《人衛(wèi)第九版婦產(chǎn)科課件 第十二章正常分娩》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《人衛(wèi)第九版婦產(chǎn)科課件 第十二章正常分娩（41頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、 作者:馬潤玫單位:昆明醫(yī)科大學(xué)第十二章 第一節(jié) 分娩動因第二節(jié) 決定分娩的因素第三節(jié) 枕先露的分娩機(jī)制第四節(jié) 先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)與產(chǎn)程第五節(jié) 產(chǎn)程處理與分娩第六節(jié) 分娩鎮(zhèn)痛重點難點了解掌握掌握決定分娩的四因素及其對分娩過程的影響；掌握枕前位的分娩機(jī)制；掌握先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)的診斷要點；掌握總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期、三個產(chǎn)程的臨床過程和處理要點。了解分娩的概念、分娩動因及主要理論。分娩妊娠達(dá)到及超過28周（196日），胎兒及附屬物從臨產(chǎn)開始至全部從母體娩出的過程，又分為：早產(chǎn)：妊娠達(dá)到28周至36+6周（196258日）期間分娩；足月產(chǎn)：妊娠達(dá)到37周至41+6周（259293日）期間分娩；過期產(chǎn)：妊娠達(dá)到及

2、超過42周（294日）期間分娩。分娩動因第一節(jié)（一）炎癥反應(yīng)學(xué)說分娩前子宮蛻膜、宮頸均出現(xiàn)明顯的中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的趨化和浸潤，提示非感染性炎癥的存在（二）內(nèi)分泌控制理論前列腺素、甾體類激素、縮宮素（三）機(jī)械性刺激（四）子宮功能性改變決定分娩的因素第二節(jié)（一）產(chǎn)力將胎兒及其附屬物從子宮內(nèi)逼出的力量，包括子宮收縮力（簡稱宮縮）、腹肌及膈肌收縮力（統(tǒng)稱腹壓）、肛提肌收縮力。（二）產(chǎn)道包括骨產(chǎn)道和軟產(chǎn)道。（三）胎兒（四）社會心理因素決定分娩的四個因素（1）節(jié)律性（2）對稱性和極性 （3）縮復(fù)作用（一）產(chǎn)力1.子宮收縮力：是臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力，貫穿于整個分娩過程。子宮收縮力的對稱性和極性臨產(chǎn)后正常宮縮

3、節(jié)律性示意圖（1）第二產(chǎn)程時娩出胎兒的重要輔助力量（2）第三產(chǎn)程可迫使已剝離的胎盤娩出2.腹肌及膈肌收縮力3.肛提肌收縮力第二產(chǎn)程協(xié)助胎先露部內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸及娩出，第三產(chǎn)程協(xié)助胎盤娩出（二）產(chǎn)道（1）骨盆入口平面（2）中骨盆平面（3）骨盆出口平面（4）骨盆軸和骨盆傾斜度1.骨產(chǎn)道包括（1）子宮下段的形成2.軟產(chǎn)道妊娠子宮未孕子宮子宮下段妊娠后子宮峽部伸展變長未孕子宮峽部（2）宮頸管消失及宮口擴(kuò)張2.軟產(chǎn)道初產(chǎn)婦多是宮頸管先消失，宮口后擴(kuò)張；經(jīng)產(chǎn)婦多是頸管消失與宮口擴(kuò)張同時進(jìn)行宮口擴(kuò)張；宮口開全時達(dá)10cm。宮頸管消失與宮口擴(kuò)張（三）胎兒1.胎頭的徑線及囟門2.胎位3.胎兒畸形胎兒顱骨、顱縫、囟門

4、及徑線（四）社會心理因素1.產(chǎn)婦的社會心理因素可引起機(jī)體產(chǎn)生一系列變化從而影響產(chǎn)力，亦是決定分娩的重要因素之一；2.在分娩過程中，應(yīng)安慰產(chǎn)婦，耐心講解分娩的生理過程，盡量消除產(chǎn)婦的焦慮和恐懼心理，產(chǎn)婦掌握分娩時必要的呼吸和軀體放松技術(shù)。枕先露的分娩機(jī)制第三節(jié)枕先露的分娩機(jī)制銜接 下降 俯屈 內(nèi)旋轉(zhuǎn)仰伸 復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)胎肩及胎兒娩出必須指出：分娩機(jī)制各動作雖分別介紹，卻是連續(xù)進(jìn)行，下降動作始終貫穿于分娩全過程。枕先露的分娩機(jī)制（1）銜接前胎頭懸浮（2）銜接俯屈下降（3）繼續(xù)下降與內(nèi)旋轉(zhuǎn)（4）內(nèi)旋轉(zhuǎn)已完成，開始仰伸（5）仰伸已完成（6）胎頭外旋轉(zhuǎn)（7）前肩娩出（8）后肩娩出先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)與產(chǎn)程第四節(jié)

5、一、先兆臨產(chǎn)分娩發(fā)動前，往往出現(xiàn)一些預(yù)示即將臨產(chǎn)的癥狀1.不規(guī)律宮縮，又稱假臨產(chǎn) 2.胎兒下降感3.見紅二、臨產(chǎn)出現(xiàn)有規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇56分鐘，以后逐漸變頻同時伴隨進(jìn)行性宮頸管消失、宮口擴(kuò)張和胎先露部下降用鎮(zhèn)靜劑不能抑制臨產(chǎn)多采用Bishop評分法判斷宮頸成熟度三、總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期指從規(guī)律宮縮開始至胎兒、胎盤娩出的全過程。臨床上分為三個階段：（一）第一產(chǎn)程又稱宮口擴(kuò)張期，是指從規(guī)律宮縮開始到宮頸口開全1.第一產(chǎn)程：又分為潛伏期和活躍期2.潛伏期：為宮口擴(kuò)張的緩慢階段，初產(chǎn)婦一般不超過20小時，經(jīng)產(chǎn)婦不超過14小時3.活躍期：為宮口擴(kuò)張的加速階段，從46cm開始，

