《人衛(wèi)第九版婦產(chǎn)科課件 第二十一章 子宮內(nèi)膜異位癥與子宮腺肌病》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《人衛(wèi)第九版婦產(chǎn)科課件 第二十一章 子宮內(nèi)膜異位癥與子宮腺肌?。?8頁珍藏版）》請?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、 作者：狄文單位：上海交通大學(xué)第二十一章第一節(jié) 子宮內(nèi)膜異位癥第二節(jié) 子宮腺肌病重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握掌握子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病的概念；掌握子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病的臨床表現(xiàn)、診斷與治療。熟悉子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病的病因和病理；熟悉子宮內(nèi)膜異位癥的臨床分期。了解子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率及預(yù)防。子宮內(nèi)膜異位癥第一節(jié)子宮內(nèi)膜異位癥 子宮內(nèi)膜組織（包括腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮以外的其他部位 1860年德國病理學(xué)家Von Rokitansky首先描述 生育期是高發(fā)時(shí)段 發(fā)病率10%15%，其中76%在2545歲 慢性盆腔痛、痛經(jīng)患者中發(fā)病率20%90%，25%35%不孕患者與本病有關(guān) 5%15%婦

2、科手術(shù)患者被發(fā)現(xiàn)有盆腔內(nèi)異癥病灶存在 婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）臨床表現(xiàn)多樣組織學(xué)上良性但有增生、浸潤、轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)等“惡性”行為，引起廣泛粘連生長的激素依賴性婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）病因?qū)W研究發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，主要有以下學(xué)說：種植學(xué)說 體腔上皮化生學(xué)說 誘導(dǎo)學(xué)說任何一種學(xué)說都不能完全解釋內(nèi)異癥的發(fā)病機(jī)制婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）種植學(xué)說：1921年Sampson最早提出經(jīng)血逆流學(xué)說，其傳播途徑 經(jīng)血逆流 淋巴及靜脈播散 醫(yī)源性種植 體腔上皮化生學(xué)說：該學(xué)說由19世紀(jì)著名病理學(xué)家Robert Meyer提出 卵巢表面上皮、盆腔腹膜均由體腔上皮分化而來 這些組織在一定的刺激條件下能被激活轉(zhuǎn)化為子宮內(nèi)膜樣組織 僅有動

3、物實(shí)驗(yàn)證實(shí)婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）誘導(dǎo)學(xué)說 體腔上皮化生學(xué)說的延伸 未分化的腹膜組織在內(nèi)源性因素誘導(dǎo)下，可發(fā)展成為子宮內(nèi)膜組織 種植的內(nèi)膜可以釋放物質(zhì)誘導(dǎo)未分化的間充質(zhì)形成子宮內(nèi)膜異位組織 在動物實(shí)驗(yàn)中已證實(shí)，而在人類尚無證據(jù) 內(nèi)異癥的形成可能還與下列因素有關(guān) 遺傳因素 免疫與炎癥因素 其他因素基本病理變化異位子宮內(nèi)膜隨激素的變化而周期性出血病灶周圍纖維組織增生、粘連，形成瘢痕或囊腫最終發(fā)展為大小不等的紫褐色實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)或包塊婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）常見盆腔內(nèi)異癥分類卵巢型內(nèi)異癥卵巢最易被異位內(nèi)膜侵犯卵巢異位內(nèi)膜病灶分為兩種類型 微小病變型：早期病灶，淺表皮層的微小病灶 典型病變型：皮質(zhì)內(nèi)

