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1、第十三章 創(chuàng)傷 創(chuàng)傷是指機械性致傷因素作用于人體所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性的破壞或功能障礙。隨著社會進步和科學技術(shù)的不斷發(fā)展，不少疾病已逐步得到有效控制，但創(chuàng)傷卻有增無減，而且已成為繼心臟疾病、惡性腫瘤和腦血管疾病之后的第四位死亡原因。所以，創(chuàng)傷越來越受到社會的廣泛關(guān)注，醫(yī)務(wù)人員更應(yīng)給予足夠的重視。本章將簡要介紹有關(guān)創(chuàng)傷的基礎(chǔ)知識，重點是創(chuàng)傷的共性規(guī)律和救治原則，至于各部位創(chuàng)傷的診斷和治療可參見相關(guān)章節(jié)。此外，戰(zhàn)傷是一種特殊的創(chuàng)傷，屬于創(chuàng)傷的范疇。戰(zhàn)傷雖有其自身特點，但在許多方面與創(chuàng)傷都有共性或相似性，故在此也作一扼要介紹。 第一節(jié) 創(chuàng)傷概論 一、概念和分類 創(chuàng)傷的分類是為

2、了盡快對傷員作出正確的診斷，以便使傷員得到及時有效的救治，提高救治工作的有效性和時效性，同時也有利于日后的資料分析和經(jīng)驗總結(jié)，使創(chuàng)傷基礎(chǔ)理論研究和救治水平不斷提高和發(fā)展。分類方法較多，常用的有以下幾種； 1.按致傷因素分類 可分為燒傷、冷傷、擠壓傷、刃器傷、火器傷、沖擊傷、毒劑傷、核放射傷及多種因素所致的復(fù)合傷(combined injuries)等。 2.按受傷部位分類 一般分為顱腦傷、頜面部傷、頸部傷、胸(背)部傷、腹(腰)部傷、骨盆傷、脊柱脊髓傷、四肢傷和多發(fā)傷等。診治時需進一步明確受傷的組織和器官，如軟組織損傷、骨折、脫位或內(nèi)臟破裂等。 3.按傷后皮膚

3、完整性分類 皮膚保持完整無開放性傷口者稱閉合傷(closed injury),如挫傷(contusion)、擠壓傷(crush injury)、扭傷(sprain)、震蕩傷(concussion)、關(guān)節(jié)脫位和半脫位、閉合性骨折和閉合性內(nèi)臟傷等。有皮膚破損者稱開放傷(opened injury)，如擦傷(abrasion)、撕裂傷(laceration)、切割傷、砍傷和刺傷等。在開放傷中，又可根據(jù)傷道類型再分為貫通傷(既有入口又有出口者)、盲管傷(只有入口沒有出口者)、切線傷(致傷物沿體表切線方向擦過所致的構(gòu)槽狀損傷)、反跳傷(入口和出口在同一點)。一般而言，開放傷易發(fā)傷口感染，但某些閉合性傷

4、如腸破裂等也可造成嚴重的感染。 4.按傷情輕重分類 一般分為輕、中、重傷。輕傷主要是局部軟組織傷，暫時失去作業(yè)能力，但仍可堅持工作，無生命危險，或只需小手術(shù)者；中等傷主要是廣泛軟組織傷、上下肢開放骨折、肢體擠壓傷、機械性呼吸道阻塞、創(chuàng)傷性截肢及一般的腹腔臟器傷等，喪失作業(yè)能力和生活能力，需手術(shù)，但一般無生命危險；重傷指危及生命或治愈后有嚴重殘疾者。 創(chuàng)傷評分是一種相對量化的分類方法，是以計分的形式估計創(chuàng)傷的嚴重程度。一般用量化和權(quán)重處理的方法，選擇生命體征、解剖部位的損傷嚴重度和其他指標(如年齡、既往疾病、生化指標等)作為參數(shù)，經(jīng)數(shù)學計算而得，并以分值大小反映傷員傷情的輕

5、重。創(chuàng)傷評分在國內(nèi)外臨床實踐中已得到廣泛應(yīng)用，其目的是估計損傷的嚴重程度，指導(dǎo)合理的治療，評價治療效果，還可用于創(chuàng)傷流行病學研究和比較不同救治單位的治療水平等。創(chuàng)傷評分的方法較多，可分為院前評分和院內(nèi)評分兩類，分別用于自受傷到醫(yī)院確定性診斷前和醫(yī)院內(nèi)傷員傷情嚴重程度的判斷。常用的主要有院前指數(shù)(prehospital index,PHI)、創(chuàng)傷指數(shù)(trauma index, TI)、簡明損傷定級(abbreviated injury scale, AIS)和損傷嚴重度評分(injury severity score, ISS)等。 二、病理 在致傷因素的作用下，機體迅速產(chǎn)生各種局

6、部和全身性防御性反應(yīng)，目的是維持機體自身內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。局部反應(yīng)和全身反應(yīng)往往同時存在，但不同的損傷，機體的反應(yīng)也不相同。如局部軟組織輕微損傷，一般以局部反應(yīng)為主，全身反應(yīng)較輕或持續(xù)時間短；而嚴重的局部損傷，特別是戰(zhàn)傷，局部組織損傷較重，且往往有壞死組織存在，此時，不僅局部反應(yīng)重，全身反應(yīng)也較明顯且持續(xù)時間也長，兩者還可相互加重以形成惡性循環(huán)。所以，對局部傷口的早期正確處理將有利于全身反應(yīng)的減輕，并可促進局部反應(yīng)的消退。傷后局部和全身反應(yīng)是機體穩(wěn)定自身內(nèi)環(huán)境的需要，但過度的反應(yīng)往往可對機體造成損害，需在治療中加以調(diào)整。 (一)局部反應(yīng) 創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷的局部反應(yīng)是由于組織結(jié)構(gòu)破壞，或細胞變

