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1、第一節(jié) 概論第二節(jié) 常見內(nèi)臟損傷的特征和處理第三節(jié) 損傷控制性外科在腹部損傷中的應用概 論第一節(jié)重點難點熟悉了解掌握腹部損傷的診斷及處理腹部損傷的臨床表現(xiàn)腹部損傷的分類 外科學（第9版）一、分 類1.開放性損傷2.閉合性損傷 腹部貫通傷穿透傷非穿透傷（一）按與外界關系分類（二）按臟器不同分類1.實質(zhì)性臟器損傷 2.空腔臟器損傷貫通傷盲管傷（三）醫(yī)源性損傷由于穿刺、內(nèi)鏡、刮宮、腹部手術等診療措施導致的腹部損傷外科學（第9版）二、臨床表現(xiàn)實質(zhì)性臟器損傷空腔臟器損傷臟器肝、脾、胰、腎或大血管胃腸道、膽道、膀胱腹痛癥狀輕、不劇烈癥狀重、劇烈腹膜刺激征輕重出血重，甚至休克輕外科學（第9版）三、診 斷4.

2、進行必要的輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、淀粉酶及影像學檢查3.全面而有重點的體格檢查：腹痛、濁音變化、腸蠕動、直腸指檢1.詳細了解受傷史：受傷時間、受傷原因、傷后處理2.重視觀察基本生命體征：血壓、脈搏、呼吸、體溫（一）有無內(nèi)臟損傷（二）何種臟器受到損傷外科學（第9版）1.明確實質(zhì)臟器還是空腔臟器受損2.考慮具體臟器和損傷程度三、診 斷外科學（第9版）（三）是否有多發(fā)性損傷1.腹內(nèi)某臟器多處損傷2.多個腹腔臟器受損傷3.合并腹部以外的臟器損傷三、診 斷外科學（第9版）診斷腹腔穿刺術的進針點A-臍和髂前上棘連線中、外1/3交界處B-經(jīng)臍水平線與腋前線交點 1.輔助檢查：診斷性腹腔穿刺和灌洗、

3、X線、超聲、CT、診斷性腹腔鏡等（四）診斷困難怎么辦診斷性腹腔灌洗診斷性腹腔穿刺三、診 斷外科學（第9版）（四）診斷困難怎么辦2.嚴密觀察內(nèi)容及注意事項（1）生命體征、腹部體征、實驗室檢查等（2）觀察時禁用止痛劑，禁食、水（3）觀察時注意急救處理三、診 斷外科學（第9版）三、診 斷（四）診斷困難怎么辦3.剖腹探查剖腹探查：脾破裂4.腹腔鏡探查腹腔鏡探查外科學（第9版）1.首先處理威脅生命最大的損傷：如氣道梗阻、心包填塞、開放性或張力性氣胸、進展迅速的顱腦外傷等2.控制明顯的外出血3.處理臟器損傷：先實質(zhì)臟器后空腔臟器四、處 理常見內(nèi)臟損傷的特征和處理第二節(jié)重點難點熟悉了解掌握肝臟、脾臟、胰腺損

4、傷的診斷及處理原則胃腸道損傷的診斷及處理原則腹膜后血腫的診斷及處理原則一、脾損傷二、肝損傷三、胰腺損傷四、胃和十二指腸損傷五、小腸損傷六、結(jié)腸損傷七、直腸損傷八、腹膜后血腫外科學（第9版）（一）特點1.腹部損傷中最常見，可達40%50%2.慢性病理改變（如有血吸蟲病、瘧疾、淋巴瘤等）的脾更易破裂一、脾損傷脾損傷外科學（第9版）（二）診斷1.受傷史：特別是左上腹的受傷和左下肋的骨折情況2.腹痛：起于左上腹，以左上腹最明顯3.失血、低血容量表現(xiàn)，甚至休克4.檢查：血常規(guī)、超聲、CT、腹腔診斷性穿刺等剖腹探查：脾破裂一、脾損傷1.保守治療外科學（第9版）（三）處理（1）血流動力學穩(wěn)定，脾破裂局限，可