4、的囊腫型病灶。如：“卵巢巧克力囊腫”婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）腹膜型內(nèi)異癥分布于盆腔腹膜和各臟器表面，以子宮骶骨韌帶、直腸子宮凹陷和子宮后壁下段漿膜最為常見。腹膜型內(nèi)異癥分為兩種類型 無色素沉著型：早期病變 色素沉著型：典型的紫藍(lán)色或黑色異位結(jié)節(jié)婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）深部浸潤型內(nèi)異癥指病灶浸潤深度5mm的內(nèi)異癥累及部位包括宮骶韌帶、直腸子宮凹陷、陰道穹窿、陰道直腸膈、直腸或者結(jié)腸壁等，也可侵犯至膀胱壁和輸尿管。其他部位的內(nèi)異癥瘢痕內(nèi)異癥：腹壁切口、會陰切口等遠(yuǎn)處內(nèi)異癥：肺、胸膜等婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）內(nèi)異癥病灶的特點(diǎn) 病變廣泛，形態(tài)多樣，具侵襲和復(fù)發(fā)性婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）子宮內(nèi)膜異位癥病灶婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）子宮

5、內(nèi)膜異位癥病灶鏡下病理子宮內(nèi)膜組織（內(nèi)膜上皮+腺體+間質(zhì)）纖維素、紅細(xì)胞或含鐵血黃素典型內(nèi)膜組織可受到破壞婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）惡 變文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率在1%左右，主要與卵巢型內(nèi)異癥相關(guān)內(nèi)異癥惡變的準(zhǔn)確發(fā)生率很可能被低估惡變的主要組織類型為透明細(xì)胞癌和子宮內(nèi)膜樣癌發(fā)生機(jī)制尚未明確臨床表現(xiàn)婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）下腹痛和痛經(jīng) 繼發(fā)性痛經(jīng)、進(jìn)行性加重 性交痛 疼痛部位：下腹、腰骶及盆腔中部 痛經(jīng)不是內(nèi)異癥診斷的必需癥狀 不孕 盆腔微環(huán)境改變影響精卵結(jié)合及運(yùn)送 免疫功能異常導(dǎo)致抗子宮內(nèi)膜抗體增加而破壞子宮內(nèi)膜功能 卵巢功能異常導(dǎo)致排卵障礙和黃體形成不良 卵巢、輸卵管周圍粘連影響受精卵運(yùn)輸婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）性交不適

6、 多見于直腸子宮陷凹有異位病灶，或因局部粘連使子宮后傾固定者 性交時(shí)碰撞或子宮收縮上提而引起疼痛 一般為深部性交痛，月經(jīng)來潮前性交痛最明顯 月經(jīng)異常 發(fā)生率：15%30%經(jīng)量增多、經(jīng)期延長或月經(jīng)淋漓不盡或經(jīng)前期點(diǎn)滴出血 可能與卵巢實(shí)質(zhì)病變、無排卵、黃體功能不足有關(guān) 可能和合并有子宮腺肌病和子宮肌瘤有關(guān) 其它癥狀體 征卵巢異位囊腫較大時(shí)，婦科檢查可捫及與子宮粘連的腫塊，囊腫破裂時(shí)腹膜刺激征陽性典型盆腔內(nèi)異癥雙合診檢查時(shí)，可發(fā)現(xiàn)子宮后傾固定，直腸子宮陷凹、宮骶韌帶或子宮后壁下方可捫及觸痛性結(jié)節(jié)，一側(cè)或雙側(cè)附件處觸及囊實(shí)性包塊，活動度差病變累及直腸陰道間隙時(shí)，可在陰道后穹隆觸及、觸痛明顯，或直接看到

7、局部隆起的小結(jié)節(jié)或紫藍(lán)色斑點(diǎn)婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）診 斷影像學(xué)檢查 B型超聲檢查、CT、MRI CA125和人附睪蛋白4（HE4）測定 CA125不作為獨(dú)立的診斷依據(jù)，但有助于監(jiān)測病情變化 HE4在內(nèi)異癥多在正常水平，可用于與卵巢癌的鑒別診斷腹腔鏡檢查 可見盆腔病灶和病灶的活組織病理檢查是確診的依據(jù) 但陰性的病理學(xué)檢查結(jié)果并不能排除內(nèi)異癥的診斷 婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）鑒別診斷卵巢惡性腫瘤 盆腔炎性包塊子宮腺肌病婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）臨床分期ASRM修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法（1997年）腹腔鏡下或剖腹探查手術(shù)分期重點(diǎn)：詳細(xì)觀察異位內(nèi)膜的部位、數(shù)目、大小、粘連程度 治療根本目的 縮減和去除病灶，減輕和控制疼痛

