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1、精神疾病的外科治療,程敬民,成都軍區(qū)神經(jīng)外科中心，610083，成都,精神醫(yī)學的概念,精神醫(yī)學是研究精神疾病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷、發(fā)展規(guī)律、病程經(jīng)過、預后轉歸、治療措施、預防和研究心理、社會因素對人們的健康和疾病作用和影響的一門醫(yī)學科學。,精神活動（心理）是腦的機能，它使機體能對外適應環(huán)境和污染環(huán)境，使之更能適應機體的需要；對內(nèi)則通過神經(jīng)系統(tǒng)與整個機體聯(lián)系，以保持內(nèi)部的統(tǒng)一性。因此精神是生物心理社會統(tǒng)一的表現(xiàn)。,精神醫(yī)學的特點,精神醫(yī)學是與軀體醫(yī)學相對的醫(yī)學。精神醫(yī)學和軀體醫(yī)學兩者解剖部位、生理機能、病理改變、臨床表現(xiàn)和治療多有不同，但都在臨床醫(yī)學范疇內(nèi)。兩者各有特點，但又是不能分

2、割的統(tǒng)一整體。,精神活動（心理現(xiàn)象）按心理學概念可分為認識、情感、意志行為（即知、情、意）三個過程。認識可分感覺、知覺、注意、記憶和思維等。精神活動還包括性格心理特征和能力。精神活動如發(fā)生認識、情感、意志行為的量和質(zhì)的改變時，就會患精神疾病,精神疾病常見癥狀,人的精神活動是人腦的正常機能，是人腦對客觀事物的反映。異常精神活動是人腦機能障礙的表現(xiàn)，研究病態(tài)情況下精神活動的異常表現(xiàn)（即精神癥狀）的科學稱為癥狀學，又稱現(xiàn)象或精神病理學。 心理學將人的正常精神活動分為認識過程、情感過程和意志行為過程。,認識過程及障礙,一、感覺和知覺及其障礙 內(nèi)感性不適 錯覺 感知綜合障礙 幻覺： 1、

3、幻聽 2、幻覺 3、幻嗅 4、幻觸 5、內(nèi)臟幻覺 6、假性幻覺 7、思維化聲 8、思維顯形 二、注意及其障礙 注意增強 注意渙散 注意減退 注意轉移,三、記憶及其障礙 遺忘：1、順行性遺忘與逆行性遺忘 2、進行性遺忘 3、心因性遺忘 4、近事遺忘與遠事遺忘 記憶錯誤 1、虛構 2、潛隱記憶 3、似曾相識 4、妄想性回憶 記憶增強 記憶減退,四、思維及其障礙 （一）思維過程障礙 1、聯(lián)想奔逸 2、聯(lián)想遲緩 3、聯(lián)想中斷 4、思維云集 5、聯(lián)想散漫 6、思維破裂 7、思維不連貫 （二）思維形式1、象征性思維2

4、、語詞新作 （三）思維內(nèi)容 1、被迫害妄想 2、關系妄想3、影響妄想 4、夸大妄想 5、罪惡妄想6、鐘情妄想 7、嫉妒妄想 8、疑病妄想9、非血統(tǒng)妄想 10、與思維從屬相關的妄想,五、智力 及其障礙 （一）精神發(fā)育遲滯 （二）癡呆1、真性癡呆 2、假性癡呆,情感過程及其障礙,一、情感高漲 （一）喜悅 （二）狂喜 （三）欣快 二、情感低落 三、焦慮 四、情感淡漠 五、情感倒錯 六、情感爆發(fā) 七、病理性激情,意志和精神運動及其障礙,一、意志： （一）意志增強 （二）意志減退或缺乏 二、精神運動（Psychomotor）及其障礙 （一）精神運動性興奮 1、協(xié)調(diào)性精神

