用品不得重復(fù)使用; 7、牙科綜合治療臺(tái)及其配套設(shè)施應(yīng)每日清潔、消毒,遇污染應(yīng)及時(shí)清潔、消毒; 8、對(duì)口腔診療器械進(jìn)行清洗、消毒或者滅菌的工作人員,在操作過(guò)程中應(yīng)當(dāng)做好個(gè)人防護(hù)工作。 (一)配備器械清洗消毒設(shè)備,包括專用的器械清洗池、超聲清洗機(jī),壓力蒸汽滅菌器或干熱滅菌器。有條件的可配備全自動(dòng)器械清洗消毒機(jī)、管腔防回吸裝置或使用防回吸牙科手機(jī)。 (二)嚴(yán)格執(zhí)行口腔診療器械消毒工作程序,包括清洗、器械維護(hù)與保養(yǎng)、消毒或者滅菌、儲(chǔ)存等工作程序。重復(fù)使用的醫(yī)療器械必須先清洗、加酶浸泡、再清洗保養(yǎng)、干燥、注油、滅菌。特殊污染器械(炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽等)應(yīng)單獨(dú)處置,先高水平消毒后再清洗-滅菌。 (三)對(duì)口腔診療器械消毒與滅菌的效果進(jìn)行監(jiān)測(cè),包括工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)。滅菌設(shè)備常規(guī)使用條件下,每周進(jìn)行一次生物監(jiān)測(cè)。新滅菌設(shè)備和維修后的設(shè)備在投入使用前,應(yīng)當(dāng)確定設(shè)備滅菌操作程序、滅菌物品包裝形式和滅菌物品重量,進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)合格后,方可投入使用。 (四)使用中化學(xué)消毒劑應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行濃度和微生物污染監(jiān)測(cè),做好有關(guān)記錄。漱口盂保持清潔,每日用有效氯500mg/L的消毒劑刷洗2次。診室工作臺(tái)面、地面等每日用有效氯500mg/L的消毒劑刷洗2次。診室空氣每日用紫外線照射消毒1次,每半年監(jiān)測(cè)1次并記錄。干烤箱、高壓蒸汽滅菌鍋每周進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)1次。 (五)口腔診療過(guò)程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物如器械盤中一次性使用的,鑷子、口鏡、探針、注射器、口杯、手套、吸盤器等應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定進(jìn)行處理。 十七、血液透析室醫(yī)院感染管理制度 一、血液透析室應(yīng)當(dāng)環(huán)境整潔、安靜,合理布局,嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)。 二、病床每天濕式清掃一次,一床一套;床頭柜等物體表面每天擦拭一次,一桌一抹布,用后浸泡消毒、清洗、晾干后備用;有污染的物體表面隨時(shí)用消毒液擦拭消毒。病房和走廊地面每天濕式拖地三次,有污染時(shí)用消毒液擦拭消毒。用循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒機(jī)消毒室內(nèi)空氣每日三次,每次30分鐘以上;自然通風(fēng)每日兩次,每次30分鐘,保持室內(nèi)空氣新鮮。 三、清潔區(qū)物體表面、環(huán)境表面、醫(yī)務(wù)人員的手以及室內(nèi)空氣的消毒標(biāo)準(zhǔn)必須達(dá)到Ⅲ類環(huán)境的要求,每月必須進(jìn)行一次衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。當(dāng)檢查結(jié)果超過(guò)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)值時(shí),必須進(jìn)行復(fù)查。當(dāng)懷疑透析液污染或有嚴(yán)重感染病例時(shí),必須增加采樣點(diǎn)。 