8、，治療和促進(jìn)生育，預(yù)防和減少復(fù)發(fā)治療方法 根據(jù)患者年齡、癥狀、病變部位和范圍以及對生育要求等加以選擇，強(qiáng)調(diào)治療個(gè)體化婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）藥物治療治療的目的是抑制卵巢功能，阻止內(nèi)異癥的發(fā)展適用于有慢性盆腔痛、經(jīng)期痛經(jīng)癥狀明顯、有生育要求及無卵巢囊腫形成患者婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）非甾體類抗炎藥（NSAID）是一類不含糖皮質(zhì)激素的抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛藥物通過抑制前列腺素的合成，減輕疼痛用法：根據(jù)需要，間隔不少于6小時(shí)副反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)，偶有肝腎功能異常。長期應(yīng)用要警惕胃潰瘍的可能婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）口服避孕藥假孕療法降低垂體促性腺激素水平、直接作用于子宮內(nèi)膜和異位內(nèi)膜，導(dǎo)致內(nèi)膜萎縮、經(jīng)量減少適用于輕度內(nèi)異癥患者

9、，副作用惡心、嘔吐、血栓形成常用低劑量高效孕激素和炔雌醇復(fù)合制劑，用法為每日1片，連續(xù)用69月婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）孕激素抑制垂體促性腺激素分泌，造成無周期性低雌激素狀態(tài)，并與內(nèi)源性雌激素共同作用，造成高孕激素性閉經(jīng)和內(nèi)膜蛻膜化甲羥孕酮30mg/d，連續(xù)應(yīng)用6個(gè)月。副反應(yīng)惡心、輕度抑郁、鈉水潴留、體重增加、陰道不規(guī)則點(diǎn)滴出血。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）米非司酮孕激素受體水平拮抗劑，具有強(qiáng)抗孕激素作用每日口服25100mg，造成閉經(jīng)使病灶萎縮，副反應(yīng)輕，無雌激素樣影響，亦無骨質(zhì)丟失危險(xiǎn)，長期療效有待證實(shí)婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）孕三烯酮19-去甲睪酮甾體類藥物，抗孕激素、中度抗雌激素和抗性腺效應(yīng)，增加游離睪酮含量，

10、減少SHBG水平，抑制FSH、LH峰值，減少LH均值，使體內(nèi)雌激素水平下降、異位內(nèi)膜萎縮每次2.5mg，每周兩次口服，于月經(jīng)第一日開始服藥，6個(gè)月為一療程，副反應(yīng)較低，對肝功能影響較小且可逆婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）達(dá)那唑（假絕經(jīng)療法）為合成的17-乙炔睪酮衍生物抑制FSH、LH峰，抑制卵巢甾體激素生成并增加雌、孕激素代謝，直接與子宮內(nèi)膜雌、孕激素受體結(jié)合抑制內(nèi)膜細(xì)胞增生，最終導(dǎo)致子宮內(nèi)膜萎縮，出現(xiàn)閉經(jīng)因FSH、LH呈低水平，又稱假絕經(jīng)療法適用于輕度及中度內(nèi)異癥痛經(jīng)明顯的患者藥物主要在肝臟代謝，已有肝功能損害不宜使用，也不適用于高血壓、心力衰竭、腎功能不全婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）用法 月經(jīng)第一日開始口服20