5、運動性興奮 2、不協(xié)調(diào)性精神運動性興奮： （二）精神運動性抑制 （三）緊張綜合征 1、蠟樣屈曲2、不自主服從 3、模仿癥4、抗拒癥 5、重復癥6、作態(tài),一、環(huán)境意識障礙 （一）以意識水平障礙為主的意識障礙 1、嗜睡2、意識混濁3、昏睡4、昏迷 （二）意識范圍縮小為主的意識障礙 1、意識朦朧 2、漫游性自動癥（1）夢游癥（2）晝游癥 （三）意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙 1、譫妄2、精神錯亂3、夢樣 二、自我意識障礙 1、人格解體2、雙重人格3、交替人格 三、 定向障礙 四、自知力障礙,意識障礙,第五節(jié)常見的精神病狀態(tài) 1、興奮狀態(tài) 2、抑制狀態(tài) 3、躁狂狀態(tài) 4、抑郁狀態(tài) 5、妄想狀態(tài) 6、譫

6、妄狀態(tài) 7、癡呆狀態(tài),臨床特征,患者特點： 精神疾病者中除神經(jīng)癥外，精神病者否認自己患有精神異常。即自知力缺乏。因而病人拒診、拒藥。如強制診治往往發(fā)生暴怒、興奮等。,病程特點 對精神病者的檢查和觀察應以生物學和心理學的觀點進行。要了解病人自出生后各個年齡階段發(fā)育史、生長過程和家庭教養(yǎng)，學校教育以及社會環(huán)境對其影響。在心理學上要了解心理活動狀態(tài)、性格特點、智力發(fā)育、學習成績、愛好和能力等等。從生物學和心理學兩方面了解和分析。作為診治的參考。,治療特點 精神疾病的病因迄今還未完全闡明。因此對因治療是不適宜的。一般強調(diào)心理學治療和環(huán)境治療。藥物治療也是重要不可缺的。需要醫(yī)院、家庭和社會密切配合進行預

7、防、醫(yī)療的康復構成防治網(wǎng)的一種完整醫(yī)療體系。,精神醫(yī)學神經(jīng)病學的關系,精神醫(yī)學是研究精神疾病的病因、機理、癥狀、診斷、防治和健康者心理保健的醫(yī)學。神經(jīng)醫(yī)學是研究神經(jīng)系統(tǒng)疾病和骨骼肌疾病的病因、機理、癥狀、診斷和治療的醫(yī)學。兩種疾病都是研究神經(jīng)系統(tǒng)病變的醫(yī)學。兩者的區(qū)別，只是病變部位、病變性質(zhì)和癥狀表現(xiàn)不同而已。如精神疾病的病變部位、病變性質(zhì)和癥狀表現(xiàn)等不同而已。如精神疾病的病變主要在腦部，其病變性質(zhì)除腦器質(zhì)性病變外，其它疾病大都屬于機能性病變。找不出明顯結構的改變。,癥狀主要表現(xiàn)為感知覺、注意、記憶、思維、情感、意志等活動障礙。神經(jīng)病的病變不僅是腦部，而是所有中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)，是屬于

8、器質(zhì)性病變。有神經(jīng)組織結構的病變，癥狀表現(xiàn)為感覺、運動、反射和植物神經(jīng)系統(tǒng)的障礙。而腦器質(zhì)性精神障礙，如腦腫瘤、腦血管病、顱腦外傷、腦炎和變性等精神障礙，即有神經(jīng)系統(tǒng)體征和癥狀，也有各種精神障礙。如精神分裂癥、躁狂抑郁癥、心因性精神障礙、神經(jīng)癥等只有精神癥狀，而無神經(jīng)系統(tǒng)體征或癥狀。因而精神疾病和神經(jīng)病中，有的兩者難以嚴格區(qū)分。有的彼此分離，也有相互關聯(lián)。,精神疾病與內(nèi)外科學疾病的關系,內(nèi)、外學科和其他臨床各學科的軀體疾病，如內(nèi)臟器官、內(nèi)分泌、營養(yǎng)、代謝、血液、膠原病、心臟血管、腫瘤和心腦、胃腸、子宮、人工流產(chǎn)、絕育手術、截肢、白內(nèi)障礙等手術，往往在整個病程中或早或晚產(chǎn)生精神障礙。在軀體疾病或

