《人衛(wèi)第九版婦產(chǎn)科課件 第二十八章 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《人衛(wèi)第九版婦產(chǎn)科課件 第二十八章 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。?9頁珍藏版）》請?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、 作者:王新宇單位:浙江大學(xué)第二十八章 第一節(jié) 葡萄胎第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤第三節(jié) 胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握掌握妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的概念及分類；掌握葡萄胎的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療及隨訪；掌握妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的診斷及治療原則。熟悉葡萄胎發(fā)病相關(guān)因素、病理和自然轉(zhuǎn)歸；熟悉妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的病理與臨床表現(xiàn)。了解妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞的分期及隨訪；了解胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的臨床特點(diǎn)。妊娠滋養(yǎng)細(xì)疾胞疾病組織學(xué)分類妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 完全性葡萄胎部分性葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌（絨癌）胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 臨床分類 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤葡萄胎第一節(jié)葡萄胎定義：也稱水泡狀胎塊 因妊

2、娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生、間質(zhì)水腫，而形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串，形如葡萄得名 分類：完全性葡萄胎 部分性葡萄胎 完全性葡萄胎 部分性葡萄胎相關(guān)因素完全性葡萄胎 地域差異（種族因素）營養(yǎng)狀況與社會經(jīng)濟(jì)因素 年齡 既往葡萄胎史部分性葡萄胎 尚不完全清楚完全性葡萄胎部分性葡萄胎完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比較特征完全性葡萄胎部分性葡萄胎核型46，XX（90%）和46，XY常為69，XXX和69，XXY病理特征胎兒組織缺乏存在胎膜、胎兒紅細(xì)胞缺乏存在絨毛水腫彌漫局限，大小和程度不一滋養(yǎng)細(xì)胞包涵體缺乏存在扇貝樣輪廓絨毛缺乏存在滋養(yǎng)細(xì)胞增生彌漫，輕重度局限，輕中度滋養(yǎng)細(xì)胞異型性 彌漫，

3、明顯 局限，輕度 臨床表現(xiàn)由于診斷技術(shù)的進(jìn)步，典型癥狀的葡萄胎越來越少見典型癥狀停經(jīng)后陰道流血 子宮異常增大、變軟 妊娠嘔吐 子癇前期征象 卵巢黃素化囊腫 腹痛 甲狀腺功能亢進(jìn)葡萄胎排空后hCG的消退規(guī)律首次降至陰性的平均時間大約為9周最長不超過14周 葡萄胎排空后hCG持續(xù)異常要考慮妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 高危因素有 hCG100 000 U/L 子宮明顯大于相應(yīng)孕周 卵巢黃素化囊腫直徑6cm自然轉(zhuǎn)歸診斷癥狀：停經(jīng)后陰道流血 體征：子宮異常增大輔助檢查 超聲檢查 人絨毛膜促性腺激素（hCG）測定 根據(jù)hCG動態(tài)變化或結(jié)合超聲作出診斷葡萄胎B型超聲圖像完全性葡萄胎部分性葡萄胎 流式細(xì)胞測定 確定二倍

4、體或三倍體 其他 胸部X線攝片、血常規(guī)、出凝血時間、血型及肝腎功能等 組織學(xué)診斷是葡萄胎的確診方法處理清宮 一經(jīng)確診，應(yīng)及時清宮 有嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥時先對癥處理，穩(wěn)定病情 首選吸刮術(shù)，在手術(shù)室內(nèi)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作，避免穿孔在充分?jǐn)U張宮頸管和開始吸宮后使用縮宮素每次刮出物，必須送組織學(xué)檢查 卵巢黃素化囊腫 一般不作處理預(yù)防性化療不作常規(guī)推薦僅適用于有高危因素且隨訪困難者子宮切除術(shù)適用于年齡較大、無生育要求者 不能預(yù)防子宮外轉(zhuǎn)移和替代隨訪隨訪對早期發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤有重要意義隨訪內(nèi)容 hCG定期、定量測定葡萄胎清宮后每周一次，直至連續(xù)3次陰性，然后每個月一次共6個月，然后再每2個月一次共6個月，自

5、第一次陰性后共計(jì)一年 詢問病史：注意有無異常陰道流血等癥狀 婦科檢查 定期或必要時作B型超聲、胸部X線攝片或CT避孕隨訪期間應(yīng)嚴(yán)格避孕時間6個月方法：陰莖套或口服避孕藥妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤60%繼發(fā)于葡萄胎30%繼發(fā)于流產(chǎn)10%繼發(fā)于足月妊娠或異位妊娠侵蝕性葡萄胎全部繼發(fā)于葡萄胎妊娠 絨癌繼發(fā)于葡萄胎妊娠或非葡萄胎妊娠葡萄胎妊娠后可繼發(fā)侵蝕性葡萄胎或絨癌 非葡萄胎妊娠后只繼發(fā)絨癌侵蝕性葡萄胎病理特征大體觀：子宮肌壁內(nèi)有大小不等、深淺不一的水泡狀組織鏡下：侵入肌層的水泡狀組織的形態(tài)與葡萄胎相似，可見絨毛結(jié)構(gòu)及滋養(yǎng)細(xì)胞增生和分化不良 但絨毛結(jié)構(gòu)也可退化，僅見絨毛陰影絨癌病理特征大

