《人衛(wèi)第九版外科總論 普外科課件 第三十四章 胃十二指腸疾病 案例分析-胃癌》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《人衛(wèi)第九版外科總論 普外科課件 第三十四章 胃十二指腸疾病 案例分析-胃癌（8頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、1案例分析目錄現(xiàn)病史體格檢查輔助檢查思考題解題思路0102030405現(xiàn)病史2（1）病史摘要男性，59歲。主因“上腹部隱痛不適伴食欲減退三個(gè)月”來(lái)我院門(mén)診就診。病人三個(gè)月來(lái)感覺(jué)上腹正中劍突下方疼痛，為持續(xù)性隱痛，偶有反酸和噯氣癥狀。無(wú)進(jìn)食哽咽感，無(wú)腹脹，無(wú)嘔吐。按“慢性胃炎”服用“胃粘膜保護(hù)劑”治療，效果不佳。癥狀于近日有所加重。發(fā)病以來(lái)，食欲減退明顯，體重下降5公斤，大小便正常。既往：10年前因間斷上腹痛于外院行胃鏡檢查診斷為“慢性胃炎，幽門(mén)螺桿菌（+）”，未行規(guī)律藥物治療，后未復(fù)查。吸煙史20余年，10支/日。無(wú)手術(shù)外傷史。其父健在，其母12年前因“胃癌”去世。01體格檢查3病人輕度貧血貌

2、。心肺未及明顯異常。腹部平軟，未及明顯包塊。上腹部輕壓痛，無(wú)肌緊張。移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。鎖骨上淋巴結(jié)未及腫大。直腸指診未及明顯占位及包塊。02輔助檢查03（1）纖維胃鏡檢查結(jié)果食道、賁門(mén)、胃底胃體粘膜色澤正常，未見(jiàn)潰瘍與異常隆起，胃竇小彎側(cè)可見(jiàn)一2.5cmX2cm潰瘍型病變，周?chē)衬ぢ∑鹚[，潰瘍面滲出，質(zhì)脆，取活檢5塊送病理檢查。超聲內(nèi)鏡提示該病變侵及胃壁肌層達(dá)漿膜層。胃小彎側(cè)可探及數(shù)個(gè)腫大淋巴結(jié)。幽門(mén)未累及，十二指腸球部未見(jiàn)異常。病理結(jié)果：（胃竇部）腺型胃組織中有異型細(xì)胞浸潤(rùn)，符合中分化腺癌。4輔助檢查5（2）實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查：WBC 5.7X109/L，HB：98g/L.ALB

3、:35gl/L，電解質(zhì)正常.CEA：12.3ng/mL,CA19-9:25.6U/mL.便潛血（+）。03（3）腹部增強(qiáng)CT檢查胃竇部小彎側(cè)胃壁增厚性改變，可見(jiàn)強(qiáng)化，胃壁僵硬，胃腔略變窄，長(zhǎng)度約3.5cm，累及胃壁全層，漿膜面毛糙，與肌層分界不清，胃角處粘膜可見(jiàn)一凹陷改變，基底寬2cm，表面欠光整，增強(qiáng)期表面可見(jiàn)強(qiáng)化，幽門(mén)和十二指腸球部未見(jiàn)受累。胃周脂肪層清晰，沿胃小彎側(cè)可見(jiàn)數(shù)枚淋巴結(jié)，最大直徑1.3cm，幽門(mén)上可見(jiàn)一枚直徑約0.8cm淋巴結(jié)。肝臟形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)內(nèi)未見(jiàn)異常密度灶。腹盆腔未見(jiàn)積液征象。思考題6（1）從病人的病史中，我們應(yīng)注意哪些對(duì)診斷有用的信息？（2）病史收集后，應(yīng)進(jìn)行哪些檢查進(jìn)