9、手術病人中多少存在著某些異常心理活動，如表現(xiàn)抑郁、焦慮、恐懼等情緒。也有內(nèi)、外學科和其他各學科的疾病中也可合并神經(jīng)癥的癥狀，如神經(jīng)衰弱、疑病癥、焦慮癥、癔病癥和抑郁性神經(jīng)癥等。這些精神病性癥狀或神經(jīng)癥性狀和軀體性癥狀以及異常心理活動，即精神與軀體、心理與腦或心和身相互的關系。因而綜合醫(yī)院醫(yī)生需要學好精神醫(yī)學的臨床基本知識和理論。,精神醫(yī)學與其他邊緣科學的關系,由于精神醫(yī)學的發(fā)展，不僅本學科進行縱深的研究。還需結合醫(yī)學心理學、醫(yī)學社會學、行為醫(yī)學、行為科學和心身醫(yī)學、精神衛(wèi)生等學科的橫面的進行研究。其中特別是行為科學(Beharior seicnce)，即把神經(jīng)科學、社會學、人類學和心理學等學科

10、綜合一起成為綜合性科學。本剖析人們的正常和異常行為的發(fā)生和本質(zhì)，并應用于醫(yī)治病人的異常行為。,軍事精神醫(yī)學,是研究部隊在戰(zhàn)時和平時所發(fā)生的精神疾病精神病和神經(jīng)癥的特點和心理保健措施的一門精神醫(yī)學。按戰(zhàn)爭的期間和參戰(zhàn)人員的不同，嚴格可分戰(zhàn)爭精神疾病和戰(zhàn)時精神疾病。戰(zhàn)爭精神疾病，指戰(zhàn)斗期間在戰(zhàn)斗環(huán)境和艱苦條件下部隊內(nèi)指戰(zhàn)員等人員發(fā)生的精神疾病。戰(zhàn)時精神疾病，是指在現(xiàn)代戰(zhàn)爭汲及的范圍較廣，因而戰(zhàn)時精神疾病不限于戰(zhàn)場上的指戰(zhàn)員和后方后勤人員可以發(fā)生，就是后方廣大人民群眾也可出現(xiàn)。這些都屬于戰(zhàn)時精神疾病的范疇。,手術治療的發(fā)展簡史,葡萄牙精神病學家，F(xiàn)ulton 1930年開始動物研究，對兇惡猩猩行雙側

11、額葉切除術，術后猩猩行為發(fā)生改變，變得溫馴，根據(jù)動物實驗結果，1935年11月他開始采用額葉切除術，治療精神病人36例，手術取得了較明顯效果。在當時精神病的治療尚缺乏有效藥物與治療方法，因此，這種手術治療很快在各地推廣。他本人于1949年榮獲醫(yī)學與生理學方面的諾貝爾獎金。,1945-1952年間，在美國進行5000余例精神病外科手術。同時英國也做了1000余例精神外科手術，其中2/3的病例為精神分裂癥。手術的總有效率根據(jù)病例不同，約為50-80%，然而，精神外科發(fā)展的道路是不平坦的，此手術不足之處是可以產(chǎn)生一些嚴重副作用。因為雙額葉切除，創(chuàng)傷大 ，逐漸這一手術方法被廢棄。精神外科也處于低潮。,

12、隨著科學技術不斷發(fā)展，人們對神經(jīng)解剖生理也有深入研究和新的認識。1946年美國神經(jīng)外科專家Papez就提出了所謂“情緒環(huán)路理論“，認為情緒與精神活動的解剖學基礎是邊緣葉。動物實驗發(fā)現(xiàn)：阻斷邊緣葉系統(tǒng)可使動物變得溫和，憤怒式攻擊行為消失。1948年他提出阻斷情緒環(huán)路及聯(lián)系纖維治療精神病理論。,1960年瑞典著名神經(jīng)外科專家利用情緒環(huán)路理論，治療精神分裂癥49例，有效率達86%，其中26例能正常工作，且并發(fā)癥少。由于現(xiàn)代手術損傷小，定位精確，效果好，所以現(xiàn)代手術治療精神病很快取代過去額葉切除術，使精神外科進入了一個新的發(fā)展階段。,手術適應癥,（1）精神分裂癥（2）躁狂癥（3）有自殺傾向的抑郁癥（4

