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1、統(tǒng)一思想 提高認(rèn)識努力做好新一輪醫(yī)院評審工作,楊達(dá)寬 教授,指導(dǎo)思想,為全面貫徹落實醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，根據(jù)當(dāng)前深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的要求，結(jié)合公立醫(yī)院改革重點，探索建立有中國特色的新型醫(yī)院評審評價體系,,范圍：全國各級各類醫(yī)院（衛(wèi)醫(yī)管【2011】75號文件醫(yī)院評審暫行辦法第一章第三條）明確指出：各級各類醫(yī)院均應(yīng)當(dāng)遵照本辦法參加評審 各級：部屬、省、市（地）、縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 各類：綜合、專科 公立、民營、股份制 營利性、非營利性,,評審原則：堅持“政府領(lǐng)導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、社會參與、公平公正” 評審工作方針：“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”,新的關(guān)注點,醫(yī)院系統(tǒng)管理和整體服務(wù)水

2、平 科室質(zhì)量管理的作用 質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)的應(yīng)用 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的機(jī)制,基礎(chǔ)理念,組織應(yīng)持續(xù)改進(jìn)系統(tǒng)以超越顧客的需要與期望。 “世界上最大的空間，就是改進(jìn)的空間！” 真正的品質(zhì)管理必須從領(lǐng)導(dǎo)層做起。 尊重員工，相信他們具有主觀能動性并充滿創(chuàng)新思想。 數(shù)據(jù)指導(dǎo)決策，決策必須建立在科學(xué)的路徑上。 組織必須以“顧客至上”為理念，采取團(tuán)隊形式運作。,評審重點,醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)誠效，將醫(yī)改任務(wù)完成情況作為重要指標(biāo)，圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”，體現(xiàn)“以病人為中心”和“以人為本”，對病人、員工的人文關(guān)懷,評審員的工作原則,由國家轉(zhuǎn)變成“國家醫(yī)院評審員” 以評審標(biāo)準(zhǔn)為主導(dǎo) 以數(shù)據(jù)和案例為依據(jù) 以醫(yī)院管

3、理體系為著眼點 獨立評審,評審員的關(guān)鍵產(chǎn)出,采集現(xiàn)場評審指標(biāo)的客觀數(shù)據(jù) 確認(rèn)醫(yī)院提供的原始數(shù)據(jù)的真實性 現(xiàn)場評審指標(biāo)的分級結(jié)果 第三方評審數(shù)據(jù)分析的印證 日常統(tǒng)計指標(biāo)數(shù)據(jù)分析的印證 現(xiàn)場評審的現(xiàn)場反饋報告,評審員的素質(zhì)要求,基本條件 能夠熟練掌握現(xiàn)場評審標(biāo)準(zhǔn)，運用包括追蹤檢查法在內(nèi)的各種現(xiàn)場評審方法 正確判讀第三方評審數(shù)據(jù)分析、日常統(tǒng)計指標(biāo)數(shù)據(jù)分析和醫(yī)院自我評審數(shù)據(jù)分析報告 根據(jù)擬評醫(yī)院特點，設(shè)計現(xiàn)場評審方案,評審員由專家?guī)熘须S機(jī)抽取，進(jìn)行培訓(xùn),對評審員的基本要求： 善于學(xué)習(xí)，熱愛評審工作 公平公正，誠實認(rèn)真 嚴(yán)格依靠標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，避免偏頗,,工作紀(jì)律： 不允許復(fù)印，一切材料要上交 不允許索

4、取被評醫(yī)院資料 不允許隨便議論評審意見 不允許現(xiàn)場評議結(jié)束后渲染、議論,,保密要求： 訪談工作，無論訪談到誰，不要外傳 評審員要守口如瓶，注意保密工作 資料的回收，所搜集的一切資料要回收、上交 評審結(jié)束時，凈身出戶,評 審 理 念,此次醫(yī)院評審工作強(qiáng)調(diào)由過去的各專業(yè)技術(shù)評價，向”以病人為中心“的醫(yī)院系統(tǒng)性評價目標(biāo)轉(zhuǎn)換；由過去強(qiáng)調(diào)醫(yī)院人財物等硬件條件達(dá)標(biāo)，轉(zhuǎn)向?qū)︶t(yī)院內(nèi)涵建設(shè)的評價,,整個評審標(biāo)準(zhǔn) 橫看是一章一章內(nèi)容 縱看是一個一個系統(tǒng) 標(biāo)準(zhǔn)ABCD均有遞進(jìn)關(guān)系 章與章之間均有內(nèi)在聯(lián)系 系統(tǒng)與系統(tǒng)之間均有系統(tǒng)性關(guān)系,評審導(dǎo)向,強(qiáng)調(diào)醫(yī)院的主動性 只有醫(yī)院不斷反省，醫(yī)療質(zhì)量與安全問題才能持續(xù)被發(fā)現(xiàn)及改