5、試行保守治療（2）病例選擇得當，保守治療小兒成功率高于成人（3）主要措施：絕對臥床休息至少1周，禁食，胃腸減壓、補液、止血等（4）嚴密觀察，病情進展無法保守及時外科手術處理一、脾損傷外科學（第9版）（三）處理2.外科手術治療（1）出血量大者：邊抗休克，邊緊急手術，血液回輸（2）保命第一，保脾第二，在條件允許的情況下盡量保留脾臟或脾組織（3）保脾手術方式：生物膠粘合、單純縫合修補、脾動脈結(jié)扎、部分脾切除等（4）脾中心部碎裂、脾門撕裂或有大量失活組織，高齡及多發(fā)傷情嚴重者需行脾切除術一、脾損傷外科學（第9版）（一）特點1.右肝破裂較左肝多2.腹腔內(nèi)出血，甚至失血性休克3.同時可能伴有膽道損傷 術中

6、探查發(fā)現(xiàn)肝右葉破裂二、肝損傷外科學（第9版）（二）診斷1.受傷史：特別是右上腹部的受傷和右下肋的骨折情況2.失血表現(xiàn)，甚至休克3.伴膽道損傷時，腹痛、腹膜刺激征更為明顯4.血液可通過受損膽管進入十二指腸而出現(xiàn)黑便或嘔血5.檢查：血常規(guī)、超聲、CT、腹腔診斷性穿刺等 肝右葉破裂二、肝損傷外科學（第9版）（三）處理1.非手術治療輕度肝實質(zhì)裂傷、血流動力學穩(wěn)定、經(jīng)補充血容量保持穩(wěn)定的傷員，可在嚴密觀察下進行保守治療二、肝損傷2.手術治療（1）基本要求：確切止血、徹底清創(chuàng)、消除膽汁溢漏、處理其他臟器損傷和建立通暢引流（2）手術方式：暫時控制出血（Pringle法）、清創(chuàng)縫合、肝動脈結(jié)扎、肝切除、紗布填

7、塞法等外科學（第9版）（一）特點1.在腹部損傷中因位于深部，少見，約占1%2%2.損傷常位于頸、體部3.損傷后易并發(fā)胰漏或胰瘺4.死亡率高達20%左右三、胰腺損傷外科學（第9版）（二）臨床表現(xiàn)及診斷1.有較明顯腹膜刺激征2.易并發(fā)胰漏或胰瘺3.體液淀粉酶升高有一定參考價值4.影像學檢查提示胰周積液三、胰腺損傷外科學（第9版）（三）處理1.原則（1）高度懷疑或診斷為胰腺損傷、有明顯腹膜刺激征者，應立即手術（2）因腹部損傷行剖腹探查，懷疑胰腺受損可能是，應探查胰腺三、胰腺損傷外科學（第9版）（三）處理2.手術方法（1）胰被膜完整：引流為主（2）胰部分破裂、主胰管未斷：修補為主（3）胰頸、體尾挫裂傷

8、：胰腺近端封閉，遠端切除（4）胰頭部嚴重挫裂傷：胰頭端封閉，遠端與空腸Roux-en-Y吻合術（5）胰頭損傷合并十二指腸破裂：必要時曠置十二指腸，胰頭嚴重損毀確實無法修復時才施行胰頭十二指腸切除術三、胰腺損傷外科學（第9版）（一）特點1.閉合性損傷時胃很少受累，約占3.16%2.十二指腸損傷較少，發(fā)病率約為1.16%，常見于二、三部損傷四、胃和十二指腸損傷外科學（第9版）（二）臨床表現(xiàn)損傷未及全層：無明顯癥狀全層破裂：劇烈腹痛及腹膜刺激征，肝濁音界消失，膈下游離氣體單純胃后壁破裂癥狀體征不典型，不易診斷1.胃損傷癥狀2.十二指腸損傷癥狀腹腔內(nèi)部分：可有早期腹膜炎腹膜后部分：早期癥狀體征不明顯四