7、性壞死、微循環(huán)障礙，或病原微生物入侵及異物存留等所致。主要表現(xiàn)為局部炎癥反應(yīng)，其基本病理過程與一般炎癥相同。局部反應(yīng)的輕重與致傷因素的種類、作用時間、組織損害程度和性質(zhì)，以及污染輕重和是否有異物存留等有關(guān)。對創(chuàng)傷，特別是戰(zhàn)傷，由于局部組織細胞損傷較重，多存在組織結(jié)構(gòu)破壞及鄰近組織細胞嚴重變性壞死，加之傷口常有污染、異物存留、局部微循環(huán)障礙、缺血缺氧及各種化學物質(zhì)生成而造成的繼發(fā)性損傷，從而使局部炎癥反應(yīng)更為嚴重，血管通透性及滲出更加明顯，局部炎癥細胞浸潤更為顯著，炎癥持續(xù)時間可能更長，對全身的影響將更大。創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)是非特異性的防御反應(yīng)，有利于清除壞死組織、殺滅細菌及組織修復(fù)。 (

8、二)全身反應(yīng) 是指致傷因素作用于人體后引起的一系列神經(jīng)內(nèi)分泌活動增強并由此而引發(fā)的各種功能和代謝改變的過程，是一種非特異性應(yīng)激反應(yīng)。其表現(xiàn)呈一綜合性的復(fù)雜過程，不僅包括神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和物質(zhì)能量代謝，還涉及凝血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、重要的生命器官和一些炎癥介質(zhì)及細胞因子等。 1.神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)變化 傷后機體的應(yīng)激反應(yīng)首先表現(xiàn)為神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變，它起著調(diào)節(jié)各組織器官功能與物質(zhì)代謝間相互關(guān)系的主導(dǎo)作用。通過下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸和交感神經(jīng)一腎上腺髓質(zhì)軸產(chǎn)生大量的兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素、抗利尿激素、生長激素和胰高血糖素；同時，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)也被激活。上述三個系統(tǒng)相互協(xié)調(diào)

9、，共同調(diào)節(jié)全身各器官功能和代謝，動員機體的代償能力，以對抗致傷因素的損害作用。 2.代謝變化 由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用，傷后機體總體上處于一種分解代謝的狀態(tài)，表現(xiàn)為基礎(chǔ)代謝率增高，能量消耗增加，糖、蛋白質(zhì)、脂肪分解加速，糖異生增加。 3.影響創(chuàng)傷愈合的因素 主要有局部和全身兩個方面。局部因素中傷口感染是最常見的原因。細菌感染可損害細胞和基質(zhì)，導(dǎo)致局部炎癥持久不易消退，甚至形成化膿性病灶等，均不利于組織修復(fù)及創(chuàng)傷愈合。損傷范圍大、壞死組織多，或有異物存留的傷口，傷緣往往不能直接對合，且被新生細胞和基質(zhì)連接阻隔，必然影響修復(fù)。局部血液循環(huán)障礙使組織缺血缺氧，或由于采取的措施

10、不當(如局部制動不足，包扎或縫合過緊等)造成組織繼發(fā)性損傷也不利于愈合。全身因素主要有營養(yǎng)不良(蛋白質(zhì)、維生素、鐵、銅、鋅等微量元素缺乏或代謝異常)、大量使用細胞增生抑制劑(如皮質(zhì)激素等)、免疫功能低下及全身性嚴重并發(fā)癥(如多器官功能不全)等。因此，在創(chuàng)傷處理時，應(yīng)重視影響創(chuàng)傷愈合的因素，并積極采取相應(yīng)的措施予以糾正。 (四)創(chuàng)傷并發(fā)癥 嚴重創(chuàng)傷后，由于組織或器官損傷，局部及全身器官功能和代謝紊亂，易發(fā)生較多的并發(fā)癥，可影響傷員的傷情及病程的發(fā)展和預(yù)后。故對創(chuàng)傷并發(fā)癥應(yīng)有足夠的警惕性，要密切觀察，早期診斷，積極采取措施預(yù)防和處理。常見的并發(fā)癥有以下幾種； 1.感染 開放

11、性創(chuàng)傷 一般都有污染，如果污染嚴重，處理不及時或不當，加之免疫功能降低，很容易發(fā)生感染。閉合性創(chuàng)傷如累及消化道或呼吸道，也容易發(fā)生感染。初期可為局部感染，重者可迅速擴散成全身感染。特別是廣泛軟組織損傷，傷道較深，并有大量壞死組織存在，且污染較重者，還應(yīng)注意發(fā)生厭氧菌(破傷風或氣性壞疽)感染的可能。 2.休克 早期常為失血性休克，晚期由于感染發(fā)生可導(dǎo)致膿毒癥，甚至感染性休克。 3.脂肪栓塞綜合征 常見于多發(fā)性骨折，主要病變部位是肺，可造成肺通氣功能障礙甚至呼吸功能不全。 4.應(yīng)激性潰瘍 發(fā)生率較高，多見于胃、十二指腸，小腸和食管也可發(fā)生。潰瘍可為多發(fā)性，有的

12、面積較大，且可深至漿膜層，可發(fā)生大出血或穿孔。 5.凝血功能障礙 主要是由于凝血物質(zhì)消耗、缺乏，抗凝系統(tǒng)活躍，從而易造成出血傾向。 6.器官功能障礙 與一般的外科疾病相比，創(chuàng)傷有其特殊性，即創(chuàng)傷時多伴有組織的嚴重損傷，存在大量的壞死組織，可造成機體嚴重而持久的炎癥反應(yīng)，加之休克、應(yīng)激、免疫功能紊亂及全身因素的作用，容易并發(fā)急性腎功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征等嚴重內(nèi)臟并發(fā)癥。此外，由于缺血缺氧、毒性產(chǎn)物、炎癥介質(zhì)和細胞因子的作用，還可發(fā)生心臟和肝臟功能損害。 第二節(jié) 創(chuàng)傷的診斷與治療 一、創(chuàng)傷的診斷 診斷創(chuàng)傷主要是明確損傷的部位、性質(zhì)、程度、全身性變化及并發(fā)