11、0mg，每日23次，持續(xù)用藥6個(gè)月 若痛經(jīng)不緩解或未閉經(jīng)，可加至每日4次 療程結(jié)束后約90%癥狀消失副反應(yīng) 惡心、頭痛、潮熱、乳房縮小、體重增加、性欲減退、多毛、痤瘡、皮脂增加、肌痛性痙攣等 副反應(yīng)一般能耐受婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）達(dá)那唑（假絕經(jīng)療法）促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）抑制垂體分泌促性腺激素，導(dǎo)致卵巢激素水平明顯下降，出現(xiàn)暫時(shí)性閉經(jīng)，又稱“藥物性卵巢切除”亮丙瑞林3.75mg或戈舍瑞林3.6mg，月經(jīng)第1日皮下注射，每隔28日注射1次，共36次用藥后一般第二個(gè)月開始閉經(jīng)，可使痛經(jīng)緩解，停藥后在短期內(nèi)可恢復(fù)排卵副反應(yīng)：潮熱、陰道干燥、性欲減退和骨質(zhì)丟失等絕經(jīng)癥狀反向添加治療：提高

12、雌激素水平，預(yù)防低雌激素狀態(tài)相關(guān)的血管癥狀和骨質(zhì)丟失的發(fā)生婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）手術(shù)治療治療目的：切除病灶、恢復(fù)解剖適用于藥物治療后癥狀不緩解、局部病變加劇或生育功能未恢復(fù)者，較大的卵巢內(nèi)膜異位囊腫者首選手術(shù)方法：腹腔鏡方法：保留生育功能手術(shù)、保留卵巢功能手術(shù)、根治性手術(shù)婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）保留生育功能手術(shù) 保留子宮、一側(cè)或雙側(cè)卵巢，至少保留部分卵巢組織，切凈或破壞所有可見的異位內(nèi)膜病灶、分離粘連、恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu) 適用于藥物治療無效、年輕和有生育要求的患者保留卵巢功能手術(shù) 切除盆腔內(nèi)病灶及子宮，保留至少一側(cè)或部分卵巢 適用于、期患者、癥狀明顯且無生育要求的45歲以下患者根治性手術(shù) 將子宮、雙附件

13、及盆腔內(nèi)所有異位內(nèi)膜病灶予以切除和清除，適用于45歲以上重癥患者婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）內(nèi)異癥不同情況的處理內(nèi)異癥相關(guān)疼痛 未合并不孕或無附件包塊者，首選藥物治療 一線藥物：NSAID、口服避孕藥及高效孕激素 二線藥物：GnRH-a、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng) 一線藥物治療無效改二線藥物，如依然無效，應(yīng)考慮手術(shù)治療 所有的藥物治療都存在停藥后疼痛的高復(fù)發(fā)率婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）內(nèi)異癥相關(guān)疼痛 合并不孕或附件包塊者，首選手術(shù)治療 手術(shù)指征 手術(shù)方法：腹腔鏡為首選 術(shù)后復(fù)發(fā)率：年復(fù)發(fā)率高達(dá)10%術(shù)后處理：術(shù)后應(yīng)輔助藥物治療并長期管理婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）內(nèi)異癥相關(guān)疼痛 手術(shù)與藥物聯(lián)合治療 不建議術(shù)前藥物治療 病變較

14、重、估計(jì)手術(shù)困難者，術(shù)前可短暫應(yīng)用GnRH-3個(gè)月 術(shù)后藥物治療：減少卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫和疼痛復(fù)發(fā)婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）內(nèi)異癥相關(guān)不孕 全面的不孕癥檢查，排除其他不孕因素 單純藥物治療對自然妊娠無效 首選腹腔鏡手術(shù)治療 年輕、輕中度者，術(shù)后可期待自然妊娠6個(gè)月 有高危因素者，應(yīng)積極行輔助生殖技術(shù)助孕婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）內(nèi)異癥惡變 主要惡變部位在卵巢，其他部位少見 臨床有以下情況應(yīng)警惕內(nèi)異癥惡變絕經(jīng)后內(nèi)異癥患者，疼痛節(jié)律改變卵巢囊腫直徑10cm影像學(xué)檢查有惡性征象血清CA125水平200U/ml 治療應(yīng)循卵巢癌的治療原則，預(yù)后一般比非內(nèi)異癥惡變的卵巢癌好婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）預(yù) 防防止經(jīng)血逆流 及時(shí)發(fā)現(xiàn)

