《人衛(wèi)第九版婦產(chǎn)科課件 第二十九章 生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)（第1-2節(jié)）》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《人衛(wèi)第九版婦產(chǎn)科課件 第二十九章 生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)（第1-2節(jié)）（62頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、 作者:喬杰單位:北京大學(xué)第29章 第一節(jié) 異常子宮出血第二節(jié) 閉經(jīng)重點難點熟悉了解掌握掌握異常子宮出血病因分類；掌握無排卵性異常子宮出血的診斷；掌握原發(fā)性和繼發(fā)性閉經(jīng)的常見病因。熟悉異常子宮出血的的診斷；熟悉閉經(jīng)的診斷。了解異常子宮出血的的治療；了解閉經(jīng)的治療。異常子宮出血第一節(jié)一、概論是一種總的術(shù)語，指與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量的中任何1項不符、源自子宮腔的異常出血。本節(jié)內(nèi)容僅限定于生育期非妊娠婦女，不包括妊娠期、產(chǎn)褥期、青春期前和絕經(jīng)后出血。AUB術(shù)語范圍相關(guān)術(shù)語月經(jīng)臨床評價指標(biāo)術(shù)語范圍周期頻率月經(jīng)頻發(fā)21日月經(jīng)稀發(fā)35日周期規(guī)律性（近1年）規(guī)律月經(jīng)7日不規(guī)律月經(jīng)

2、7日閉經(jīng)6個月無月經(jīng)經(jīng)期長度經(jīng)期延長7日經(jīng)期過短3日經(jīng)期出血量月經(jīng)過多80ml月經(jīng)過少5ml正常子宮出血即月經(jīng)。月經(jīng)的臨床評價指標(biāo)至少包括周期頻率和規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量4個要素，其他還應(yīng)有經(jīng)期有無不適，如痛經(jīng)、腰酸、下墜等。病因及分類PALM-COEIN系統(tǒng)“PALM”結(jié)構(gòu)性改變“COEIN”無子宮結(jié)構(gòu)性改變單病因/多病因內(nèi)分泌相關(guān)AUB主要涉及AUB-O和AUB-E AUB-P：子宮內(nèi)膜息肉 AUB-A：子宮腺肌病 AUB-L：子宮平滑肌瘤 AUB-M：子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生病因及分類內(nèi)分泌相關(guān)AUB主要涉及AUB-O和AUB-E AUB-C：全身凝血相關(guān)疾病 AUB-O：排卵障礙

3、 AUB-E：子宮內(nèi)膜局部異常 AUB-I：醫(yī)源性 AUB-N：未分類（一）病因和病理生理由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào)、而非生殖器官或其他系統(tǒng)器質(zhì)性病變引起的異常子宮出血。下丘腦-垂體-卵巢軸功能調(diào)節(jié)靶細胞效應(yīng)異常卵巢不排卵二、無排卵性異常子宮出血1.增殖期子宮內(nèi)膜子宮內(nèi)膜所見與正常月經(jīng)周期的增殖內(nèi)膜無區(qū)別，只是在月經(jīng)周期后半期甚至月經(jīng)期仍表現(xiàn)為增殖期形態(tài)。（二）子宮內(nèi)膜病理改變無排卵性異常子宮出血病理切片增殖期子宮內(nèi)膜2.子宮內(nèi)膜增生（1）不伴有不典型的增生子宮內(nèi)膜腺體過度增生，大小和形態(tài)不規(guī)則，腺體和間質(zhì)比例高于增殖期子宮內(nèi)膜，但無明顯的細胞不典型。包括既往所稱的單純型增生和復(fù)雜型增生