13、癥，特別是原發(fā)損傷部位相鄰或遠處內(nèi)臟器官是否損傷及其程度。因此，需要詳細地了解受傷史，仔細地全身檢查，并借助輔助診斷措施等才能得出全面、正確的診斷。各部位組織器官的各種不同損傷，將在有關(guān)章節(jié)中分別闡述，本節(jié)僅介紹創(chuàng)傷診斷的基本方法。 (一)受傷史 詳細的受傷史對了解損傷機制和估計傷情發(fā)展有重要價值。若傷員因昏迷等原因不能自述，應(yīng)在救治的同時向現(xiàn)場目擊者、護送人員及/或家屬了解，并詳細記錄。主要應(yīng)了解受傷的經(jīng)過、癥狀及既往疾病情況等。 1.受傷情況 首先是了解致傷原因，可明確創(chuàng)傷類型、性質(zhì)和程度。如刺傷，雖傷口較小，但可傷及深部血管、神經(jīng)或內(nèi)臟器官；墜落傷不僅可造成軟組織

14、傷，還可導(dǎo)致一處或多處骨折，甚至內(nèi)臟損傷。應(yīng)了解受傷的時間和地點。對暴力作用致傷，還應(yīng)了解暴力的大小、著力部位、作用方式(直接或間接)及作用持續(xù)時間等。受傷時的體位對診斷也有幫助，如墜落時的首先著地部位。槍彈傷時，受傷時的體位對判斷傷道走行具有重要的參考意義。 2.傷后表現(xiàn)及其演變過程 不同部位創(chuàng)傷，傷后表現(xiàn)不盡相同。如神經(jīng)系統(tǒng)損傷，應(yīng)了解是否有意識喪失、持續(xù)時間及肢體癱瘓等；胸部損傷是否有呼吸困難、咳嗽及咯血等；對腹部創(chuàng)傷應(yīng)了解最先疼痛的部位，疼痛的程度和性質(zhì)及疼痛范圍擴大等情況。疼痛部位有指示受傷部位或繼發(fā)損傷的診斷意義。對開放性損傷失血較多者，應(yīng)詢問大致的失血量、失血速度及口

15、渴情況。此外，還應(yīng)了解傷后的處理情況，包括現(xiàn)場急救，所用藥物及采取的措施等，如使用止血帶者，應(yīng)計算使用時間。 3.傷前情況 注意傷員是否飲酒，這對判斷意識情況有重要意義。了解有無其他相關(guān)疾病，如高血壓史者，應(yīng)根據(jù)原有血壓水平評估傷后的血壓變化。若病人原有糖尿病、肝硬化、慢性尿毒癥、血液病等，或長期使用皮質(zhì)激素類、細胞毒性類藥物等，傷后就較易并發(fā)感染或延遲愈合，應(yīng)作為診治時的參考。對藥物過敏史也應(yīng)了解。 (二)體格檢查 首先應(yīng)從整體上觀察傷員狀態(tài)，判斷傷員的一般情況，區(qū)分傷情輕重對生命體征平穩(wěn)者，可作進一步仔細檢查；傷情較重者，可先著手急救，在搶救中逐步檢查。

16、1.全身情況的檢查 可采取臨床的一般檢查步驟，應(yīng)注意傷員的精神(心理)狀態(tài)，適當勸慰以緩解其緊張情緒，取得醫(yī)患間的合作。注意呼吸、脈搏、血壓、體溫等生命體征以及意識狀態(tài)、面容、體位姿勢等。如發(fā)現(xiàn)下列任何一項或多項表現(xiàn)，必須進一步深入檢查；體溫過低、意識失常、呼吸急促或困難、脈搏微弱、脈率過快或失律、收縮壓或脈壓過低、面色蒼白或口唇、肢端發(fā)給等。 2.根據(jù)受傷史或某處突出的體征，詳細檢查 如頭部傷需檢查頭皮、顱骨、瞳孔、耳道、鼻腔、神經(jīng)反射、肢體運動和肌張力等；腹部傷需觀察觸痛、腹肌緊張、反跳痛、移動性濁音、肝區(qū)濁音和腸鳴音等；胸部傷需注意肋骨叩痛、雙側(cè)呼吸音是否對稱等；四肢傷需檢

17、查腫脹、畸形或異?；顒?、骨擦音或骨導(dǎo)音、肢端脈搏等。 3.對于開放性損傷，必須仔細觀察傷口或創(chuàng)面 注意傷口形狀、大小、邊緣、深度及污染情況、出血的性狀、外露組織、異物存留及傷道位置等。但對傷情較重者，傷口的詳細檢查應(yīng)在手術(shù)室進行，以保障傷員安全。對投射物(如槍彈、彈片)所致的損傷，應(yīng)注意尋找入口和出口，有時傷道復(fù)雜，入口和出口不在一條線上，甚至偏離入口甚遠，或無出口時，應(yīng)注意內(nèi)臟多處損傷的可能。 (三)輔助檢查 有一定的意義，對某些部位創(chuàng)傷也有重要的診斷價值，但應(yīng)根據(jù)傷員的全身情況選擇必須的項目，以免增加傷員的痛苦和浪費時間、人力和物力。 1.實驗室檢查 首

18、先是常規(guī)檢查。血常規(guī)和血細胞比容可判斷失血或感染情況；尿常規(guī)可提示泌尿系統(tǒng)損傷和糖尿病。電解質(zhì)檢查可分析水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的情況。對疑有腎損傷者，可進行腎功能檢查；疑有胰腺損傷時，應(yīng)作血或尿淀粉酶測定等。 2.穿刺和導(dǎo)管檢查 診斷性穿刺是一種簡單、安全的輔助方法，可在急診室內(nèi)進行。陽性時能迅速確診，但陰性時不能完全排除組織或器官損傷的可能性，還應(yīng)注意區(qū)分假陽性和假陰性。如腹腔穿刺穿入腹膜后血腫，則為假陽性，可改變穿刺點，或多次穿刺。一般胸腔穿刺可明確血胸或氣胸；腹腔穿刺或灌洗，可證實內(nèi)臟破裂、出血。放置導(dǎo)尿管或灌洗可診斷尿道或膀胱的損傷，留置導(dǎo)尿管可觀察每小時尿量，以作補充液