5、善 要求醫(yī)院建立醫(yī)療質(zhì)量與安全內(nèi)控機(jī)構(gòu)，及時監(jiān)測發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量與安全問題（直接、間接及潛在的） 對監(jiān)測到的異常值或現(xiàn)象，醫(yī)院應(yīng)能及時發(fā)現(xiàn)并采取措施，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全,評審目標(biāo),通過評審：促進(jìn)醫(yī)院實現(xiàn)“三個轉(zhuǎn)變”，達(dá)到“三個提高” 三個轉(zhuǎn)變：一個在發(fā)展方式上，由規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變；二在管理模式上，從粗效型的行政化管理向精細(xì)的信息化管理轉(zhuǎn)變；三在投資方向上，醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)向擴(kuò)大分配轉(zhuǎn)變，提高醫(yī)務(wù)人員收入水平 三個提高：提高效率，通過資源縱向流動提升服務(wù)體系整體績效；提高質(zhì)量，以臨床路徑為抓手加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理 提高待遇，通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇，切實調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性,檢查方

6、法,追蹤檢查法 逐項核查 文檔審查 數(shù)據(jù)分析 人員訪談 明查與暗訪,,追蹤患者、專項管理系統(tǒng)，而非部門 員工參與為主 以開放式問題發(fā)問 追蹤方法學(xué)的操作 了解制度、流程、與實際操作過程 確認(rèn)矛盾處：標(biāo)準(zhǔn)符合程度、寫與做的一致程度,追蹤方法學(xué)的目標(biāo),評估組織系統(tǒng)，而非單一部門 評估醫(yī)院內(nèi)的團(tuán)隊協(xié)作 深入一線工作人員，了解每一天一線 如何學(xué)習(xí)理解新評審標(biāo)準(zhǔn),追蹤過程,住院患者中，醫(yī)療服務(wù)橫跨多科/多單元者 選擇一位患者，透過病歷，形成一個路線圖 訪談實際提供服務(wù)的人員或提供此類服務(wù)的人員， 對照實際標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范 如遵從度存在問題，會擴(kuò)大追查，以確定是個別問題還是組織系統(tǒng)問題 在追蹤過程中，會隨時要求看

7、相關(guān)制度、程序或相關(guān)文件 同時要求提供該服務(wù)人員的證件資料，以審核其能力及資格,追蹤實例,質(zhì)量數(shù)據(jù)應(yīng)用 質(zhì)量與安全管理組織 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會 各質(zhì)量相關(guān)委員會 質(zhì)量管理部門 各職能部門 科室質(zhì)量與安全管理小組,,追蹤法與傳統(tǒng)檢查法的區(qū)別,新的病人系統(tǒng)焦點： 以患者為中心，約定的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn) 依循系統(tǒng)整體的標(biāo)準(zhǔn)及過程合而為一，相互關(guān)連到整體 過去的部分功能焦點： 部門焦點是以行事每一部門為主 依循部門鎖定標(biāo)準(zhǔn)及部門功能而沒有檢查到整體關(guān)系,追蹤法與傳統(tǒng)檢查法的區(qū)別,新的病人系統(tǒng)焦點： 面談焦點在系統(tǒng)及過程 質(zhì)量改進(jìn) 過去的部分功能焦點： 以問題及回答方式而談 質(zhì)量控制,追蹤訪查工具,追蹤主線

8、及要點 追蹤地圖 追蹤檢查表 追蹤資料收集表 改進(jìn)建議匯總表,學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn),看框架 要通讀 悟理念 抓重點 學(xué)方法 先知后行，持續(xù)改進(jìn),三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版） 三級兒童醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版） 三級眼科醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版） 三級腫瘤醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版） 三級婦產(chǎn)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版） 三級心血管病醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版） 三級精神病醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版） 三級傳染病醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版） 三級口腔醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版） 二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）,衛(wèi)生部醫(yī)管司已出臺10類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn),新一輪評審工作的依據(jù)、標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則,二、三級