6、體觀：腫瘤常位于子宮肌層內(nèi)，無固定形態(tài)，伴出血壞死 鏡下特點(diǎn)：細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞不形成絨毛或水泡狀結(jié)構(gòu)，成片高度增生，大片出血壞死臨床表現(xiàn)無轉(zhuǎn)移妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤大多數(shù)繼發(fā)于葡萄胎妊娠不規(guī)則陰道流血 子宮復(fù)舊不全或不均勻性增大 卵巢黃素化囊腫 腹痛 假孕癥狀 轉(zhuǎn)移性妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤大多數(shù)繼發(fā)于非葡萄胎妊娠，或?yàn)榻?jīng)組織學(xué)證實(shí)的絨癌腫瘤主要經(jīng)血行播散，轉(zhuǎn)移發(fā)生早而且廣泛癥狀的共同特點(diǎn)是局部出血 轉(zhuǎn)移性妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤原發(fā)灶癥狀轉(zhuǎn)移灶癥狀 肺轉(zhuǎn)移：最常見 陰道轉(zhuǎn)移：常見 肝、腦轉(zhuǎn)移：主要致死原因 其他：脾、腎、膀胱、消化道、骨等臨床診斷葡萄胎排空后或流產(chǎn)、足月分娩、異位妊娠后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血

7、和（或）轉(zhuǎn)移灶及其相應(yīng)癥狀和體征，應(yīng)考慮妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤可能血hCG測定 葡萄胎后GTN主要的診斷依據(jù) 葡萄胎后滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn) hCG測定4次呈平臺狀態(tài)（10），并持續(xù)3周或更長時間，即1，7，14，21日 hCG測定3次升高（10），并至少持續(xù)2周或更長時間，即1，7，14日 hCG水平持續(xù)異常達(dá)6個月或更長 排除妊娠物殘留或再次妊娠非葡萄胎后GTN診斷標(biāo)準(zhǔn)足月產(chǎn)、流產(chǎn)和異位妊娠后4周以上血hCG仍持續(xù)高水平，或一度下降后又上升排除妊娠物殘留或再次妊娠超聲檢查：子宮原發(fā)病灶、盆腔轉(zhuǎn)移胸部X線攝片：肺轉(zhuǎn)移常規(guī)檢查CT和磁共振檢查：用于較小病灶的肺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移 對X線胸片陰性者，應(yīng)常規(guī)檢查

8、肺CT。對X線胸片或肺CT陽性者，應(yīng)常規(guī)檢查腦、肝CT或磁共振組織學(xué)診斷侵蝕性葡萄胎：在子宮肌層內(nèi)或子宮外轉(zhuǎn)移灶組織中見到絨毛或退化的絨毛陰影絨癌：成片滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤及壞死出血，但未見絨毛結(jié)構(gòu) 組織學(xué)證據(jù)對于妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的診斷并不是必需的 滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤解剖學(xué)分期（FIGO，2000年）期病變局限于子宮期病變擴(kuò)散，但仍局限于生殖器官（附件、陰道、闊韌帶）期病變轉(zhuǎn)移至肺，有或無生殖系統(tǒng)病變期所有其他轉(zhuǎn)移FIGO/WHO預(yù)后評分系統(tǒng)（2000年）評分0124年齡（歲）4040-前次妊娠葡萄胎流產(chǎn)足月產(chǎn)-距前次妊娠時間（月）44771212治療前血HCG（IU/L）101010 1010 10最大腫

9、瘤大?。òㄗ訉m）35cm 5cm-轉(zhuǎn)移部位肺脾、腎胃腸道肝、腦轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目14588先前失敗化療單藥兩種或兩種以上聯(lián)合化療治療治療原則以化療為主、手術(shù)和放療為輔的綜合治療在明確診斷的基礎(chǔ)上，根據(jù)預(yù)后評分，實(shí)施分層治療（1）化療 低?；颊?首選單一藥物化療 高?；颊?首選聯(lián)合化療推薦常用單藥化療藥物及其用法 藥物劑量、給藥途徑、療程日數(shù)療程間隔 MTX0.4mg/（kgd）肌內(nèi)注射，連續(xù)5日2周 MTX50mg/m2 肌內(nèi)注射1周 MTX+1mg/（kgd）肌內(nèi)注射，第1，3，5，7日2周 四氫葉酸（CF）0.1mg/（kgd）肌內(nèi)注射，第2，4，6，8日 （24小時后用）MTX250mg 靜