19、體、觀察休克變化的參考；監(jiān)測中心靜脈壓可輔助判斷血容量和心功能；心包穿刺可證實心包積液和積血。 3.影像學檢查 X線平片檢查對骨折傷員可明確骨折類型和損傷情況，以便制定治療措施；懷疑胸部和腹腔臟器損傷者，可明確是否有氣胸、血氣胸、肺病變或腹腔積氣等；還可確定傷處某些異物的大小、形狀和位置等。對重癥傷員可進行床旁X線平片檢查。CT可以診斷顱腦損傷和某些腹部實質(zhì)器官及腹膜后的損傷。超聲檢查可發(fā)現(xiàn)胸、腹腔的積血和肝、脾的包膜內(nèi)破裂等。選擇性血管造影可幫助確定血管損傷和某些隱蔽的器官損傷。 對嚴重創(chuàng)傷傷員，還可根據(jù)需要采用多種功能監(jiān)護儀器和其他實驗室檢查方法，監(jiān)測心(如心輸出量)、肺(如

20、血氣)、腦(如顱內(nèi)壓)、腎等重要器官的功能，以利于觀察病情變化，及時采取治療措施。 值得指出的是，雖然各種輔助檢查技術(shù)水平不斷提高，但手術(shù)探查仍是診斷閉合性創(chuàng)傷的重要方法之一，不僅是為了明確診斷，更重要的是為了搶救和進一步治療，但必須嚴格掌握手術(shù)探查指征。 (四)創(chuàng)傷檢查的注意事項 及時正確的創(chuàng)傷診斷對后續(xù)治療具有重要的意義，但創(chuàng)傷病情危重者，診斷和救治的程序上有時會出現(xiàn)矛盾。此時，應(yīng)注意以下事項；①發(fā)現(xiàn)危重情況如窒息、大出血、心搏驟停等，必須立即搶救，不能單純?yōu)榱藱z查而耽誤搶救時機。②檢查步驟盡量簡捷，詢問病史和體格檢查可同時進行。檢查動作必須謹慎輕巧，切勿因檢查而加重

21、損傷。③重視癥狀明顯的部位，同時應(yīng)仔細尋找比較隱蔽的損傷。例如左下胸部傷有肋骨骨折和脾破裂，肋骨骨折疼痛顯著，而脾破裂早期癥狀可能被掩蓋，但其后果更加嚴重。④接收批量傷員時，不可忽視異常安靜的病人，因為有窒息、深度休克或昏迷者已不可能呼喚呻吟。⑤一時難以診斷清楚的損傷，應(yīng)在對癥處理過程中密切觀察，爭取盡早確診。 二、創(chuàng)傷的處理 創(chuàng)傷病情一般都比較危重，其處理是否及時和正確直接關(guān)系到傷員的生命安全和功能恢復(fù)。因此，必須十分重視創(chuàng)傷的處理，特別是早期急救處理。不同的創(chuàng)傷處理方法有所不同，但基本原則是一致的。平時創(chuàng)傷多為交通事故傷、工傷和生活中意外損傷；戰(zhàn)時則多為槍彈傷、爆炸(震)傷。各

22、部位傷的具體治療方法詳見各有關(guān)章節(jié)，本節(jié)重點介紹創(chuàng)傷救治的一般原則和措施。 (一)急救 急救的目的是挽救生命，在處理復(fù)雜傷情時，應(yīng)優(yōu)先解除危及傷員生命的情況，使傷情得到初步控制，然后再進行后續(xù)處理，并盡可能穩(wěn)定傷情，為轉(zhuǎn)送和后續(xù)確定性治療創(chuàng)造條件。必須優(yōu)先搶救的急癥主要包括心跳、呼吸驟停，窒息、大出血、張力性氣胸和休克等。有些必須在受傷現(xiàn)場進行急救。及時、正確的“住院前創(chuàng)傷救治”和急診室(車)搶救，能挽救不少危重傷者生命。常用的急救技術(shù)主要有復(fù)蘇、通氣、止血、包扎、固定和后送等。 1.復(fù)蘇 心跳、呼吸驟停時，從現(xiàn)場開始行體外心臟按壓及口對口人工呼吸；接著在急診室(車)用

23、呼吸面罩及手法加壓給氧或氣管插管接呼吸機支持呼吸；在心電監(jiān)測下電除顫，開胸心臟按壓；藥物除顫，并兼顧腦復(fù)蘇。 2.通氣 呼吸道發(fā)生阻塞可在很短時間內(nèi)使傷員窒息死亡，故搶救時必須爭分奪秒地解除各種阻塞原因，維持呼吸道的通暢。 造成呼吸道阻塞的原因主要有；①頜面、頸部損傷后，血液、血凝塊、骨碎片、軟組織塊、嘔出物和分泌物及異物阻塞氣道；頸部血管傷形成血腫壓迫，或氣管直接受損等也可造成氣道阻塞；②重型顱腦傷致傷員深度昏迷，下頜及舌根后墜，口腔分泌物和嘔吐物吸入或堵塞氣道；③吸入性損傷時，喉及氣道粘膜水腫；④肺部爆震傷造成的肺出血或氣管損傷。根據(jù)受傷史和受傷部位，傷員面色及口唇因

24、缺氧而青紫發(fā)紺、呼吸困難、有痰鳴音或氣道阻塞、呼吸急促等，可作出呼吸道阻塞的判斷。 對呼吸道阻塞的傷員，必須果斷地、以最簡單、最迅速有效的方式予以通氣。常用的方法有；①手指掏出；適用于頜面部傷所致的口腔內(nèi)呼吸道阻塞。有條件時(急診室)可用吸引管吸出。呼吸道通暢后應(yīng)將傷員頭偏向一側(cè)或取側(cè)臥位。②抬起下頜；適用于顱腦傷舌根后墜及傷員深度昏迷而窒息者。用雙手抬起傷員兩側(cè)下領(lǐng)角，即可解除呼吸道阻塞。如仍有呼吸異常音，應(yīng)迅速用手指掰開下頜，掏出或吸出口內(nèi)分泌物和血液、血凝塊等。呼吸道通暢后應(yīng)將傷員頭偏向一側(cè)或取側(cè)臥位。必要時可將舌拉出，用別針或絲線穿過舌尖固定于衣扣上或用口咽通氣管。③環(huán)甲膜穿

