《人衛(wèi)第九版外科總論 普外科課件 第三十一章 腹外疝》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《人衛(wèi)第九版外科總論 普外科課件 第三十一章 腹外疝（52頁珍藏版）》請?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、第一節(jié) 概論第二節(jié) 腹股溝疝第三節(jié) 股疝第四節(jié) 其他腹外疝重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握1.各種腹外疝的基本概念 2.腹股溝區(qū)的解剖層次3.腹股溝疝的診斷及直疝和斜疝的鑒別要點(diǎn) 4.腹股溝疝的治療 1.腹外疝的病理解剖和臨床類型 2.股疝的臨床表現(xiàn)和治療 1.腹外疝的病因和病理解剖 2.腹股溝疝的發(fā)病機(jī)制 3.切口疝、臍疝和白線疝的治療概 論第一節(jié)外科學(xué)（第9版）基本概念體內(nèi)臟器或組織離開其正常解剖部位，通過先天或后天形成的薄弱點(diǎn)、缺損或孔隙進(jìn)入另一部位疝（Hernia）腹外疝腹內(nèi)疝腹內(nèi)臟器或組織連同腹膜壁層經(jīng)腹壁薄弱點(diǎn)或孔隙向體表突出腹內(nèi)臟器或組織不正常地進(jìn)入原有的或因病變或手術(shù)而形成的腹內(nèi)孔隙 外科

2、學(xué)（第9版）精索、子宮圓韌帶穿過腹股溝管，股動靜脈穿過股管，臍血管穿過臍環(huán)，手術(shù)切口愈合不良，年老、肥胖等慢性咳嗽、便秘、排尿困難、妊娠、舉重、腹水、嬰兒經(jīng)常啼哭等腹壁強(qiáng)度降低腹內(nèi)壓力增高外科學(xué)（第9版）壁層腹膜的憩室樣突出部疝突向體表的門戶，即腹壁薄弱區(qū)或缺損所在進(jìn)入疝囊的腹內(nèi)臟器或組織疝囊以外的各層組織疝 環(huán) 疝 囊疝內(nèi)容物疝外被蓋外科學(xué)（第9版）腹外疝病理解剖外科學(xué)（第9版）能自由進(jìn)出 易復(fù)性疝 難復(fù)性疝 嵌頓性疝 絞窄性疝特殊類型 粘連、巨大疝、滑動性疝 疝內(nèi)容物被卡住，不能還納 嵌頓性疝的進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)動脈血運(yùn)障礙Richter疝、Littre疝、Maydl 疝、Amyand 疝外

3、科學(xué)（第9版）左腹股溝斜疝疝內(nèi)容物很容易回納入腹腔的疝，稱易復(fù)性疝外科學(xué)（第9版）滑動性疝：盲腸成為疝囊的一部分巨大疝疝內(nèi)容物不能回納或不能完全回納入腹腔內(nèi)，但并不引起嚴(yán)重癥狀者，稱難復(fù)性疝。其中，腹內(nèi)臟器成為疝囊壁的一部分者，稱滑動性疝 巨大疝滑動性疝外科學(xué)（第9版）疝囊頸較小而腹內(nèi)壓突然增高時，疝內(nèi)容物可強(qiáng)行擴(kuò)張囊頸而進(jìn)入疝囊，隨后因囊頸的彈性收縮，將內(nèi)容物卡住，使其不能回納，這種情況稱為嵌頓性疝 嵌頓性疝 外科學(xué)（第9版）壞死的腸管嵌頓性疝未能及時解除，腸壁及其系膜受壓情況不斷加重，使動脈血流減少，最后導(dǎo)致完全阻斷，即為絞窄性疝。此時，腸系膜動脈搏動消失，腸壁失去光澤、彈性和蠕動能力，最