9、、胃和十二指腸損傷外科學（第9版）（三）外科治療1.單純修補術：裂口小，邊緣整齊，血運好且無張力者2.帶蒂腸片修補術：裂口大，不能直接縫合者3.十二指腸空腸Roux-en-Y吻合術：十二指腸第三、四段損傷不宜縫合修補者4.十二指腸憩室化：十二指腸、胰腺嚴重損傷者5.其他：漿膜切開血腫清除、胰十二指腸切除術等手術方式四、胃和十二指腸損傷外科學（第9版）（一）特點1.早期即可產(chǎn)生明顯腹膜炎癥狀2.小腸穿孔早期表現(xiàn)可不明顯，隨時間推移可有腹痛、腹脹3.僅少數(shù)病人有氣腹征4.部分病人小腸裂口被內(nèi)容物堵塞，可無彌漫性腹膜炎癥狀五、小腸損傷小腸穿孔：X線示氣腹征（膈下新月影）外科學（第9版）（二）治療原則

10、1.除非條件不允許，否則均需手術治療2.手術方式以簡單修補為主，損傷嚴重時行小腸切除吻合術五、小腸損傷 小腸縫補 小腸吻合外科學（第9版）（一）特點1.結(jié)腸內(nèi)容物液體成分少而細菌含量多，腹膜炎出現(xiàn)較晚、較重 2.部分結(jié)腸位于腹膜后，易漏診造成嚴重腹膜后感染六、結(jié)腸損傷外科學（第9版）（二）治療除少數(shù)裂口小、腹腔污染輕、全身情況良好的病人可考慮一期修補或切除吻合外，大部分采用“一期造瘺，二期吻合”的方法六、結(jié)腸損傷結(jié)腸造瘺示意圖（正、側(cè)面觀）外科學（第9版）（一）特點1.損傷在腹膜折返之上，臨床表現(xiàn)同結(jié)腸破裂2.損傷在腹膜折返之下，將引起嚴重的直腸周圍間隙感染，但并不表現(xiàn)為腹膜炎，易延誤診斷七、

11、直腸損傷直腸解剖圖（冠狀面觀）外科學（第9版）（二）治療原則：早期徹底清創(chuàng)，修補直腸破損，行轉(zhuǎn)流性結(jié)腸造瘺和直腸周圍間隙徹底引流1.直腸上段破裂：行剖腹修補，如毀損嚴重，可切除后端端吻合，同時行乙狀結(jié)腸雙腔造瘺，23個月后閉合造口2.直腸下段破裂：充分引流直腸周圍間隙以防治感染擴散，并施行乙狀結(jié)腸造口術，使糞便改道直至直腸傷口愈合七、直腸損傷外科學（第9版）（一）特點1.多系高處墜落、擠壓、車禍等所致腹膜后臟器損傷，骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管損傷引起的2.出血時，血液在腹膜后間隙廣泛擴散形成巨大血腫，可滲入腸系膜間隙八、腹膜后血腫外科學（第9版）（二）臨床表現(xiàn)1.因出血程度與范圍各異，臨床

12、表現(xiàn)不恒定2.髂腰部瘀斑（Grey Turner征）3.內(nèi)出血征象、腰背痛、腸麻痹4.血尿5.里急后重感，直腸指檢骶前區(qū)觸及有波動感隆起八、腹膜后血腫外科學（第9版）（三）治療原則：除積極防治休克、抗感染外，多數(shù)需行剖腹探查1.后腹膜無破損時：視情況處理，必要時切開腹膜止血2.后腹膜已破損時：找到并控制出血點，必要時填塞紗條八、腹膜后血腫3.如血腫在腰大肌外緣，膈腳和骶岬間，血腫可能來自主要血管、胰腺或腹膜后十二指腸損傷，應探查止血，處理相應臟器損傷損傷控制的外科理念第三節(jié)（一）損傷控制外科（damage control surgery，DCS）是根據(jù)傷者全身狀況，手術者的技術、后續(xù)治療條件等，為傷者設計包括手術在內(nèi)的最佳治療方案，將傷者的存活率放在首位，而不僅僅是追求手術成功率 一、概 念（二）包括三個階段 簡短的剖腹手術；ICU科綜合治療；確定性手術 外科學（第9版）嚴重腹部損傷的病人的病理生理特征是 低體溫 代謝性酸中毒 凝血障礙二、病理生理外科學（第9版）三、治 療 三個階段 第一階段：簡短的剖腹手術 第二階段：ICU科綜合治療 第三階段：確定性手術 外科學（第9版）