9、綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 試圖探索新指標(biāo)新體系新方法新理念,探索更為科學(xué)的指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)體系 探索改進(jìn)現(xiàn)場的檢查與評價方法 探索建立動態(tài)的質(zhì)量與信息監(jiān)測 探索持續(xù)改進(jìn)的管理方法與理念,二、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版） 涵蓋的內(nèi)容與產(chǎn)生的背景 符合醫(yī)改政策與醫(yī)改的總體目標(biāo)； 涵蓋了近幾年來的法律辦法規(guī)范； 有強(qiáng)大的國際安全質(zhì)量運動背景； 采用了國際公認(rèn)的醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)； 以病人為中心以安全質(zhì)量為主線； 使老百姓得實惠醫(yī)務(wù)人員受鼓舞。,設(shè)計思路與方法,新的標(biāo)準(zhǔn)在設(shè)計思路上是按照基本標(biāo)準(zhǔn)；核心標(biāo)準(zhǔn)；與優(yōu)質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)，程螺旋式遞進(jìn)關(guān)系。 采納PDCA循環(huán)的管理思想，堅持質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。 在使用標(biāo)準(zhǔn)與評價方法上 采

10、用審核自查報告；現(xiàn)場追蹤檢查；數(shù)據(jù)分析；社會評價與周期性評價及專項檢查相結(jié)合的方法。,細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)類別,基本標(biāo)準(zhǔn)項目 適用于所有二、三級綜合醫(yī)院 核心標(biāo)準(zhǔn)項目 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心（重點）標(biāo)準(zhǔn)”。 可選標(biāo)準(zhǔn)項目 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批的項目，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。,結(jié)果表達(dá),-優(yōu)秀 -良好 -合格 -不合格 -不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項目，或同意不設(shè)置的項目。,三級醫(yī)院細(xì)則條

11、款設(shè)置,標(biāo)準(zhǔn)共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo) 第1-6章共67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn)，其中設(shè)立“核心條目”共48條 ，用“”表達(dá)； 第7章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)，共29條。,二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（2012版）,二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（2012年版）適用于公立二級綜合醫(yī)院，其余各級各類二級醫(yī)院可參照使用。 本標(biāo)準(zhǔn)共設(shè)置7章69節(jié)356條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。 第一章至第六章共63節(jié)321條標(biāo)準(zhǔn)，用于醫(yī)院自我評價與改進(jìn)，并作為對二級綜合醫(yī)院實地評審。 第七章共6節(jié)35條監(jiān)測指標(biāo)，用于對二級綜合醫(yī)院的日常運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與評審后的追蹤評價。 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最

12、基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格C及以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”63條，帶有標(biāo)志,,第五條 各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。 省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際，結(jié)合本地特點，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，適當(dāng)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)并報衛(wèi)生部備案。,,評審為四年一個周期 首先醫(yī)院要開展不少于6個月的自評工作，并向有評審權(quán)勢衛(wèi)生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料 衛(wèi)生行政部門在受理后，由評審組織組建評審小組，在規(guī)定時間內(nèi)完成評審工作，評審工作由四部分組成： 現(xiàn)場評審（這重點），三天完成 書面評審 醫(yī)療信息統(tǒng)

13、計評價（DRGS) 社會評價（委托第三方完成）,,現(xiàn)場評價： 標(biāo)準(zhǔn)：2011年版三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則，只查16章共67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn) 636條款中有48款為核心指標(biāo),三級醫(yī)院評審達(dá)標(biāo)指標(biāo),,關(guān) 注 政策規(guī)范的落實,第一章 堅持醫(yī)院公益,一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求 二、科學(xué)規(guī)范的醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制 三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)-核心標(biāo)準(zhǔn)1 四、應(yīng)急管理-核心標(biāo)準(zhǔn)1 五、臨床醫(yī)學(xué)教育 六、科研及其成果,第一章 醫(yī)院功能任務(wù),一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求 二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管

14、理機(jī)制 三、承擔(dān)政府指令性任務(wù) 四、應(yīng)急管理--2 五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研 六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）--3 核心條款5條,按照國家基本藥物臨床應(yīng)用指南、國家基本藥物處方集及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物得到優(yōu)先合理使用。,根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)。,根據(jù)統(tǒng)計法及衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測、信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。,一、預(yù)約診療服務(wù) 二、門診流程管理 三、急診管理-核心標(biāo)準(zhǔn)1 四