25、刺或切開；在情況特別緊急，或上述兩項措施不見效而又有一定搶救設(shè)備時(急診室或車)，可用粗針頭作環(huán)甲膜穿刺，對不能滿足通氣需要者，可用尖刀片作環(huán)甲膜切開，然后放入導(dǎo)管，吸出氣道內(nèi)血液和分泌物。作環(huán)甲膜穿刺或切開時，注意勿用力過猛，防止損傷食管等其他組織。④氣管插管。⑤氣管切開；可徹底解除上呼吸道阻塞和清除下呼吸道分泌物。 3.止血 大出血可使傷員迅速陷入休克，甚至致死，所以必須及時止血。注意出血的性質(zhì)有助于出血的處理。動脈出血呈鮮紅色，速度快，呈間歇性噴射狀；靜脈出血多為暗紅色，持續(xù)涌出；毛細血管損傷多為滲血，呈鮮紅色，自傷口緩慢流出。常用的止血方法有指壓法、加壓包扎法、填塞法和止血帶法等。

26、 (1)指壓法；用手指壓迫動脈經(jīng)過骨骼表面的部位，達到止血目的。如頭頸部大出血，可壓迫一側(cè)頸總動脈、顳動脈或頜動脈；上臂出血可根據(jù)傷部壓迫腋動脈或肱動脈；下肢出血可壓迫股動脈等。指壓法止血是應(yīng)急措施，因四肢動脈有側(cè)支循環(huán)，故其效果有限，且難以持久。因此，應(yīng)根據(jù)情況適時改用其他止血方法。 (2)加壓包扎法；最為常用。一般小動脈和靜脈損傷出血均可用此法止血。方法是先將滅菌紗布或敷料填塞或置于傷口，外加紗布墊壓，再以繃帶加壓包扎。包扎的壓力要均勻，范圍應(yīng)夠大。包扎后將傷肢抬高，以增加靜脈回流和減少出血。 (3)填塞法；用于肌肉、骨端等滲血。先用1-2層大的無菌紗布鋪蓋傷口，以紗布條或繃帶充填其

27、中，再加壓包扎。此法止血不夠徹底，且可能增加感染機會。另外，在清創(chuàng)去除填塞物時，可能由于凝血塊隨同填塞物同時被取出，又可出現(xiàn)較大出血。 (4)止血帶法；一般用于四肢傷大出血，且加壓包扎無法止血的情況。使用止血帶時，接觸面積應(yīng)較大，以免造成神經(jīng)損傷。止血帶的位置應(yīng)靠近傷口的最近端。止血帶中以局部充氣式止血帶最好，其副作用小。在緊急情況下，也可使用橡皮管、三角巾或繃帶等代替，但應(yīng)在止血帶下放好襯墊物。禁用細繩索或電線等充當止血帶。使用止血帶應(yīng)注意以下事項；①不必縛扎過緊，以能止住出血為度；②應(yīng)每隔1小時放松1-2分鐘，且使用時間一般不應(yīng)超過4小時；③上止血帶的傷員必須有顯著標志，并注明啟用時間，

28、優(yōu)先后送；④松解止血帶之前，應(yīng)先輸液或輸血，補充血容量，打開傷口，準備好止血用器材，然后再松止血帶；⑤因止血帶使用時間過長，遠端肢體已發(fā)生壞死者，應(yīng)在原止血帶的近端加上新止血帶，然后再行截肢術(shù)。 4.包扎 包扎的目的是保護傷口、減少污染、壓迫止血、固定骨折、關(guān)節(jié)和敷料并止痛。最常用的材料是繃帶、三角巾和四頭帶。無上述物品時，可就地取材用干凈毛巾、包袱布、手絹、衣服等替代?？噹в协h(huán)形包扎、螺旋反折包扎(圖), 8字形包扎(圖)和帽式包扎等。包扎要掌握“三點一走行”，即繃帶的起點、止點、著力點(多在傷處)和走行方向順序。三角巾使用簡單、方便、靈活，可用于身體不同部位的包扎(圖)，也可作較大面積

29、創(chuàng)傷的包扎，但不便加壓，也不夠牢固。四頭帶用于胸、腹部傷包扎時較為方便，用于四肢包扎時也不易滑脫。在進行傷口包扎時，動作要輕巧，松緊要適宜、牢靠，既要保證敷料固定和壓迫止血，又不影響肢體血液循環(huán)。包扎敷料應(yīng)超出傷口邊緣5-10cm。遇有外露污染的骨折斷端或腹內(nèi)臟器，不可輕易還納。若系腹腔組織脫出，應(yīng)先用干凈器皿保護后再包扎，不要將敷料直接包扎在脫出的組織上面。 5.固定 骨關(guān)節(jié)損傷時必須固定制動，以減輕疼痛，避免骨折端損傷血管和神經(jīng)，并有利于防治休克和搬運后送。較重的軟組織損傷，也應(yīng)局部固定制動。固定前應(yīng)盡可能牽引傷肢和矯正畸形，然后將傷肢放在適當位置，固定于夾板或其他支持物上(可

30、就地取材如用木板、竹竿、樹枝等)。固定范圍一般應(yīng)包括骨折處遠和近端的兩個關(guān)節(jié)，既要牢靠不移，又不可過緊。急救中如缺乏固定材料，可行自體固定法，如將上肢固定于胸廓上，受傷的下肢固定于健肢上。傷口出血者，應(yīng)先止血并包扎，然后再固定。開放性骨折固定時，外露的骨折端不要還納傷口內(nèi)，以免造成污染擴散。固定的夾板不可與皮膚直接接觸，須墊以襯物，尤其是夾板兩端、骨凸出部和懸空部位，以防止組織受壓損傷。另外，急救時的固定多為臨時固定，在到達救治機構(gòu)經(jīng)處理后，應(yīng)及時行治療性固定。 6.搬運 傷員經(jīng)過初步處理后，需從現(xiàn)場送到醫(yī)院進一步檢查和治療。正確的搬運可減少傷員痛苦，并獲得及時治療。平時多采用擔架或徒手搬