四、醫(yī)生和護(hù)士在對(duì)病人進(jìn)行有創(chuàng)性診斷和治療性操作時(shí),應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程;對(duì)不同病人進(jìn)行操作時(shí),必須更換手套。醫(yī)護(hù)人員在操作中一定要注意自我防護(hù),上崗前應(yīng)檢查身體并注射乙肝疫苗,建立定期體檢制度。 五、工作人員進(jìn)入血液透析室必須穿干凈整潔的工作服,戴帽子、口罩、換專用拖鞋,操作前后嚴(yán)格洗手。非血液透析室工作人員不得隨意進(jìn)入。工作人員不得在血液透析室進(jìn)餐或吸煙。 六、透析患者進(jìn)入室前應(yīng)更換拖鞋,所用床單、被套、枕套等一人一用一消毒;換下的污染隔離衣、床單、被套、枕套等消毒后再送洗衣房雙消毒處理。 七、如果使用經(jīng)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的可以重復(fù)使用的血液透析器時(shí),必須遵照《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》執(zhí)行;使用經(jīng)批準(zhǔn)的一次性血液透析器不得重復(fù)使用。 八、患者透析前必須做肝功能等各項(xiàng)檢查;透析器和透析管專人專用。血液出、入口和透析液出、入口消毒后即使蓋上蓋子備用。 九、血液透析器復(fù)用只能用于同一患者,復(fù)用標(biāo)簽必須能夠確認(rèn)使用該血液透析器的患者。復(fù)用標(biāo)簽上應(yīng)標(biāo)明患者的姓名、病歷號(hào)、使用次數(shù)、每次復(fù)用日期及時(shí)間。復(fù)用次數(shù)不得超過(guò)3次。 十、傳染病患者血液透析應(yīng)在隔離透析間內(nèi)進(jìn)行,固定床位,專機(jī)透析,并嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施。 十一、透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)病人時(shí),必須及時(shí)向感染管理科匯報(bào),并及時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng),暫停收、出病人,積極查找感染源,采取相應(yīng)的隔離措施。 十二、廢棄的血液透析器、注射器、醫(yī)療垃圾按我院醫(yī)療垃圾處理規(guī)定處理。 十八、治療室感染管理制度 室內(nèi)布局合理,清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確,標(biāo)志清楚。無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品分開存放,物品定位放置。滅菌物品包外標(biāo)識(shí)清楚、準(zhǔn)確,按滅菌日期依次放入專柜,過(guò)期重新清洗、滅菌。 1、工作人員操作時(shí)衣帽整齊,洗手、戴口罩,嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無(wú)菌操作規(guī)程; 2、醫(yī)護(hù)人員發(fā)生特殊感染不得進(jìn)入治療室。 3、堅(jiān)持每日清潔制度,定時(shí)通風(fēng),確保室內(nèi)物品清潔干凈。 4、操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭臺(tái)面、治療車和治療盤。 5、治療室的墩布專用并有明顯標(biāo)志。地面每日用浸有消毒液的墩布至少擦拭兩次。 6、每日紫外線消毒一次,照射時(shí)間為1小時(shí)并有記錄。 7、每季度空氣培養(yǎng)一次,菌落計(jì)數(shù)<500cfu/m3。 8、治療室護(hù)士負(fù)責(zé)每周冰箱除霜一次,藥用冰箱不得放置私人物品。 9、靜脈注射止血帶做到一人一帶,用后浸泡消毒。 10、治療室護(hù)士每日清點(diǎn)并檢查無(wú)菌物品的有效期,過(guò)期物品需重新消毒后方能使用。 11、無(wú)菌敷料桶開封后有效期為24小時(shí)。 12、輸液、注射治療時(shí)應(yīng)持治療盤,盤內(nèi)治療巾每4小時(shí)更換一次,抽取的藥液不得超過(guò)2小時(shí)。開啟的無(wú)菌溶液需在2小時(shí)內(nèi)使用,各種溶媒不得超過(guò)24小時(shí),并注明啟用時(shí)間。 