4、，是長期雌激素作用而無孕激素拮抗所致，發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險極低。（二）子宮內(nèi)膜病理改變無排卵性異常子宮出血病理切片不伴有不典型的增生2.子宮內(nèi)膜增生（2）不典型增生/子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變指子宮內(nèi)膜增生伴有細胞不典型。鏡下表現(xiàn)為管狀或分支腺體排列擁擠，并伴有細胞不典型，病變區(qū)域內(nèi)腺體比例超過間質(zhì)，腺體擁擠，僅有少量間質(zhì)分隔。發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險較高，屬于癌前病變。（二）子宮內(nèi)膜病理改變無排卵性異常子宮出血病理切片不典型增生/子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變3.萎縮型子宮內(nèi)膜內(nèi)膜萎縮菲薄，腺體少而小，腺管狹而直，腺上皮為單層立方形或矮柱狀細胞，間質(zhì)少而致密，膠原纖維相對增多。（二）子宮內(nèi)膜病理改變無排卵性異常子宮

5、出血病理切片萎縮型子宮內(nèi)膜（三）臨床表現(xiàn)子宮不規(guī)則出血：月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長短不一，經(jīng)量不定或增多、甚至大量出血出血期間無腹痛或其他不適繼發(fā)貧血大量出血可導(dǎo)致休克（四）診斷1.病史2.體格檢查婦科檢查和全身檢查排除生殖道及全身性器質(zhì)性病變3.輔助檢查（1）刮宮（2）超聲檢查（3）宮腔鏡檢查（4）基礎(chǔ)體溫呈單相型（四）診斷3.輔助檢查（5）測定血睪酮、催乳激素水平及甲狀腺功能以排除其他內(nèi)分泌疾?。?）妊娠試驗（7）宮頸細胞學(xué)檢查（8）感染病原體檢測（9）血紅細胞計數(shù)及血細胞比容（10）凝血功能測定（五）治療治療原則青春期及生育年齡無排卵性出血止血、調(diào)整周期、恢復(fù)排卵絕經(jīng)過渡期出血止血、調(diào)整周期、

6、減少經(jīng)量，防止子宮內(nèi)膜病變性激素1）雌孕激素聯(lián)合用藥：聯(lián)合用藥的止血效果優(yōu)于單一藥物2）單純雌激素：大劑量雌激素可迅速促使子宮內(nèi)膜生長，短期內(nèi)修復(fù)創(chuàng)面而止血3）單純孕激素：使雌激素作用下持續(xù)增生的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，達到止血效果應(yīng)注意激素治療的禁忌證?。ㄎ澹┲委?.刮宮術(shù)可迅速止血，了解內(nèi)膜病理，除外惡性病變對于絕經(jīng)過渡期及病程長的育齡期患者應(yīng)首先考慮使用刮宮術(shù)2.輔助治療止血藥：妥塞敏、止血敏、維生素K等丙酸睪酮：減少盆腔充血和增加子宮血管張力矯正凝血功能：出血嚴(yán)重時可補充凝血因子矯正貧血抗炎治療（五）治療3.調(diào)整月經(jīng)周期（1）雌、孕激素序貫法模擬自然月經(jīng)周期中卵巢的內(nèi)分泌變化，序貫應(yīng)用雌

7、孕激素（五）治療51015211用藥日期610152025人工周期日數(shù)出血撤藥性出血停藥雌激素黃體酮10mg/d雌、孕激素序貫法示意圖3.調(diào)整月經(jīng)周期（2）雌、孕激素聯(lián)合法開始即用孕激素，限制雌激素的促內(nèi)膜生長作用，減少撤藥性出血常用口服避孕藥，可以很好地控制周期，連續(xù)3個周期為一個療程（五）治療（3）孕激素法適用于青春期或活檢為增殖期內(nèi)膜出血患者月經(jīng)周期后半期服用，連用1014日，3個周期為一療程（五）治療101520256周期日期1510用藥日數(shù)出血撤藥性出血停藥黃體酮10mg/d孕激素法示意圖3.調(diào)整月經(jīng)周期4.促排卵青春期患者不使用促排卵藥物有生育要求的無排卵不孕患者可采取促排卵治療5