10、脈滴注，維持12小時 Act-D1012g/（kgd）靜脈滴注，連續(xù)5日2周 5-Fu2830mg/（kgd）靜脈滴注，連續(xù)810日 2周指上一療程化療結(jié)束至下一療程化療開始的間隔時間 聯(lián)合化療方案及用法EMA-CO療程間隔2周第一部分EMA 第1日 VP16 100mg/m2 靜脈滴注；Act-D 0.5mg 靜脈注射；MTX 100 mg/m2 靜脈注射；MTX 200mg/m2 靜脈滴注12小時 第2日 VP16 100mg/m2 靜脈滴注；Act-D 0.5mg 靜脈注射；四氫葉酸（CF）15mg 肌內(nèi)注射（從靜脈注射MTX開始算起24小時給藥，每12小時1次，共2次）第3日 四氫葉酸

11、15mg，肌內(nèi)注射，每12小時1次，共2次 第47日 休息（無化療）第二部分CO 第8日 VCR1.0mg/m2 靜脈注射；CTX600mg/m2 靜脈注射5-Fu+KSM方案療程間隔3周5-Fu2628mg/（kgd）靜脈滴注8日KSM6g/（kgd）靜脈滴注8日指上一療程化療結(jié)束至下一療程化療開始的間隔時間 聯(lián)合化療方案及用法化療療效評估每一療程結(jié)束后每周一次測定血hCG，結(jié)合婦科檢查、超聲、胸片、CT等檢查在每療程化療結(jié)束至18日內(nèi)，血hCG下降至少1個對數(shù)稱為有效化療毒副反應(yīng)防治毒副反應(yīng)：依次為骨髓抑制、消化道反應(yīng)、肝功能損害、腎功能損害及脫發(fā)等防治：化療前應(yīng)先作血、尿常規(guī)、肝功能、腎

12、功能等檢查 了解骨髓及肝腎功能，用藥期間嚴(yán)密觀察，注意隨訪及時處理化療停藥指征hCG正常后，低危患者至少鞏固化療1療程，通常為23療程；高?；颊呃^續(xù)化療3個療程，其中第一療程必須為聯(lián)合化療（2）手術(shù)治療：輔助治療 對控制大出血等各種并發(fā)癥、消除耐藥病灶、減少腫瘤負(fù)荷和縮短化療療程等方面有一定作用，在一些特定的情況下應(yīng)用 子宮切除術(shù)、子宮病灶剜出術(shù) 肺葉切除術(shù)（3）放射治療：輔助治療較少應(yīng)用，主要用于肝、腦轉(zhuǎn)移和肺部耐藥病灶隨訪治療后嚴(yán)密隨訪，內(nèi)容同葡萄胎 第1次在出院后3個月，然后每6個月1次至3年，此后每年1次直至5年 FIGO推薦：期隨訪1年，期2年隨訪期間應(yīng)嚴(yán)格避孕，一般于化療停止12個

13、月才可妊娠第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤概念起源于胎盤種植部位的一種特殊類型的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤臨床罕見，多數(shù)預(yù)后良好，但少數(shù)可發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后不良 腫瘤幾乎完全由中間型滋養(yǎng)細(xì)胞組成，無絨毛結(jié)構(gòu)胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤臨床特點(diǎn)與診斷發(fā)生于生育期年齡表現(xiàn)為閉經(jīng)后不規(guī)則陰道流血或月經(jīng)過多血hCG：多數(shù)陰性或輕度升高。與腫瘤負(fù)荷不成比例，無預(yù)后評估價(jià)值HPL：一般為輕度升高或陰性超聲檢查：缺乏特異性確診依據(jù)為組織學(xué)診斷處理手術(shù)：首選治療方法 全子宮切除及雙側(cè)附件切除術(shù) I期、年輕婦女可保留卵巢化療：對化療不敏感 用于有高危因素者術(shù)后輔助治療 首選方案為EMA-CO隨訪：同其他妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病是一組來源于胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞的增生性疾病。組織學(xué)上分為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、葡萄胎妊娠、非腫瘤病變和異常絨毛病變。葡萄胎為良性疾病，但部分可發(fā)展成妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。處理原則是及時清宮和定期hCG測定隨訪。滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤可繼發(fā)于葡萄胎妊娠或非葡萄胎妊娠。血清hCG異常升高是主要診斷依據(jù)，影像學(xué)證據(jù)和組織學(xué)診斷不是必需的。胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤起源于胎盤部位中間型滋養(yǎng)細(xì)胞，臨床罕見，大多數(shù)病灶局限于子宮、預(yù)后良好。