13、注射采用一人一針一管,用后分別放利器盒和感染性廢物桶,統(tǒng)一回收焚燒處理。 14、治療車物品擺放:上層為清潔區(qū);下層為污染區(qū)。 15、碘酒、酒精瓶、一次性物品的消毒同病房消毒隔離制度。 十九、換藥室醫(yī)院感染管理制度 1、室內(nèi)布局合理,清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確,標(biāo)志清楚。無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品分開存放,物品定位放置。滅菌物品包外標(biāo)識(shí)清楚、準(zhǔn)確,按滅菌日期依次放入專柜,過(guò)期重新清洗、滅菌。 2、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi),應(yīng)衣帽整潔,嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。 3、一次性使用無(wú)菌物品存放時(shí)應(yīng)去除外包裝,分類碼放在防塵良好的柜內(nèi),使用前應(yīng)檢查小包裝有無(wú)破損、失效,產(chǎn)品有無(wú)不潔等,使用后按規(guī)定分類處置,不得重復(fù)使用。 4、使用中消毒液保持有效濃度,根據(jù)其性能定期監(jiān)測(cè)并有記錄(如過(guò)氧乙酸、次氯酸鈉等每日監(jiān)測(cè),戊二醛每周一次);定期對(duì)消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 5、碘酒、酒精應(yīng)密閉保存,每周更換2次,更換時(shí)容器必須同時(shí)滅菌。常用無(wú)菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌;置于滅菌儲(chǔ)槽中的滅菌物品(棉球、紗布等)應(yīng)注明開啟時(shí)間,一經(jīng)打開,使用時(shí)間最長(zhǎng)不得超過(guò)24小時(shí),提倡使用小包裝;使用無(wú)菌干燥持物鉗及容器每4小時(shí)更換。 6、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無(wú)菌液體超過(guò)2小時(shí)后不得使用,啟封抽吸的瓶裝各種溶媒超過(guò)24小時(shí)不得使用。提倡使用小包裝。 7、凡侵入性診療用物必須一人一用一滅菌;與病人皮膚粘膜直接接觸物品必須一人一用一消毒,干燥保存。 8、治療車上物品應(yīng)排放有序,上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)、進(jìn)入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有速干手消毒劑。 9、各種診療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行,操作前操作者必須洗手、戴口罩、帽子;特殊感染病人如朊毒體、氣性壞疽、突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的器械按照《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心操作技術(shù)規(guī)范》要求,應(yīng)雙層封閉包裝并標(biāo)明感染性疾病名稱,由消毒供應(yīng)中心單獨(dú)回收處理。污染敷料置入雙層垃圾袋密封運(yùn)送。 10、配備流動(dòng)水洗手設(shè)施和速干手消毒劑。醫(yī)務(wù)人員每治療、處置一個(gè)病人,接觸污染物品后,應(yīng)及時(shí)洗手或手消毒。 11、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》,認(rèn)真做好醫(yī)療廢物的分類、收集、轉(zhuǎn)運(yùn),交接、登記等工作。 12、堅(jiān)持每日清潔、消毒制度(含空氣、地面、物體表面等),地面濕式清掃,遇污染時(shí)及時(shí)消毒。 二十、急診科醫(yī)院感染管理制度 1、醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)消毒隔離制度,無(wú)菌操作前洗手并衣帽整齊,戴口罩。 