4、終變黑壞死絞窄性疝外科學(xué)（第9版）腹腔內(nèi)的腸管已壞死腸管壁疝（Richter疝）和Maydl 疝第二節(jié)腹股溝疝外科學(xué)（第9版）發(fā)生在腹股溝區(qū)域的腹外疝，稱腹股溝疝 下界：腹股溝韌帶 內(nèi)界：腹直肌外側(cè)緣 上界：髂前上棘至腹直肌外側(cè)緣的水平線 依據(jù)疝囊突出部位可分為 斜疝：由內(nèi)環(huán)突出，約占全部腹外疝的75%90%，或 占腹股溝疝的85%95%直疝：由直疝三角區(qū)直接由后向前突出腹股溝區(qū)的解剖外科學(xué)（第9版）皮膚、皮下組織和淺筋膜腹膜外脂肪和腹膜壁層腹 橫 筋 膜腹內(nèi)斜肌和腹橫肌腹 外 斜 肌外科學(xué)（第9版）即深環(huán)，是腹橫筋膜的卵圓形裂隙內(nèi) 口外 口前 壁后 壁 上 壁 下 壁 即淺環(huán)，是腹外斜肌的三

5、角形裂隙 皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜，但外側(cè)1/3部分尚有腹內(nèi)斜肌覆蓋腹橫筋膜和腹膜 腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣 腹股溝韌帶和腔隙韌帶外科學(xué)（第9版）由腹壁下動脈外側(cè)的腹股溝管內(nèi)環(huán)突出，向內(nèi)、向下、向前斜行經(jīng)過腹股溝管，穿出腹股溝管皮下環(huán)，可進(jìn)入陰囊由腹壁下動脈內(nèi)側(cè)的直疝三角區(qū)（Hesselbach三角）直接由后向前突出，不經(jīng)過內(nèi)環(huán)，也不進(jìn)入陰囊腹壁下動脈直疝三角腹股溝管內(nèi)環(huán)斜 疝直 疝腹股溝區(qū)的解剖外科學(xué)（第9版）睪丸下降后，未閉鎖的鞘突成為先天性斜疝的疝囊 腹壁薄弱或缺損、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌發(fā)育不全、腹內(nèi)斜肌弓狀下緣發(fā)育不全或位置偏高有關(guān) 先天性斜疝后天性斜疝及直疝外科學(xué)（第9版）腹股溝區(qū)

6、可復(fù)性腫物，增加腹壓時腫物突出，平臥或用手可還納。還納后壓住腹股溝深環(huán)，增加腹壓時腫塊不能突出疝塊不能完全回納，滑動性疝尚有消化不良、便秘等癥狀 易復(fù)性斜疝難復(fù)性斜疝外科學(xué)（第9版）常在腹內(nèi)壓驟增時突出，疝塊不能回納，疝塊突然增大，質(zhì)地硬，伴疼痛及觸痛，可伴有腸梗阻表現(xiàn)嵌頓物缺血壞死、感染、腸漏、腹膜炎、全身感染中毒癥狀 多見于年老體弱者，直立時腹股溝腫物在直疝三角呈半球形突出，平臥后多能自行消失。很少進(jìn)入陰囊，極少嵌頓 絞窄性疝腹股溝直疝嵌頓性疝外科學(xué)（第9版）多見于兒童及青壯年多見于老年經(jīng)腹股溝管突出，可進(jìn)陰囊由直疝三角突出，很少進(jìn)入陰囊橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀半球形，基底較寬疝塊不再突出

7、疝塊仍可突出精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊頸在腹壁下動脈外側(cè)疝囊頸在腹壁下動脈內(nèi)側(cè)較多極少發(fā) 病 年 齡突 出 途 徑疝 塊 外 形回納疝塊后壓住深環(huán)精索與疝囊的關(guān)系疝囊頸與腹壁下動脈的關(guān)系嵌 頓 機(jī) 會外科學(xué)（第9版）睪丸鞘膜積液精索鞘膜積液交通性鞘膜積液隱 睪急性腸梗阻外科學(xué)（第9版）睪丸鞘膜積液精索鞘膜積液交通性鞘膜積液鞘膜積液示意圖透光試驗(yàn)外科學(xué)（第9版）（1）非手術(shù)治療1歲以下的嬰幼兒年老體弱或伴有其他嚴(yán)重疾病而禁忌手術(shù)者部分嵌頓性疝估計腸袢尚未絞窄壞死者外科學(xué)（第9版）（2）手術(shù)治療疝囊高位結(jié)扎傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù) 前壁修補(bǔ)：Ferguson法 后壁修補(bǔ)：Bassini法、Halste