15、、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理 五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理 六、患者的合法權(quán)益-核心標(biāo)準(zhǔn)1 七、投訴管理 八、就診環(huán)境管理,第二章 醫(yī)院服務(wù),一、預(yù)約診療服務(wù)（可選，縣醫(yī)院為必選） 二、門診流程管理 三、急診綠色通道管理-4 四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理 五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理 六、保障患者合法權(quán)益-1 七、投訴管理-2 八、就診環(huán)境管理 核心條款7條,第二章 醫(yī)院服務(wù),（一）合理配置急診人力資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求。,（一）貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受

16、、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。,（五）執(zhí)行無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）及關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定。,一、確立查對制度，識別患者身份-1 二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟 三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤-1 四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求-1 五、加強(qiáng)特殊藥物的管理，提高用藥安全 六、臨床“危急值”報告制度-1 七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件-2 十、患者參與醫(yī)療安全 核心條款6條,一、確立查對制度，識別患者的身份-核心

17、標(biāo)準(zhǔn)1 二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟 三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤-核心標(biāo)準(zhǔn)1 四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求 五、特殊藥物的管理，提高用藥安全 六、臨床“危急值”報告制度 七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件-核心標(biāo)準(zhǔn)1 十、患者參與醫(yī)療安全,第三章 患者安全,醫(yī)院管理評價指南2008版,按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。,一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 三、醫(yī)療技術(shù)管理 四、臨床路徑和單病

18、種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn) 八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn) 九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn) 十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn) 十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn) 十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn),第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn),一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 三、醫(yī)療技術(shù)管理-1 四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)-1 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)-6 七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)-4 八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)-4 九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn) 十、中醫(yī)管理與持續(xù)改

19、進(jìn) 十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選） 十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）,醫(yī)療技術(shù)管理符合醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法規(guī)定，分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按照規(guī)定報批。,對提供新生兒住院診療的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。,重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求。 （三）有分級查房制度與執(zhí)行程序，對醫(yī)師與護(hù)士實行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理，達(dá)到重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求，對重癥疑難患者實施多學(xué)科聯(lián)合查房制度，患者診療活動由主治

20、及以上醫(yī)師主持與負(fù)責(zé)。 （四）設(shè)備、藥品配置達(dá)到重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備的要求，處于完好備用狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇三個階段的ABCD 四步法技能，定期評價對緊急事件處理的反應(yīng)性。,（一）執(zhí)行傳染病防治法及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。承擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防工作，設(shè)立疾病預(yù)防控制專職部門及醫(yī)院感染管理委員會，建立健全規(guī)章制度并組織實施，規(guī)范傳染病處理措施。預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。.。。。。。。,十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)-6 十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)-2 十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)-2 十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)-2 十八、輸血

21、管理與持續(xù)改進(jìn)-4 十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)-1 二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選） 二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選） 二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選） 二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)-2 核心條款35條,十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn) 十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn) 十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn) 十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn) 十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn) 十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) 二十、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn) 二十一、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn) 二十二、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn) 二十三、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn) 二十四、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn) 二十五、其他特殊診療

22、管理與持續(xù)改進(jìn) 二十六、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn),第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn),醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)置中藥房與中藥煎藥室，應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范等的要求。,醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。 醫(yī)師、藥師按照國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國家基本藥物處方集，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機(jī)制。,臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能夠提供 24 小時急診檢驗服務(wù)。,病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合病理科建設(shè)與管理指南（試行）的要求，服務(wù)項目滿足臨床診

23、療需要。,醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、MRl、超聲、核素成像等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合放射診療管理規(guī)定，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供 24 小時急診影像服務(wù)。,第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),一、確立護(hù)理管理組織體系 二、護(hù)理人力資源管理 三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn) 四、護(hù)理安全管理 五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測,5.3.2（二）依據(jù)護(hù)士條例、護(hù)士守則、綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則、基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范與常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范規(guī)范護(hù)理行為，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點病房按照住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項目要求落實到位。,一、依法執(zhí)業(yè)-1 二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實行管理問責(zé)制-1 三、依據(jù)醫(yī)院的功

24、能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃 四、人力資源管理-1 五、信息與圖書管理 六、財務(wù)與價格管理 七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理 八、后勤保障管理-3 九、醫(yī)學(xué)裝備管理-1 十、院務(wù)公開管理 十一、醫(yī)院社會評價-1 核心條款8條,一、依法執(zhí)業(yè) 二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實行管理問責(zé)制 三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃 四、人力資源管理 五、信息與圖書管理 六、財務(wù)與價格管理 七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理 八、后勤保障管理 九、醫(yī)學(xué)裝備管理 十、院務(wù)公開管理 十一、醫(yī)院社會評價 核心條款6條,第六章 醫(yī)院管理,6.1.1 （一）依法取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，按照衛(wèi)生行政部門核定的診