2、醫(yī)護(hù)人員如有特殊感染不得進(jìn)入治療室或進(jìn)行無(wú)菌操作。 3、進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的醫(yī)療器械必須滅菌,注射器、輸液器應(yīng)一人一針一管,用后按要求統(tǒng)一回收處理。 4、感染敷料、廢棄物及一次性無(wú)菌手套、棉簽等醫(yī)用垃圾應(yīng)裝入黃色塑料袋內(nèi)封閉,統(tǒng)一焚燒處理。 5、治療室每日紫外線照射1小時(shí)并登記;每季度空氣培養(yǎng)一次(菌落數(shù)小于500cfu/m3),墩布專用并有標(biāo)志,每日擦拭地面兩次;冰箱每周除霜一次,不得存放私人物品。 6、治療車上層為清潔區(qū),下層為污染區(qū),止血帶每人一根,用后用含有效氯250mg/L的消毒劑溶液浸泡消毒,晾干備用。 7、地面及床頭做到濕式擦拭,并做到濕式掃床,一桌一巾,一床一巾,用后用含有效氯500mg/L的消毒劑溶液浸泡消毒;墩布做到分開放置并有明顯標(biāo)記,清洗后懸掛放置。 8、無(wú)菌物品與有菌物品應(yīng)分開放置,并有明顯標(biāo)志及日期,開啟的無(wú)菌包有效期為24小時(shí),已抽取的藥液有效期為2小時(shí)。 9、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解消毒劑的性能及應(yīng)用,有效濃度及作用時(shí)間、配制方法,使用中的消毒液應(yīng)保持有效濃度,定期更換及檢測(cè)。 10、呼吸機(jī)管路應(yīng)專人專用,使用中的管路定期更換,按要求清洗、消毒或送環(huán)氧乙烷滅菌。 11、霧化藥杯及口服藥杯做到一人一用一消毒,用畢用含有效氯500mg/L的消毒劑溶液浸泡消毒,洗凈后擦干備用。 12、氧氣管專用,使用中的氧氣濕化瓶每日更換蒸餾水,每周消毒兩次,用畢用含有效氯500mg/L的消毒劑溶液浸泡消毒后干燥保存。 13、體溫表做到一用一消毒,用75%酒精浸泡消毒,干式保存,并隔日更換酒精一次。 14、血壓計(jì)及聽診器每周用75%酒精擦拭一次,袖帶每周用含有效氯500mg/L的消毒劑溶液浸泡消毒,清洗后晾干備用。如被血液及體液污染應(yīng)隨時(shí)清洗消毒。 15、終末消毒: (1)紫外線照射或使用床單位消毒機(jī)消毒床墊及時(shí)更換床單位被褥。 (2)清理床頭桌及壁柜,并用含有效氯500mg/L的消毒劑溶液擦拭消毒。 (3)各種儀器用75%酒精擦拭并使其保持備用狀態(tài)。 (4)氧氣濕化瓶用含有效氯500mg/L的消毒劑溶液浸泡消毒后干燥備用。 二十一、感染性疾病科隔離與預(yù)防管理制度 1、布局流程合理,做到有效分區(qū)(三區(qū)、兩道),三區(qū)為:污染區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū);兩道為:醫(yī)務(wù)人員通道、病人通道。 2、門診接診病人預(yù)防控制措施 (1)按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行; (2)接診呼吸道疾病病人時(shí)應(yīng)戴防護(hù)口罩; (3)疑似傳染病,按下列途徑管理:①發(fā)現(xiàn)甲類傳染病患者,在第一時(shí)間內(nèi)通知上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門(醫(yī)務(wù)科、醫(yī)院感染管理科等);②根據(jù)傳染源的性質(zhì),立即采取相應(yīng)的隔離措施;③收住感染性疾病科,按傳染病要求住院或轉(zhuǎn)院治療。 3、留觀病人預(yù)防控制 (1)普通病人按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行; (2)病人診斷不明確或懷疑有傳染性疾病但需要搶救或病情危重,暫無(wú)法轉(zhuǎn)傳染病院的: 1)病人安置單人房間,就地隔離一一除特護(hù)、醫(yī)生必要檢查、處置外,其他人包括醫(yī)務(wù)人員不得進(jìn)入。 2)避免轉(zhuǎn)科,并且盡可能減少不必要的外出檢查,以防在轉(zhuǎn)送過(guò)程中造成感染的播散。 