8、d法、McVay法、Shouldice法無張力疝修補(bǔ)術(shù)經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)外科學(xué)（第9版）對于幼兒的疝氣手術(shù)，只需高位結(jié)扎即可，因?yàn)橛變旱母辜】稍诔砷L發(fā)育中逐漸強(qiáng)壯對于成人，僅此治療是不徹底的，只用于絞窄性疝有腸壞死造成局部嚴(yán)重感染者，需擇期行修補(bǔ)手術(shù)疝囊高位結(jié)扎必須要高位（顯露腹膜外脂肪）。適合于嬰幼兒斜疝、絞窄性疝（局部感染重）外科學(xué)（第9版）腹內(nèi)斜肌腹股溝韌帶精索Ferguson法外科學(xué)（第9版）腹股溝韌帶腹內(nèi)斜肌精索Bassini法外科學(xué)（第9版）恥骨梳韌帶腹內(nèi)斜肌精索McVay法外科學(xué)（第9版）提起精索，在其后方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫至腹股溝韌帶上，并將腹外斜肌腱膜也在精索后方縫合將

9、腹橫筋膜自恥骨結(jié)節(jié)處向上切開，直至內(nèi)環(huán)，然后將切開的兩葉予以重疊縫合，先將外下葉縫于內(nèi)上葉的深面，再將內(nèi)上葉的邊緣縫于髂恥束上，以再造合適的內(nèi)環(huán)，發(fā)揮其括約肌作用，然后按Bassini 法將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫于腹股溝韌帶深面。適用于較大的成人腹股溝斜疝和直疝 Shouldice法Halsted法外科學(xué)（第9版）傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)：縫合張力大、術(shù)后手術(shù)部位有牽扯感、疼痛等缺點(diǎn)無張力疝修補(bǔ)術(shù) 用修補(bǔ)材料（人工高分子材料網(wǎng)片）加強(qiáng)薄弱區(qū) 優(yōu)點(diǎn)：術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低 缺點(diǎn)：對材料要求較高，有潛在感染和排異危險經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù) 優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低，可同時處理雙側(cè)疝 缺點(diǎn)：

10、需全身麻醉、手術(shù)費(fèi)用高（逐步普及）（2）手術(shù)治療外科學(xué)（第9版）傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)無張力疝修補(bǔ)術(shù)創(chuàng)傷大小復(fù)發(fā)率10%15低于1疼痛感較劇烈?。ù蟛糠植槐赜弥雇此帲┨弁磿r間3個月1年半當(dāng)天即可下床術(shù)后局部牽拉感明顯影響正常生活無恢復(fù)正常工作3周休息，3個月輕體力勞動1周后基本恢復(fù)正常工作手術(shù)前后禁忌證較多很少應(yīng)用趨勢已逐漸淘汰已廣泛應(yīng)用無張力疝修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)外科學(xué)（第9版）n 平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)（Lichtenstein手術(shù)）用一適當(dāng)大小的補(bǔ)片材料置于腹股溝管后壁，取代了將不同層次的自身組織拉攏縫合達(dá)到修補(bǔ)后壁的作用。但修補(bǔ)作用較弱，不適合較大的疝囊 腹股溝疝的無張力修補(bǔ)手術(shù)平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)外科學(xué)（第

11、9版）n疝環(huán)填充式無張力疝修補(bǔ)術(shù)（Rutkow手術(shù)）使用一個錐形網(wǎng)塞入已還納疝囊的疝環(huán)中并加以固定，再用一成型補(bǔ)片置于精索后以加強(qiáng)腹股溝管后壁。但不適合很大的疝囊，如傘形補(bǔ)片移位可致疝復(fù)發(fā)，異物感明顯 腹股溝疝的無張力修補(bǔ)手術(shù)疝環(huán)填充式無張力疝修補(bǔ)術(shù)外科學(xué)（第9版）nPHS疝修補(bǔ)術(shù) 下片類似于腹腔鏡修補(bǔ)，加強(qiáng)后壁；中間的連接部起到填充疝環(huán)的作用；上片類似于Lichtenstein修補(bǔ)，加強(qiáng)后壁。起到多重修補(bǔ)的作用，同時更符合腹股溝區(qū)的正常層次分布 腹股溝疝的無張力修補(bǔ)手術(shù)PHS疝修補(bǔ)術(shù)外科學(xué)（第9版）n經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù) 用腹腔鏡在腹壁肌層后方，腹膜之前置一補(bǔ)片，達(dá)到修補(bǔ)后壁的作用。但需全麻手術(shù)