25、療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院。,6.4.5（五）貫徹與執(zhí)行勞動法等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，上崗前有職業(yè)安全防護(hù)教育。,六、財務(wù)與價格管理 （一）執(zhí)行會計法、預(yù)算法、審計法、醫(yī)院會計制度和醫(yī)院財務(wù)制度等相關(guān)法律法規(guī)，財務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置合理、人員配置到位，財務(wù)管理體制、經(jīng)濟(jì)核算規(guī)范，財務(wù)制度健全，財務(wù)管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟(jì)活動。,各種制度規(guī)范,醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范 病歷書寫基本規(guī)范； 手術(shù)安全核對制度； 臨床輸血技術(shù)規(guī)范； 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則； 醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定；,國務(wù)院各種法律法規(guī),國家基本藥物臨床應(yīng)用指南； 中華

26、人民共和國獻(xiàn)血法； 國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案 中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法 關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見 新醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)含蓋的 各種法律政策規(guī)范共60余部,強(qiáng) 調(diào) 整體評價 環(huán)節(jié)質(zhì)量 持續(xù)改進(jìn) 追蹤檢查法；臨床路徑；單病種質(zhì)量管理,追蹤檢查方法學(xué),是一種檢查過程質(zhì)量管理的方法學(xué) 通過對醫(yī)療過程的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行跟蹤檢查，以全面評估醫(yī)院服務(wù)的組織系統(tǒng)和程序 追蹤者方法的兩種類型： 對病人的追蹤者跟隨病人 系統(tǒng)追蹤者跟隨系統(tǒng),“個案追蹤”體現(xiàn)以病人為中心的理念,用“病人為中心”的服務(wù)理念，從“病人”實際感受診療服務(wù)的經(jīng)歷，了解與評價醫(yī)院整體的服務(wù)質(zhì)量。 是通過追蹤個別病人在醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與

27、感受，評價醫(yī)院服務(wù)整體的貫連性。 評價病人在接受診療的服務(wù)過程質(zhì)量、環(huán)境設(shè)施，注重病人的安全、權(quán)益及隱私的保護(hù)、醫(yī)院感染控制 。,“系統(tǒng)追蹤”體現(xiàn)系統(tǒng)管理的思想,評價醫(yī)院對醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與要點的遵從程度（即，評價醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力）。如藥物治療管理如何處理好各個藥物治療管理功能，包括藥品的甄選、采購、運輸、儲藏、分裝、調(diào)配、處方、醫(yī)囑、使用等環(huán)節(jié)。考察醫(yī)院的管理系統(tǒng)是否健全、配套、周密、有無疏漏。,藥品質(zhì)量追蹤檢查,GMP生產(chǎn),GSP經(jīng)營,GRP注冊,GDP配送,GSP儲存,GPP調(diào)劑,GCP臨床試驗,GFP處方,消費者 Consumers,追蹤檢查中員工的作用,

28、追蹤檢查中評審員會與員工廣泛接觸，了解所涉及的醫(yī)療、護(hù)理、治療和服務(wù)的情況，向涉及任何為患者服務(wù)的衛(wèi)生技術(shù)人員以及后勤服務(wù)等人員詢問的都是應(yīng)能回答的標(biāo)準(zhǔn)中相關(guān)應(yīng)知的基本問題。,,檢查主要體現(xiàn)要素評審 醫(yī)院定位是否準(zhǔn)確 全面管理是否規(guī)范、科學(xué) 職工參與度、院務(wù)公開及信息化程度 民主決策、科學(xué)決策,我省評審中存在的主要問題,思想認(rèn)識不一，行動反應(yīng)各地各醫(yī)院存在較大差異 學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)理解不透、尺度把握不準(zhǔn) 理念尚未轉(zhuǎn)變，觀念陳舊 信息化程度不高，管理手段落后 修改病歷，做虛假材料等弄虛作假的行為不同程度存在，搞形式主義，做表面工作個別醫(yī)院較為突出,管理過程、運行與標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)系可以概括為以下六個有沒有:,一、有沒有規(guī) 二、有沒有做 三、有沒有果 四、有沒有改 五、有沒有效 六、有沒有記 新的評審標(biāo)準(zhǔn)體現(xiàn)一個目標(biāo)，就是體現(xiàn)維護(hù)患者的利益，確?；颊叩尼t(yī)療安全和質(zhì)量，將評審標(biāo)準(zhǔn)落實于日常工作，每天做一點，四年總體檢,,謝謝！,