8、.宮內(nèi)孕激素緩釋系統(tǒng)在宮腔內(nèi)局部釋放孕激素，抑制內(nèi)膜生長能減少經(jīng)量80%90%，有時甚至出現(xiàn)閉經(jīng)6.手術(shù)治療子宮內(nèi)膜去除術(shù) 破壞大部分或全部子宮內(nèi)膜和淺肌層，使月經(jīng)減少甚至閉經(jīng)子宮切除術(shù)（五）治療（一）黃體功能不足病因：卵泡期FSH缺乏，使卵泡發(fā)育不良LH脈沖峰值不高排卵峰后LH低脈沖缺陷卵巢卵泡期顆粒細胞LH受體缺陷三、排卵性異常子宮出血（一）黃體功能不足病理：子宮內(nèi)膜腺體呈分泌不良反應(yīng)間質(zhì)水腫不明顯腺體與間質(zhì)發(fā)育不同步臨床表現(xiàn)：月經(jīng)周期縮短月經(jīng)周期雖在正常范圍內(nèi)，但卵泡期延長、黃體期縮短不孕或易發(fā)生早期流產(chǎn)診斷：月經(jīng)周期縮短、不孕或早孕時流產(chǎn)婦科檢查無引起出血的生殖器官器質(zhì)性病變基礎(chǔ)體溫雙

9、相型，高溫相80ml）、經(jīng)間期出血或經(jīng)期延長，而周期、經(jīng)期持續(xù)時間正常。診斷：目前尚無特異方法診斷子宮內(nèi)膜局部異常，主要基于在有排卵月經(jīng)的基礎(chǔ)上排除其他明確異常后而確定治療：左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS），適合于近1年以上無生育要求者氨甲環(huán)酸抗纖溶治療或非甾體類抗炎藥，可用于不愿或不能使用性激素治療或想盡快妊娠者短效口服避孕藥孕激素子宮內(nèi)膜萎縮治療，如炔諾酮5mg每日3次，從周期第5日開始，連續(xù)服用21日刮宮術(shù)僅用于緊急止血及病理檢查對于無生育要求者，可以考慮保守性手術(shù)，如子宮內(nèi)膜切除術(shù)（三）子宮內(nèi)膜局部異常所致的異常子宮出血附：子宮內(nèi)膜息肉子宮內(nèi)膜息肉是子宮局部內(nèi)膜過度生長所致。息

10、肉由子宮內(nèi)膜腺體、間質(zhì)和血管組成。在AUB原因中21%39%為子宮內(nèi)膜息肉。臨床表現(xiàn)70%90%的子宮內(nèi)膜息肉表現(xiàn)為經(jīng)間期出血、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、或不規(guī)則出血。單發(fā)、較小的子宮內(nèi)膜息肉常無癥狀，僅在超聲檢查、診刮、或切除子宮后標(biāo)本剖檢時被發(fā)現(xiàn)。若息肉較大或突入頸管的息肉，易繼發(fā)感染、壞死，引起惡臭的血性分泌物。診斷根據(jù)患者的癥狀、婦科檢查和超聲檢查，可初步做出診斷確診需在宮腔鏡下摘除行病理檢查。治療保守治療：直徑40IU/L卵巢性閉經(jīng)下丘腦-垂體性閉經(jīng)LH25ng/mL）TSH水平正常PRL100ng/mLMRI檢查是否存在頭顱和蝶鞍部位腫瘤PRL水平正常TSH水平升高均正常特發(fā)性高PRL血