12、，手術(shù)費(fèi)用高 腹股溝疝的無張力修補(bǔ)手術(shù)經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)外科學(xué)（第9版）嵌頓疝和絞窄疝的處理原則原則上嵌頓性疝和絞窄性疝均需緊急手術(shù)如腸管尚未壞死，可還納至腹腔，按一般易復(fù)性疝處理如腸管已壞死，則應(yīng)切除該段腸管并行一期吻合如病人情況不允許，則可暫作腸外置，714天后再行腸切除吻合外科學(xué)（第9版）手術(shù)注意事項(xiàng)嵌頓疝和絞窄疝的處理原則如嵌頓的腸袢較多，應(yīng)特別警惕逆行性嵌頓的可能切勿把活力可疑的腸管送回腹腔必須仔細(xì)探查腸管，以免遺漏壞死腸袢于腹腔內(nèi)凡施行腸切除吻合術(shù)的病人，在高位結(jié)扎疝囊后，一般不宜作疝修補(bǔ)術(shù)，以免因感染而致修補(bǔ)失敗第三節(jié)股 疝外科學(xué)（第9版）疝囊通過股環(huán)、經(jīng)股管向卵圓窩突出的疝，稱為

13、股疝（femoral hernia）股疝示意圖外科學(xué)（第9版）上口為股環(huán) 下口為卵圓窩 前緣為腹股溝韌帶 后緣為恥骨疏韌帶 內(nèi)緣為腔隙韌帶 外緣為股靜脈外科學(xué)（第9版）腹股溝韌帶下方，卵圓窩處可復(fù)性腫塊容易嵌頓，嵌頓物為腸管時引起腸梗阻 股疝外科學(xué)（第9版）外科學(xué)（第9版）將腹股溝韌帶與腔隙韌帶和恥骨肌筋膜縫合在一起，關(guān)閉股環(huán)及時手術(shù)治療 McVay修補(bǔ)法（最常用）直接縫合股疝的手術(shù)治療第四節(jié)其他腹外疝外科學(xué)（第9版）切口疝病因：各種原因所致的腹壁切口愈合不良，最常見于經(jīng)腹直肌切口臨床表現(xiàn)：腹壁切口處膨隆，有腫塊出現(xiàn)。腫塊通常在站立或用力時更為明顯，平臥休息則縮小或消失?？砂橛懈共繝坷?、消化

14、不良、不全腸梗阻表現(xiàn)。檢查可捫及腹肌裂開所形成的疝環(huán)邊緣治療：以手術(shù)修補(bǔ)為主，細(xì)致縫合各層。疝大者可用人工高分子修補(bǔ)材料或自體筋膜組織進(jìn)行修補(bǔ)外科學(xué)（第9版）切口疝外科學(xué)（第9版）臍 疝病因：有小兒臍疝和成人臍疝之分，小兒臍疝是由于臍環(huán)閉鎖不全或臍部瘢痕組織不夠堅(jiān)強(qiáng)，在腹內(nèi)壓增加的情況下發(fā)生。成人臍疝多發(fā)于中年經(jīng)產(chǎn)婦女、孕婦或肝硬化腹水者臨床表現(xiàn)：小兒臍疝多屬易復(fù)性，啼哭時臍疝脫出，安靜時腫塊消失。疝囊頸一般不大，極少發(fā)生嵌頓和絞窄。成人臍疝發(fā)生嵌頓或絞窄者較多治療：除嵌頓或穿破等緊急情況外，小兒2歲之前可采取非手術(shù)療法。滿2歲后，如臍環(huán)直徑還大于1.5cm，則可手術(shù)治療。原則上，5歲以上兒童的臍疝均應(yīng)采取手術(shù)治療。成人臍疝應(yīng)采取手術(shù)療法。臍疝手術(shù)修補(bǔ)的原則是切除疝囊，縫合疝環(huán)；必要時可重疊縫合疝環(huán)兩旁的組織外科學(xué)（第9版）臍疝外科學(xué)（第9版）白線疝發(fā)生于腹壁正中線（白線）處的疝表現(xiàn)為上腹正中腫塊，部分病人伴有上腹痛、消化不良癥狀?；丶{后可在白線區(qū)捫及空隙疝塊較小而無明顯癥狀者，可不必治療；癥狀明顯者可行手術(shù)白線疝示意圖