13、）強迫癥（5）嚴重焦慮癥（6）更年期反應性精神障礙（7）大腦發(fā)育不全，有攻擊與破壞傾向（又稱嫁接性精神病）（8）顳葉癲癇伴有精神障礙。,病程5年以上,經(jīng)3種以上結構不同的抗精神病藥物,長期、正規(guī)、系統(tǒng)治療,用藥劑量折合為氯丙嗪450、住院總時間超過半年以上,在繼續(xù)治療中精神癥狀仍不能控制者； 腦部無明顯的器質(zhì)性病灶，家屬要求手術治療者，方可考慮手術治療； 對于有嚴重全身疾病或明顯智力障礙，器質(zhì)性精神病及有嚴重腦功能衰退等精神病患者，均不適合外科手術治療。,手術病例入選條件,目前多采用立體定向多靶點毀損治療精神疾病; 部分采用開顱顱內(nèi)多靶點切除手術治療,手術方法,,成都軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科開展立體

14、定向手術已經(jīng)有近20年的歷史,在立體定向手術治療精神疾病方面積累了豐富的經(jīng)驗.,采用全麻或者局麻；首先使用定向儀進行影像學定位,術中行深部微電極電生理和電阻值輔助定位,根據(jù)不同癥狀選擇相關靶點,反復驗證靶點坐標,準確無誤后應用射頻治療儀熱凝毀損腦深部特定核團。,手術方法,扣帶回毀損術; 邊緣葉白質(zhì)切除術; 內(nèi)囊前肢毀損術; 立體定向尾狀核下束毀損術; 杏仁核毀損術。,現(xiàn)代精神外科治療主要術式,內(nèi)囊前肢毀損術和扣帶回毀損術治療頑固性精神病的機理是通過阻斷丘腦額葉神經(jīng)元環(huán)路,主要用于治療難治性焦慮性疾病、強迫癥和難治性抑郁癥。 立體定向尾狀核下束毀損術的較佳適應證則為憂郁癥,其有效率可達80%,該

15、術式不適用于精神分裂癥。 杏仁核毀損對治療躁狂、沖動、攻擊等爆發(fā)情緒者,?？色@得較好的效果。 大量基礎和臨床試驗證實,聯(lián)合多靶點毀損治療頑固性精神病療效優(yōu)于單一術式,多靶點毀損多種組合,雙側杏仁核 雙側內(nèi)囊前肢 扣帶回+杏仁核 扣帶回+內(nèi)囊前肢 杏仁核+內(nèi)側隔區(qū) 扣帶回+尾核下束 扣帶回+杏仁核+胼胝體 扣帶回+內(nèi)囊前肢+杏仁核 扣帶回+杏仁核+尾核下束 扣帶回+杏仁核+內(nèi)側隔區(qū),手術并發(fā)癥,術后發(fā)熱,一般在3內(nèi)恢復,考慮為術后熱反應;小便失禁,可能由于手術刺激和熱反應致血管痙攣,旁中央小葉的功能受影響所致; 癲癇性發(fā)作1例,給予安定10靜推后完全緩解,隨訪1年無發(fā)作,可能與手術刺激有關; 緘默,摸索性動作,可能與手術刺激杏仁核的作用相關。手術并發(fā)癥也是病人及家屬和精神科醫(yī)師最關心的問題之一,本組結果表明,此手術無嚴重并發(fā)癥,雖然有手術反應,也是一過性的,經(jīng)過對癥治療1周內(nèi)恢復。,部分病例采用開顱手術,