3)病房盡量配備一次性物品,重復(fù)使用的醫(yī)療器械及其它用品相對(duì)固定,各種器械、搶救監(jiān)護(hù)設(shè)備、隔離衣等,不得與他人共用。 4)醫(yī)療器械消毒處理:嚴(yán)格按《消毒技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行操作。 5)病房每日一次紫外線消毒,房間內(nèi)設(shè)施用1000-2000mg/L的含氯消毒劑消毒液每日擦拭一次。 6)病人出院、轉(zhuǎn)院、死亡后,病人用過(guò)的被單、床單、枕套等必須全部更換,經(jīng)消毒后再清洗;病人污染的環(huán)境必須作終末消毒處理。 4、醫(yī)務(wù)人員的防護(hù) (1)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)穿戴相應(yīng)的個(gè)人防護(hù)用品(手套、口罩等),每診治一位病人均應(yīng)洗手或手消毒。個(gè)人防護(hù)用品應(yīng)定期更換消毒,嚴(yán)重污染時(shí)隨時(shí)更換消毒。必要時(shí)穿隔離衣、戴鞋套。 (2)醫(yī)生檢查、換藥時(shí)必須戴手套,離開病房后,嚴(yán)格洗手,并使用手消毒劑。 (3)嚴(yán)格探視制度。探視者應(yīng)穿一次性鞋套、戴口罩,有條件者根據(jù)病種隔離的需要提供隔離服。 (4)非該病區(qū)工作人員需進(jìn)入時(shí),應(yīng)經(jīng)該病區(qū)醫(yī)務(wù)人員許可,并接受消毒隔離要求的指導(dǎo),嚴(yán)格遵守消毒隔離制度。 5、醫(yī)療廢物處理: (1)病人產(chǎn)生的生活垃圾(如瓜殼、紙張、一次性飯盒等)應(yīng)作為感染性廢物管理;所有感染性廢物和病理性廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝物包裝。 (2)病人房間的臺(tái)面、門把手、地面、診療用品、廢棄物、便器等必須由專人負(fù)責(zé)嚴(yán)格消毒。 (3)排泄物、嘔吐物及分泌物的處理:用1000-2000mg/L的有效氯消毒液靜置30分鐘后,倒入病房衛(wèi)生間便池沖水。 二十二、病房醫(yī)院感染管理制度 1、根據(jù)醫(yī)院感染管理的規(guī)定開展預(yù)防醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測(cè),對(duì)住院病人實(shí)施監(jiān)控,監(jiān)控率達(dá)100%,發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時(shí)上報(bào),對(duì)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時(shí)采取有效控制措施。 2、感染病人與非感染病人分開,同類感染病人相對(duì)集中,特殊感染病人單獨(dú)安置。 3、病室內(nèi)應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣,遇污染時(shí)進(jìn)行空氣消毒;地面濕式清掃,每日2次,遇污染時(shí)立即清掃和消毒。 4、病人被服應(yīng)保持清潔,每周更換不少于一次,污染后及時(shí)更換;被褥、枕芯、床墊定期清潔、消毒,污染后及時(shí)更換消毒;禁止在病房、走廊清點(diǎn)被服,傳染病人及疑似傳染病人的被服放入有隔離標(biāo)識(shí)的黃色袋中,送洗衣房單獨(dú)消毒后再洗滌。氣性壞疽、MRSA等特殊感染傷口,應(yīng)嚴(yán)格隔離,所用的器械、器具、物品均要進(jìn)行消毒液浸泡—清洗—消毒或滅菌處理,符合《消毒技術(shù)規(guī)范》、《消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》要求,床單位要采用床單位消毒機(jī)進(jìn)行消毒,所用敷料放入專用塑料袋燒毀。病人轉(zhuǎn)科、出院、死亡患者單位要進(jìn)行終末消毒。 5、病床濕式清掃- 1.請(qǐng)仔細(xì)閱讀文檔,確保文檔完整性,對(duì)于不預(yù)覽、不比對(duì)內(nèi)容而直接下載帶來(lái)的問(wèn)題本站不予受理。
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