31、運。戰(zhàn)時火線上的傷員搬運，必須防避敵方火力，且常不可能使用平時的搬運工具，而一般采用背、夾、拖、架等方法；①背；背傷員匍匐前進，或用背帶加短木，讓傷員騎在其上，然后背走；②夾；夾持傷員，側(cè)身前進；③拖；用大衣、雨衣、布單等包裹傷員，拴繩索或皮帶于其腋下，然后拖拉運走；④抬；雙人徒手抬送傷員；⑤架；就地取材制成臨時擔架，搬運傷員。無論平時或戰(zhàn)時，對骨折傷員，特別是脊柱損傷的傷員，搬運時必須保持傷處穩(wěn)定，切勿彎曲或扭動，以免加重損傷。對昏迷傷員，搬運時必須保持呼吸道通暢，可采用半臥位或側(cè)臥位。 (二)進一步救治傷員 經(jīng)現(xiàn)場急救被送到一定的救治機構(gòu)后，即應(yīng)對其傷情進行判斷、分類，然后采取針對性的

32、措施進行救治。有時也需在現(xiàn)場或救護車上對傷員的傷情作出判斷。 1.判斷傷情 可根據(jù)前述創(chuàng)傷分類方法及指標進行傷情判斷和分類，以便把需作緊急手術(shù)和心肺監(jiān)護的傷員與一般傷員區(qū)分開來。常常可簡單地分為三類；①第一類；致命性創(chuàng)傷，如危及生命的大出血、窒息、開放性或張力性氣胸。對這類傷員，只能作短時的緊急復(fù)蘇，就應(yīng)手術(shù)治療。②第二類；生命體征尚屬平穩(wěn)的傷員，如不會立即影響生命的刺傷、火器傷或胸腹部傷，可觀察或復(fù)蘇1-2小時，爭取時間作好交叉配血及必要的檢查，并同時作好手術(shù)準備。③第三類；潛在性創(chuàng)傷，性質(zhì)尚未明確，有可能需要手術(shù)治療，應(yīng)繼續(xù)密切觀察，并作進一步檢查。 2.呼吸支持 維持呼吸道通暢，

33、必要時行氣管插管或氣管切開。張力性氣胸穿刺排氣或閉式引流；開放性氣胸封閉傷口后行閉式引流。如有多根肋骨骨折引起反常呼吸時，先用加墊包扎或肋骨牽引限制部分胸廓浮動，再行肋骨固定。發(fā)生外傷性膈疝時，可先插入氣管導(dǎo)管行人工呼吸，再行手術(shù)整復(fù)。另外，應(yīng)保持足夠有效的氧供。 3.循環(huán)支持 主要是積極抗休克。對循環(huán)不穩(wěn)定或休克傷員應(yīng)建立一條以上靜脈輸液通道，必要時可考慮作鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺，或周圍靜脈切開插管。應(yīng)盡快恢復(fù)有效循環(huán)血容量，維持循環(huán)的穩(wěn)定。在擴充血容量的基礎(chǔ)上，可酌情使用血管活性藥物。髂靜脈或下腔靜脈損傷以及腹膜后血腫者，禁止經(jīng)下肢靜脈輸血或輸液，以免傷處出血增加。對心搏驟停者，應(yīng)立

34、即胸外心臟按壓，藥物或電除顫起搏。心包填塞者應(yīng)立即行心包穿刺抽血。 4.鎮(zhèn)靜止痛和心理治療 劇烈疼痛可誘發(fā)或加重休克，故在不影響病情觀察的情況下選用藥物鎮(zhèn)靜止痛。無昏迷和癱瘓的傷員可皮下或肌注哌替啶(度冷丁)75-100 mg或鹽酸嗎啡5-10 mg止痛。由于傷員可有恐懼、焦慮等，甚至個別可發(fā)生傷后精神病，故心理治療很重要，使傷員配合治療，利于康復(fù)。 5.防治感染 遵循無菌術(shù)操作原則，使用抗菌藥物。開放性創(chuàng)傷需加用破傷風抗毒素?？咕幵趥?-6小時內(nèi)使用可起預(yù)防作用，延遲用藥起治療作用，并需延長持續(xù)用藥時間。對抗感染能力低下的傷員，用藥時間也需延長，且常需調(diào)整藥物品種。 6.密切觀

35、察 嚴密注視傷情變化，特別是對嚴重創(chuàng)傷懷疑有潛在性損傷的病人，必要時進行生命體征的監(jiān)測和進一步的檢查。發(fā)現(xiàn)病情變化，應(yīng)及時處理。 7.支持治療 主要是維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，保護重要臟器功能，并給予營養(yǎng)支持。 (三)急救程序 在創(chuàng)傷的急救過程中，遵循一定的程序，可提高工作效率，防止漏診。其基本原則是先救命，后治傷。可分為五個步驟進行；①把握呼吸、血壓、心率、意識和瞳孔等生命體征，視察傷部，迅速評估傷情；②對生命體征的重要改變迅速作出反應(yīng)，如心肺復(fù)蘇、抗休克及外出血的緊急止血等；③重點詢問受傷史，分析受傷情況，仔細體格檢查；④實施各種診斷性穿刺或安排必要的輔助檢查；⑤進行確定性治療，

36、如各種手術(shù)等。 (四)批量傷員的救治 平時的自然災(zāi)害(如地震、滑坡、泥石流等)和重大交通事故可發(fā)生成批傷員，需醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場急救時，重要的是分清輕、重傷。對一般輕傷者，就地醫(yī)療處理后，即可歸隊或轉(zhuǎn)有關(guān)部門照料，使主要救治力量用以搶救重傷員。重傷員中確定急需優(yōu)先救治者，給予必要的緊急處理后，按輕重緩急順序，及時組織后送。在后送前或后送途中要向有關(guān)救治機構(gòu)報告?zhèn)?、初步診斷及已作的處理，密切注意傷情變化，作相應(yīng)的應(yīng)急處理。救治機構(gòu)在接收成批傷員后，應(yīng)進行迅速檢傷分類，組織救治力量進行搶救。 (五)閉合性創(chuàng)傷的治療 臨床上多見的如淺部軟組織挫傷、扭傷等。 淺部軟組織挫傷多因鈍性外力碰