11、癥PRL100ng/mL無撤退性出血七、治療治療原則病因治療雌激素替代或/及孕激素治療針對疾病病理生理紊亂的內(nèi)分泌治療誘發(fā)排卵輔助生殖技術(shù)病因治療神經(jīng)精神應(yīng)激性閉經(jīng)精神心理疏導(dǎo)，消除患者精神緊張、焦慮及應(yīng)激狀態(tài)；低體重或消瘦原因調(diào)整飲食和營養(yǎng)；對進食障礙型的閉經(jīng)患者進行心理疏導(dǎo)；運動性閉經(jīng)適當(dāng)減少運動量及訓(xùn)練強度，或供給足夠營養(yǎng)及糾正激素失衡；下丘腦、垂體及卵巢腫瘤（不含分泌PRL的腫瘤）酌情手術(shù)去除腫瘤；含Y染色體的高促性腺激素性閉經(jīng)其性腺具惡性潛能，一旦確診應(yīng)盡快行性腺切除術(shù)；生殖道畸形經(jīng)血引流障礙手術(shù)矯正使經(jīng)血流出道暢通；其它原因引起的閉經(jīng)根據(jù)患者的病因處理和治療。激素治療（1）性激素治

12、療維持女性身體、生殖健康，包括心血管系統(tǒng)、骨骼及骨代謝、神經(jīng)系統(tǒng)等促進和維持第二性征和月經(jīng)（2）促排卵適用于有生育要求患者（3）溴隱亭（4）其他激素性激素治療身高尚未達到預(yù)期身高 起始劑量應(yīng)從小劑量開始，17-雌二醇0.51mg/d 戊酸雌二醇0.51mg/d 結(jié)合型雌激素0.3mg/d 身高達到預(yù)期身高 可增加劑量，促進性征發(fā)育，17-雌二醇12mg/d 戊酸雌二醇12mg/d 結(jié)合型雌激素0.625mg/dEP+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1

13、6 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 EP序貫治療聯(lián)合治療性激素治療P+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

14、25 26 27 28 孕激素周期治療 （周期/12個月）+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 P 地屈孕酮 20mg/d，1014日 微?；S體酮 300mg/d，1014日 甲羥孕酮810mg/d，1014日 甲羥孕酮1020mg/d，2028日促排卵治療氯米芬：適用于有一定內(nèi)源性雌激素水平者月經(jīng)第5日始，每日50100mg，連用5日，治療劑量選擇主要根據(jù)體重/BMI、女性

15、年齡和不孕原因，卵泡或孕酮監(jiān)測不增加治療妊娠率促性腺激素：適用于低促性腺激素閉經(jīng)及氯米芬促排卵失敗者撤藥性出血第35日始，HMG或FSH（75150U/d），卵巢無反應(yīng)，每隔714日增加半支（37.5IU），直到B超下見優(yōu)勢卵泡，最大225IU/d，待優(yōu)勢卵泡成熟時，使用hCG500010000U促排卵促性腺激素釋放激素：適用于下丘腦性閉經(jīng)手術(shù)治療生殖器畸形可手術(shù)切開或成形術(shù)Asherman綜合征 宮腔鏡下分離粘連，后續(xù)用大劑量雌激素和放置宮腔內(nèi)支撐 宮頸狹窄和粘連可行宮頸擴張腫瘤 卵巢腫瘤一經(jīng)確診應(yīng)予手術(shù)治療 中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤患者，應(yīng)根據(jù)腫瘤部位、大小及性質(zhì)確定治療方案 含Y染色體的高促性腺激素閉經(jīng)者，性腺易發(fā)生腫瘤，宜切除 異常子宮出血按病因分為兩大類9個類型，即“PALM-COEIN”，“PALM”存在結(jié)構(gòu)性改變，“COEIN”無子宮結(jié)構(gòu)性改變。無排卵性異常子宮出血的診斷首先需排除器質(zhì)性疾病，治療根據(jù)年齡、生育要求做相應(yīng)選擇。原發(fā)性閉經(jīng)的常見原因有性腺發(fā)育障礙、米勒管發(fā)育不全及下丘腦功能異常等，診斷時應(yīng)重視染色體核型分析。繼發(fā)性閉經(jīng)的常見原因有多囊卵巢綜合征、高催乳素血癥及卵巢早衰等，以下丘腦性閉經(jīng)最常見，診斷時應(yīng)重視性激素測定。