15、并治療引起經(jīng)血潴留的疾?。合忍煨陨车阑?、閉鎖、狹窄、繼發(fā)性宮頸粘連、陰道狹窄等藥物避孕 口服避孕藥可抑制排卵、促使子宮內(nèi)膜萎縮，降低內(nèi)異癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對有高發(fā)家族史、容易帶器妊娠者，可以選擇防止醫(yī)源性內(nèi)膜異位種植 嚴(yán)格掌握宮腔手術(shù)指征、規(guī)范操作，避免月經(jīng)前進(jìn)行輸卵管通暢試驗(yàn)、宮頸及陰道手術(shù)婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）子宮腺肌病第二節(jié)子宮腺肌病 當(dāng)子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層時(shí)，稱為子宮腺肌病多發(fā)生于3050歲經(jīng)產(chǎn)婦約15%同時(shí)合并內(nèi)異癥，約半數(shù)合并子宮肌瘤婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）病 因發(fā)病機(jī)制：基底層的子宮內(nèi)膜侵入肌層生長導(dǎo)致，多次妊娠及分娩、人工流產(chǎn)、慢性子宮內(nèi)膜炎等造成子宮內(nèi)膜基底層損傷，與本病的發(fā)

16、病密切相關(guān)兩個(gè)發(fā)病因素 內(nèi)膜基底層缺乏黏膜下層，內(nèi)膜直接與肌層接觸，缺乏黏膜下層的保護(hù)作用，使得在解剖結(jié)構(gòu)上子宮內(nèi)膜易于侵入肌層 高水平雌孕激素的刺激促進(jìn)內(nèi)膜向肌層生長婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）病 理異位內(nèi)膜在子宮肌層多呈彌漫性生長，累及后壁居多，故子宮呈均勻性增大鏡檢特征：肌層內(nèi)有呈島狀分布的異位內(nèi)膜腺體及間質(zhì)，特征性的小島由典型的子宮內(nèi)膜腺體與間質(zhì)組成婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）臨床表現(xiàn)經(jīng)量過多、經(jīng)期延長、逐漸加重的進(jìn)行性痛經(jīng)疼痛位于下腹正中，常于經(jīng)前一周開始直至月經(jīng)結(jié)束婦科檢查：子宮呈均勻增大或有局限性結(jié)節(jié)隆起，質(zhì)硬且有壓痛，經(jīng)期壓痛更甚婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）診 斷初步臨床診斷進(jìn)行性痛經(jīng)和月經(jīng)過多史婦科檢查：

17、子宮均勻增大或局限性隆起、質(zhì)硬且有壓痛影像學(xué)檢查：B型超聲、MRI有一定幫助，可酌情選擇確診：術(shù)后組織病理學(xué)檢查婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）治 療個(gè)體化治療：癥狀、年齡、是否有生育要求藥物治療：無根治性的有效藥物 緩解癥狀的藥物：對于癥狀較輕、有生育要求及近絕經(jīng)期患者可試用達(dá)那唑、孕三烯酮、GnRH-a、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）治療 手術(shù)治療 對癥狀嚴(yán)重、無生育要求或藥物治療無效者，應(yīng)行全子宮切除術(shù)，是否保留卵巢，取決于卵巢有無病變和患者年齡 年輕或希望生育的子宮腺肌瘤患者，可行病灶切除術(shù)，術(shù)后有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）子宮內(nèi)膜異位癥 絕大多數(shù)位于盆腔臟器和壁腹膜，以卵巢、宮骶韌帶最常見。主要癥狀為下腹痛與痛經(jīng)、不孕及性交不適。腹腔鏡檢查是確診盆腔內(nèi)異癥的標(biāo)準(zhǔn)方法，病理檢查陰性不能排除內(nèi)異癥診斷。子宮腺肌病 多發(fā)生于生育年齡的經(jīng)產(chǎn)婦，常合并內(nèi)異癥和子宮肌瘤。主要癥狀是月經(jīng)改變和進(jìn)行性痛經(jīng)。無根治性的藥物，手術(shù)是主要的治療手段。