37、撞或打擊導(dǎo)致部分組織細胞受損，微血管破裂出血，繼而發(fā)生炎癥。臨床表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹、觸痛，或有皮膚發(fā)紅，繼而轉(zhuǎn)為皮下青紫瘀斑。 治療常用物理療法，如傷后初期局部可用冷敷，12小時后改用熱敷或紅外線治療，或包扎制動，還可服用云南白藥等。少數(shù)挫傷后有血腫形成時，可加壓包扎。如淺部挫傷系由強大暴力所致，須檢查深部組織器官有無損傷，以免因漏診和延誤治療而造成嚴重后果。閉合性骨折和脫位應(yīng)先予以復(fù)位，然后根據(jù)情況選用各種外固定或內(nèi)固定的方法制動。頭部、頸部、胸部、腹部等的閉合性創(chuàng)傷，都可能造成深部組織器官的損傷，甚至危及生命，必須仔細檢查診斷和采取相應(yīng)的治療措施。 (六)開放性創(chuàng)傷的處理

38、擦傷、表淺的小刺傷和小切割傷，可用非手術(shù)療法。其他的開放性創(chuàng)傷均需手術(shù)處理，目的是為了修復(fù)斷裂的組織，但必須根據(jù)具體的傷情選擇方式方法。例如；傷口可分清潔傷口(cleaning wound)(無菌手術(shù)切口)、污染傷口((contaminated wound)(有細菌污染而尚未構(gòu)成感染)和感染傷口。清潔傷口可以直接縫合。開放性創(chuàng)傷早期為污染傷口可行清創(chuàng)術(shù)，直接縫合或者延期縫合。感染傷口先要引流，然后再作其他處理。較深入體內(nèi)的創(chuàng)傷在手術(shù)中必須仔細探查和修復(fù)。傷口或組織內(nèi)存有異物，應(yīng)盡量取出以利于組織修復(fù)；但如果異物數(shù)量多，或者摘取可能造成嚴重的再次損傷，處理時必須衡量利弊。另外，開放性創(chuàng)傷者應(yīng)注射

39、破傷風抗毒素治療，在傷后12小時內(nèi)應(yīng)用可起到預(yù)防作用。污染和感染傷口還要根據(jù)傷情和感染程度考慮使用抗菌藥。 臨床上多見的淺部開放性創(chuàng)傷如；淺部的小刺傷(pricking wound)，多由莊稼刺條、木刺、縫針等誤傷造成。小刺傷因帶有細菌污染，可能引起感染(如指頭炎等)，有的還可能造成異物存留，因此不應(yīng)忽視。小刺傷的傷口出血，直接壓迫3-5分鐘即可止血。止血后可用70%酒精或碘附原液涂擦，包以無菌敷料，保持局部干燥24-48小時。傷口內(nèi)若有異物存留，應(yīng)設(shè)法拔出，然后消毒和包扎。 淺部切割傷(incised wound)，多為刀刃、玻璃片、鐵片等造成，傷口的長度和深度可不相同，

40、關(guān)系到組織損傷范圍。傷口邊緣一般比較平整，僅少數(shù)傷口的邊緣組織因有破碎而比較粗糙。出血可呈滲溢狀或涌溢狀，個別因有小動脈破裂出血呈噴射狀。經(jīng)過處理，傷口可止血和閉合，但局部組織發(fā)生炎癥反應(yīng)，故有輕度疼痛和紅腫。如果并發(fā)感染，局部的紅腫和疼痛就加重，還可有發(fā)熱等；如有化膿性病變，即不能順利愈合。 淺部切割傷要根據(jù)傷口的具體情況施行清創(chuàng)和修復(fù)。 1.淺表小傷口的處理 長徑 1 cm左右的皮膚、皮下淺層組織傷口，先用等滲鹽水棉球蘸干凈組織裂隙，再用70%酒精或碘附消毒外周皮膚?？捎靡粭l小的蝶形膠布固定創(chuàng)緣使皮膚完全對合，再在皮膚上涂碘附，外加包扎。一周內(nèi)每日涂碘附一次；10日左右除去膠

41、布。僅有皮膚層裂口，也可用市售的絆創(chuàng)膏(如“創(chuàng)可貼”之類)，但仍應(yīng)注意皮膚消毒。 2.一般傷口的處理 開放性傷口常有污染，應(yīng)行清創(chuàng)術(shù)(debridement)，目的是將污染傷口變成清潔傷口，為組織愈合創(chuàng)造良好條件。清創(chuàng)時間越早越好，傷后6-8小時內(nèi)清創(chuàng)一般都可達到一期愈合。清創(chuàng)步驟是；①先用無菌敷料覆蓋傷口，用無菌刷和肥皂液清洗周圍皮膚；②去除傷口敷料后可取出明顯可見的異物、血塊及脫落的組織碎片，用生理鹽水反復(fù)沖洗；③常規(guī)消毒鋪巾；④沿原傷口切除創(chuàng)緣皮膚1-2 mm，必要時可擴大傷口，但肢體部位應(yīng)沿縱軸切開，經(jīng)關(guān)節(jié)的切口應(yīng)作S形切開；⑤由淺至深，切除失活的組織，清除血腫、凝血塊和異物，對損

42、傷的肌腱和神經(jīng)可酌情進行修復(fù)或僅用周圍組織掩蓋；⑥徹底止血；⑦再次用生理鹽水反復(fù)沖洗傷腔，污染重者可用3%過氧化氫溶液清洗后再以生理鹽水沖洗；⑧徹底清創(chuàng)后，傷后時間短和污染輕的傷口可予縫合，但縫合不宜過密、過緊，以傷口邊緣對合為度。縫合后消毒皮膚，外加包扎，必要時固定制動。 如果傷口污染較重或處理時間已超過傷后8-12小時，但尚未發(fā)生明顯的感染，皮膚的縫線暫不結(jié)扎，傷口內(nèi)留置鹽水紗條引流。24-48小時后傷口仍無明顯感染者，可將縫線結(jié)扎使創(chuàng)緣對合。如果傷口已感染，則取下縫線按感染傷口(infected wound)處理。 3.感染傷口的處理 用等滲鹽水或呋喃西林等藥液紗布條敷在傷