4、一步明確診斷？（3）病人胃癌的臨床分期和治療方式？04解題思路7（1）從病人的病史中，我們應(yīng)注意哪些對(duì)診斷有用的信息？應(yīng)特別注意病人的主訴、癥狀、既往史和個(gè)人史。病人中年男性，為胃癌的好發(fā)人群，出現(xiàn)諸如上腹隱痛不適、反酸噯氣等非特異性的上消化道癥狀；食欲減退、體重下降等消耗癥狀則對(duì)惡性疾病具有提示作用。病人有幽門(mén)螺桿菌感染史，吸煙史，家族史，均為胃癌的易感因素。05（2）病史收集后，應(yīng)進(jìn)行哪些檢查進(jìn)一步明確診斷？應(yīng)重視外科專(zhuān)科查體。重點(diǎn)檢查有無(wú)貧血、腹部情況，有無(wú)腹部壓痛，有無(wú)腹部包塊。早期病人多無(wú)明顯體征，晚期病人可出現(xiàn)上腹部質(zhì)硬固定的包塊，且邊界不清，活動(dòng)度差。如出現(xiàn)腹水，可表現(xiàn)為移動(dòng)性濁

5、音陽(yáng)性。應(yīng)注意鎖骨上淋巴結(jié)情況，尤其是左鎖骨上淋巴結(jié)是否腫大。應(yīng)常規(guī)進(jìn)行肛門(mén)指診，部分病人可于直腸前凹捫及腫塊。應(yīng)盡早進(jìn)行纖維胃鏡檢查，必要時(shí)使用超聲內(nèi)鏡檢查。纖維胃鏡的特點(diǎn)是能夠直接觀察胃粘膜病變的部位和范圍，并可以對(duì)可疑病灶嵌取小塊組織作病理學(xué)檢查，是診斷胃癌的最有效方法。為提高診斷率，應(yīng)對(duì)可疑病變組織活檢4-6處，且不應(yīng)集中一點(diǎn)取材。胃癌病人入院后需進(jìn)行系統(tǒng)檢查，了解病人的一般情況，并為病人做好術(shù)前準(zhǔn)備。血常規(guī)中應(yīng)注意血紅蛋白水平，有無(wú)貧血，貧血是否與潛在的消化道出血有關(guān)（便潛血）。如貧血程度重（90g/L），可考慮術(shù)前輸血以改善貧血。通過(guò)血清白蛋白水平了解病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，血清白蛋白過(guò)低

6、可能影響手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)，應(yīng)予以術(shù)前補(bǔ)充。術(shù)前有電解質(zhì)異常者應(yīng)及時(shí)糾正。癌胚抗原（CEA）、CA19-9等腫瘤標(biāo)志物在部分胃癌病人中可見(jiàn)升高。腹部增強(qiáng)CT可作為目前胃癌術(shù)前分期的首選方法。閱片時(shí)應(yīng)關(guān)注胃癌病變范圍，侵犯胃壁的深度、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況和有無(wú)來(lái)自肝臟，腹膜和盆腔的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，對(duì)病變作出初步的分期。解題思路805（3）病人胃癌的術(shù)前臨床分期和治療方式？根據(jù)胃鏡結(jié)果，病人腫瘤位于胃竇小彎側(cè)，已不屬于早期胃癌，為進(jìn)展期胃癌。按Borrmann分型屬于型（潰瘍浸潤(rùn)型）。病理組織類(lèi)型為腺癌。病人肺部未見(jiàn)轉(zhuǎn)移征象，根據(jù)腹部增強(qiáng)CT顯示腫瘤的局部表現(xiàn)，胃引流區(qū)域淋巴結(jié)情況和肝臟、盆腔有無(wú)轉(zhuǎn)移等征象?？紤]病人的術(shù)前臨床分期為T(mén)4aN1-2M0。局部進(jìn)展期胃癌或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌應(yīng)采取以手術(shù)為主的綜合治療手段，根據(jù)腫瘤侵犯深度及是否伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)進(jìn)行根治性手術(shù)，成功實(shí)施根治性手術(shù)的局部進(jìn)展期胃癌需根據(jù)術(shù)后病理分期決定輔助治療的方案。病人為進(jìn)展期胃癌，腫瘤位于遠(yuǎn)端胃，無(wú)肝肺轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移等非治愈因素，應(yīng)首選外科手術(shù)治療，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的遠(yuǎn)端胃切除術(shù)及D2淋巴結(jié)清掃術(shù)。根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果酌情進(jìn)行輔助治療。