6、此期宮口擴(kuò)張速度應(yīng)0.5cm/h（二）第二產(chǎn)程又稱胎兒娩出期，從宮口開全至胎兒娩出初產(chǎn)婦多在2小時以內(nèi)，不應(yīng)超過3小時，實施硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛者不應(yīng)超過4小時經(jīng)產(chǎn)婦不應(yīng)超過2小時，而實施硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛者，不應(yīng)超過3小時第二產(chǎn)程不應(yīng)盲目等待產(chǎn)程超過上述標(biāo)準(zhǔn)方才進(jìn)行評估（三）第三產(chǎn)程又稱胎盤娩出期，從胎兒娩出到胎盤娩出，一般約515分鐘，不超過30分鐘產(chǎn)程處理與分娩第五節(jié)一、第一產(chǎn)程1.規(guī)律宮縮2.宮口擴(kuò)張3.胎先露下降4.胎膜破裂（一）臨床表現(xiàn)1.宮縮：包括宮縮頻率、強(qiáng)度、持續(xù)時間、間歇時間、子宮放松情況2.宮口擴(kuò)張及胎先露下降：經(jīng)陰道指診檢查宮口擴(kuò)張和胎先露下降情況3.胎膜破裂和羊水情況4.胎心：

7、在宮縮后聽胎心，隨產(chǎn)程進(jìn)展適當(dāng)增加聽診次數(shù)，必要時行電子胎心監(jiān)護(hù)5.母體情況觀察（二）產(chǎn)程觀察及處理胎先露高低的評估方法腹部觸診胎頭入盆情況的國際五分類法陰道檢查判斷胎頭高低示意圖 剩余5/5剩余4/5剩余3/5剩余2/5剩余1/5二、第二產(chǎn)程1.胎頭撥露2.胎頭著冠3.胎兒娩出（一）臨床表現(xiàn)第二產(chǎn)程的正確評估和處理對母兒結(jié)局至關(guān)重要，應(yīng)在正確的時間點決定正確的分娩方式。胎頭撥露 胎頭著冠1.密切監(jiān)測胎心：應(yīng)增加胎心監(jiān)測頻率，每次宮縮過后或每5分鐘監(jiān)測一次，聽診胎心應(yīng)在宮縮過后且至少聽診3060秒。有條件者建議連續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)2.密切監(jiān)測宮縮：必要時可給予縮宮素加強(qiáng)宮縮3.陰道檢查：每隔1小時

8、或有異常情況時行陰道檢查4.指導(dǎo)產(chǎn)婦用力（二）產(chǎn)程觀察及處理1.初產(chǎn)婦宮口開全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張6cm以上且宮縮規(guī)律有力時，將產(chǎn)婦送上分娩床作分娩準(zhǔn)備2.接產(chǎn)要領(lǐng)：保護(hù)會陰并協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線（枕下前囟徑）在宮縮間歇時緩慢通過陰道口3.限制性會陰切開：包括后-側(cè)切開術(shù)（多為左側(cè)）和正中切開術(shù)4.延遲臍帶結(jié)扎：推薦早產(chǎn)兒娩出后延遲臍帶結(jié)扎至少60秒（三）接產(chǎn)三、第三產(chǎn)程胎盤剝離征象：（1）宮體變硬呈球形，宮底升高達(dá)臍上（2）陰道口外露的臍帶段自行延長（3）陰道少量流血（4）用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段，宮體上升而外露的臍帶不再回縮（一）臨床表現(xiàn)1.新生兒處理：擦干、保暖、清

9、理呼吸道、Apgar評分、處理臍帶2.協(xié)助胎盤娩出：控制性牽拉臍帶3.檢查胎盤胎膜4.檢查軟產(chǎn)道5.預(yù)防產(chǎn)后出血6.觀察產(chǎn)后一般情況 （二）處理協(xié)助胎盤娩出檢查胎盤胎膜我國新生兒窒息標(biāo)準(zhǔn)1分鐘或5分鐘Apgar評分 7,仍未建立有效呼吸臍動脈血氣pH2次剖宮產(chǎn)史 倒“T”或“J形”切口或廣泛宮底部手術(shù) 子宮下段縱切口 有其它合并癥不適宜陰道分娩 不具備急診剖宮產(chǎn)條件者產(chǎn)程管理：分娩發(fā)動后，做好術(shù)前準(zhǔn)備 給予全程胎心電子監(jiān)護(hù) 應(yīng)注意有無瘢痕部位的壓痛 嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)程子宮破裂的表現(xiàn)：胎心監(jiān)護(hù)圖異常是子宮破裂最早、最常見的征象之一 持續(xù)劇烈腹痛，尤其在宮縮間歇期 異常陰道流血、血尿、休克、胎頭位置升高或從陰道回縮等 決定分娩的因素包括產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素 胎兒通過銜接、下降、俯屈、內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸、復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)、肩娩出等一連串適應(yīng)性轉(zhuǎn)動，以其最小徑線通過產(chǎn)道 臨產(chǎn)開始的標(biāo)志為規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，同時伴隨進(jìn)行性宮頸管消失、宮口擴(kuò)張和胎先露下降 活躍期從46cm開始 第二產(chǎn)程應(yīng)從母體與胎兒狀況等進(jìn)行綜合評估，不能僅以產(chǎn)程時間長短決定臨床處理 早產(chǎn)兒延遲斷臍60秒