43、口內(nèi)，引流膿液促使肉芽組織生長。肉芽生長較好時，膿液較少，表面呈粉紅色、顆粒狀突起，擦之可滲血；同時創(chuàng)緣皮膚有新生，傷口可漸收縮。如肉芽有水腫，可用高滲鹽水濕敷。如肉芽生長過多，超過創(chuàng)緣平面而有礙創(chuàng)緣上皮生長，可用10%硝酸銀液棉簽涂肉芽面，隨即用等滲鹽水棉簽擦去。 (七)康復(fù)治療 主要包括物理治療和功能練習，特別是對骨折和神經(jīng)損傷者更屬必要。 第三節(jié) 戰(zhàn)傷救治原則 戰(zhàn)傷(military injury, war wound)一般是指在戰(zhàn)斗中由武器直接或間接造成的各種損傷?，F(xiàn)代戰(zhàn)爭中，由于大量使用高新技術(shù)武器，多種因素造成的復(fù)合傷明顯增多，如火器傷復(fù)合燒傷，燒傷復(fù)合沖擊傷等。在

44、使用核武器和化學武器時，還可發(fā)生放射復(fù)合傷和化學復(fù)合傷。 戰(zhàn)傷的救治 由于受到野戰(zhàn)環(huán)境和戰(zhàn)區(qū)衛(wèi)生資源及設(shè)備等條件的限制，不可能如平時創(chuàng)傷那樣在一個救治機構(gòu)完成所有的治療，而是采用分級救治(也稱階梯治療)的組織形式，由梯次配置于戰(zhàn)區(qū)和后方的各級救治機構(gòu)分工負責，在保持繼承性和連續(xù)性的前提下共同完成。傷員在受傷地及其附近由靠近前線的救治人員或機構(gòu)進行急救，主要是挽救生命和穩(wěn)定傷情，然后使用不同的后送工具(如擔架、機動車輛、船只和飛機等)逐級或越級后送到遠離戰(zhàn)場的救治機構(gòu)進行確定性治療。在分級救治過程中，檢傷分類具有非常重要的作用。它可最大限度地提高救治工作的效率，較好地解決輕、重傷員及

45、個體、群體傷員救治的矛盾，使救治過程高效、有序。 戰(zhàn)傷救治技術(shù)方面，強調(diào)火線急救，挽救生命，包括保持呼吸道通暢、止血、包扎、固定和搬運、后送等。在檢傷分類的基礎(chǔ)上，積極抗休克，維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定。傷口的處理原則是盡早清創(chuàng)，除頭、面、手和外陰部外，一般禁止初期縫合。此外，還應(yīng)注意止痛、抗感染及后送途中傷員的治療等問題。 ⑴火器傷是以火(炸)藥為動力發(fā)射的投射物所引起的損傷，是戰(zhàn)時最常見的損傷，一般由高速彈丸或彈片等投射物擊中人體造成。通常情況下，組織損傷重、范圍大、易感染。投射物的前沖力可直接擊穿或切割其路徑上的組織而形成原發(fā)傷道；其側(cè)沖力可使組織形成比原發(fā)傷道直徑大數(shù)倍至數(shù)

46、十倍的瞬時空腔，此空腔可擠壓和牽拉周圍組織而形成挫傷區(qū)；挫傷區(qū)外為震蕩區(qū)。另外，火器投射物動能大，易造成復(fù)雜的傷道和多部位、多器官損傷?；鹌鱾娜碇委熍c一般創(chuàng)傷相同，主要是全面了解傷情，積極防治休克，維持呼吸、循環(huán)的穩(wěn)定。局部治療主要是盡早清創(chuàng)，充分顯露傷道，清除壞死和失活的組織，清創(chuàng)后不宜一期縫合，因為初期清創(chuàng)時，挫傷區(qū)和震蕩區(qū)參差交錯，不易判斷。此時應(yīng)保持傷口引流通暢3-5天后，酌情行延期縫合。同時，應(yīng)積極抗感染和支持治療。 ⑵沖擊傷是沖擊波的超壓和負壓引起的損傷，主要造成含氣器官如肺、聽器和胃腸道的損害，強超壓還可導(dǎo)致內(nèi)臟破裂和肋骨骨折等，但一般較少造成體表損傷。沖擊傷的特點

47、是多處受傷、復(fù)合傷多、傷情重、發(fā)展快、死亡率高。單純沖擊波致傷時，體表多完好無損，但常有不同程度的內(nèi)臟損傷，表現(xiàn)為外輕內(nèi)重的特點。當沖擊傷合并其他損傷時，體表損傷常較顯著，而內(nèi)臟損傷卻容易被掩蓋，易造成漏診誤診；肺部沖擊傷的主要病理改變是肺出血和水腫，輕者僅有短暫的胸痛、胸悶；重者可出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)給及口鼻流出血性泡沫樣液體，部分傷員可在24-48小時后發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。聽器沖擊傷主要表現(xiàn)有耳聾、耳鳴、耳痛、眩暈、頭痛等，外耳道可流出漿液或血性液體，并可有鼓膜破裂。沖擊傷治療的關(guān)鍵是早期、正確的診斷，救治原則與其他傷相似。肺沖擊傷應(yīng)注意掌握輸血輸液量和輸注速度，以免引起或加重肺水腫；中耳沖擊傷時禁止填塞、沖洗，或向中耳內(nèi)滴注藥液。 ⑶復(fù)合傷是多種致傷因素共同作用的結(jié)果，而且各因素間常有相互加重的復(fù)合效應(yīng)。因此，復(fù)合傷傷情通常十分嚴重，具有死亡率高、休克發(fā)生率高、感染發(fā)生早而重等特點。其救治原則是盡早消除致傷因素的作用，如撤離現(xiàn)場、清除放射或化學沽染，抗放射或抗毒治療等。同時，應(yīng)采取針對性措施積極抗休克、復(fù)蘇、防治感染、傷口處理及全身支持等。